Consenso Nacional Intersociedades sobre Cáncer de Cuello Uterino Agosto 2015

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Las constantes investigaciones desplazaron la mirada futura de la problemática desde una visión morfológica hacia una concepción molecular en pleno avance.Los países en vías de desarrollo (y, dentro de estos, las regiones más desiguales) son los más castigados por la enfermedad, considerándose al cáncer de cuello uterino (CCU) un marcador de pobreza estructural. Las condiciones económicas desfavorables hacen que la metodología morfológica tenga aún plena vigencia en esas zonas.La ausencia de planes de tamizaje poblacional que abarquen a la mayoría de las mujeres de estas regiones en un período de tiempo genera que, aun en la actualidad, se continúe con técnicas de tamizaje individual y oportunístico, con una efectividad relativa en lo referente a la mejoría en los índices de mortalidad.En nuestro país, desde junio de 2008 se encuentra en marcha el Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino, dependiente del Ministerio de Salud. Este fue iniciado en “provincias prioritarias” (Chaco, Jujuy, Misiones, Salta y Formosa) y, a pesar de las dificultades, aspira a abarcar la totalidad del extenso territorio argentino. El programa se centra en el tamizaje mediante técnicas moleculares, junto con la citología. Mientras tanto, el tamizaje individual continúa siendo el arma prioritaria con la que contamos para la detección de la patología preinvasora.PremisaLa lesión considerada premaligna o preinvasora corresponde a lesión intraepitelial escamosa (SIL) de alto grado-CIN3. El SIL de alto grado-CIN2 tiene características particulares, por lo que actualmente se encuentra en revisión.Métodos disponiblesLa citología exfoliativa cervicovaginal complementada con la colposcopia y la biopsia dirigida son consideradas el trípode diagnóstico clásico para la detección de la patología preinvasora. Sin embargo, en los últimos años se ha agregado la posibilidad de realizar estudios moleculares para la detección del HPV y estudios complementarios mediante inmunohistoquímica.OportunidadSe recomienda la realización de estudios de detección a partir de los 21 años y hasta los 65 o a partir de los 3 años posteriores al inicio de las relaciones sexuales. El profesional debe evaluar situaciones especiales, como la existencia de condiciones de riesgo de contacto anterior con el HPV (abuso o violación, concomitante o no con episodios de adicciones) para modificar la fecha de inicio de los estudios.PeriodicidadLa baja sensibilidad de la citología exfoliativa como único estudio, que conlleva una considerable cantidad de falsos negativos, se reduce con su repetición periódica. La extensión de los plazos de cada control podría prolongarse de 3 a 5 años, cuando se disponga del cotest molecular asociado a la citología exfoliativa y no se asocien otros factores de riesgo, como el recontagio con HPV (cambios de pareja, nuevos parteners con condilomas, sexo ocasional sin protección, aparición de condilomas, etc.), presencia o aparición de cofactores relacionados (infecciones de transmisión sexual -ITS-, inmunodeficiencia, promiscuidad, etc.) o signo-sintomatología de alteración genital (ulceraciones, sinusorragia, flujo patológico, etc.).En nuestro medio, el tamizaje individual asocia clásicamente la citología exfoliativa con la colposcopia para disminuir los falsos negativos con razonable eficacia. La periodicidad podría acortarse con el mismo objetivo, dependiendo del criterio profesional y de las características de cada paciente, recomendándose realizar una citología anual.Metodología<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1Citología exfoliativa: idealmente debe ser realizada mediante toma exo y endocervical, dado que las lesiones glandulares se han incrementado y representan hasta el 20% del total.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2Colposcopia: así como la citología “detecta”, la colposcopia “localiza” la lesión y dirige la biopsia a los sectores más sospechosos. Se utiliza ácido acético al 5% y, eventualmente, solución de Lugol.Para mayor información sobre los tipos de lesiones y su gradiente de sospecha, especialmente en lesiones premalignas o invasoras, se adjunta la última clasificación y nomenclatura de The International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC – Río, 2011). Al respecto, se puede ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> o ingresar en: <a href="http://www.ifcpc.org/en/healthcare-professionals/resource-material/2011-ifcpc-nomenclature">http://www.ifcpc.org/en/healthcare-professionals/resource-material/2011-ifcpc-nomenclature</a>; o bien en <a href="http://www.colpoweb.org/">www.colpoweb.org</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Para el caso del diagnóstico de las lesiones intraepiteliales que nos ocupa, corresponde a los “hallazgos colposcópicos anormales – grado 2 (mayor)”. Cuando las imágenes sospechosas corresponden a lesiones intraepiteliales y se encuentran contactando con el orificio cervical externo (OCE) o se introducen en el conducto endocervical, la utilización de una pinza de apertura endocervical (endoespéculo) es necesaria, muy especialmente como evaluación preterapéutica y consideración de la estrategia terapéutica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3Biopsia dirigida: provee certeza diagnóstica, considerándose el gold standard para encarar cualquier tipo de tratamiento. Ante una citología anormal y una colposcopia grado 2 (con alteraciones mayores), se impone la realización de una biopsia para obtener la certeza de lesiones preinvasoras (CIN2-3 / H-SIL). La obtención de más de una toma de biopsia mejora la certeza diagnóstica.En lesiones amplias, debe considerarse la realización del mapeo biópsico (varias tomas pequeñas). Para los casos en que fuera necesario (lesiones glandulares, pavimentosas que se introducen en el endocérvix o mixtas), el curetaje del endocérvix provee material histológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4Estudios moleculares: son utilizados en cribados poblacionales como tamizaje primario asociados a la citología. En nuestro medio se utilizan como complemento diagnóstico en citologías ASCUS, SIL de bajo grado persistente en posmenopaúsicas y control postratamiento de pacientes con SIL de alto grado tratadas. No se recomienda su uso en pacientes menores de 30 años.</li></ul>El rol diagnóstico de la biopsia ampliadaLa biopsia ampliada, tanto a bisturí como mediante radiofrecuencia utilizando asa (gran escisión con asa de la zona de transformación [LLETZ] o cono escisión electroquirúrgica en asa [LEEP]), tiene finalidad diagnóstica (para confirmar o descartar microinvasión) y/o terapéutica para el caso de lesiones intraepiteliales de alto grado.La biopsia ampliada como eventual tratamiento del estadio 1A es abordada en el capítulo de terapéuticas.Discordancia cito-colpo-histológicaArribar a un diagnóstico de certeza puede ser muy dificultoso en lesiones premalignas, cuando existe una discordancia entre la citología exfoliativa exo-endocervical, la colposcopia y el resultado de las biopsias. En estos casos, si se confirma la discordancia, a pesar de las interconsultas con especialistas y las revisiones de los preparados histopatológicos, es menester la realización de una biopsia ampliada diagnóstica.Bibliografía recomendada<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;189:12-9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, et al., 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012;120:166-72.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Moscicki AB. HPV infections in adolescents. Dis Markers. 2007;23:229-34.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human papillomaviruses. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2007;90:1-636.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-IARC. Hanbooks of Cancer Prevention, Volume 10. Cervix Cancer Screening. Lyon: IARC Press; 2005.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Instituto Nacional del Cáncer. Prevención del Cáncer Cérvico-uterino. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Argentina; 2011. Disponible en: <a href="http://www.msal.gob.ar/inc/images/stories/downloads/publicaciones/equipo_medico/Cancer_Cervico_Uterino/Guia_para_la_utilizacin_de_la_prueba_de_VPH.pdf">http://www.msal.gob.ar/inc/images/stories/downloads/publicaciones/equipo_medico/Cancer_Cervico_Uterino/Guia_para_la_utilizacin_de_la_prueba_de_VPH.pdf</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Ivanov S. Cytological screening--the technique of cytological specimen taking and its influence on the quality of the method. Akush Ginekol (Sofiia). 2007;46:26-7.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Lee SH, Vigliotti JS, Vigliotti VS, Jones W. From Human Papillomavirus (HPV) detection to cervical cancer prevention in clinical practice. Cancers (Basel). 2014;6:2072-99.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Tota JE, Ramana-Kumar AV, El-Khatib Z, Franco EL. The road ahead for cervical cancer prevention and control. Curr Oncol. 2014;21:e255-64.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Karimi-Zarchi M, Peighmbari F, Karimi N, Rohi M, Chiti Z. A comparison of 3 ways of conventional pap smear, liquid-based cytology and colposcopy vs cervical biopsy for early diagnosis of premalignant lesions or cervical cancer in women with abnormal conventional pap test. Int J Biomed Sci. 2013;9:205-10.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Seifert U, Klug SJ. Early detection of cervical cancer in Germany: evidence and implementation. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2014;57:294-301.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Cernescu EC, Anton G, Ruţă S, Cernescu C. The effectiveness of cytological rescreening in the reduction of false negative/positive Pap reports. Roum Arch Microbiol Immunol. 2013;72:93-104.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Almeida CM, Rodriguez MA, Skootsky S, Pregler J, Steers N, Wenger NS. Cervical cancer screening overuse and underuse: patient and physician factors. Am J Manag Care. 2013;19:482-9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Kim JH, Kim IW, Kim YW, Park DC, Kim YW, Lee KH, et al. 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Disponible en: <a href="http://screening.iarc.fr/doc/RH_pap_smears.pdf">http://screening.iarc.fr/doc/RH_pap_smears.pdf</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Zamudio Andrade A, Zepeda Zaragoza J, Rodríguez Blanco B, Tenorio Marañón FR. Evaluación del Papanicolaou y la colposcopia en el diagnóstico de la infección por el virus del papiloma humano. Rev Fac Med UNAM. 2001;44:5-7.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Mauro J, Santomé Osuna A, Capresi M, Cohen E, Morín A, Shayo S. Evaluación del rendimiento de captura de híbridos, citología y colposcopia para predecir lesiones de alto grado y cáncer de cuello uterino en un hospital público de la Ciudad de Buenos Aires. Colposcopia. 2014;25:96-105.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-International Federation of Gynecology and Obstetrics. Cervical cancer screening age ‘may not be high enough. FIGO website, 14-5-2014. Disponible en: <a href="http://www.figo.org/news/cervical-cancer-screening-age-%E2%80%98may-not-be-high-enough%E2%80%99-0014007">http://www.figo.org/news/cervical-cancer-screening-age-%E2%80%98may-not-be-high-enough%E2%80%99-0014007</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Cain J, Goltz S. Global Guidance for Cervical Cancer Prevention and Control. International Federation of Gynecology and Obstetrics; 2009. Disponible en: <a href="http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/wg-publications/gynec-cancer/English_version.pdf">http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/wg-publications/gynec-cancer/English_version.pdf</a></li></ul>Citopatología de las lesiones intraepiteliales del cuello uterinoLesiones escamosas intraepiteliales (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2014)Se denominan lesiones intraepiteliales escamosas al espectro de anomalías escamosas no invasoras del epitelio cervical asociada al virus del papiloma humano. Desde un punto de vista práctico y con aplicación clínica, las SIL se dividen en dos grandes grupos: lesiones de bajo grado y alto grado. Todas son producidas por HPV de bajo y alto riesgo.SIL de bajo gradoRepresenta la manifestación clínica y morfológica de la infección producida por el HPV. Estas lesiones tienen un bajo riesgo de progresión a carcinoma (OMS, 2014).La categoría incluye a las lesiones virales puras, ya sean planas y/o acuminadas, y a las neoplasias intraepiteliales de tipo 1 (CIN1), también llamadas displasias leves.Criterios citológicosLos cambios se producen principalmente en las células superficiales o en las que tienen citoplasma “maduro”. El elemento patognomónico diagnóstico es el coilocito, que afecta células superficiales o intermedias. Estas células tienen núcleos agrandados tres o más veces con respecto a una célula intermedia normal, usualmente hipercromáticos. El tamaño y número de los núcleos es variable y constituye células bi o multinucleadas con anisocariosis. Los cambios citoplasmáticos corresponden a un halo con borde denso y desigual, que rodean al núcleo, otorgándole el clásico aspecto vacío que le da nombre.Si además de los coilocitos clásicos previamente descritos, se observan células con alteraciones nucleares similares a las del coilocito, pero que carecen de la cavitación perinuclear, se informa SIL de bajo grado (CIN1 – HPV).Criterios histológicosEl elemento diagnóstico fundamental del condiloma es el coilocito. Este siempre debe estar presente y ubicarse en los estratos superiores. Toda célula vacuolizada y con núcleo algo más voluminoso próximo a la basal, no es un coilocito.El efecto citopático viral también produce bi y multinucleación, alteraciones de la queratinización (disqueratosis, paraqueratosis o hiperqueratosis), con aumento del espesor epitelial que se traduce principalmente como hiperplasia de estratos basales. Este aumento del espesor epitelial conlleva, para nutrirlo, un aumento de la vascularización. El tejido conectivo que rodea los vasos se introduce en el espesor epitelial adoptando distintas morfologías, que son las que ayudan a definir las imágenes colposcópicas. Es así que los ejes conectivo-vasculares pueden ser cortos, alcanzar la superficie del epitelio o acompañar la elevación del mismo, conformando espículas o proyecciones papilares (condiloma viral plano, espiculado o acuminado).La capa basal debe estar ordenada con escasa superposición nuclear, siendo muy útil observar con el objetivo de campo en su unión epitelio-estromal, donde constituye una línea continua, suave u ondulada, como siguiendo el contorno geográfico de un mapa. La presencia de figuras mitóticas no es infrecuente, ya que es un epitelio que está proliferando. Sin embargo, estas deben ser mitosis normales. La existencia de mitosis anómalas es sugerente de displasia y aquí comienza a considerarse el diagnóstico de CIN1.Condiloma viral puro:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Coilocitos en estratos superiores</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Binucleación y multinucleación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-Disqueratosis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Papilomatosis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Hiperplasia de estratos basales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Hiper o paraqueratosis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Elongación de ejes conectivo-vasculares</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Crecimiento plano - espiculado - acuminado - invertido</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Ausencia de mitosis anómalas</li></ul>El diagnóstico de CIN1 (displasia leve) debe considerarse cuando, a los hallazgos anteriormente descritos, se suma la desorganización de la capa basal con aumento del número de células. Estas presentan atipia nuclear verdadera, que se manifiesta con núcleos voluminosos hipercromáticos, irregulares y distintos entre sí. Además, hay figuras mitóticas anómalas (tripolares o multipolares, estalladas o dispersas). Esta alteración morfológica se reconoce con el objetivo de campo, al observar la capa basal.CIN1 (displasia leve):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Hallazgos del condiloma viral puro</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Hiperplasia y desorganización de la capa basal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Atipia citológica en células basales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">-Mitosis anómalas (tripolares, multipolares, estalladas o dispersas)</li></ul>SIL de alto gradoEs una lesión intraepitelial escamosa con un significativo riesgo de desarrollar cáncer cervical, si no es tratada (OMS, 2014). En esta categoría se incluyen las neoplasias intraepiteliales de tipo 2 (CIN2), también llamadas displasias moderadas, y las neoplasias intraepiteliales de tipo 3 (CIN3) o displasias severas y/o carcinoma in situ.Criterios citológicosLas alteraciones citológicas se expresan en las células intermedias y parabasales, asociadas a distintos grados de efecto citopático viral. Estas células pueden estar aisladas, en hileras o láminas, o en agregados pseudosinciciales.Los núcleos son hipercromáticos con la membrana nuclear irregular, que comúnmente presenta indentaciones o escotaduras. La cromatina puede ser laxa o granular en grumos gruesos.En ciertas ocasiones el diagnóstico entre lesiones de bajo y de alto grado es difícil. Estos casos suelen corresponder histológicamente a lesiones de grado intermedio (CIN2), cuya interpretación histológica es también conflictiva, en tanto existe en esta categoría poca reproducibilidad diagnóstica entre distintos citopatólogos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Células aisladas, en colgajos o en sincicios</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Anormalidades nucleares en células con escasa maduración citoplasmática</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-Agrandamiento nuclear con marcada alteración de la relación N/C a expensas de la disminución del área citoplasmática</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-Hipercromasia con cromatina fina o gruesa granular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-Contorno nuclear irregular</li></ul>Criterios histológicosLas neoplasias intraepiteliales de alto grado están compuestas por proliferación de células escamosas o metaplásicas, con anormalidades nucleares que incluyen incremento del tamaño nuclear, irregularidad de la membrana nuclear con cromatina granular y aumento de la relación núcleo-citoplasmática.Los núcleos pierden su polaridad, adoptando un aspecto desordenado y a veces arremolinado. El citoplasma de estas células neoplásicas no muestra diferenciación en los estratos medios y superiores del epitelio. Las figuras mitóticas normales y anómalas alcanzan el tercio medio y superior epitelial.Las lesiones de alto grado pueden encontrarse a nivel exocervical del epitelio escamoso metaplásico superficial, comprometiendo el epitelio metaplásico de las glándulas endocervicales.SIL de alto grado (CIN2-3):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">-Compromiso de más de 1/3 epitelial</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">-Pérdida de polaridad nuclear</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">-Núcleos agrandados, hipercromáticos, cromatina granular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">-Mitosis normales y atípicas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">-Citoplasma escaso</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-Efecto citopático viral variable (HPV)</li></ul>Desde el punto de vista histológico existen diferentes tipos morfológicos de SIL de alto grado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">-SIL de alto grado queratinizante: se caracteriza por la gran queratinización presente en todas las capas celulares, con citoplasmas más abundantes y eosinófilos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">-SIL de alto grado papilar: está constituido por un epitelio de tipo transicional con un marcado crecimiento exofítico. Son necesarias biopsias amplias para descartar invasión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">-SIL de alto grado con fenotipo de metaplasia inmadura: este tipo es difícil de reconocer porque se confunde con cambios metaplásicos reactivos y suele tener un epitelio columnar indemne en la superficie.