Prevención primaria de diabetes tipo 2 en Argentina: estudio piloto en la provincia de Buenos Aires

Resumen

Intervenciones

Sobre estilo de vida, previenen el desarrollo de diabetes tipo 2 (DMT2) en personas con tolerancia a la glucosa o glucemia de ayunas alterada (TGA y GAA, respectivamente), aisladas o combinadas.

Objetivo

Evaluar la efectividad de adoptar estilo de vida saludable sobre la manifestación clínica de DMT2 en personas con riesgo de desarrollarla.

Metodología

Estudio prospectivo en participantes de 3 municipios de provincia de Buenos Aires (La Plata, Berisso y Ensenada), mediante cuestionario FINDRISC; quienes superen su puntaje de riesgo (≥ 13), realizarán prueba de tolerancia oral a la glucosa. El estudio incluirá a todas las personas con TGA/GAA que deseen participar y firmen un consentimiento informado, distribuidas en 2 grupos: a) intervención autoadministrada, y b) intervención intensificada (talleres de modalidad grupal mensuales sobre plan de alimentación saludable y práctica regular de actividad física 3 veces por semana). Ambos grupos tendrán un seguimiento de 2 años. Se utilizarán cuestionarios para evaluar bienestar, hábitos alimentarios y actividad física de cada participante al inicio del estudio y cada 6 meses durante el seguimiento. En ambos grupos se realizarán individualmente mediciones antropométricas y análisis de laboratorio a los 0, 12 y 24 meses. Igualmente, se evaluará la coste-efectividad de las estrategias implementadas.

Resultados y conclusiones

Los resultados del estudio permitirán: a) demostrar la factibilidad y el costo de este tipo de programas: b) identificar genotipos de personas en riesgo facilitando intervenir en ellas precoz y eficientemente; c) definir si estas intervenciones también mejoran otros FRCV presentes; d) cuantificar las lesiones de microangiopatía (microaneurismas retinianos) en población con TGA/GAA, y e) identificar barreras y alianzas estratégicas interdisciplinarias e intersectoriales para la implementación efectiva de este tipo de programas.

Abstract

Lifestyle interventions

Prevent/delay the development of type 2 diabetes (T2DM) in people with impaired glucose tolerance or impaired fasting blood glucose (IGT and IFG, respectively), alone or combined.

Objective

To evaluate the effectiveness of adopting a healthy lifestyle on the clinical manifestation of T2DM in people at risk of its development.

Methodology

A prospective study will be conducted, using the FINDRISC questionnaire, on participants selected from three municipalities of the Province of Buenos Aires (La Plata, Berisso and Ensenada). An oral glucose tolerance test will be performed on those participants who exceed their risk score (≥ 13). The study will include all people with IGT/ IFG who wish to participate and sign an informed consent form. They will be randomly divided into two groups: a) self-administered intervention and b) Intensified Intervention (monthly group sessions on healthy meal plan and weekly sessions of physical activity). Both groups will be followed-up for two years. Questionnaires will be used to assess welfare (WHO-5), eating habits, and physical activity of each participant at baseline and every six months of follow-up. Individual anthropometric measurements and laboratory analysis will be performed in both groups at 0, 12 and 24 months. The cost-effectiveness of the strategies implemented will also be assessed.

Results and conclusions

The results of the study will allow to: a) demonstrate the feasibility and cost of such programs, b) identify genotypes of people at risk that would facilitate early implementation of effective prevention strategies; c) define whether these interventions would also improve other associated cardiovascular risk factors, d) Identify and quantify microangiopathy lesions (retinal micro-aneurysms) in a population with IGT/IFG, and e) identify barriers and interdisciplinary strategic alliances for effective implementation of such programs.

Introducción

La diabetes es un trastorno endocrino-metabólico crónico que muestra a nivel mundial un crecimiento continuo al cual no es ajeno nuestro país^1,2. Las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo muestran que, en el período 2005-2013, la prevalencia de diabetes en nuestra población adulta aumentó del 8,4 al 9,8%, por lo que existirían en Argentina más de 2 millones de personas con diabetes³, representada por su forma clínica más común: la diabetes tipo 2 (DMT2).

