Valorar las variantes fisiológicas, anatómicas y lesiones benignas en estudios por tomografía computada por emisión de positrones (PET/TC) con Galio 68 (68Ga)-DOTATATE.
Materiales y métodosSe revisaron en forma retrospectiva los informes de PET/TC con 68Ga-DOTATATE y se seleccionaron aquellos en los cuales se mencionaran palabras en el reporte relacionadas a variantes anatómicas, fisiológicas y tumores benignos. El grado de captación del 68Ga-DOTATATE fue evaluado de forma cualitativa y cuantitativa mediante la medición del valor estandarizado de captación máximo (SUVmax). Se consignó la localización del hallazgo, el valor de SUVmax y la imagen morfológica por tomografía computada (TC). Todos los casos fueron controlados mediante evolución clínica y hallazgos imagenológicos.
ResultadosDe un total de 772 informes de PET/TC se obtuvo un total de 28 pacientes con 33 variantes o tumores benignos, 14 mujeres y 14 hombres con edad promedio de 63 años. Las captaciones se clasificaron en cuatro grupos: variantes anatómicas y/o fisiológicas (n=15), dependientes de la actividad osteoblástica (n=4), dependientes de actividad inflamatoria (n=10) y tumores benignos no neuro-endócrinos (n=4).
DiscusiónLos receptores de somatostatina se localizan no sólo en el sistema neuroendócrino sino también en otros tejidos. Las variantes fisiológicas, anatómicas y tumores benignos que expresan estos receptores pueden inducir a un error diagnóstico.
ConclusiónLas variantes fisiológicas y lesiones benignas (tumorales e inflamatorias) pueden captar 68Ga-DOTATATE ya que sus tejidos pueden expresar receptores de somatostatina. El análisis semiológico del componente tomográfico de este método de imágenes híbrido, permite la orientación diagnóstica, optimizando el rendimiento del estudio PET/TC.
To evaluate the physiological, anatomical variants and benign lesions in positrón emission computed tomography (PET/CT) studies with 68Ga-DOTATATE.
Materials and methodsWe retrospectively reviewed PET/CT reports scanned with 68Ga-DOTATATE and selected those that contained words in the report related to anatomical, physiological variants and benign tumors. The degree of 68Ga-DOTATATE uptake was evaluated qualitatively and quantitatively by measuring the standarized uptake max value (SUVmax value). The anatomical location, SUVmax value and morphological CT image findings were recorded. All cases had clinical and imaging follow-up.
ResultsFrom a total of 772 PET/CT reports, 28 patients were obtained with 33 benign variants or tumors, 14 females and 14 males with a median age of 63 years. Uptake patterns were classified into four groups: anatomic and physiological variants (15), dependent on osteoblastic activity (4), dependent on inflammatory activity (10) and non-neuro-endocrine benign tumors (4).
DiscussionSomatostatin receptors are overexpressed not only in the neuroendocrine system but also in other tissues. Physiological, anatomical variants and benign tumors expressing these receptors may be misleading. In the present work the frequency of this finding is 5.1%.
ConclusionPhysiological variants and benign lesions (tumor and inflammatory) can accumulate 68Ga-DOTATATE since their tissues can express somatostatin receptors. The semiologic analysis of the tomographic component of this hybrid method enhances the diagnostic efficacy, optimizing PET/CT study performance.
La tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computada (PET/TC) con Galio 68 (68Ga)-DOTATATE, análogo radiomarcado de la somatostatina (SS), constituye un método de diagnóstico por imágenes híbrido de primera línea para la evaluación de pacientes con tumores neuroendócrinos (TNE) bien diferenciados en la búsqueda de primario, en la estadificación-reestadificación y en la selección de pacientes para terapia con radionucleidos1–4. Está descrito su uso además en enfermedades granulomatosas y autoinmunes así como en otros tumores no neuroendócrinos, aunque en estos casos no es la modalidad de imagen funcional de primera elección3,5.
Los receptores de somatostatina se encuentran distribuidos en todo el organismo. Los tejidos normales y las patologías benignas (tumorales benignas o inflamatorias) también pueden expresar estos receptores y por lo tanto también pueden presentar una captación aumentada de este trazador.