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">-SIL de alto grado delgado (thin SIL): sus lesiones están constituidas por células inmaduras en capas con menos de 10 células de espesor.</li></ul>Biomarcadores en lesiones intraepitelialesLa inmunohistoquímica puede utilizarse como una herramienta diagnóstica en la patología cervical. Los inmunomarcadores más utilizados son la proteína 16 INK4A (p16) y el Mib1 o Ki67 en parafina.El p16 es un marcador de integración del HPV de alto riesgo. Se considera marcación positiva para p16 aquella marcación fuerte y difusa, nuclear y citoplasmática en los tercios basal y medio del epitelio. Esta marcación positiva es característica de la lesión intraepitelial de alto grado. Por su parte, el Ki67 es un marcador de proliferación celular. Su marcación es nuclear y compromete distintas alturas del epitelio, de acuerdo con el grado de la lesión intraepitelial.Estos marcadores mejoran la reproducibilidad diagnóstica de las lesiones intraepiteliales y disminuyen los errores diagnósticos. Sin duda, el punto de mayor discordia está representado por los CIN2, donde se observa una marcada diferencia diagnóstica interobservador.Utilidad de la inmunohistoquímica en patología cervical:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-Diagnóstico diferencial SIL de alto grado / simuladores (epitelio atrófico, metaplasia inmadura, epitelio reactivo)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">-Lesiones delgadas (displasia delgada, metaplasia)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">-Lesiones pequeñas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-Corte tangencial</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">-CIN2</li></ul>Adenocarcinoma in situ (OMS, 2014)También denominada lesión intraepitelial glandular de alto grado (HG-CGIN), el adenocarcinoma in situ (AIS) contiene un epitelio glandular de apariencia maligna y conlleva un riesgo significativo de desarrollar un adenocarcinoma si no es tratado. No se reconocen otras lesiones precursoras del adenocarcinoma invasor del cuello uterino.Criterios citológicos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">-Disposición en láminas con bordes desflecados</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">-Formación de rosetas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">-Núcleos agrandados, elongados y estratificados</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">-Variación en tamaño y forma nuclear</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">-Hipercromasia, cromatina finamente granular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">-Nucléolo pequeño o ausente</li></ul>Criterios histológicosEl adenocarcinoma in situ muestra reemplazo del epitelio glandular normal, tanto de la superficie de la mucosa endocervical como de las glándulas endocervicales, por epitelio neoplásico. Este muestra pseudoestratificación, disminución o pérdida completa de la mucina intracitoplasmática, atipia nuclear, con macrocariosis, hipercromasia, cromatina irregular y en grumos gruesos, y nucléolos prominentes. Son frecuentes las figuras de mitosis y los cuerpos apoptóticos.El epitelio neoplásico descrito compromete las estructuras glandulares preexistentes, por lo que la lesión conserva la arquitectura lobular. El compromiso parcial de las glándulas es un elemento morfológico de gran ayuda para el patólogo en el diagnóstico de esta lesión.El adenocarcinoma in situ puede presentar diferenciación intestinal, con células caliciformes o endometroides.Criterios morfológicos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">-Pérdida de la secreción mucinosa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">-Presencia de glándulas irregulares o con formaciones glandulares adyacentes pequeñas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">-Epitelio pseudoestratificado, atipia celular, células con núcleos hipercromáticos, frecuentes mitosis y cuerpos apoptóticos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">-Compromiso de parte de las glándulas</li></ul>Inmunofenotipo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">-Positividad fuerte y difusa para p16</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">-Alto índice de proliferación (Ki67)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">-Pérdida de la expresión de receptores de estrógeno y progesterona</li></ul>SIL de alto grado con diferenciación hacia células columnares (SMILEs)El HPV puede infectar células pluripotenciales de la zona de transformación que se diferencian del epitelio escamoso o glandular. Esta mezcla de ambos tipos celulares afectados produce este SIL especial de alto grado, donde conviven células productoras de moco con células escamosas atípicas.Bibliografía recomendada<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">-Salomon D, Nayar R. El Sistema Bethesda para informar la citología cervical. Definiciones, criterios y notas aclaratorias. Buenos Aires: Journal; 2005.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">-Koss LG, Relamed MR. Koss¿ diagnostic cytology and its histopathologic bases. Philadelphia: Lippincot Williams and Williams; 2006.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">-Kurman RJ, Ellenson LH, Ronnett BM. Blaustein's pathology of the female genital tract. New York: Springer; 2011.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">-Crum CP, Lee KR. Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">-Nucci MR, Oliva E. Gynecologic pathology. London: Churchill Livingstone Elsevier; 2009.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">-Tatti S. Colposcopia y patologías del tracto genital inferior. En la era de la vacunación. Buenos Aires: Panamericana; 2008.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">-Yang B. Thinner CIN 2-3 associates with low sensitivity of colposcopic-directed biopsy. Mod Pathol. 2008;21 (suppl 1):229a.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">-Díaz LB, Cardinal LH. Simuladores de bajo y alto grado en citología cérvico-vaginal. En: Temas de actualización en citopatología. Citopatología ginecológica. Fascículo 1. Buenos Aires: Azcune; 2012:13-25.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">-van Aspert-van Erp AJ, Smedts FM, Vooijs GP. Severe cervical glandular cell lesions and severe cervical combined lesions: predictive value of the papanicolaou smear. Cancer. 2004;102:210-7.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">-van Aspert-van Erp AJ, Smedts FM, Vooijs GP. Severe cervical glandular cell lesions with coexisting squamous cell lesions. A reevaluation of cytologic (and histologic) specimens. Cancer. 2004;102:218-27.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">-Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. J Low Genit Tract Dis. Guidelines. 2012;16:205-42.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">-Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH. WHO classification of tumours of female reproductive organs. IARC: Lyon; 2014.</li></ul>Tratamiento de las lesiones intraepiteliales de cuello uterinoLesiones escamosasSIL debajo grado (diagnóstico histológico por biopsia)El 60-70% retrograda (el 91% en adolescentes) y el 13% progresa a SIL de alto grado. El HPV 16 es el genotipo más frecuentemente asociado. En gestantes con SIL de bajo grado (26,3%) se aconseja control sin tratamiento.° Con correlación colpo-cito-histológicaDos opciones:*Control cada 6 meses con citología y colposcopia. Si persiste la lesión luego de 2 años, se considera persistente. Se recomienda seguimiento y eventual tratamiento.*Tratamiento ante la presencia de factores de riesgo-Imposibilidad de seguimiento-Pacientes mayores de 35 años-Tabaquismo-Compromiso inmunológico: trasplantadas, virus de inmunodeficiencia humana positivo (HIV+), corticoterapia, etc.El tratamiento será destructivo y local con cauterización química, criocoagulación o electrofulguración con radiofrecuencia. En caso de pacientes añosas con colposcopia inadecuada, se prefiere un procedimiento ablativo con LEEP.° Sin correlación cito-colpo-histológica y con sospecha de mayor lesiónDeberá efectuarse una revisión de todos los hallazgos y luego optar por un procedimiento escisional para asegurar el diagnóstico histológico, excepto en adolescentes o menores de 21 años en las que se prefiere el seguimiento estricto cada 6 meses por la alta tasa de regresión.SIL de alto grado (diagnóstico histológico)Las posibilidades evolutivas son:-CIN2: regresión en el 43%, persistencia en el 35% y progresión en el 22%.-CIN3: regresión en el 32%, persistencia en el 56% y progresión en el 14%.En un 75% de las lesiones se comprueba asociación con tipos virales de HPV 16, 18, 31, 33 y 58.° Con colposcopia adecuada y evaluación normal del conducto endocervical (LEC o cepillado)*Se recomienda un procedimiento diagnóstico escisional de la Z de T (LLETZ).° Con colposcopia inadecuada y/o penetración de la lesión en el conducto endocervical y/o evaluación endocervical positiva y/o SIL de alto grado recurrente*Se efectuará un procedimiento diagnóstico escisional con un cono LEEP o cono a bisturí frío y posterior LEC en el mismo acto quirúrgico.*En el 7% de los casos puede existir un cáncer infiltrante oculto en el cono.*El compromiso de los márgenes se considera un factor de riesgo de persistencia/ recurrencia que se constata en el 10-33% de los casos. Con márgenes comprometidos con SIL de alto grado en las secciones laterales o en el vértice del cono o con legrado endocervical positivo (LEC+), se contemplan dos opciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">-seguimiento con citología + colposcopia + LEC o cepillado cada 6 meses, o en caso de disponerlo, prueba de HPV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">-nuevo procedimiento escisional (reconización con LEEP, bisturí frío o histerectomía total).</li></ul>La histerectomía no es aceptada como primera elección de tratamiento del SIL de alto grado. Se indica luego de una conización diagnóstica en casos seleccionados: recurrencia, persistencia con reconización no factible, imposibilidad de seguimiento, patología asociada o por demanda especial de la paciente. Hay que tener presente que en un 60-90% de las histerectomías poscono por compromiso de márgenes no se halla enfermedad residual en la pieza.En embarazadas con SIL de alto grado no se requiere tratamiento específico durante la gestación, sino solo evaluación con citología y colposcopia cada 12 semanas. Se debe reevaluar con citología y colposcopia no antes de las 6 semanas posteriores al parto/cesárea.En adolescentes con SIL de alto grado (CIN2), colposcopia adecuada y posibilidad de seguimiento estricto, puede optarse por la observación, dada la alta tasa de regresión. De ser factible, la determinación de p16 por inmunohistoquímica es un método útil para la confirmación de SIL de alto grado. Con factores de riesgo y en caso de persistencia se efectúa la ablación con LEEP. En los casos con SIL de alto grado (CIN2/3), colposcopia inadecuada o difícil seguimiento, se recomienda procedimiento escisional diagnóstico.Adenocarcinoma in situSu incidencia es de 1,25/100.000 mujeres por año, con un incremento de casi 6 veces entre los 70 y 90 años (comparativamente el CIN3 tiene una incidencia de 41,4/100.000). Por lo general, la colposcopia muestra cambios mínimos.Frecuentemente es multifocal y hay presencia de skip lesions, por lo que los márgenes negativos de la escisión no indican necesariamente su exéresis completa.Ante una citología de AIS, debe realizarse una confirmación histológica con biopsia guiada por colposcopia y legrado endocervical. De no haber imagen colposcópica, se realizará el legrado endocervical.El procedimiento escisional indicado es la conización cervical, seguido de un legrado endocervical del muñón.El riesgo de enfermedad residual depende del estatus de los márgenes del cono y el resultado del LEC poscono. Si ambos son negativos, se relaciona con una persistencia de lesión en el 11-14%. Si el LEC es positivo con cualquier estado de márgenes, la lesión residual está presente en el 100% de los casos (Lea et al.).El manejo del AIS posconización es controvertido:*En mujeres con paridad cumplida c/s márgenes libres en la conización y cualquier LEC, se recomienda la histerectomía total.*En mujeres con deseos de fertilidad puede considerarse un manejo conservador, dejando la conización como procedimiento terapéutico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">-Con márgenes y LEC negativos hay que asegurar un seguimiento a largo plazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">-Con márgenes comprometidos o LEC positivo se recomienda la reescisión con bisturí frío o la evaluación cada 6 meses con citología, colposcopia y LEC.</li></ul>Se aconseja completar el tratamiento con histerectomía total una vez cumplida la paridad.Bibliografía recomendada<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">-Sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia y Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires. Manejo de las citologías anormales. Manejo de la neoplasia intraepitelial cervical y del adenocarcinoma in situ: guías de manejo 2009. Disponible en: <a href="http://www.sogiba.org.ar/documentos/GuiasdeManejoConsenso2009.pdf">http://www.sogiba.org.ar/documentos/GuiasdeManejoConsenso2009.pdf</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">-Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M et al., 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol. 2013;121:829-46.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">-de Bie RP, Massuger LF, van Dongen RA, Snijders MP, Bulten J, Melchers WJ, et al. To treat or not to treat; the clinical dilemma of atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US). Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90:313-8.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">-Chumworathayi B, Thinkhamrop J, Blumenthal PD, Thinkhamrop B, Pientong C, Ekalaksananan T. Cryotherapy for HPV clearance in women with biopsy-confirmed cervical low-grade squamous intraepithelial lesions. Int J Gynaecol Obstet. 2010;108:119-22.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">-Ayhan A, Boynukalin FK, Guven S, Dogan NU, Esinler I, Usubutun A. Repeat LEEP conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and positive ectocervical margins. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105:14-7.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">-Tombola Group. Biopsy and selective recall compared with immediate large loop excision in management of women with low grade abnormal cervical cytology referred for colposcopy: multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2009;339:b2548.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">-Moscicki AB. Management of adolescents who have abnormal cytology and histology. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008;35:633-43.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">-American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 463: Cervical cancer in adolescents: screening, evaluation, and management. Obstet Gynecol. 2010;116 (2 Pt 1):469-72.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">-Latif NA, Neubauer NL, Helenowski IB, Lurain JR. Management of adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a comparison of loop electrosurgical excision procedure and cold knife conization. J Low Genit Tract Dis. 2015;19:97-102.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">-Lea JS, Shin CH, Sheets EE, Coleman RL, Gehrig PA, Duska LR, et al. Endocervical curettage at conization to predict residual cervical adenocarcinoma in situ. Gynecol Oncol. 2002;87:129-32.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">-Tierney KE, Lin PS, Amezcua C, Matsuo K, Ye W, Felix JC, et al. Cervical conization of adenocarcinoma in situ: a predicting model of residual disease. Am J Obstet Gynecol. 