Habitualmente, la DMT2 se acompaña de complicaciones crónicas, que pueden prevenirse mediante un control adecuado de la hiperglucemia y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados^1,4-8. Dado que no todos los pacientes alcanzan metas de tratamiento, frecuentemente ellos desarrollan dichas complicaciones que afectan negativamente a su calidad de vida y aumentan el costo de su atención y tratamiento¹.

El desarrollo de la DMT2 está condicionado por factores genéticos y ambientales, aceptándose que la enfermedad solo se desarrolla en personas con predisposición genética⁹. En estas personas, la probabilidad de desarrollar DMT2 es muy alta cuando presentan sobrepeso/obesidad o se exponen a estilos de vida no saludables, tales como alimentación no balanceada e inactividad física. Dado que actualmente no podemos modificar los genes, la forma más efectiva de prevenir la DMT2 y sus complicaciones es modificar los factores de riesgo vinculados con estilo de vida no saludable.

Es razonable además asumir que la prevención primaria de la DMT2 contribuiría no solo a disminuir el crecimiento de su prevalencia, sino también su costo social y económico. Es también importante reconocer que el desarrollo de complicaciones de la enfermedad comienza ya en la etapa de prediabetes (tolerancia a la glucosa alterada y glucemia de ayunas alterada [TGA y GAA, respectivamente), es decir, antes de que las glucemias de ayunas alcancen valores diagnósticos de DMT2 (126 mg/dl)^10-12. Por lo tanto, implementar intervenciones preventivas en personas con TGA/GAA disminuiría el desarrollo y la progresión de las complicaciones micro y macrovasculares y el de eventos cardiovasculares prevenibles¹³. En este sentido, los resultados de intervenciones implementadas en Finlandia¹⁴, China¹⁵, India¹⁶, EE. UU.¹⁷, Japón¹⁸ y otras incluidas en una revisión reciente¹⁹ han demostrado categóricamente que intervenciones que promueven la adopción de estilos de vida saludables reducen hasta un 58% el desarrollo de DMT2 en personas de alto riesgo. También han demostrado que estas intervenciones intensificadas son altamente costo-efectivas comparadas con simples recomendaciones estándar^20,21.

Aunque estos resultados demuestran contundentemente la factibilidad de la prevención primaria de DMT2, antes de promover la implementación de estos programas en gran escala a nivel nacional, es necesario y prudente verificar cómo funcionan en diferentes circunstancias y grupos poblacionales. Igualmente, identificar dificultades para lograr adherencia suficiente a las estrategias de prevención para lograr evitarlas o neutralizarlas.

En función de lo expuesto, y dada la falta de evidencias locales o nacionales, propusimos implementar un estudio piloto que provea respuestas a los interrogantes mencionados y cuyos objetivos son:

• –

  Objetivo general: evaluar la efectividad de la adopción de estilo de vida saludable (plan de alimentación saludable y práctica regular de actividad física) sobre la manifestación clínica de DMT2 en personas con riesgo aumentado de desarrollarla (puntaje de riesgo del cuestionario FINDRISC y TGA/GAA), mediante una intervención autoadministrada y otra intensificada.

• –

  Objetivos específicos:

  • 1.

    Investigar si las intervenciones sobre estilo de vida en esas personas, también mejoran significativamente otros FRCV presentes (obesidad, hipertensión arterial y dislipidemia).

  • 2.

    Proveer evidencia de factibilidad y costo de cada una las intervenciones implementadas (autoadministrada e intensificada), para facilitar la elaboración de políticas y la planificación de actividades de prevención primaria en gran escala, a nivel del sistema de salud local y nacional.

  • 3.

    Facilitar la búsqueda e identificación potencial de un genotipo característico de personas en riesgo y de esa manera intervenir en ellas precoz y eficientemente.

  • 4.