La biodistribución de este trazador muestra mayor intensidad de captación en el bazo, seguido de las glándulas suprarrenales, la hipófisis y el riñón. Le siguen en intensidad el hígado, las glándulas salivales y la tiroides6,7. La captación en el estómago, intestino delgado y colon es de grado variable, por la hiperplasia de células neuro-endócrinas. En el páncreas se ha descrito la presencia de mayor número de células que expresan receptores de somatostatina sobre todo a nivel del sector cefálico y del proceso uncinado6,8,9.
Dado que existe superposición en la intensidad de captación entre lesiones benignas y malignas es fundamental conocer las variantes anatómicas, fisiológicas y las entidades benignas que se presentan más frecuentemente como hallazgos no vinculados a la enfermedad de base.
El objetivo del presente trabajo es considerar las variantes fisiológicas, anatómicas y lesiones benignas en estudios PET/TC con 68Ga-DOTATATE que puedan ser posibles fuentes de error diagnóstico.
Materiales y métodosLos pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para que sus estudios e información clínica pudieran ser utilizados con fines científicos, los datos fueron anonimizados. Por tratarse de un estudio retrospectivo no se presentó ante el Comité de Ética.
Selección de estudiosSe revisaron en forma retrospectiva un total de 772 informes de estudios PET/TC con 68Ga-DOTATATE realizados a 639 pacientes entre junio de 2011 y junio del 2016. Se realizó una búsqueda en la base de datos del Centro con las siguientes palabras clave mencionadas en el informe: hemangioma, angioma, neurinoma, meningioma, encondroma, inflamatorio/a, uncinado, bazo accesorio, esplenosis, prostatitis, fractura, accesorio, reactiva, displasia, fibrosa.
Adquisición de imágenesSe inyectaron 2.5 MBq/kg peso de 68Ga-DOTATATE. Luego de 30 minutos de la inyección se realizaron imágenes 3D con y sin corrección de atenuación de tomografía por PET/TC, en equipos híbridos General Electric (GE) modelos STE Discovery y 690 Discovery de 16 y 64 cortes, respectivamente. Las imágenes fueron adquiridas desde el cráneo al tercio medio de diáfisis femoral con un tiempo de 120 segundos por cama para el equipo STE Discovery y 90 segundos por cama para el equipo 690 Discovery. La tomografía computada (TC) se realizó con 80-180mA, 120kV (“index noise” 20) y 3.75mm de espesor de corte, pitch de 1.375 y movimiento de tabla de 27.5mm/rotación para la STE Discovery y 17.5mm/rotación para el otro equipo. Los datos de emisión fueron procesados con reconstrucción iterativa (OSEM). A todos los pacientes se les administró un medio de contraste oral y el contraste intravenoso (i/v) solamente en los casos indicados por el imagenólogo. No se realizaron imágenes tardías.
Evaluación de las imágenesSe evaluaron las imágenes axiales, coronales y sagitales, así como la imagen de proyección de intensidad máxima (MIP). El grado de captación del 68Ga-DOTATATE fue evaluado a través de un análisis visual cualitativo y cuantitativo, este último mediante medición del valor estandarizado de captación máximo (SUVmax). Se analizaron las imágenes en monitores G.E. Advantage 4.5 y 4.6. La revisión de los estudios fue llevada a cabo por dos médicos, un especialista en medicina nuclear y un especialista en radiología en forma conjunta. Ambos especialistas son titulados con al menos 5 años de experiencia en medicina nuclear convencional y radiología y al menos 2 años de experiencia en imágenes híbridas.
Se consignó la localización de la captación, el valor de SUVmax, la imagen morfológica TC, la edad, el sexo, el motivo de realización del estudio PET, la utilización de contrastes radiológicos y el seguimiento. Se elaboró una planilla electrónica con dichos datos.
En dos pacientes se realizó una confirmación histológica: uno mediante punción guiada por TC y otro por laparotomía. En el resto de los pacientes los hallazgos benignos fueron confirmados por la evolución clínica y control mediante métodos de imagen (TC, RM o PET/TC) con un seguimiento entre 6 meses y 6 años y un seguimiento promedio de 1 año.