2014;210:366.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">-Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A, Dickinson HO. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD001318.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">-Baloglu A, Uysal D, Bezircioglu I, Bicer M, Inci A. Residual and recurrent disease rates following LEEP treatment in high-grade cervical intraepithelial lesions. Arch Gynecol Obstet. 2010;282:69-73.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">-Duesing N, Schwarz J, Choschzick M, Jaenicke F, Gieseking F, Issa R, et al. Assessment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Arch Gynecol Obstet. 2012;286:1549-54.</li></ul>Cáncer de cuello uterino (CCU)IntroducciónEl CCU es la quinta neoplasia en frecuencia en el mundo y la segunda en nuestro país, luego del cáncer de mama. La OMS reporta 500.000 casos nuevos por año, de los cuales el 90% ocurre en países en vías de desarrollo, como Argentina donde la mitad de las mujeres diagnosticadas anualmente mueren por la enfermedad.La incidencia depende de la provincia que evaluemos, pasando desde la Ciudad de Buenos Aires con una incidencia de 7,8 por 100.000 mujeres/ año (similar a la de los países desarrollados) a 23,2 en Formosa, similar a la de los países en vías de desarrollo.La edad de aparición asciende desde los 25 años, haciendo su pico alrededor de la cuarta década. Los factores de riesgo son: inicio precoz de la actividad sexual, embarazos en la adolescencia, múltiples parejas, promiscuidad sexual, sucesivas infecciones ginecológicas (fundamentalmente por HPV), multiparidad, condición socio-económica baja, poca accesibilidad a la medicina preventiva, bajo nivel cultural, tabaquismo, pobre alimentación, inmunosupresión, etc.SintomatologíaLos síntomas más frecuentes son la sinusorragia, el sangrado vaginal anormal y espontáneo, el flujo serosanguinolento, fétido y persistente, y en estadios avanzados el dolor. Con respecto a los tumores con crecimiento rápido y mucha necrosis, el flujo se transforma en icoroso, con gran fetidez y trozos de tejido necrótico, sangre y pus. En relación con el dolor, la invasión de los linfáticos perineurales produce dolor urente hacia la parte interna de los muslos y en la zona lumbar y pelviana siguiendo el trayecto ciático, siendo siempre señal de enfermedad avanzada, al igual que el edema linfático de uno o los dos miembros inferiores. La uropatía obstructiva por la invasión parametral puede llevar, en el caso de bilateralidad, a la muerte por anuria. Finalmente en las situaciones de invasión de la vejiga o el recto, la aparición de fístulas puede producir eliminación de orina o de materia fecal por vagina o transformarla en una cloaca.El CCU tiene un comportamiento locorregional durante la mayor parte de su evolución. En etapas muy tardías se propaga a distancia y los síntomas son órgano-dependientes, siendo el hígado, el pulmón, los huesos y los ganglios extrapelvianos (inguinales, supraclaviculares, etc.) los más posiblemente invadidos.Diagnóstico y estadificaciónEn un tumor clínicamente visible, y una biopsia simple define el diagnóstico. En algunos casos, la colposcopia puede dirigir la biopsia a zonas de menor necrosis para un mejor diagnóstico histológico, al igual que puede precisar otras zonas de invasión, como la vagina. En lesiones no macroscópicas, la biopsia ampliada proporcionará el diagnóstico definitivo.La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) basa su estadificación en la clínica (inspección, tacto vaginal y rectal, y eventualmente examen bajo anestesia) y en algunos estudios complementarios de disponibilidad universal, como son un laboratorio de rutina, radiografía de tórax, urograma excretor, cistoscopia y rectoscopia.El tacto vaginal bajo anestesia tiene como propósito obtener mayor relajación por la ausencia del dolor, permitiendo un examen más correcto. No obstante, se recomienda que la prueba sea efectuada por dos operadores con experiencia y, si hay discrepancia entre ellos, se asigna el menor estadio.Con estos elementos se estadifica a la paciente, pero para ajustar la terapéutica se puede recurrir a otros métodos de diagnóstico por imágenes (aunque estos no cambian la estadificación clínica ya efectuada):Resonancia magnética con gadolinioSi bien la estadificación es clínica, la discordancia entre esta y los hallazgos quirúrgicos es significativa, más aún en estadios avanzados. El acceso a estudios imagenológicos, como la resonancia magnética (RM), suele ser limitado en países o áreas de bajos recursos. De todos modos, la última clasificación FIGO revisada reconoce la importancia de considerarla y estimula el uso de la RM cuando se esté disponible como un estudio adicional a la evaluación clínica sin reemplazarla (en estadios IB1 o mayores), ya que aporta información en relación con factores pronósticos importantes.En la actualidad, la RM es considerada el método de elección para la evaluación de la extensión de la enfermedad, en tanto permite una adecuada valoración de la localización y tamaño tumoral, invasión de los parametrios y pared pelviana, y compromiso de órganos adyacentes y de ganglios linfáticos. También es de extrema utilidad en candidatas a traquelectomía, definiendo la relación del tumor con el orificio cervical interno (OCI), la longitud del cérvix y el tamaño del tumor.Para que los resultados del estudio sean óptimos, es esencial una adecuada preparación de la paciente, la realización de secuencias apropiadas y la interpretación realizada por un radiólogo entrenado.*Protocolo de estudio RM-Preparación de la paciente: vejiga en semirepleción, colocación de gel endovaginal e inyección intramuscular de antiperistáltico.-Secuencias recomendadas: en ponderación T2 en corte axial de la pelvis hasta los hilios renales, en ponderación T2 en corte sagital de la pelvis (siguiendo el eje longitudinal del cuello), en ponderación T2 en corte axial oblicuo o coronal oblicuo (perpendicular al eje del cuello uterino), en ponderación T1 con supresión grasa con gadolinio (dinámico) o difusión.-El reporte del estudio debe informar: tamaño tumoral; compromiso de parametrios, pared pelviana, espacios vésico y recto-uterinos, pared vesical y rectal, y vagina; presencia o ausencia de adenomegalias o ganglios de aspecto patológico. En pacientes candidatas a traquelectomía hay que agregar longitud cervical y distancia del tumor al OCI.Tomografía computada (TC) con contraste oral y endovenosoDada la menor diferenciación tisular de la TC con respecto a la RM a nivel pelviano, su rendimiento a nivel local es inferior a esta última (tamaño tumoral, compromiso parametrial y de órganos vecinos). La eficacia diagnóstica de ambos métodos es similar para valorar enfermedad ganglionar y a distancia.Tomografía computada por emisión de positrones (PET/TC)Debido a su alta sensibilidad para evaluación de ganglios linfáticos infracentimétricos, se recomienda realizar PET/TC en estadios localmente avanzados sin evidencia de adenopatías en abdomen y pelvis en TC o RM.Estadios evolutivos según la clasificación de la FIGO 2009 (estadificación clínica)Estadio I: confinado al cuelloIA: tumor microscópicoIA1: tumor con hasta 3mm de invasión en profundidad en el estroma y hasta 7mm de extensión en superficieIA2: tumor con más de 3mm en profundidad y hasta 5mm. Con hasta 7mm de extensión superficialIB: tumor macroscópico limitado al cuello uterino ó lesiones preclínicas mayores del estadio IA2IB1: tumor cervical de hasta 4cm en su mayor dimensiónIB2: tumor cervical mayor de 4cm en su mayor dimensiónEstadio II: el tumor cervical se propaga más allá del cuello, pero sin llegar al tercio inferior de la vagina o a la pared pelvianaIIA: invasión vaginal, sin invasión parametralIIA1: tumor cervical uterino cuyo diámetro mayor, no superior a 4cmIIA2: tumor cervical uterino con diámetro mayor, superior a 4cmIIB: con invasión parametralEstadio III: el tumor invade el tercio inferior de la vagina o llega a pared pelviana o produce hidronefrosis o riñón no funcionanteIIIA: involucra el tercio inferior de la vagina sin extenderse a la pared pelvianaIIIB: extensión a pared pelviana o hidronefrosis o riñón no funcionanteEstadio IV: el tumor se extiende más allá de la pelvis o invade la vejiga o el recto, corroborado por biopsia (el edema bulloso no significa estadio IV)IVA: diseminación a órganos adyacentesIVB: diseminación a órganos distantesCitopatología del carcinoma del cuello uterinoTumores epiteliales (OMS, 2014)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510">•Tumor de células escamosas y sus precursores<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515">∘Carcinoma de células escamosas, NOS<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520">-Queratinizante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525">-No queratinizante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530">-Papilar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535">-Basaloide</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540">-Warty</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545">-Verrugoso</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550">-Escamotransicional</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555">-Tipo linfoepitelioma</li></ul></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560">•Tumores glandulares y sus precursores<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565">∘Adenocarcinoma<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570">-Adenocarcinoma endocervical, tipo usual</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575">-Carcinoma mucinoso<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595">✓Tipo gástrico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585">✓Tipo intestinal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590">✓Tipo células en anillo de sello</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1290">-Carcinoma velloglandular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600">-Carcinoma endometrioide</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605">-Carcinoma de células claras</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610">-Carcinoma seroso</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615">-Carcinoma mesonéfrico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620">-Adenocarcinoma con carcinoma neuroendocrino</li></ul></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625">•Otros tumores epiteliales<ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630">∘Carcinoma adenoescamoso<ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635">-Carcinoma de células vidriadas</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640">∘Carcinoma adenoide basal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645">∘Carcinoma adenoide quístico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650">∘Carcinoma indiferenciado</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655">•Tumores neuroendocrinos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660">∘Carcinoma neuroendocrino de alto grado<ul class="elsevierStyleList" id="lis0230"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665">-Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670">-Carcinoma neuroendocrino de células grandes</li></ul></li></ul></li></ul>MacroscopiaLos carcinomas del cuello uterino suele presentarse como:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675">1.Masas exofíticas, friables, polipoides o papilares (exocervicales).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680">2.Nódulos ulcerados y endofíticos que involucran con mayor frecuencia el endocérvix, en ocasiones con una configuración en barril.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685">3.Lesiones ulceradas.</li></ul>Es sumamente importante consignar: el tamaño tumoral, la ubicación (uno o ambos labios), la distancia a adventicia y serosa posterior, el compromiso de fondos de saco y/o mangos vaginales, la distancia al límite de resección vaginal en cm el compromiso del istmo y/o cavidad endometrial, el estado de los parametrios, su compromiso y distancia de la sección en cm, y la descripción del resto de los órganos.CitologíaLas características principales de los extendidos citológicos obtenidos de los carcinomas cervicales dependen de su tipo histológico.En los carcinomas escamosos hay marcada anisocariosis, los citoplasmas pueden tener una fuerte tinción naranja otorgada por el grado de queratinización del tumor. Los núcleos son hipercromáticos con bordes irregulares, cromatina gruesa granular y, frecuentemente, son picnóticos con apariencia en “gota de tinta china”. El tamaño nuclear es variable. Es frecuente observar, también, células en renacuajo, características de los carcinomas invasores, aunque ocasionalmente pueden verse en las lesiones de alto grado. Las perlas córneas -nidos dispuestos en forma concéntrica de células escamosas atípicas- también pueden observarse en estos extendidos.En los adenocarcinomas las células son de configuración columnar con ocasionales vacuolas citoplasmáticas, los colgajos son densos, tridimensionales con bordes desflecados y núcleos orientados hacia la parte externa de los colgajos. Los núcleos son grandes, hipercromáticos y, frecuentemente, presentan nucléolos.Es importante remarcar que por características propias de las lesiones invasoras no es infrecuente que el fondo de los extendidos sea sucio, hemorrágico o inflamatorio, con escasas o ausentes células neoplásicas. Este fenómeno explica la gran cantidad de falsos negativos.HistologíaEl carcinoma cervical tempranamente invasor ha sido definido por la FIGO y el proyecto LAST como carcinomas microscópicos con una invasión del estroma hasta 5mm y extensión lateral no mayor de 7mm.El término carcinoma de células escamosas superficialmente invasor (SISCCA) ha sido acuñado por el proyecto LAST para carcinomas escamosos mínimamente invasores que han sido completamente extirpados y son pasibles de tratamientos conservadores.El SISCCA de cuello se define como aquel que no se ve macroscópicamente, tiene una profundidad de invasión menor o igual a 3mm desde la basal del punto de origen, la extensión horizontal es menor o igual a 7mm y ha sido completamente extirpado.En casos con márgenes positivos debería informarse con las siguientes notas: “el tumor excede la dimensión del SISCCA” o “el tumor es al menos un SISCCA”. A su vez, el informe de SISCCA debe incluir si hay invasión linfovascular (presencia / ausencia) y la existencia, número y tamaño de cada foco de invasión (excluir carcinoma único).Se recomienda el término SISCCA porque identifica un grupo de pacientes que pueden tratarse en forma conservadora, es equivalente a FIGO IA1 y porque el SIL de alto grado en el margen no invalida el diagnóstico. Puede efectuarse seguimiento o resecarse inmediatamente.Para determinar la microinvasión en lesiones glandulares se siguen los criterios de la FIGO.Carcinoma escamosoSon tumores con un patrón de crecimiento heterogéneo, con distintos grados de diferenciación. Crecen a manera de nidos, cordones, islotes o células individuales con citoplasmas poligonales y eosinófilos, con puentes intercelulares y grado variable de pleomorfismo nuclear. La queratinización puede ser individual o formar perlas córneas. Dependiendo de la cantidad de queratina, los carcinomas se clasifican en queratinizante y no queratinizante. El estroma circundante presenta desmoplasia e infiltrados inflamatorios y áreas de necrosis. Con relativa frecuencia es acompañado de lesión intraepitelial de alto grado.Es importante determinar el grado tumoral basado en el grado de diferenciación, el pleomorfismo nuclear y el índice mitótico, obteniéndose 3 grados. Al igual que el SIL de alto grado, estos tumores están fuertemente asociados a HPV de alto riesgo, por lo que demuestran positividad con p16 e índice de proliferación elevado medido con Ki67. Existen variantes infrecuentes de los carcinomas escamosos que pueden combinarse entre sí.AdenocarcinomaSon un grupo heterogéneo de neoplasias con diferentes patrones histológicos. Las formas mixtas son sumamente frecuentes y los autores recomiendan clasificar la lesión de acuerdo con el componente predominante, listando en la descripción los demás hallazgos.Se denominan adenocarcinomas tempranamente invasores a las lesiones con mínima invasión estromal. El tipo histológico más frecuente es el denominado de tipo usual en la actual clasificación de la OMS y corresponde al adenocarcinoma endocervicoide. Este se compone de células que se disponen formando glándulas, papilas o en forma sólida adoptando diferentes patrones histoarquitecturales. Son, en general, bien o semidiferenciados con depleción de mucinas. Las mitosis se disponen en el sector apical celular (mitosis flotantes) y son frecuentes los cuerpos apoptóticos.Estos tumores también están fuertemente asociados a HPV de alto riesgo, por lo que demuestran positividad con p16 e índice de proliferación elevado medido con Ki67. Al igual que en los carcinomas escamosos, existen múltiples variantes histológicas de los adenocarcinomas, pero ante un patrón inusual de crecimiento (endometrioide, células en anillo de sello), siempre conviene descartar un origen secundario.Informe histopatológicoMacroscopia<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690">•Tamaño de la pieza y del tumor</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695">•Ubicación del tumor: labio ant/post/ambos, exocérvix, endocérvix</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700">•Profundidad de invasión: anterior y posterior distancia a la serosa y adventicia en cm (relación tumor/ cuello), compromiso vaginal y su extensión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705">•Sección quirúrgica vaginal en cm</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710">•Tamaño de los parametrios, diferenciar de paracolpios</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715">•Compromiso del parametrio y distancia de la sección en cm</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720">•Descripción del resto de los órganos</li></ul>Microscopia<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725">•Tipo histológico: escamoso, adenocarcinoma, otros, mixto</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730">•Grado