    Verificar y comparar la sensibilidad y la especificidad de la PTOG y de la HbA1c para la identificación de personas en riesgo de desarrollar DMT2.

  • 5.

    Identificar y cuantificar la presencia de lesiones de microangiopatía (microaneurismas en retina), en población con TGA/GAA.

  • 6.

    Identificar potenciales barreras y alianzas estratégicas interdisciplinarias e intersectoriales para la implementación efectiva de este tipo de programas.

  • 7.

    Generar material educativo útil para difundir en población general por diversos medios: escuelas, programas de difusión y medios masivos de comunicación al igual que en población de alto riesgo.

Material y métodos

El estudio es de tipo prospectivo y se desarrollará en 3 municipios de la provincia de Buenos Aires (La Plata, Berisso y Ensenada); su protocolo fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad Nacional de La Plata y el Comité de Ética Central del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

Criterios de inclusión: hombres y mujeres de 45 a 75 años de edad, con TGA, GAA o ambas, según criterio de la Asociación Americana y Europea de diabetes (ADA-EASD)²².

Criterios de exclusión: persona con diabetes diagnosticada, con enfermedades mentales que afecten a su conducta, alcoholismo o drogadicción, antecedentes de enfermedades o eventos con sobrevida limitada y negativa a firmar el consentimiento informado.

Estimación del tamaño de la muestra: se estimó un tamaño muestral capaz de brindar un poder del 90% para detectar una diferencia del 20% en la conversión de TGA/GAA a DMT2 (comparando conversiones de 70% [grupo autoadministración] vs. 50% [grupo de intervención intensificada]) y un nivel de significación del 5%. El número obtenido se incrementó asumiendo una pérdida del 30% durante el período de 24 meses de seguimiento. El número final fue de 500 participantes, divididos aleatoriamente en 2 grupos de 250 participantes cada uno. Este tamaño asegura además un poder > 90% para detectar una diferencia de 6 mmHg en la presión arterial sistólica (con desviación estándar de 14 mmHg) entre los grupos, con un nivel de significación del 5%.

Identificación de participantes: a personas con puntaje del FINDRISC ≥ 13 puntos se les realizará una PTOG, siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud²³. El FINDRISC incluye 8 preguntas de fácil respuesta, por lo que puede ser autocompletado y ha sido validado tanto a nivel internacional²⁴ como en nuestro medio (datos propios no publicados) y utilizado en estudios locales previos²⁵. Su empleo permite una primera selección de personas, disminuyendo así significativamente el número de PTOG necesarias para confirmar el diagnóstico de prediabetes y su consiguiente costo económico. El valor de corte del FINRISC se estableció en Finlandia sobre la base del seguimiento prospectivo de 4.450 personas durante un período de 10 años y este valor se aplica también a otras poblaciones. En nuestro estudio, y en función de las recomendaciones del Dr. Jakko Tuomilehto (referente internacional en el área de prevención primaria de DMT2 y asesor de nuestro proyecto), incluiremos inicialmente a personas que tienen ≥ 13 puntos y el riesgo será confirmado mediante PTOG. En la muestra de sangre en ayunas de dicha prueba se determinará HbA1c (técnica de HPLC), creatinina, colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL (cálculo) y triglicéridos. Todas las muestras de sangre se procesarán en un único laboratorio (CentraLab, CABA), para evitar dispersiones atribuibles al empleo de diferente metodología/procesamiento, dentro de las 24 h de extracción. Complementariamente, una alícuota de esta muestra de sangre se utilizará para aislar ADN e identificar probables genes marcadores de prediabetes/diabetes en nuestra población. Estas determinaciones estarán a cargo del grupo del Prof. Leif Groop (Universidad de Lund, Suecia), referente internacional del tema, que asegura la confiabilidad de los datos a obtener.

A las personas con PTOG normal (TGN) se les sugerirá repetir la prueba anualmente y aquellas con DMT2 se derivarán a su médico de cabecera, con una carta describiendo el resultado de la PTOG y la sugerencia de indicar tratamiento ad hoc de la enfermedad.