ResultadosDe un total de 772 informes realizados en un período de 5 años (correspondientes a 639 pacientes), se encontraron 101 informes con las palabras clave mencionadas. Se descartaron aquellos informes en los que la palabra clave no estuviera relacionada con el objetivo de nuestro trabajo.
Como resultado se recuperaron 28 pacientes con 33 hallazgos benignos.
Correspondieron a un total de 14 mujeres y 14 hombres con edades comprendidas entre 13 y 79 años y una edad promedio de 63.
Del total de estudios con hallazgos benignos (n=28) las indicaciones fueron: estadificación inicial y re-estadificación en TNE digestivo (n=8), TNE de primitivo desconocido (n=5), TNE de páncreas (n=5), pacientes con cáncer de próstata resistentes a la hormonoterapia (n=2) y otros (n=8): carcinoma suprarrenal, carcinoma medular de tiroides, ganglioneuroma multicéntrico, osteomalacia oncogénica, TNE pulmonar y carcinoma de mama.
De un total de 639 pacientes se detectaron 33 hallazgos, representando una frecuencia de 5.1% de captaciones benignas en estudios con este radiotrazador.
Dichos hallazgos pueden clasificarse en cuatro grupos, de los cuales el primero muestra las variantes anatómicas y fisiológicas (45%) dentro de las que encontramos: bazo accesorio (n=5), esplenosis (n=2), variantes del uncinado y duodeno (n=4) y captación uterina (n=4). En el segundo grupo podemos ver actividad osteoblástica (11%): fracturas (n=2), encondroma y enfermedad de Paget. En el tercero actividad inflamatoria (33%): cambios posquirúrgicos y posactínicos (n=2), discartropatía degenerativa (n=2), adenopatías mediastinales (n=2), hemangioma vertebral (n=3) y prostatitis. Por último, en el cuarto tumores benignos no neuro-endócrinos (11%) que presentan altos niveles de receptores de somatostatina se encontraron: meningioma (n=3) y neurinoma.
Todos los resultados se resumen en la tabla 1 e ilustramos algunos de los estudios de la serie (figs. 1-5).
Descripción de indicación, sexo, edad, SUVmax y hallazgos
| Npac | HALLAZGO | SUV 1 | SUV 2,3 | EDAD | SEXO | INDICACION |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Paget | 6.4 | 79 | M | Cáncer de próstata | |
| 2 | Fractura | 6.7 | 34 | M | Osteomalacia oncogénica | |
| 3 | Encondroma | 3.8 | 53 | F | TNE PD | |
| 4 | Bazo accesorio | 18.8 | 65 | F | TNE digestivo | |
| 5 | Bazo accesorio | 14 | 60 | M | TNE PD | |
| 6 | Bazo accesorio | 17.4 | 13 | M | TNE digestivo | |
| 7 | Esplenosis | 21 | 70 | F | TNE pancreático | |
| 8 | Esplenosis | 10 | 56 | F | TNE pancreático | |
| 9 | Variante duodeno | 10 | 44 | M | Carcinoma suprarrenal | |
| 10 | Variante páncreas | 12.5 | 21 | M | Ganglioneuroma multicéntrico, síndrome MEN 1 | |
| 11 | Variante páncreas | 9.6 | 70 | F | TNE digestivo | |
| 12 | Variante páncreas/bazo accesorio | 8.3 | 13.1 | 56 | F | Insulinoma |
| 13 | Captación uterina | 4.4 | 63 | F | TNE digestivo | |
| 14 | Captación uterina | 5.7 | 44 | F | TNE PD | |
| 15 | Captación uterina | 4.6 | 76 | F | TNE páncreas | |
| 16 | Captación uterina/discopatía artrodegenerativa | 9.1 | 6.7 | 54 | F | TNE PD |
| 17 | Hemangioma óseo | 7.9 | 51 | M | TNE digestivo | |
| 18 | Hemangioma óseo | 6.6 | 57 | M | Cáncer de próstata | |
| 19 | Hemangioma/fractura/inflamatorio | 3.9 | 4.3/4.1 | 74 | F | Medular de tiroides |
| 20 | Inflamatorio crónico ganglionar | 5.5 | 41 | M | Adenopatías mediastinales | |