histológico: bien, semi o poco diferenciado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735">•Grado nuclear y mitótico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740">•Extensión histológica en el cuello, vagina, útero y otros (recto, vejiga)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745">•Presencia de embolias linfáticas y vasculares</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750">•Propagación parametral, embolias, compromiso ganglios parametrales, margen de sección quirúrgica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755">•Otros órganos extirpados</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0760">•Técnicas especiales que influyan en el diagnóstico final</li></ul>LinfadenectomíaLocalización de los ganglios<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0765">•Tamaño</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0770">•Presencia de metástasis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0775">•Tamaño de la metástasis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0780">•Perforación de la cápsula ganglionar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0785">•Número de ganglios totales resecados/ número de ganglios metastásicos, por grupo y en total</li></ul>TratamientoEstadios iniciales de cáncer de cuello uterinoEstadios I-IIA:Estadio IA1: el tratamiento quirúrgico dependerá de la edad, posibilidad de seguimiento, deseos de paridad y factores de riesgo. En la mujer joven sin factores de riesgo y deseo de paridad, podrá admitirse la conización diagnóstica como tratamiento definitivo en los casos de tumores escamosos con márgenes de tejido sano no menor de 5mm. En las mujeres con paridad cumplida, la histerectomía total extrafacial simple (tipo A), con o sin manguito, será el tratamiento. En pacientes con contraindicaciones quirúrgicas puede ser utilizada la braquiterapia.Estadio IA2: el tratamiento clásico es la histerectomía radical tipo Piver III (tipo C). No obstante, se considera una opción válida efectuar una histerectomía radical modificada de Piver II (tipo B) o la operación de Shauta con linfadenectomía pelviana bilateral laparoscópica. En mujeres con deseos de paridad se indica la traquelectomía radical+linfanedectomía pelviana. En ciertos casos puntuales (edad avanzada, contraindicación quirúrgica o negativa de la paciente a la cirugía), es posible realizar braquiterapia (70-80Gy al punto A). En casos especiales se puede agregar radioterapia externa (45Gy a la pelvis). En este estadio actualmente se están investigando técnicas quirúrgicas en menos.Estadios IB1 y IIA1: existen dos modalidades de tratamiento radical del CCU clínico temprano, la quirúrgica y la radiante.1. Cirugía. Histerectomía radical Piver III con linfadenectomía pelviana bilateral: operación de Werthein-Meigs o Shauta. Esta última con la linfadenectomía pelviana laparoscópica.2. Radioterapia. Radioterapia externa+braquiterapia (70-85Gy al punto A) con quimioterapia concurrente con cisplatino.Ambas terapéuticas ofrecen la misma tasa de sobrevida, como lo demuestra el clásico trabajo prospectivo randomizado de Landoni de 1997 y la revisión actualizada del 2013 de la base de datos Cochrane. La modalidad elegida debe adecuarse a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0790">-condiciones de la paciente: se prefiere la cirugía, excepto en pacientes añosas y/o con contraindicaciones quirúrgicas, comorbilidades u obesidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0795">-condiciones de la enfermedad: ante la existencia de factores tumorales de mal pronóstico asociados al compromiso ganglionar o evidencia del mismo en estudios por imágenes, se prefiere la quimioradioterapia, ya que en esos casos el indispensable tratamiento radiante complementario posquirúrgico duplicaría el riesgo de complicaciones propio de cada modalidad de tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0800">-condiciones del centro tratante: disponibilidad de equipamiento y experiencia en cirugía radical.</li></ul>Conservación de la fertilidad en pacientes con cáncer tempranoLos estadios IA2, IB1 y IIA con tamaño tumoral de hasta 2cm son pasibles de tratamiento conservador de fertilidad, siempre y cuando el tumor cervical sea exofítico, los ganglios linfáticos sean informados histológicamente negativos en la congelación y exista un consentimiento informado con solicitud de la paciente para efectuar este tipo de operación. Debe hacerse, además, una evaluación histeroscópica del canal endocervical para verificar su indemnidad.La operación es la traquelectomía radical, que consiste en la extirpación del cuello uterino con o sin conservación de la arteria uterina (TRAPAU o UNGAR, respectivamente), con extirpación de los parametrios y linfadenectomía pelviana bilateral, laparoscópica en el caso de traquelectomía por vía vaginal o abdominal si se elige la vía abdominalEl margen superior de la resección del cuello uterino debe ser examinado microscópicamente por congelación en el acto quirúrgico, dado que si resulta positivo, se suspende el tratamiento conservador y se procede a la cirugía radical convencional.Conservación ováricaEn mujeres jóvenes tratadas quirúrgicamente se puede considerar, en caso de ovarios sanos, la posibilidad de conservación. Estos se fijan y marcan con clips radioopacos en situación extrapelviana supraumbilical (translocación ovárica) para su preservación funcional en caso de ser necesaria la irradiación pelviana posquirúrgica.Preservación del plexo autonómico pelvianoEs recomendable la preservación del plexo autonómico pelviano (PPAP) en forma bilateral al efectuar la cirugía radical con el propósito de disminuir la morbilidad de la función vesical, rectal y sexual.En los estadios IB2 y IIA2, el tratamiento de elección es la quimiorradiación concurrente. Cuando no existen las condiciones para garantizar una adecuada quimiorradiación concurrente, las opciones terapéuticas incluyen:-quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía radical (operación de Wertheim-Meigs). Actualmente a la espera del resultado de protocolos prospectivos internacionales en curso para su validación, pero de uso tradicional en muchos centros del país (Hospital de Clínicas, Hospital Piñero, Hospital Fernández, Hospital Marie Curie, Hospital Penna, Hospital Bocalandro, Hospital Español, Hospital Provincial de Formosa).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0805">-radioterapia externa+braquiterapia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810">-cirugía: histerectomía radical con linfadenectomía pelviana bilateral.</li></ul>Tratamiento complementario a la cirugía en estadios IB y IIAAnte la presencia de un único factor anatomopatológico posquirúrgico de alto riesgo (ganglios positivos, parametrios con infiltración microscópica, sección de corte vaginal o parametrial positivo) o dos o más factores de riesgo intermedio (tamaño tumoral mayor de 4cm, compromiso mayor de 2/3 del miocérvix, invasión del espacio linfovascular), debe completarse el tratamiento quirúrgico con tratamiento radiante adyuvante.Si hay margen vaginal positivo, se realiza braquiterapia. Todos los otros factores presentes requerirán tratamiento radiante externo con sensibilización con platino en los casos de alto riesgo.La invasión profunda del miocérvix y la invasión linfovascular son factores independientes para la indicación de radioterapia posoperatoria, pero aún es controvertida.Estadios avanzados de cáncer de cuello uterinoEstadios IIB, IIIA, IIIB y IVAEn este grupo de pacientes la enfermedad está localmente avanzada, por lo que no son candidatas para la cirugía. El tratamiento estándar es la radioterapia externa más braquiterapia con quimioterapia concomitante. Es importante completar la radioterapia pelviana (45-50Gy) idealmente con 5-6 ciclos de cisplatino más braquiterapia (baja o alta tasa de dosis).El agregado de cisplatino a la radioterapia ha demostrado que reduce la recurrencia local y mejora la sobrevida global en cinco ensayos aleatorizados. Se indica cisplatino concurrente en pacientes con adecuada función renal; en caso contrario, hay que considerar otros agentes radiosensibilizantes, como carboplatino, paclitaxel, fluorouracilo o gemcitabina semanal.Se aconseja hemograma completo semanal, particularmente en pacientes que realizan el campo extendido, porque conlleva un volumen mayor de médula ósea expuesta.En relación con el uso de quimioterapia y braquiterapia de alta tasa, se considera que las dosis del quinto y sexto ciclos de quimioterapia pueden coincidir con el inicio de la braquiterapia. Se recomienda no administrar quimioterapia en el mismo día de la braquiterapia, pero sí se puede administrar en el día de la radioterapia externa. No debe haber interrupción entre la radioterapia externa y la braquiterapia, ya que se compromete el control local y la sobrevida.El tiempo total de radioterapia externa y braquiterapia no debe exceder las 8 semanas. La prolongación del tratamiento reduce el control local y la sobrevida en aproximadamente un 1% por cada día de demora en todos los estadios.La anemia es una característica principal en pacientes con cáncer de cuello uterino. Esta disminuye la efectividad y resultado de la radioterapia debido a la radioresistencia de las células tumorales hipóxicas. Se acepta como valor óptimo 12g/dL de hemoglobina y se recomienda la transfusión con niveles por debajo de 10g/dL.La evidencia actual no soporta aún el uso de la quimioterapia adyuvante. En el presente hay estudios en curso en estadios IIB que evalúan el rol de la neoadyuvancia seguida de cirugía.Estadios IVBEste subgrupo se divide en pacientes con enfermedad lumboaórtica exclusiva o con diseminación a distancia (compromiso peritoneal, supraclavicular, mediastinal, pulmonar, hepático, óseo).Estadio IVB (con compromiso de los ganglios paraaórticos)Las pacientes con enfermedad paraaórtica grosera por imágenes tienen un peor pronóstico. Los porcentajes de cura oscilan entre un 10 y un 30% con radioterapia de campo extendido y quimioterapia. Sin embargo, cabe reconocer que este tratamiento está asociado a una toxicidad grado 3 o mayor en aproximadamente el 30% de los casos. En presencia de enfermedad pelviana avanzada, dadas las bajas tasas de control local, se considera válido tratar solo la pelvis, y de acuerdo a la respuesta, evaluar el agregado de la región paraaórtica.Los factores pronóstico más significativos incluyen: el tamaño de los ganglios, la extensión de la enfermedad pelviana y el performance status.Estadio IVB (con metástasis a distancia) o recaídas a distanciaAnte la presencia de enfermedad metastásica, la cura no es posible y el tratamiento siempre es paliativo. En pacientes con adecuado performance status y adecuadas funciones orgánicas, se debe considerar la quimioterapia. Los esquemas a considerar son (*):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0815">1cisplatino/carboplatino+paclitaxel (el más recomendado).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0820">2cisplatino (o carboplatino)+paclitaxel+bevacizumab (recientemente aprobado por la ANMAT).</li></ul>Otras drogas útiles son: docetaxel, gemcitabina, topotecan, ifosfamida, pemetrexed, vinorelbine, etc.No hay un esquema estándar de segunda línea. Se sugiere usar monodrogas sobre combinaciones, ya que ninguna combinación demostró mejoría en la sobrevida o la participación en estudios de investigación.Las pacientes con estadio IVB deben recibir tratamiento locorregional, previo o posterior al tratamiento sistémico, en función del caso clínico. Aquellas altamente seleccionadas con una sola metástasis o con enfermedad oligometastásica (de 1 a 5 metástasis) pueden beneficiarse de terapia local agresiva (cirugía, terapias ablativas, SBRT radioterapia estereotáctica corporal).Recaída posradioterapia/quimioterapia local o a distancia y persistencia de enfermedad luego de tratamiento localHay que considerar el rol de la cirugía (exenteración pelviana) en casos seleccionados. Las recaídas locales centrales limitadas podrán recibir nuevamente irradiación y/o se debe considerar la exenteración pelviana en pacientes jóvenes en muy buen estado general.En la enfermedad recurrente pelviana poscirugía, se debe tener en cuenta la quimioterapia/radioterapia como en la enfermedad localmente avanzada.Acá también mantienen validez las recomendaciones de quimioterapia +/- bevacizumab consideradas en el apartado anterior (*).La radioterapia puede ser útil en la paliación de síntomas específicos, como sangrado, compresión o dolor en pacientes con enfermedad metastásica.SeguimientoEl seguimiento de las pacientes tratadas se hará mediante un control cada tres meses durante los dos primeros años y cada seis meses hasta los cinco años, para luego pasar a ser anual. Durante cada entrevista se efectuará un examen físico y pelviano completo (especuloscopia, tacto vaginal y rectal) con palpación de territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares.En los casos tratados con cirugía exclusiva hay que sumar en cada instancia una citología vaginal con colposcopia, mientras que en las pacientes sometidas a tratamiento radiante exclusivo o adyuvante, se aconseja realizar la citología vaginal en forma anual, sin colposcopia, por su baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de recurrencias asintomáticas.Los estudios por imágenes y endoscopias se indicarán a demanda ante la sospecha de progresión de la enfermedad.Bibliografía recomendada<ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0825">-Choi CH, Lee JW, Kim TJ, Kim WY, Nam HR, Kim BG, et al. Phase II study of consolidation chemotherapy after concurrent chemoradiation in cervical cancer: preliminary results. 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Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer: an update of Radiation Therapy Oncology Group trial (RTOG) 90-01. J Clin Oncol. 2004;22:872-80.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0845">-Green J, Kirwan J, Tierney J, Vale C, Symonds P, Fresco L, et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD002225.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0850">-Pearcey R, Brundage M, Drouin P, Jeffrey J, Johnston D, Lukka D, et al. Phase III trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix. J Clin Oncol. 2002;20:966-72.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0855">-Pearcey R, Miao Q, Kong W, Zhang-Salomons J, Mackillop WJ. 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J Natl Compr Canc Netw. 2013;11:320-43.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0990">-Wen H, Wu X, Li Z, Wang H, Zang R, Sun M, et al. A prospective randomized controlled study on multiple neoadjuvant treatments for patients with stage IB2 to IIA cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2012;22:296-302.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0995">-Kim HS, Sardi JE, Katsumata N, Ryu HS, Nam JH, Chung HH, et al. Efficacy of neoadjuvant chemotherapy in patients with FIGO stage IB1 to IIA cervical cancer: an international collaborative meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2013;39:115-24.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1000">-González-Martín A, González-Cortijo L, Carballo N, García JF, Lapuente F, Rojo A, et al. The current role of neoadjuvant chemotherapy in the management of cervical carcinoma. Gynecol Oncol. 2008;110:S36-40.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1005">-Tewari KS, Sill MW, Long HJ 3rd, Penson RT, Huang H, Ramondetta LMet al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med. 2014:370;734-43.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1010">-Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, Cohn DE, Ramondetta LM, Boardman CH, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing recurrent, or persistent cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol. 2009;27:4649-55.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1015">-Tewari KS. A critical need for reappraisal of therapeutic options for women with metastatic and recurrent cervical carcinoma: commentary on Gynecologic Oncology Group protocol 204. Am J Hematol Oncol. 2010;9:31-4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1020">-Tewari KS, Monk BJ. The rationale for the use of non-platinum chemotherapy doublets for metastatic and recurrent cervical carcinoma. Clin Adv Hematol Oncol 2010;8:108-15.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1025">-Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, Thaler HT, Cella D, Benda J, et al. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol. 2004;22:3113-9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1030">-Long HJ 3rd, Bundy BN, Grendys EC Jr, Benda JA, McMeekin DS, Sorosky J, et al. Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol. 2005; 23:4626-33.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1035">-Moore DH, Tian C, Monk BJ, Long HJ, Omura GA, Bloss JD. Prognostic factors for response to cisplatin-based chemotherapy in advanced cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2010;116:44-9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1040">-Leung DW, Cachianes G, Kuang WJ, Goeddel DV, Ferrara N. Vascular endothelial growth factor is a secreted angiogenic mitogen. Science. 1989;246:1306-9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1045">-Monk BJ, Sill MW, Burger RA, Gray HJ, Buekers TE, Roman LD. Phase II trial of bevacizumab in the treatment of persistent or recurrent squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Oncology Group study. J Clin Oncol. 2009;27:1069-74.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1050">-Tiersten AD, Selleck MJ, Hershman DL, Smith D, Resnik EE, Troxel AB, et al. Phase II study of topotecan and paclitaxel for recurrent, persistent, or metastatic cervical carcinoma. Gynecol Oncol. 2004;92:635-8.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1055">-Bodily JM, Mehta KP, Laimins LA. Human papillomavirus E7 enhances hypoxia-inducible factor 1-mediated transcription by inhibiting binding of histone deacetylases. Cancer Res. 2011;71:1187-95.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1060">-Ferrara N, Hillan KJ, Gerber HP, Novotny W. 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Gynecol Oncol. 2002;85:476-82.