Las lesiones de la vía biliar pueden producir colecciones de bilis, llamadas bilomas, que suelen localizarse en el espacio peritoneal o subcapsular hepático. Sin embargo, la bilis también puede distribuirse excepcionalmente por el espacio retroperitoneal, simulando una patología pancreática, aórtica, renal o incluso testicular, si esta sustancia irritante alcanza el canal inguinal y llega a la bolsa escrotal1.
Los bilomas retroperitoneales se producen por lesiones de origen iatrogénico, traumático o menos comúnmente de forma espontánea en la vía biliar. La rotura espontánea sucede en general por hiperpresión secundaria a ectasia de contenido biliar (debida en su mayoría a cálculos localizados en la vía biliar extrahepática)2. Estas litiasis impiden el adecuado drenaje, por lo que dan lugar a un aumento del diámetro de la vía biliar, al punto que pueden llegar a generar necrosis de los ductos. Con menor frecuencia, la rotura espontánea es idiopática o secundaria a tumores, infartos o abscesos3,4.
Nuestro objetivo es comunicar un caso de biloma retroperitoneal con extensión de bilis al escroto, secundario a una lesión espontánea de la vía biliar por coledocolitiasis. El paciente, un varón de 68 años sin antecedentes de interés, fue evaluado en el servicio de urgencias por un dolor en la fosa ilíaca derecha, que se irradiaba al escroto (donde existía una tumoración de una semana de evolución). No se registró fiebre, ni signos de peritonismo o de obstrucción intestinal. Solo se destacó una leve ictericia.
En el laboratorio presentó hiperglucemia, un ligero aumento de la creatinina y de la fosfatasa alcalina, e hipertransaminasemia con bilirrubina de 6mg/dl. Se le realizó una ecografía inguinal por sospecha de hernia incarcerada, en la que se descartó esta posibilidad, pero se observó el cordón espermático engrosado y distendido por líquido (fig. 1). Dado que no se pudo arribar a un diagnóstico concluyente, posteriormente se llevó a cabo una tomografía computada (TC). Esta reveló una gran colección retroperitoneal, con extensión en los planos interfasciales y retromesentérico, que caudalmente comunicaba con la bolsa escrotal (fig. 2). Al hallazgo se sumaba la presencia de una leve dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con una coledocolitiasis y colelitiasis. No existían fugas demostrables de contraste en el tracto genitourinario.
Tomografía computada sin contraste endovenoso. En el corte sagital oblicuo se aprecia una colección retroperitoneal de baja densidad (asterisco) que se extiende desde la región hepática posterior y pasa por los planos retromesentéricos e interfasciales hasta alcanzar la región inguinal.
Con vistas a precisar el diagnóstico, se practicó una punción ecoguiada de la colección retroperitoneal con aguja de calibre 18 G, utilizando un abordaje lumbar. Se obtuvieron 20 cc de muestra y en el análisis la presencia de bilirrubina confirmó la existencia de un biloma.
El paciente fue intervenido de urgencia para el drenaje quirúrgico de la colección retroperitoneal y luego se le realizó, de forma programada, una resonancia magnética (RM) con secuencia colangiográfica y una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con la extracción de la coledocolitiasis (figs. 3 y 4). La evolución clínica fue buena.
Corte axial de resonancia magnética ponderada en T2 con saturación de grasa en la que se observa la vesícula retraída con gran litiasis ocupando prácticamente la totalidad de la luz del cuerpo y el fundus (flecha). Nótese la ocupación del espacio retroperitoneal por la bilis (asterisco).
La colangiorresonancia se erige como una técnica no invasiva excelente para la evaluación tanto de la vía biliar como del parénquima hepático, por lo que su rendimiento diagnóstico supera a la CPRE diagnóstica y a la colangiografía transhepática percutánea (CTP). Además, permite el uso de contrastes hepatoespecíficos basados en manganeso o gadolinio con excreción biliar, aunque su utilización no esté muy extendida.
Cuando no es posible la realización de una RM para determinar el punto de fuga y la causa subyacente del biloma, el estudio hepatobiliar por medicina nuclear o la colangiografía intravenosa por TC puede ayudar a localizar la lesión de la vía biliar, ya que esta última presenta una gran resolución para los pequeños ductos biliares más periféricos5. De todos modos, es difícil demostrar la fuga, si no es activa en el momento de la exploración4.
El biloma debe ser evacuado de forma quirúrgica o mediante abordaje percutáneo para prevenir la estasis del fluido y disminuir el riesgo de infección. En general, se prefiere el drenaje percutáneo del biloma en pacientes en los que el riesgo quirúrgico es alto.
Con respecto a las fugas biliares, algunas de ellas se autolimitan, pero en otras es necesario la descompresión de la vía biliar para reducir la presión dentro de los ductos. La CPRE constituye la técnica terapéutica de elección para la extracción del cálculo mediante papilotomía. No obstante, cuando la vía biliar no es accesible por vía retrógrada (p. ej. en reconstrucciones en Y de Roux), el drenaje biliar percutáneo transhepático o la exploración quirúrgica son necesarios4.
Saludan con distinguida consideración, Los autores
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