Formas de reclutamiento: para alcanzar el número de participantes estimado seguiremos 2 procedimientos alternativos, que utilizaremos según su grado de aceptación y efectividad para reclutar participantes:

• 1.

  Esquema poblacional: en este caso, determinaremos áreas censales elegidas al azar en cada municipio, teniendo en cuenta la cantidad de viviendas por manzana, personas por vivienda, agrupamiento de grupos etarios según áreas de cada ciudad y un escenario desfavorable (40% de no respuesta, 50% de rechazo a realizar la PTOG y 30% de TGA en grupo con puntaje ≥ 13). Establecidas dichas áreas, estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata del último año, previamente entrenados, harán las visitas domiciliarias.

  En las semanas anteriores, implementaremos una campaña por vía medios masivos de comunicación, que informará sobre riesgos y características de la DMT2 y sus posibilidades de prevención e invitará a participar a mujeres y hombres de 45 a 75 años de edad con riesgo alto de desarrollar DMT2 según cuestionario FINDRISC²⁶. A las personas con puntaje ≥ 13 puntos se los invitará a realizar una PTOG.

• 2.

  Esquema oportunístico: este esquema ha sido previamente empleado para detección de prediabetes y FRCV^27,28 y consiste en relevar el FINDRISC en personas que asisten a la consulta médica por razones ajenas a la prediabetes/diabetes. En nuestro caso, se invitará para realizar dicha tarea a médicos de Centros de Atención Primaria de los municipios de La Plata, Berisso y Ensenada, sugiriéndoles incluir a personas de ambos sexos y de edades entre 45 y 75 años que asisten a la consulta por diferentes causas. También participarán médicos pertenecientes a entidades privadas de la ciudad de La Plata, por lo que la muestra incluirá a personas tributarias del sector público, de la seguridad social y prepagos.

Descripción de la intervención: a quienes presenten TGA/GAA y cumplan los requisitos de inclusión, se los invitará a participar en el PPDBA, previa aceptación firmada del correspondiente consentimiento informado.

A las personas incorporadas se les determinarán peso, altura, circunferencia de cintura, presión arterial en un formulario ad hoc especialmente diseñado para este estudio y retinografía, luego de lo cual se asignarán aleatoriamente a uno de los 2 grupos de estudio:

1. Grupo intervención intensificada: recibe intervenciones intensivas sobre estilo de vida saludable (talleres de educación nutricional y actividad física).

Intervención nutricional: consiste en asistencia obligatoria a seminarios grupales mensuales, en los que se brindan conocimientos sobre plan de alimentación saludable, aliados y barreras potenciales para su incorporación y como lograr las metas fijadas en la intervención. Estas metas son:

• a.

  reducción de peso > 5% en personas con sobrepeso/obesidad según IMC (> 25 y 30 kg/m², respectivamente);

• b.

  consumo total de grasas < 30% del total de calorías ingeridas,

• c.

  consumo de grasas saturadas < 10% del total de calorías ingeridas, y

• d.

  consumo de frutas o vegetales de al menos 500 g diarios.

Los participantes se dividirán en subgrupos de 15 personas para los seminarios grupales que se realizarán mensualmente durante el primer año de la intervención y en forma bimestral durante el segundo año. Estos seminarios estarán a cargo de nutricionistas previamente entrenados y supervisados por la coordinadora de Nutrición y el grupo de apoyo motivacional del estudio.

Intervención de actividad física: consiste en prácticas grupales (15 personas), desarrolladas semanalmente (3 veces por semana, 60 min de duración c/sesión) con un profesor de educación física previamente entrenado. Asimismo, en los días alternos y en forma individual, deberán practicar regularmente ejercicio de intensidad moderada durante 30 min/día o más.

2. Grupo intervención autoadministrada: recibirá asesoramiento sobre estilo de vida a cargo de su médico y el manual Verse bien para sentirse mejor (idéntico al entregado al grupo de intervención intensificada y que resume todos los contenidos desarrollados en los talleres dictados a este último). El asesoramiento médico incluye la enumeración de acciones capaces de prevenir/retardar el desarrollo de DMT2 y las facilidades disponibles en su comunidad para su implementación.