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1080">-Kosmas C, Mylonakis N, Tsakonas G, Vorgias G, Karvounis N, Tsavaris N, et al. Evaluation of the paclitaxel–ifosfamide–cisplatin (TIP) combination in relapsed and/or metastatic cervical cancer. Br J Cancer. 2009;101:1059-65.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1085">-Mountzios G, Dimopoulos MA, Bamias A, Vourli G, Kalofonos H, Aravantinos G, et al. Randomized multicenter phase II trial of cisplatin and ifosfamide with or without paclitaxel in recurrent or metastatic carcinoma of the uterine cervix: a Hellenic Cooperative Oncology Group (HeCOG) study. Ann Oncol. 2009;20:1362-8.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1090">-Zanetta G, Fei F, Parma G, Balestrino M, Lissoni A, Gabriele A, et al. Paclitaxel, ifosfamide and cisplatin (TIP) chemotherapy for recurrent or persistent squamous-cell cervical cancer. Ann Oncol. 1999;10:1171-4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1095">-Downs LS Jr, Chura JC, Argenta PA, Judson PL, Ghebre R, Geller MA, et al. Ifosfamide, paclitaxel, and carboplatin, a novel triplet regimen for advanced, recurrent, or persistent carcinoma of the cervix: a phase II trial. Gynecol Oncol. 2011;120:265-9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1100">--Mabuchi S, Morishige K, Fujita M, Tsutsui T, Sakata M, Enomoto T, et al. The activity of carboplatin and paclitaxel for recurrent cervical cancer after definitive radiotherapy. Gynecol Oncol. 2009;113:200-4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1105">-Torfs S, Cadron I, Amant F, Leunen K, Berteloot P, Vergote I. Evaluation of paclitaxel/ carboplatin in a dose dense or weekly regimen in 66 patients with recurrent or primary metastatic cervical cancer. Eur J Cancer. 2012;48:1332-40.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1110">-Garces AH, Mora PA, Alves FV, do Carmo CC, Grazziotin R, Fernandes AC, et al. First-line paclitaxel and carboplatin in persistent/recurrent or advanced cervical cancer: a retrospective analysis of patients treated at Brazilian National Cancer Institute. Int J Gynecol Cancer. 2013; 23:743-8.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1115">-Elit L, Fyles AW, Oliver TK, Devries-Aboud MC, Fung-Kee-Fung M; members of the Gynecology Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-Based Care. Follow-up for women after treatment for cervical cancer. Curr Oncol. 2010;17:65-9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1120">-Salani R, Backes FJ, Fung MF, Holschneider CH, Parker LP, Bristow RE, et al. Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:466-78.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1125">-Li Z, Barron S, Hong W, Karunamurthy A, Zhao C. Surveillance for recurrent cancers and vaginal epithelial lesions in patients with invasive cervical cancer after hysterectomy: are vaginal cytology and high-risk human Papillomavirus testing useful? Am J Clin Pathol. 2013;140:708-14.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1130">--National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in oncology: cervical cancer. Version 2.2015. Disponible en: <a href="https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp">https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp</a></li></ul>ANEXO I. Consideraciones sobre radioterapia en cáncer cérvico-uterinoIntroducciónDesde principios de 1900, la radiación se ha utilizado en el manejo curativo del cáncer de cuello de útero, con una combinación de radioterapia externa (RTE) y braquiterapia. Durante los siguientes 100 años, las técnicas y los equipos utilizados han evolucionado, debiendo ser hoy en día la radioterapia tridimensional conformada (RT3DC) el estándar de tratamiento radiante externo.TécnicasEnergíasEl equipamiento mínimo recomendado es el equipo de telecobalto isocéntrico con distancia fuente piel por lo menos de 80cm. Se prefieren altas dosis de fotones, generadas por aceleradores lineales, especialmente en pacientes cuyo diámetro anteroposterior pelviano es mayor de 20cm y en pacientes con campos extendidos.-Radioterapia convencional o 2D: la técnica 2D utiliza el simulador convencional, donde se obtienen imágenes radiográficas ortogonales del paciente, para el diseño del campo de tratamiento según referencias óseas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los típicos límites de campo para el tratamiento se encuentran la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>-Radioterapia 3D conformada (RT3DC): con la técnica de RT3DC con planificación virtual se incorporan al planificador cortes tomográficos cada 3 a 5mm, que reproducen una imagen tridimensional del tumor en la computadora, con la consiguiente reconstrucción espacial de los órganos vecinos de interés (cabezas femorales, vejiga, recto, intestinos delgado y grueso). De este modo, la radiación, conforme el contorno del área de tratamiento, asegura la óptima cobertura del blanco y logra distribuciones de dosis volumétricas, producto de los diversos campos de radiación empleados, permitiendo concentrar altas dosis terapéuticas en el tumor con mínimo compromiso del tejido sano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>-Intensidad modulada (IMRT): modula la intensidad del haz para reducir dosis en los órganos de riesgo, lo cual es particularmente beneficioso en pacientes pos-histerectomía. También es útil para escalar dosis en ganglios identificados por métodos diagnósticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>-Radioterapia guiada por imágenes: es una IMRT que permite localizar y corregir la posición del volumen blanco en forma diaria para garantizar la precisión.Radioterapia externa como tratamiento primarioEl objetivo de la RTE es reducir el tumor primario voluminoso y mejorar su geometría para una posterior braquiterapia óptima. La dosis en pelvis recomendada es: 45Gy en 25 fracciones de 1,8Gy o 46Gy en 23 fracciones de 2,0Gy. La dosis de 50,4 en 28 fracciones se usa comúnmente en pacientes con estadios avanzados. Se recomienda que la dosis prescripta que engloba el PTV (planning target volume) sea al menos del 98%, según recomendaciones de la Comisión Internacional de Unidades y Medidas (ICRU, reporte 50).La RTE debe ser planificada para tratar el volumen target clínico (CTV) que comprende:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1135">1.Tumor primario y su extensión local (gross tumor volume GTV)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1140">2.Cuello uterino y útero completos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1145">3.Vagina superior o 3-4cm por debajo del límite inferior del tumor</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1150">4.Ligamentos parametriales y útero-sacros</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1155">5.Cadenas ganglionares linfáticas pelvianas incluyendo obturadores, ilíacas externa e interna, ilíaca común y ganglios presacros</li></ul>El volumen target de planificación o PTV proporciona un margen de 0,5, 0,7 o 1cm alrededor del CTV para compensar variables del posicionamiento y movimiento de los órganos internos.Radioterapia adyuvanteEl GTV se ha resecado en la cirugía, por lo que el volumen blanco comprende el lecho tumoral quirúrgico, el cual está delineado mediante tomografía y/o resonancia magnética preoperatoria, protocolo quirúrgico y hallazgos histológicos para incluir sitios con alto riesgo de recurrencia.Radioterapia lumboaórtica o campo extendidoDebe abarcar la totalidad de los ganglios pélvicos y paraaórticos en un solo campo continuo o con un campo pelviano y otro paraaórtico separado. Se recomienda proteger ambos riñones y mantener la dosis de la médula espinal por debajo de los 45Gy.Se aconseja una dosis de 45 y si hay compromiso ganglionar, se puede realizar un boost sobre adenomegalias de 5-10Gy. Si se dispone de IMRT, es posible escalonar la dosis en el área de boost con mayor protección.Radioterapia paliativaLos síntomas de sangrado o dolor por cáncer de cuello uterino localmente avanzado se pueden aliviar con radioterapia de corta duración y en pequeño volumen, inclusive en casos de reirradiación. Se sugiere generar un plan de varios haces localizado al tumor grosero (GTV) para reducir la toxicidad y asegurar la paliación.BraquiterapiaLa braquiterapia es un importante componente en el manejo curativo del cáncer de cérvix y mejora significativamente la sobrevida. La de alta tasa (velocidad de dosis ≥ 12Gy/h) y la de baja tasa (velocidad de dosis 0,4 a 2Gy/h) parecen ser tratamientos relativamente equivalentes en términos de sobrevida y resultados, en base a estudios retrospectivos y prospectivos.La braquiterapia permite la entrega de dosis altas al volumen tumoral central para obtener control local máximo, sin exceder la tolerancia de los tejidos normales circundantes. Usualmente se realiza con dispositivos intracavitarios (tándem intrauterino, colpostatos, ovoides, anillos o cilindros vaginales).En estadios avanzados se recomienda realizarla hacia el final o después de completar la RT externa, una vez obtenida una adecuada geometría tumoral, que permita la correcta colocación del dispositivo ginecológico intracavitario y una óptima distribución de dosis.En pacientes que reciben cisplatino semanal, se aconseja que la QT no se administre el mismo día de la braquiterapia.Una opción razonable para tumores menores de 4cm puede ser administrar la braquiterapia de alta tasa semanalmente de forma concomitante con la RT externa. No se debe administrar BT el mismo día de la RT externa.En pacientes seleccionadas poshisterectomía (especialmente aquellas con margen vaginal cercano, invasión vasculolinfática o extensión vaginal), la braquiterapia en cúpula puede ser usada como boost después de la RT externa.La planificación histórica se basa en un sistema que consiste en dosis prescriptas a puntos de referencia definidos. El punto A se define como un punto 2cm lateral a la cavidad uterina central y 2cm superior al fórnix lateral en el plano del útero. Se encuentra dentro de los tejidos paracervicales cerca de la arteria uterina y el uréter, y fue elegido para tener en cuenta la tolerancia de las estructuras normales adyacentes limitantes de la dosis. El punto B se define 3cm laterales al punto A, y se utiliza para proporcionar una indicación de la dosis al parametrio distal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Braquiterapia 3D: Este método se basa en la TC y/o RM en vez de radiografías ortogonales 2D. Las dosis se prescriben a volúmenes en lugar de hacer puntos de referencia. El grupo GEC-ESTRO ha publicado recomendaciones sobre conceptos de volumen y evaluación del plan, utilizando histogramas de dosis volumen. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Bibliografía recomendada<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1160">-International Atomic Energy Agency. Management of cervical cancer strategies for limited-resource centres. A guide for radiation oncologists. Human Health Reports N.° 6. Vienna: IAEA; 2014.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1165">-Berek JS, Hacker NF. Ginecología oncológica práctica. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010:119-61.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1170">-Berek JS, Hacker NF. Ginecología oncológica práctica. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010:337-95.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1175">-National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in oncology: cervical cancer. Version 2, 2015. Disponible en: <a href="https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp">https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1180">-Perez C, Brady L, Halperin E, Wazer D, eds. Principles and practice of radiation oncology. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins; 2013:1355.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1185">-Bermudez RL. Cervical cancer. En: Hansen E, Roach M, eds. Handbook of evidence-based radiation oncology. Nueva York: Springer-Verlag; 2006:499.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1190">-Viswanathan AN, Erickson BA. Three-dimensional imaging in gynecologyc brachytherapy: a survey of the American Brachyterapy Society. Int J Radiation Biol Phys. 2010;76:104-9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1195">-International Commission On Radiation Units and Measurements. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology (report 38). Bethesda, USA: ICRU;1985.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1200">-Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet. 1997;350:535-40.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1205">-Lim K, Small W Jr, Portelance L, Creutzberg C, Jürgenliemk-Schulz IM, Mundt A, et al. Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:348-55.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1210">-Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Muderspach LI, Chafe WE, Suggs CL 3rd, et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med. 1999;340:1154-61.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1215">-Eifel PJ, Winter K, Morris M, Levenback C, Grigsby PW, Cooper J, et al. Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer: an update of radiation therapy oncology group trial (RTOG) 90-01. J Clin Oncol. 2004;22:872-80.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1220">-Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, Bundy B, Lentz SS, Muderspach LI, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:169-76.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1225">-Loiselle C, Koh WJ. The emerging use of IMRT for treatment of cervical cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8:1425-34.</li></ul>ANEXO II. Cáncer de cuello uterino y embarazoIntroducciónLa verdadera incidencia del cáncer de cuello uterino y embarazo se desconoce, pero se estima que es el 0,05 de todos los embarazos, con una incidencia de 1 CCU cada 1000 a 100.000 embarazadas. Constituye el cáncer más común en la mujer embarazada, luego de los linfomas y los melanomas.Todavía no se ha demostrado que la sobrevida sea diferente, cuando se compara con las mujeres no embarazadas con el mismo estadio y tipo histológico. Las causas del empeoramiento de la sobrevida se deben generalmente a la demora en el diagnóstico y, una vez efectuado, a las dificultades que sobrevienen para una correcta derivación a una institución donde exista la posibilidad de efectuar un tratamiento integral del CCU y el embarazo.Las embarazadas tienen mayor posibilidad de acceder a una citología del cuello uterino. Tal es así, que el 50% de los CCU y embarazo se diagnostican en el estadio I. En países en vías de desarrollo el diagnóstico es más tardío y la derivación más dificultosa, agravándose por la falta de normatizaciones, lo que acarrea menores posibilidades de sobrevida para la madre y el recién nacido.Recursos diagnósticosSon la citología, la colposcopia y la biopsia. Esta última da el diagnóstico de certeza. Respecto a la citología, en un gran número de casos puede estar alterada y requerir repetición, debido a tomas incorrectas, infecciones agregadas, etc.Una vez confirmada la citología, se hacen la colposcopia y la biopsia, la cual debe efectuarse con una pinza adecuada (de mordida pequeña) para evitar la posibilidad de una hemorragia.El raspado endocervical (LEC) correcto no aumenta el número de abortos, pero un buen cepillado endocervical puede reemplazar al LEC.Si bien la conización puede realizarse, no es aconsejable dado las múltiples complicaciones que puede producir, como: hemorragias (5-14%), abortos en el primer trimestre (18-25%) y partos prematuros en menores de 35 semanas (12%). En casos muy puntuales se puede hacer conización con Leep.EstadificaciónNo hay uniformidad de criterios sobre la mayor facilidad o dificultad para el examen ginecológico. Los tejidos durante la gestación están más flácidos, por lo que los parametrios no siempre se individualizan como infiltrados, a pesar de estarlo. Lo mismo ocurre con el cuello uterino, dado que no siempre se puede evaluar su tamaño y textura. Por otra parte, el útero gestante impide una correcta evaluación de los fondos de los sacos y los parametrios anterior y posterior.Métodos auxiliares aceptados por FIGO para el diagnóstico de estadificaciónDentro de los estudios para la estadificación, la cistoscopia y la rectoscopia se pueden realizar. El urograma excretor es reemplazado por la urorresonancia.La FIGO considera que la RM en el CCU y el embarazo da datos seguros sobre el tamaño tumoral, el compromiso de los fondos de los sacos, la infiltración de los parametrios y la existencia de ganglios pelvianos y/o lumboaórticos sospechosos. Es un método seguro para una estadificación correcta.Consideraciones respecto a las propuestas terapéuticasVan a depender de varios puntos, como:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1230">1Deseo de la mujer de preservar o no el embarazo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1235">2Estadio de la enfermedad y tamaño tumoral</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1240">3Estadio ganglionar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1245">4Tipo histológico</li></ul>Evidentemente la decisión terapéutica es más sencilla cuando el embarazo no es deseado y el feto no es viable, pero es más difícil cuando el embarazo es deseado y el feto aún no es viable o no está maduro.Habitualmente se decía que en el primer trimestre se trataba a la madre, no importando el feto, que en el tercer trimestre se esperaba la viabilidad y luego se trataba, y que en el segundo trimestre se consensuaba con la madre según el estadio, pero actualmente se considera que la opinión de la madre es condicionante, aun en el primer trimestre.Decisiones terapéuticas1- Tercer trimestre de la gestación con feto maduro o madurableEn pacientes con estadios quirúrgicos se efectúa una cesárea (tipo Opitz) en un centro que, además de tener ginecólogos oncólogos, cubra las necesidades neonatológicas. El parto indudablemente debe ser siempre por cesárea, dado que las recurrencias poscesárea son del 14%, mientras que, en las mismas condiciones clínicas, si el parto ha sido por vía vaginal, las recurrencias ascienden al 59%. El parto vaginal es más grave que el estadio en la evolución de la paciente.2-Tercer trimestre con paciente en estadio avanzado y feto maduro o madurableEl obstetra estará de acuerdo con el ginecólogo oncólogo para aprovechar el acto quirúrgico de la cesárea para luego efectuar la estadificación quirúrgica. Se investiga el estado ganglionar pelviano y lumboaórtico, para indicar radioterapia extendida en el caso de positividad de estos últimos. Se evalúan los espacios, el estado del peritoneo y eventualmente se efectúa una linfadenectomía. A continuación se realiza el tratamiento de quimiorradiación concurrentes.Decisiones terapéuticas donde no hay deseo de conservar el embarazo:*Primer trimestre con estadio inicial (IB1): operación de Werthein-Meigs con embarazo in situ o microcesárea seguida de operación de Werthein-Meigs.