| 21 | Inflamatorio crónico ganglionar | 3.7 | 24 | M | Adenopatías mediastinales | |
| 22 | Inflamatorio crónico postquirúrgico | 7.1 | 66 | M | TNE digestivo | |
| 23 | Discopatía artrodegenerativa/bazo accesorio | 6.1 | 22 | 65 | F | Timoma invasor/insulinoma |
| 24 | Prostatitis | 5.9 | 63 | M | TNE digestivo | |
| 25 | Meningioma de la hoz | 5.1 | 69 | F | Ca de mama, lesión dural | |
| 26 | Meningioma APC | 3.1 | 64 | M | TNE PD | |
| 27 | Meningioma de la hoz | 5.2 | 72 | M | TNE pulmonar | |
| 28 | Neurinoma C4 izquierdo | 8.8 | 69 | F | TNE digestivo |
Paciente del 1 al 3 hallazgos dependientes de actividad osteoblástica. Del 4 al 16: variantes anatómicas y fisiológicas. Del 17 al 24: inflamación crónica. Del 25 al 28: tumores no neuroendócrinos.
Ca: cáncer; MEN 1: síndrome neoplasia endocrina múltiple 1; PD: primitivo desconocido; TNE: tumor neuroendocrino.
Paciente número 10. Sexo masculino, 21 años. Resección de ganglioneuroma muticéntrico suprarrenal izquierdo. Síndrome de neoplasia endócrina múltiple I. Variante fisiológica del proceso uncinado. (a) Imagen MIP PET captación focal abdominal (flecha), (b) imagen axial PET y (c) fusión PET/TC con contraste i/v: captación focal en proceso uncinado (flecha) SUVmax 12.5.
Paciente número 3. Sexo femenino, 53 años. Resección de adenopatía carotídea cuya anatomía patológica correspondió a secundarismo de neuroendócrino. PET/TC para búsqueda de primario. Hallazgo de encondroma. (a) TC plano coronal: lesión intertrocantérica femoral izquierda, (b) TC plano axial, (c) imagen axial fusión PET/TC, (d) imagen axial PET captación focal (flecha).
Paciente número 24. Sexo masculino, 63 años. Diagnóstico de TNE de origen digestivo estadio IV al debut (hepático, óseo y ganglionar múltiple). Tratamiento con octeotride. Prostatitis. (a) Imagen sagital fusión PET/TC, (b) imagen PET sagital, (c) Imagen axial fusión PET/TC y (d) imagen PET axial captación difusa prostática (flecha), SUVmax 5.9.
Paciente número 25. Sexo femenino, 69 años. Cáncer de mama bilateral. Axila (+), centellograma óseo (+) en calota. La TC mostró una lesión extra axial. La RM evidenció un proceso expansivo extraaxial, parasagital izquierdo en relación a la hoz del cerebro de 15 mm con realce con gadolinio. Diagnóstico diferencial metástasis/meningioma. Se interpreta como meningioma. (a) Imagen sagital fusión PET/CT, (b) imagen PET sagital: captación focal (flecha) con SUVmax 5.1 y (c) TC en plano sagital, la flecha señala el meningioma.
En nuestro trabajo utilizamos la clasificación de Hofman3 para agrupar las captaciones del 68Ga-DOTATATE no vinculadas al TNE. La clasificación propuesta agrupa estas captaciones en primer lugar como variantes anatómicas o fisiológicas: como el proceso uncinado del páncreas y bazo accesorio, con o sin bazo nativo. En segundo lugar como dependientes de la actividad osteoblástica: enfermedad degenerativa osteoarticular, reparación de fracturas, algunos tumores óseos y las fisis. En tercer lugar como dependientes de actividad inflamatoria, en este grupo se incluyen ganglios reactivos, prostatitis, cambios posactínicos y posquirúrgicos y hemangioma vertebral10. Por último, como tumores benignos no neuro-endócrinos, que presentan altos niveles de receptores de somatostatina como neurinoma, meningioma y tumor mesenquimal causante de osteomalacia oncogénica11.