Período de seguimiento: los participantes de ambos grupos permanecerán en el PPDBA durante 24 meses que se contabilizan a partir de la conformación de los grupos e inicio de las actividades educativas. Durante ese período, todos los participantes repetirán anualmente la PTOG (y el resto de las pruebas de laboratorio) y atenderán a 2 visitas médicas (meses 12 y 24) durante las que se registrarán diversas variables y, en particular, peso corporal, circunferencia de cintura, presión arterial y retinografía.

En los casos en los que se detecte DMT2, la persona será dada de baja en el estudio y derivada a su médico personal con una carta en la que se describirá el diagnóstico de diabetes y se le sugerirá indicar tratamiento ad hoc.

Herramientas de registro de hábitos demostrativos del estilo de vida: se emplearán cuestionarios autoadministrados para evaluar la actividad física y los hábitos alimentarios. En el caso de la actividad física, se utilizará el cuestionario del estudio finlandés para verificar su utilidad y validación¹⁴, complementada con la medida de capacidad aeróbica (test de caminata de 6 min²⁹), fuerza muscular (repetición de abdominales, de miembros inferiores y superiores) y flexibilidad (test de Wells y Flexitest³⁰).

Para los hábitos alimenticios, se empleará el cuestionario NutriQuid, desarrollado y validado en nuestro medio por integrantes del grupo de Nutrición del PPDBA (accesible en http://www.ppdba.cenexa.org/nutriquid; manuscrito enviado para su publicación). Este cuestionario permite determinar con precisión la composición porcentual y la cantidad de nutrientes ingeridos. Todos los participantes lo completarán al inicio del estudio (visita 0), al final del período introductorio, a los 12 y 24 meses de seguimiento.

Análisis estadístico de los datos: los datos se analizarán utilizando Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 15.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.). Se realizará un análisis estadístico descriptivo e inferencial. Las variables continuas se presentarán como medias y desviaciones estándar (DE), y las variables categóricas como proporciones. Se evaluarán los cambios actitudinales, antropométricos y funcionales al inicio (basal) y después de 12 y 24 meses de seguimiento de ambos grupos, utilizando pruebas paramétricas y no paramétricas de acuerdo con la normalidad de la distribución de la variables (prueba de Kolmogorov-Smirnov). Para evaluar las diferencias de proporciones, se utilizará la prueba de la χ². Se considerarán significativas las diferencias cuyo valor de p < 0,05.

Resultados

Previo a la implementación del PPDBA, y con el objetivo de probar algunos de sus instrumentos (especialmente el FINDRISC), realizamos un estudio en los municipios de General Belgrano y Brandsen con la activa participación de las respectivas secretarías de Salud, de alumnos y personal docente de la cátedra de Epidemiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP, de la oficina de prensa del CONICET La Plata, la Fundación FABA y la empresa Sanofi. Dichos municipios tienen características comparables con los que se seleccionaron para implementar el PPDBA.

Durante su implementación, estudiantes voluntarios, previamente entrenados, visitaron en cada ciudad todos los hogares de 6 manzanas elegidas al azar y completaron el FINDRISC (entrevista).

En la semana previa a la encuesta hubo actividades de promoción en medios masivos de comunicación locales anunciando el estudio, solicitando colaboración de la población y recordando la necesidad de conocer talla, peso y perímetro de cintura en el momento de la entrevista.

Los resultados obtenidos se describen a continuación: se encuestó a 212 personas en Brandsen y 218 en General Belgrano, registrándose un 13 y un 21% promedio de personas en riesgo según se considerase puntaje > 15 o > 13, respectivamente. En ambos casos, la prevalencia aumentó en función de la edad, manteniéndose esa tendencia con ambos umbrales de riesgo (fig. 1).

Figura 1.

Porcentaje de distribución de puntaje del FINDRISC según la edad de los encuestados.