*Primer trimestre con estadio IIB y IIIB: quimiorradiación concurrente con o sin evacuación uterina previa.En una gestación menor de 22 semanas y estadio IB2 - IIA, con deseo de conservar el embarazo, se debe realizar una RM. Si hay ganglios positivos, a pesar del deseo de la conservación del embarazo, se debe volver a plantear con la paciente la necesidad de efectuar tratamiento. Por el contrario, si los ganglios son negativos, se puede proponer quimioterapia neoadyuvante y, con la madurez fetal, una cesárea seguida en el mismo acto de una operación de Werthein-Meigs. Si se decide esta conducta, entre la última serie de quimioterapia y la cesárea debe haber un intervalo de 25 a 30 días para evitar la mielosupresión del recién nacido.Conceptos generales sobre el uso de la quimioterapia durante el embarazoDurante el embarazo se producen cambios fisiológicos que afectan a los principales procesos farmacocinéticos, incluyendo la absorción, distribución, metabolismo y excreción.La información reciente apoya la evidencia previa de que la quimioterapia después de las 14 semanas no se asocia con mayores tasas de defectos al nacimiento (ni a largo plazo), en relación con la tasa en la población general (3%), en tanto antes de esa edad gestacional asciende hasta un 20%. Sin embargo, es importante señalar que no todos los agentes quimioterapéuticos deben considerarse como “igualmente seguros”, incluso cuando se administran después de las 14 semanas.El cálculo de la dosis debe seguir los procedimientos estándares, fuera del entorno del embarazo, reconociendo que la farmacocinética de algunos fármacos citotóxicos puede ser alterada durante el embarazo.La quimioterapia no debe ser administrada después de la semana 33 de la gestación.*Esquemas de QT neoadyuvante a considerar: cisplatino (75mg/m2 cada 3 semanas) o carboplatino±paclitaxel cada 3 semanas o semanal.*Radioterapia: en caso de estar indicada la RT, esta debe diferirse hasta completar la involución uterina, que típicamente ocurre al mes.Bibliografía recomendada<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1250">-Azim HA Jr, Peccatori FA, Pavlidis N. Treatment of the pregnant mother with cancer: a systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part I: solid tumors. Cancer Treat Rev. 2010;36: 101-9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1255">-Azim HA Jr, Pavlidis N, Peccatori FA. Treatment of the pregnant mother with cancer: a systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II: hematological tumors. Cancer Treat Rev. 2010;36:110-21.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1260">-Van Calsteren K, Verbesselt R, Ottevanger N, Halaska M, Heyns L, Van Bree R, et al. Pharmacokinetics of chemotherapeutic agents in pregnancy: a preclinical and clinical study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89: 1338-45.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1265">-Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N, Kesic V, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 6:vi160-70.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1270">-Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ, Beijnen J, Lagae L, Hanssens M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer. 2009;19:S1-12.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1275">-Amant F, Halaska0MJ, Fumagalli M, Dahl Steffensen K, Lok C, Van Calsteren K, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer. 2014;24: 394-304.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1280">-Amant F, von Minckwitz G, Han SN, Bontenbal M, Ring AE, Giermek J, et al. Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international collaborative study. J Clin Oncol. 2013;31:2532-9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1285">-Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ, Gziri MM, Hui W, Lagae L, et al. Long-term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older: an observational study. Lancet Oncol. 2012;13:256-64.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Metodología diagnóstica de las lesiones preinvasoras" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Premisa" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Métodos disponibles" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Oportunidad" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Periodicidad" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "El rol diagnóstico de la biopsia ampliada" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discordancia cito-colpo-histológica" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Bibliografía recomendada" ] 2 => array:3 [ "identificador" => 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Tamaño de la lesión: número de cuadrantes del cuello uterino que cubre la lesión, tamaño de la lesión en porcentajes del cuello uterino. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado 1 (menor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epitelio acetoblanco delgado Borde irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mosaico fino, puntillado fino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado 2 (mayor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epitelio acetoblanco denso, aparición rápida de epitelio acetoblanco Orificios glandulares abiertos con bordes engrosados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mosaico grueso, puntillado grueso Bordes delimitados, signo del límite del borde interno, signo de cresta o sobreelevado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucoplasia (queratosis, hiperqueratosis), erosión Solución de Lugol (test de Schiller): positivo/negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sospecha de invasión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasos atípicos Signos adicionales: vasos delgados, superficie irregular, lesión exofítica, necrosis, ulceración (necrótica), tumoración nodular. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hallazgos varios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zona de transformación congénita, condiloma, pólipo (exocervical /endocervical), inflamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estenosis, anomalía congénita, anomalías postratamiento, endometriosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1454744.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Terminología colposcópica del cuello uterino de IFCPC (2011)" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre del campo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Límite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reparos óseos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AP-PA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L4-L5 o L5-S1 (espacio intervertebral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Borde inferior del agujero obturador, en caso de extensión vaginal el margen distal debería estar a 3cm del compromiso tumoral más caudal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2cm lateral al borde del agujero pelviano (para cubrir ilíacos externos y obturadores) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Laterales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L4-L5 o L5-S1 (espacio intervertebral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Borde inferior del agujero obturador, en caso de extensión vaginal el margen distal debería estar a 3cm del compromiso tumoral más caudal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cara anterior de la sínfisis pubiana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incluir todo el agujero sacro con margen de 1 a 1,5cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Boost parametrial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Borde inferior de la articulación sacroilíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Borde inferior del agujero obturador, en caso de extensión vaginal el margen distal debería estar a 3cm del compromiso tumoral más caudal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si es unilateral, el bloque central que protege la vejiga, el recto y el intestino delgado, si es bilateral es un campo dividido en el centro por dicho bloque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2cm lateral al borde del agujero pelviano (para cubrir ilíacos externos y obturadores) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lumboaórticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Límite superior de T12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L4-L5 o L5-S1 (espacio intervertebral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Campo extendido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pelvis+lumboaórticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1454745.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Límites típicos de campo para el tratamiento" ] ] 6 => array:6 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intención del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Radioterapia externa</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Braquiterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Radical (cuello intacto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pelvis total (Gy) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Boost parametrios (Gy) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis total punto A (Gy) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="7" align="left" valign="top">(*Se tratan lesiones in situ o multifocales y estadios IA1 y IA2 en pacientes en las que se haya descartado la posibilidad quirúrgica)</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Lesiones in situ o multifocal*</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+/-45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">IA1-IA2*</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">IB1</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80-85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">IB2-IIA</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">IIB</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">III</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45-50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">IIB,IIIB,IVA/IVB</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45-50 boost tumor: 10,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75-85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Adyuvante (poshisterectomía) Riesgo intermedio (Sedis GOG 92)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">IVL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">45-50</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">0</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">50-60 Boost con BT si hay LVSI +extensión vahginal o márgenes (≤ 1 cm) Grado de recomendación C</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cualquiera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 2 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 5 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Media o Profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 4 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Alto riesgo (Peters RTOG 91-12)</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">1. Compromiso parametrial</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">45-50</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">0</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">50-60 Boost con BT en caso de márgenes positivos y/o parametrios positivos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">2. Ganglios positivos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">3. 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Consenso Intersociedades

Joint National Societies Consensus on Cervical Cancer. August 2015

Programa Nacional de Consensos Intersociedades , Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas. , Asociación Médica Argentina , Academia Argentina de Cirugía, Sociedad Argentina de Citología , Asociación Argentina de Cirugía, Sociedad Argentina de Patología , Sociedad Argentina de Radiología, Sociedad Argentina de Cancerología , Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Asociación Argentina de Oncología Clínica , Asociación Argentina de Ginecología Oncológica, Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica , Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia , Sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Convocadas por la Academia Nacional de Medicina&#44; por intermedio del Instituto de Estudios Oncol&#243;gicos&#44; y ante la iniciativa de la Asociaci&#243;n Argentina de Ginecolog&#237;a Oncol&#243;gica&#44; las entidades autoras&#44; miembros del Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncol&#243;gicas y del Programa Nacional de Consensos Intersociedades&#44; avalan este consenso multidisciplinario que a&#250;na los criterios propuestos por los profesionales que se encuentran involucrados en la prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de los tumores de cuello uterino&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las instituciones autoras se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las &#225;reas y entidades responsables del manejo de la salud&#44; institutos nacionales&#44; provinciales&#44; municipales&#44; PAMI&#44; colegios m&#233;dicos&#44; entidades de medicina prepaga&#44; obras sociales&#44; mutuales&#44; Superintendencia de Seguros de Salud de la Naci&#243;n&#44; hospitales comunitarios y universitarios&#44; adem&#225;s de las entidades relacionadas&#44; as&#237; como su aplicaci&#243;n por todos los especialistas del pa&#237;s&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Metodolog&#237;a diagn&#243;stica de las lesiones preinvasoras</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irrupci&#243;n del virus del papiloma humano &#40;HPV&#41; como &#8220;factor necesario&#8221; para la g&#233;nesis del c&#225;ncer cervical a partir de lesiones preinvasoras&#44; presente en el 99&#44;7&#37;&#44; motiv&#243; un cambio en la concepci&#243;n global de la enfermedad&#46; Las constantes investigaciones desplazaron la mirada futura de la problem&#225;tica desde una visi&#243;n morfol&#243;gica hacia una concepci&#243;n molecular en pleno avance&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo &#40;y&#44; dentro de estos&#44; las regiones m&#225;s desiguales&#41; son los m&#225;s castigados por la enfermedad&#44; consider&#225;ndose al c&#225;ncer de cuello uterino &#40;CCU&#41; un marcador de pobreza estructural&#46; Las condiciones econ&#243;micas desfavorables hacen que la metodolog&#237;a morfol&#243;gica tenga a&#250;n plena vigencia en esas zonas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de planes de tamizaje poblacional que abarquen a la mayor&#237;a de las mujeres de estas regiones en un per&#237;odo de tiempo genera que&#44; aun en la actualidad&#44; se contin&#250;e con t&#233;cnicas de tamizaje individual y oportun&#237;stico&#44; con una efectividad relativa en lo referente a la mejor&#237;a en los &#237;ndices de mortalidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; desde junio de 2008 se encuentra en marcha el Programa Nacional de Prevenci&#243;n del C&#225;ncer Cervicouterino&#44; dependiente del Ministerio de Salud&#46; Este fue iniciado en &#8220;provincias prioritarias&#8221; &#40;Chaco&#44; Jujuy&#44; Misiones&#44; Salta y Formosa&#41; y&#44; a pesar de las dificultades&#44; aspira a abarcar la totalidad del extenso territorio argentino&#46; El programa se centra en el tamizaje mediante t&#233;cnicas moleculares&#44; junto con la citolog&#237;a&#46; Mientras tanto&#44; el tamizaje individual contin&#250;a siendo el arma prioritaria con la que contamos para la detecci&#243;n de la patolog&#237;a preinvasora&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Premisa</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n considerada premaligna o preinvasora corresponde a lesi&#243;n intraepitelial escamosa &#40;SIL&#41; de alto grado-CIN3&#46; El SIL de alto grado-CIN2 tiene caracter&#237;sticas particulares&#44; por lo que actualmente se encuentra en revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos disponibles</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La citolog&#237;a exfoliativa cervicovaginal complementada con la colposcopia y la biopsia dirigida son consideradas el tr&#237;pode diagn&#243;stico cl&#225;sico para la detecci&#243;n de la patolog&#237;a preinvasora&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha agregado la posibilidad de realizar estudios moleculares para la detecci&#243;n del HPV y estudios complementarios mediante inmunohistoqu&#237;mica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Oportunidad</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la realizaci&#243;n de estudios de detecci&#243;n a partir de los 21 a&#241;os y hasta los 65 o a partir de los 3 a&#241;os posteriores al inicio de las relaciones sexuales&#46; El profesional debe evaluar situaciones especiales&#44; como la existencia de condiciones de riesgo de contacto anterior con el HPV &#40;abuso o violaci&#243;n&#44; concomitante o no con episodios de adicciones&#41; para modificar la fecha de inicio de los estudios&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Periodicidad</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja sensibilidad de la citolog&#237;a exfoliativa como &#250;nico estudio&#44; que conlleva una considerable cantidad de falsos negativos&#44; se reduce con su repetici&#243;n peri&#243;dica&#46; La extensi&#243;n de los plazos de