La somatostatina es un péptido localizado en el cerebro y órganos periféricos, con una acción de amplio espectro, fundamentalmente inhibitoria. Modula la neurotransmisión en el sistema nervioso central, regula la liberación de la hormona de crecimiento (GH), la hormona estimulante de la tiroides (TSH), la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y de la renina; regula la secreción endócrina y exócrina del páncreas, la absorción intestinal, la motilidad del aparato digestivo, el crecimiento celular y la función de las células inmunes activadas. Estas diferentes acciones son mediadas por receptores de membrana celular específicos (R-SS), de los que se conocen 5 subtipos: R-SS1, R-SS2, R-SS3, R-SS4, R-SS5 con diferente distribución tisular. Los R-SS1/R-SS4 son más frecuentes en tumores del sistema nervioso central, colon, hígado, páncreas, pulmón, mama y piel. Los R-SS2 se presentan en los TNE. Los R-SS5 predominan en la hipófisis, el músculo liso, el tracto gastrointestinal y el cáncer medular de tiroides3.
Las células neuroendócrinas presentan una expresión aumentada de estos receptores particularmente de R-SS26. Estas células derivan de la cresta neural y endodermo, comparten características comunes con células neuronales y se caracterizan porque producen neuropéptidos, neuromoduladores y neurotransmisores; presentan gránulos de secreción y carecen de axones o sinapsis. Dichas células se organizan formando glándulas (hipófisis, paratiroides, médula adrenal y paraganglios) o de forma difusa en el páncreas, tracto intestinal y respiratorio, vía biliar, tracto urogenital, timo, tiroides (células C) y piel. El 68Ga-DOTATATE se une a los receptores expresados en la membrana celular de los subtipos: R-SS2 y R-SS57,12.
La intensidad de captación del radiotrazador en lesiones benignas y malignas se superpone. En tejidos como el óseo y los ganglios linfáticos no tributarios al tumor, el valor estandarizado de captación de las lesiones neoplásicas malignas se superpone a las no neoplásicas y tumorales benignas. Por el contrario, no sucede esto en el parénquima hepático, el peritoneo y los ganglios linfáticos de drenaje del tumor primario. En estos tejidos el SUVmax puede contribuir con mayor fuerza en diferenciar lesiones benignas de malignas6,7.
Conocer este grupo de hallazgos que puede captar este radiotrazador y su aspecto morfológico con características específicas u orientadoras en el componente tomográfico permite su diagnóstico diferencial. Como método híbrido, el PET/TC, tiene un componente funcional. Para este trazador, corresponde a la presencia de receptores de SS y un componente morfológico basado en las imágenes por TC. Para cualquier radiotrazador, este principio básico es de fundamental importancia para evitar errores diagnósticos, falsos positivos o falsos negativos.
En la literatura se ha descrito hasta un 14% de hallazgos de lesiones benignas en estudios con 68Ga DOTATATE6 mientras que en nuestro trabajo este porcentaje es de 5.1%. Pensamos que el menor porcentaje de lesiones benignas encontradas en nuestro estudio puede deberse a sesgos y limitaciones propias del diseño del estudio: se revisaron los informes y no se reevaluaron las imágenes, la palabra clave puede no coincidir exactamente con la utilizada en el reporte y por último los hallazgos benignos pueden reportarse únicamente cuando el diagnóstico diferencial es clínicamente relevante.
ConclusiónLas lesiones benignas (variantes fisiológicas, tumorales e inflamatorias) pueden captar 68Ga DOTATATE ya que sus tejidos pueden expresar receptores de somatostatina.
En el presente estudio encontramos un 5.1% de lesiones benignas como hallazgos no vinculados a la enfermedad de base. El análisis semiológico del componente tomográfico de esta técnica híbrida permite la orientación diagnóstica, optimizando el rendimiento del estudio PET/TC.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, excepto el Dr. Alonso que declara como posible conflicto de interés ser coautor de la referencia número 2 de la bibliografía.