Estos resultados permitieron: a) verificar la efectividad de las visitas de alumnos para la etapa de identificación de personas con riesgo de desarrollar diabetes según FINDRISC e incorporarlas al PPDBA luego de confirmar dicho riesgo con la PTOG; b) dado que el porcentaje de riesgo mayor aumentó significativamente a partir de los 55 años, realizar el tamizaje de nuestro estudio a partir del decenio anterior (45 años), y c) definir la intensidad y el tiempo de las campañas de los medios masivos de comunicación para lograr adhesión efectiva de la población de las ciudades participantes en el PPDBA.

Discusión

Confiamos en que la implementación del PPDBA brindará resultados que facilitarán la utilización de diversas técnicas a aplicar en gran escala en el sector de la salud (pública, de la seguridad social y del sector prepago), tales como:

• 1.

  Promoción de la adopción de y adherencia a largo plazo a estilos de vida saludables en población general para prevenir el desarrollo y la progresión de diabetes y FRCV asociados.

• 2.

  Estrategias de evaluación de impacto, inversión y costo-efectividad de programas de prevención de FRCV.

• 3.

  Estrategias de probada eficiencia para lograr y mantener la motivación y la adherencia a estilo de vida saludable. Estas estrategias podrían luego adaptarse para su empleo en la prevención de otras enfermedades crónicas no transmisibles.

• 4.

  Estandarización y validación (sensibilidad y especificidad) de la determinación de HbA1c y valores de corte efectivos, para la identificación y el seguimiento de personas en riesgo de desarrollar DMT2 y de esa manera intervenir en ellas precoz y eficientemente.

• 5.

  Obtención de ADN de personas con TGN, GAA, TGA y DMT2 para identificar inicialmente un fenotipo diagnóstico y conservar muestras para futuros estudios según avance del conocimiento y desarrollo tecnológico.

• 6.

  Identificar potenciales barreras y alianzas estratégicas interdisciplinarias e intersectoriales para la implementación efectiva de este tipo de programas.

• 7.

  Generar material educativo útil tanto para difundir tanto en población general por diversos medios (escuelas, programas de difusión y medios masivos de comunicación) como para la educación individual.

Respecto al punto 7, hemos elaborado un folleto que se entrega a las personas luego de haber completado el cuestionario FINDRISC y el manual Verse bien y sentirse mejor (se entrega a cada participante de ambos grupos; autoadministrado e intensivo). Este último es un buen material educativo utilizable para futuras intervenciones del tipo del PPDBA en nuestro medio e inclusive para otros países de habla hispana y situación sociocultural similar a la nuestra.

Complementariamente, la implementación del PPDBA contribuirá a la formación de recursos humanos. En ese sentido, cabe mencionar que el relevamiento domiciliario de cuestionarios FINDRISC permitió a los alumnos del último año incorporar una actividad de investigación a sus prácticas finales obligatorias. Además, 3 graduados (2 médicos y un licenciado en Nutrición) completarán sus tesis de doctorado en la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP y de la UBA, respectivamente. Por otra parte, graduados de Nutrición y del profesorado de actividad física desarrollarán actividades docentes en los talleres mensuales de Nutrición y semanales de actividad física, respectivamente. Todos estos profesionales han sido entrenados previamente en el área de diabetes y FRCV para desarrollar su actividad dentro del PPDBA. Paralelamente, se contará con la evaluación de costo-efectividad del accionar del programa por lo que se dispondrá de valores reales del costo de implementación del PPDBA y sus distintas variantes de reclutamiento y educación.

En conjunto, la experiencia y la evidencia aquilatada al cierre del estudio permitirán entrenar otros profesionales en gran escala y se dispondrá de suficiente material educativo para implementar nuevas intervenciones preventivas a nivel nacional.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

El PPDBA está financiado por el PID-2012-0051; Prevención primaria de diabetes tipo 2 en Argentina; estudio piloto en Provincia de Buenos Aires (PPDBA), que cuenta con aportes del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva (MINCYT), el CONICET y la empresa Sanofi.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y la publicación de este artículo.