cada control podr&#237;a prolongarse de 3 a 5 a&#241;os&#44; cuando se disponga del cotest molecular asociado a la citolog&#237;a exfoliativa y no se asocien otros factores de riesgo&#44; como el recontagio con HPV &#40;cambios de pareja&#44; nuevos <span class="elsevierStyleItalic">parteners</span> con condilomas&#44; sexo ocasional sin protecci&#243;n&#44; aparici&#243;n de condilomas&#44; etc&#46;&#41;&#44; presencia o aparici&#243;n de cofactores relacionados &#40;infecciones de transmisi&#243;n sexual -ITS-&#44; inmunodeficiencia&#44; promiscuidad&#44; etc&#46;&#41; o signo-sintomatolog&#237;a de alteraci&#243;n genital &#40;ulceraciones&#44; sinusorragia&#44; flujo patol&#243;gico&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; el tamizaje individual asocia cl&#225;sicamente la citolog&#237;a exfoliativa con la colposcopia para disminuir los falsos negativos con razonable eficacia&#46; La periodicidad podr&#237;a acortarse con el mismo objetivo&#44; dependiendo del criterio profesional y de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#44; recomend&#225;ndose realizar una citolog&#237;a anual&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Metodolog&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citolog&#237;a exfoliativa&#58; idealmente debe ser realizada mediante toma exo y endocervical&#44; dado que las lesiones glandulares se han incrementado y representan hasta el 20&#37; del total&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colposcopia&#58; as&#237; como la citolog&#237;a &#8220;detecta&#8221;&#44; la colposcopia &#8220;localiza&#8221; la lesi&#243;n y dirige la biopsia a los sectores m&#225;s sospechosos&#46; Se utiliza &#225;cido ac&#233;tico al 5&#37; y&#44; eventualmente&#44; soluci&#243;n de Lugol&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mayor informaci&#243;n sobre los tipos de lesiones y su gradiente de sospecha&#44; especialmente en lesiones premalignas o invasoras&#44; se adjunta la &#250;ltima clasificaci&#243;n y nomenclatura de The International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy &#40;IFCPC &#8211; R&#237;o&#44; 2011&#41;&#46; Al respecto&#44; se puede ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> o ingresar en&#58; <a href="http://www.ifcpc.org/en/healthcare-professionals/resource-material/2011-ifcpc-nomenclature">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ifcpc&#46;org&#47;en&#47;healthcare-professionals&#47;resource-material&#47;2011-ifcpc-nomenclature</a>&#59; o bien en <a href="http://www.colpoweb.org/">www&#46;colpoweb&#46;org</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el caso del diagn&#243;stico de las lesiones intraepiteliales que nos ocupa&#44; corresponde a los &#8220;hallazgos colposc&#243;picos anormales &#8211; grado 2 &#40;mayor&#41;&#8221;&#46; Cuando las im&#225;genes sospechosas corresponden a lesiones intraepiteliales y se encuentran contactando con el orificio cervical externo &#40;OCE&#41; o se introducen en el conducto endocervical&#44; la utilizaci&#243;n de una pinza de apertura endocervical &#40;endoesp&#233;culo&#41; es necesaria&#44; muy especialmente como evaluaci&#243;n preterap&#233;utica y consideraci&#243;n de la estrategia terap&#233;utica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biopsia dirigida&#58; provee certeza diagn&#243;stica&#44; consider&#225;ndose el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para encarar cualquier tipo de tratamiento&#46; Ante una citolog&#237;a anormal y una colposcopia grado 2 &#40;con alteraciones mayores&#41;&#44; se impone la realizaci&#243;n de una biopsia para obtener la certeza de lesiones preinvasoras &#40;CIN2-3 &#47; H-SIL&#41;&#46; La obtenci&#243;n de m&#225;s de una toma de biopsia mejora la certeza diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lesiones amplias&#44; debe considerarse la realizaci&#243;n del mapeo bi&#243;psico &#40;varias tomas peque&#241;as&#41;&#46; Para los casos en que fuera necesario &#40;lesiones glandulares&#44; pavimentosas que se introducen en el endoc&#233;rvix o mixtas&#41;&#44; el curetaje del endoc&#233;rvix provee material histol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios moleculares&#58; son utilizados en cribados poblacionales como tamizaje primario asociados a la citolog&#237;a&#46; En nuestro medio se utilizan como complemento diagn&#243;stico en citolog&#237;as ASCUS&#44; SIL de bajo grado persistente en posmenopa&#250;sicas y control postratamiento de pacientes con SIL de alto grado tratadas&#46; No se recomienda su uso en pacientes menores de 30 a&#241;os&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El rol diagn&#243;stico de la biopsia ampliada</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia ampliada&#44; tanto a bistur&#237; como mediante radiofrecuencia utilizando asa &#40;gran escisi&#243;n con asa de la zona de transformaci&#243;n &#91;LLETZ&#93; o cono escisi&#243;n electroquir&#250;rgica en asa &#91;LEEP&#93;&#41;&#44; tiene finalidad diagn&#243;stica &#40;para confirmar o descartar microinvasi&#243;n&#41; y&#47;o terap&#233;utica para el caso de lesiones intraepiteliales de alto grado&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia ampliada como eventual tratamiento del estadio 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A es abordada en el cap&#237;tulo de terap&#233;uticas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discordancia cito-colpo-histol&#243;gica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arribar a un diagn&#243;stico de certeza puede ser muy dificultoso en lesiones premalignas&#44; cuando existe una discordancia entre la citolog&#237;a exfoliativa exo-endocervical&#44; la colposcopia y el resultado de las biopsias&#46; En estos casos&#44; si se confirma la discordancia&#44; a pesar de las interconsultas con especialistas y las revisiones de los preparados histopatol&#243;gicos&#44; es menester la realizaci&#243;n de una biopsia ampliada diagn&#243;stica&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Bibliograf&#237;a recomendada</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Walboomers JM&#44; Jacobs MV&#44; Manos MM&#44; Bosch FX&#44; Kummer JA&#44; Shah KV&#44; et al&#46; Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide&#46; J Pathol&#46; 1999&#59;189&#58;12-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bornstein J&#44; Bentley J&#44; B&#246;sze P&#44; Girardi F&#44; Haefner H&#44; Menton M&#44; et al&#46;&#44; 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy&#46; Obstet Gynecol&#46; 2012&#59;120&#58;166-72&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moscicki AB&#46; HPV infections in adolescents&#46; Dis Markers&#46; 2007&#59;23&#58;229-34&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans&#46; Human papillomaviruses&#46; IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum&#46; 2007&#59;90&#58;1-636&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IARC&#46; Hanbooks of Cancer Prevention&#44; Volume 10&#46; Cervix Cancer Screening&#46; Lyon&#58; IARC Press&#59; 2005&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instituto Nacional del C&#225;ncer&#46; Prevenci&#243;n del C&#225;ncer C&#233;rvico-uterino&#46; Buenos Aires&#58; Ministerio de Salud de la Argentina&#59; 2011&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.msal.gob.ar/inc/images/stories/downloads/publicaciones/equipo_medico/Cancer_Cervico_Uterino/Guia_para_la_utilizacin_de_la_prueba_de_VPH.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;msal&#46;gob&#46;ar&#47;inc&#47;images&#47;stories&#47;downloads&#47;publicaciones&#47;equipo&#95;medico&#47;Cancer&#95;Cervico&#95;Uterino&#47;Guia&#95;para&#95;la&#95;utilizacin&#95;de&#95;la&#95;prueba&#95;de&#95;VPH&#46;pdf</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ivanov S&#46; Cytological screening--the technique of cytological specimen taking and its influence on the quality of the method&#46; Akush Ginekol &#40;Sofiia&#41;&#46; 2007&#59;46&#58;26-7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lee SH&#44; Vigliotti JS&#44; Vigliotti VS&#44; Jones W&#46; From Human Papillomavirus &#40;HPV&#41; detection to cervical cancer prevention in clinical practice&#46; Cancers &#40;Basel&#41;&#46; 2014&#59;6&#58;2072-99&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tota JE&#44; Ramana-Kumar AV&#44; El-Khatib Z&#44; Franco EL&#46; The road ahead for cervical cancer prevention and control&#46; Curr Oncol&#46; 2014&#59;21&#58;e255-64&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Karimi-Zarchi M&#44; Peighmbari F&#44; Karimi N&#44; Rohi M&#44; Chiti Z&#46; A comparison of 3 ways of conventional pap smear&#44; liquid-based cytology and colposcopy vs cervical biopsy for early diagnosis of premalignant lesions or cervical cancer in women with abnormal conventional pap test&#46; Int J Biomed Sci&#46; 2013&#59;9&#58;205-10&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seifert U&#44; Klug SJ&#46; Early detection of cervical cancer in Germany&#58; evidence and implementation&#46; Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz&#46; 2014&#59;57&#58;294-301&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cernescu EC&#44; Anton G&#44; Ru&#355;&#259; S&#44; Cernescu <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; The effectiveness of cytological rescreening in the reduction of false negative&#47;positive Pap reports&#46; Roum Arch Microbiol Immunol&#46; 2013&#59;72&#58;93-104&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Almeida CM&#44; Rodriguez MA&#44; Skootsky S&#44; Pregler J&#44; Steers N&#44; Wenger NS&#46; Cervical cancer screening overuse and underuse&#58; patient and physician factors&#46; Am J Manag Care&#46; 2013&#59;19&#58;482-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kim JH&#44; Kim IW&#44; Kim YW&#44; Park DC&#44; Kim YW&#44; Lee KH&#44; et al&#46; Comparison of single&#44; double- and triple-combined testing&#44; including Pap test&#44; HPV DNA test and cervicography&#44; as screening methods for the detection of uterine cervical cancer&#46; Oncol Rep&#46; 2013&#59;29&#58;1645-51&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigurdsson K&#46; Is a liquid-based cytology more sensitive than a conventional Pap smear&#63; Cytopathology&#46; 2013&#59;24&#58;254-63&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">McCrory DC&#44; Matchar DB&#44; Bastian L&#44; Datta S&#44; Hasselblad <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#44; Hickey J&#44; et al&#46; Evaluation of cervical cytology&#46; Summary&#46; Evidence Report&#47;Technology Assessment&#58; Number 5&#44; January 1999&#46; Agency for Health Care Policy and Research&#44; Rockville&#44; MD&#46; <a href="http://text.nlm.nih.gov/ftrs/directBrowse.pl?collect=epc%26dbName=cersum">http&#58;&#47;&#47;text&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;ftrs&#47;directBrowse&#46;pl&#63;collect&#61;epc&#38;dbName&#61;cersum</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACCP&#46; Pap smears&#58; An important but imperfect method&#46; Cervical Cancer Prevention Fact Sheet&#46; October&#44; 2002&#46; Disponible en&#58; <a href="http://screening.iarc.fr/doc/RH_pap_smears.pdf">http&#58;&#47;&#47;screening&#46;iarc&#46;fr&#47;doc&#47;RH&#95;pap&#95;smears&#46;pdf</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zamudio Andrade A&#44; Zepeda Zaragoza J&#44; Rodr&#237;guez Blanco B&#44; Tenorio Mara&#241;&#243;n FR&#46; Evaluaci&#243;n del Papanicolaou y la colposcopia en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el virus del papiloma humano&#46; Rev Fac Med UNAM&#46; 2001&#59;44&#58;5-7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mauro J&#44; Santom&#233; Osuna A&#44; Capresi M&#44; Cohen E&#44; Mor&#237;n A&#44; Shayo S&#46; Evaluaci&#243;n del rendimiento de captura de h&#237;bridos&#44; citolog&#237;a y colposcopia para predecir lesiones de alto grado y c&#225;ncer de cuello uterino en un hospital p&#250;blico de la Ciudad de Buenos Aires&#46; Colposcopia&#46; 2014&#59;25&#58;96-105&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">International Federation of Gynecology and Obstetrics&#46; Cervical cancer screening age &#8216;may not be high enough&#46; FIGO website&#44; 14-5-2014&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.figo.org/news/cervical-cancer-screening-age-%E2%80%98may-not-be-high-enough%E2%80%99-0014007">http&#58;&#47;&#47;www&#46;figo&#46;org&#47;news&#47;cervical-cancer-screening-age-&#37;E2&#37;80&#37;98may-not-be-high-enough&#37;E2&#37;80&#37;99-0014007</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cain J&#44; Goltz S&#46; Global Guidance for Cervical Cancer Prevention and Control&#46; International Federation of Gynecology and Obstetrics&#59; 2009&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/wg-publications/gynec-cancer/English_version.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;figo&#46;org&#47;sites&#47;default&#47;files&#47;uploads&#47;wg-publications&#47;gynec-cancer&#47;English&#95;version&#46;pdf</a></p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Citopatolog&#237;a de las lesiones intraepiteliales del cuello uterino</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Lesiones escamosas intraepiteliales &#40;Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#91;OMS&#93;&#44; 2014&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denominan lesiones intraepiteliales escamosas al espectro de anomal&#237;as escamosas no invasoras del epitelio cervical asociada al virus del papiloma humano&#46; Desde un punto de vista pr&#225;ctico y con aplicaci&#243;n cl&#237;nica&#44; las SIL se dividen en dos grandes grupos&#58; lesiones de bajo grado y alto grado&#46; Todas son producidas por HPV de bajo y alto riesgo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">SIL de bajo grado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representa la manifestaci&#243;n cl&#237;nica y morfol&#243;gica de la infecci&#243;n producida por el HPV&#46; Estas lesiones tienen un bajo riesgo de progresi&#243;n a carcinoma &#40;OMS&#44; 2014&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La categor&#237;a incluye a las lesiones virales puras&#44; ya sean planas y&#47;o acuminadas&#44; y a las neoplasias intraepiteliales de tipo 1 &#40;CIN1&#41;&#44; tambi&#233;n llamadas displasias leves&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Criterios citol&#243;gicos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios se producen principalmente en las c&#233;lulas superficiales o en las que tienen citoplasma &#8220;maduro&#8221;&#46; El elemento patognom&#243;nico diagn&#243;stico es el coilocito&#44; que afecta c&#233;lulas superficiales o intermedias&#46; Estas c&#233;lulas tienen n&#250;cleos agrandados tres o m&#225;s veces con respecto a una c&#233;lula intermedia normal&#44; usualmente hipercrom&#225;ticos&#46; El tama&#241;o y n&#250;mero de los n&#250;cleos es variable y constituye c&#233;lulas bi o multinucleadas con anisocariosis&#46; Los cambios citoplasm&#225;ticos corresponden a un halo con borde denso y desigual&#44; que rodean al n&#250;cleo&#44; otorg&#225;ndole el cl&#225;sico aspecto vac&#237;o que le da nombre&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si adem&#225;s de los coilocitos cl&#225;sicos previamente descritos&#44; se observan c&#233;lulas con alteraciones nucleares similares a las del coilocito&#44; pero que carecen de la cavitaci&#243;n perinuclear&#44; se informa SIL de bajo grado &#40;CIN1 &#8211; HPV&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Criterios histol&#243;gicos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El elemento diagn&#243;stico fundamental del condiloma es el coilocito&#46; Este siempre debe estar presente y ubicarse en los estratos superiores&#46; Toda c&#233;lula vacuolizada y con n&#250;cleo algo m&#225;s voluminoso pr&#243;ximo a la basal&#44; no es un coilocito&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto citop&#225;tico viral tambi&#233;n produce bi y multinucleaci&#243;n&#44; alteraciones de la queratinizaci&#243;n &#40;disqueratosis&#44; paraqueratosis o hiperqueratosis&#41;&#44; con aumento del espesor epitelial que se traduce principalmente como hiperplasia de estratos basales&#46; Este aumento del espesor epitelial conlleva&#44; para nutrirlo&#44; un aumento de la vascularizaci&#243;n&#46; El tejido conectivo que rodea los vasos se introduce en el espesor epitelial adoptando distintas morfolog&#237;as&#44; que son las que ayudan a definir las im&#225;genes colposc&#243;picas&#46; Es as&#237; que los ejes conectivo-vasculares pueden ser cortos&#44; alcanzar la superficie del epitelio o acompa&#241;ar la elevaci&#243;n del mismo&#44; conformando esp&#237;culas o proyecciones papilares &#40;condiloma viral plano&#44; espiculado o acuminado&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capa basal debe estar ordenada con escasa superposici&#243;n nuclear&#44; siendo muy &#250;til observar con el objetivo de campo en su uni&#243;n epitelio-estromal&#44; donde constituye una l&#237;nea continua&#44; suave u ondulada&#44; como siguiendo el contorno geogr&#225;fico de un mapa&#46; La presencia de figuras mit&#243;ticas no es infrecuente&#44; ya que es un epitelio que est&#225; proliferando&#46; Sin embargo&#44; estas deben ser mitosis normales&#46; La existencia de mitosis an&#243;malas es sugerente de displasia y aqu&#237; comienza a considerarse el diagn&#243;stico de CIN1&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condiloma viral puro&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coilocitos en estratos superiores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Binucleaci&#243;n y multinucleaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disqueratosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Papilomatosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperplasia de estratos basales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiper o paraqueratosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elongaci&#243;n de ejes conectivo-vasculares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crecimiento plano - espiculado - acuminado - invertido</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de mitosis an&#243;malas</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de CIN1 &#40;displasia leve&#41; debe considerarse cuando&#44; a los hallazgos anteriormente descritos&#44; se suma la desorganizaci&#243;n de la capa basal con aumento del n&#250;mero de c&#233;lulas&#46; Estas presentan atipia nuclear verdadera&#44; que se manifiesta con n&#250;cleos voluminosos hipercrom&#225;ticos&#44; irregulares y distintos entre s&#237;&#46; Adem&#225;s&#44; hay figuras mit&#243;ticas an&#243;malas &#40;tripolares o multipolares&#44; estalladas o dispersas&#41;&#46; Esta alteraci&#243;n morfol&#243;gica se reconoce con el objetivo de campo&#44; al observar la capa basal&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CIN1 &#40;displasia leve&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos del condiloma viral puro</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperplasia y desorganizaci&#243;n de la capa basal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atipia citol&#243;gica en c&#233;lulas basales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mitosis an&#243;malas &#40;tripolares&#44; multipolares&#44; estalladas o dispersas&#41;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">SIL de alto grado</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una lesi&#243;n intraepitelial escamosa con un significativo riesgo de desarrollar c&#225;ncer cervical&#44; si no es tratada &#40;OMS&#44; 2014&#41;&#46; En esta categor&#237;a se incluyen las neoplasias intraepiteliales de tipo 2 &#40;CIN2&#41;&#44; tambi&#233;n llamadas displasias moderadas&#44; y las neoplasias intraepiteliales de tipo 3 &#40;CIN3&#41; o displasias severas y&#47;o carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterios citol&#243;gicos</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones citol&#243;gicas se expresan en las c&#233;lulas intermedias y parabasales&#44; asociadas a distintos grados de efecto citop&#225;tico viral&#46; Estas c&#233;lulas pueden estar aisladas&#44; en hileras o l&#225;minas&#44; o en agregados pseudosinciciales&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los n&#250;cleos son hipercrom&#225;ticos con la membrana nuclear irregular&#44; que com&#250;nmente presenta indentaciones o escotaduras&#46; La cromatina puede ser laxa o granular en grumos gruesos&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertas ocasiones el diagn&#243;stico entre lesiones de bajo y de alto grado es dif&#237;cil&#46; Estos casos suelen corresponder histol&#243;gicamente a lesiones de grado intermedio &#40;CIN2&#41;&#44; cuya interpretaci&#243;n histol&#243;gica es tambi&#233;n conflictiva&#44; en tanto existe en esta categor&#237;a poca reproducibilidad diagn&#243;stica entre distintos citopat&#243;logos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#233;lulas aisladas&#44; en colgajos o en sincicios</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anormalidades nucleares en c&#233;lulas con escasa maduraci&#243;n citoplasm&#225;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agrandamiento nuclear con marcada alteraci&#243;n de la relaci&#243;n N&#47;C a expensas de la disminuci&#243;n del &#225;rea citoplasm&#225;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercromasia con cromatina fina o gruesa granular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contorno nuclear irregular</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Criterios histol&#243;gicos</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias intraepiteliales de alto grado est&#225;n compuestas por proliferaci&#243;n de c&#233;lulas escamosas o metapl&#225;sicas&#44; con anormalidades nucleares que incluyen incremento del tama&#241;o nuclear&#44; irregularidad de la membrana nuclear con cromatina granular y aumento de la relaci&#243;n n&#250;cleo-citoplasm&#225;tica&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los n&#250;cleos pierden su polaridad&#44; adoptando un aspecto desordenado y a veces arremolinado&#46; El citoplasma de estas c&#233;lulas neopl&#225;sicas no muestra diferenciaci&#243;n en los estratos medios y superiores del epitelio&#46; Las figuras mit&#243;ticas normales y an&#243;malas alcanzan el tercio medio y superior epitelial&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de alto grado pueden encontrarse a nivel exocervical del epitelio escamoso metapl&#225;sico superficial&#44; comprometiendo el epitelio metapl&#225;sico de las gl&#225;ndulas endocervicales&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SIL de alto grado &#40;CIN2-3&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso de m&#225;s de 1&#47;3 epitelial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de polaridad nuclear</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;cleos agrandados&#44; hipercrom&#225;ticos&#44; cromatina granular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mitosis normales y at&#237;picas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citoplasma escaso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efecto citop&#225;tico viral variable &#40;HPV&#41;</p></li></ul></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histol&#243;gico existen diferentes tipos morfol&#243;gicos de SIL de alto grado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SIL de alto grado queratinizante&#58; se caracteriza por la gran queratinizaci&#243;n presente en todas las capas celulares&#44; con citoplasmas m&#225;s abundantes y eosin&#243;filos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SIL de alto grado papilar&#58; est&#225; constituido por un epitelio de tipo transicional con un marcado crecimiento exof&#237;tico&#46; Son necesarias biopsias amplias para descartar invasi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SIL de alto grado con fenotipo de metaplasia inmadura&#58; este tipo es dif&#237;cil de reconocer porque se confunde con cambios metapl&#225;sicos reactivos y suele tener un epitelio columnar indemne en la superficie&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SIL de alto grado delgado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">thin</span> SIL&#41;&#58; sus lesiones est&#225;n constituidas por c&#233;lulas inmaduras en capas con menos de 10 c&#233;lulas de espesor&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Biomarcadores en lesiones intraepiteliales</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunohistoqu&#237;mica puede utilizarse como una herramienta diagn&#243;stica en la patolog&#237;a cervical&#46; Los inmunomarcadores m&#225;s utilizados son la prote&#237;na 16 INK4A &#40;p16&#41; y el Mib1 o Ki67 en parafina&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El p16 es un marcador de integraci&#243;n del HPV de alto riesgo&#46; Se considera marcaci&#243;n positiva para p16 aquella marcaci&#243;n fuerte y difusa&#44; nuclear y citoplasm&#225;tica en los tercios basal y medio del epitelio&#46; Esta marcaci&#243;n positiva es caracter&#237;stica de la lesi&#243;n intraepitelial de alto grado&#46; Por su parte&#44; el Ki67 es un marcador de proliferaci&#243;n celular&#46; Su marcaci&#243;n es nuclear y compromete distintas alturas del epitelio&#44; de acuerdo con el grado de la lesi&#243;n intraepitelial&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos marcadores mejoran la reproducibilidad diagn&#243;stica de las lesiones intraepiteliales y disminuyen los errores diagn&#243;sticos&#46; Sin duda&#44; el punto de mayor discordia est&#225; representado por los CIN2&#44; donde se observa una marcada diferencia diagn&#243;stica interobservador&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilidad de la inmunohistoqu&#237;mica en patolog&#237;a cervical&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico diferencial SIL de alto grado &#47; simuladores &#40;epitelio atr&#243;fico&#44; metaplasia inmadura&#44; epitelio reactivo&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones delgadas &#40;displasia delgada&#44; metaplasia&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones peque&#241;as</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corte tangencial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CIN2</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Adenocarcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;OMS&#44; 2014&#41;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n denominada lesi&#243;n intraepitelial glandular de alto grado &#40;HG-CGIN&#41;&#44; el adenocarcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;AIS&#41; contiene un epitelio glandular de apariencia maligna y conlleva un riesgo significativo de desarrollar un adenocarcinoma si no es tratado&#46; No se reconocen otras lesiones precursoras del adenocarcinoma invasor del cuello uterino&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Criterios citol&#243;gicos</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disposici&#243;n en l&#225;minas con bordes desflecados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formaci&#243;n de rosetas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;cleos agrandados&#44; elongados y estratificados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variaci&#243;n en tama&#241;o y forma nuclear</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercromasia&#44; cromatina finamente granular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nucl&#233;olo peque&#241;o o ausente</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Criterios histol&#243;gicos</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adenocarcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> muestra reemplazo del epitelio glandular normal&#44; tanto de la superficie de la mucosa endocervical como de las gl&#225;ndulas endocervicales&#44; por epitelio neopl&#225;sico&#46; Este muestra pseudoestratificaci&#243;n&#44; disminuci&#243;n o p&#233;rdida completa de la mucina intracitoplasm&#225;tica&#44; atipia nuclear&#44; con macrocariosis&#44; hipercromasia&#44; cromatina irregular y en grumos gruesos&#44; y nucl&#233;olos prominentes&#46; Son frecuentes las figuras de mitosis y los cuerpos apopt&#243;ticos&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El epitelio neopl&#225;sico descrito compromete las estructuras glandulares preexistentes&#44; por lo que la lesi&#243;n conserva la arquitectura lobular&#46; El compromiso parcial de las gl&#225;ndulas es un elemento morfol&#243;gico de gran ayuda para el pat&#243;logo en el diagn&#243;stico de esta lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adenocarcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> puede presentar diferenciaci&#243;n intestinal&#44; con c&#233;lulas caliciformes o endometroides&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Criterios morfol&#243;gicos</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de la secreci&#243;n mucinosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de gl&#225;ndulas irregulares o con formaciones glandulares adyacentes peque&#241;as</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epitelio pseudoestratificado&#44; atipia celular&#44; c&#233;lulas con n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos&#44; frecuentes mitosis y cuerpos apopt&#243;ticos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso de parte de las gl&#225;ndulas</p></li></ul></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunofenotipo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Positividad fuerte y difusa para p16</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto &#237;ndice de proliferaci&#243;n &#40;Ki67&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de la expresi&#243;n de receptores de estr&#243;geno y progesterona</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">SIL de alto grado con diferenciaci&#243;n hacia c&#233;lulas columnares &#40;SMILEs&#41;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HPV puede infectar c&#233;lulas pluripotenciales de la zona de transformaci&#243;n que se diferencian del epitelio escamoso o glandular&#46; Esta mezcla de ambos tipos celulares afectados produce este SIL especial de alto grado&#44; donde conviven c&#233;lulas productoras de moco con c&#233;lulas escamosas at&#237;picas&#46;</p></span></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Bibliograf&#237;a recomendada</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salomon D&#44; Nayar R&#46; El Sistema Bethesda para informar la citolog&#237;a cervical&#46; Definiciones&#44; criterios y notas aclaratorias&#46; Buenos Aires&#58; Journal&#59; 2005&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Koss LG&#44; Relamed MR&#46; Koss¿ diagnostic cytology and its histopathologic bases&#46; Philadelphia&#58; Lippincot Williams and Williams&#59; 2006&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kurman RJ&#44; Ellenson LH&#44; Ronnett BM&#46; Blaustein&#39;s pathology of the female genital tract&#46; New York&#58; Springer&#59; 2011&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crum CP&#44; Lee KR&#46; Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology&#46; Philadelphia&#58; Elsevier Saunders&#59; 2006&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nucci MR&#44; Oliva E&#46; Gynecologic pathology&#46; London&#58; Churchill Livingstone Elsevier&#59; 2009&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tatti S&#46; Colposcopia y patolog&#237;as del tracto genital inferior&#46; En la era de la vacunaci&#243;n&#46; Buenos Aires&#58; Panamericana&#59; 2008&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yang B&#46; Thinner CIN 2-3 associates with low sensitivity of colposcopic-directed biopsy&#46; Mod Pathol&#46; 2008&#59;21 &#40;suppl 1&#41;&#58;229a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;az LB&#44; Cardinal LH&#46; Simuladores de bajo y alto grado en citolog&#237;a c&#233;rvico-vaginal&#46; En&#58; Temas de actualizaci&#243;n en citopatolog&#237;a&#46; Citopatolog&#237;a ginecol&#243;gica&#46; Fasc&#237;culo 1&#46; Buenos Aires&#58; Azcune&#59; 2012&#58;13-25&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">van Aspert-van Erp AJ&#44; Smedts FM&#44; Vooijs GP&#46; Severe cervical glandular cell lesions and severe cervical combined lesions&#58; predictive value of the papanicolaou smear&#46; Cancer&#46; 2004&#59;102&#58;210-7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">van Aspert-van Erp AJ&#44; Smedts FM&#44; Vooijs GP&#46; Severe cervical glandular cell lesions with coexisting squamous cell lesions&#46; A reevaluation of cytologic &#40;and histologic&#41; specimens&#46; Cancer&#46; 2004&#59;102&#58;218-27&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Darragh TM&#44; Colgan TJ&#44; Cox JT&#44; Heller DS&#44; Henry MR&#44; Luff RD&#44; et al&#46; The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions&#58; background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> J Low Genit Tract Dis&#46; Guidelines&#46; 2012&#59;16&#58;205-42&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kurman RJ&#44; Carcangiu ML&#44; Herrington CS&#44; Young RH&#46; WHO classification of tumours of female reproductive organs&#46; IARC&#58; Lyon&#59; 2014&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento de las lesiones intraepiteliales de cuello uterino</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Lesiones escamosas</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">SIL debajo grado &#40;diagn&#243;stico histol&#243;gico por biopsia&#41;</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 60-70&#37; retrograda &#40;el 91&#37; en adolescentes&#41; y el 13&#37; progresa a SIL de alto grado&#46; El HPV 16 es el genotipo m&#225;s frecuentemente asociado&#46; En gestantes con SIL de bajo grado &#40;26&#44;3&#37;&#41; se aconseja control sin tratamiento&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#176; Con correlaci&#243;n colpo-cito-histol&#243;gica</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos opciones&#58;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Control cada 6 meses con citolog&#237;a y colposcopia&#46; Si persiste la lesi&#243;n luego de 2 a&#241;os&#44; se considera persistente&#46; Se recomienda seguimiento y eventual tratamiento&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Tratamiento ante la presencia de factores de riesgo</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Imposibilidad de seguimiento</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Pacientes mayores de 35 a&#241;os</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Tabaquismo</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Compromiso inmunol&#243;gico&#58; trasplantadas&#44; virus de inmunodeficiencia humana positivo &#40;HIV&#43;&#41;&#44; corticoterapia&#44; etc&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento ser&#225; destructivo y local con cauterizaci&#243;n qu&#237;mica&#44; criocoagulaci&#243;n o electrofulguraci&#243;n con radiofrecuencia&#46; En caso de pacientes a&#241;osas con colposcopia inadecuada&#44; se prefiere un procedimiento ablativo con LEEP&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#176; Sin correlaci&#243;n cito-colpo-histol&#243;gica y con sospecha de mayor lesi&#243;n</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#225; efectuarse una revisi&#243;n de todos los hallazgos y luego optar por un procedimiento escisional para asegurar el diagn&#243;stico histol&#243;gico&#44; excepto en adolescentes o menores de 21 a&#241;os en las que se prefiere el seguimiento estricto cada 6 meses por la alta tasa de regresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">SIL de alto grado &#40;diagn&#243;stico histol&#243;gico&#41;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibilidades evolutivas son&#58;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-CIN2&#58; regresi&#243;n en el 43&#37;&#44; persistencia en el 35&#37; y progresi&#243;n en el 22&#37;&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-CIN3&#58; regresi&#243;n en el 32&#37;&#44; persistencia en el 56&#37; y progresi&#243;n en el 14&#37;&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 75&#37; de las lesiones se comprueba asociaci&#243;n con tipos virales de HPV 16&#44; 18&#44; 31&#44; 33 y 58&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#176; Con colposcopia adecuada y evaluaci&#243;n normal del conducto endocervical &#40;LEC o cepillado&#41;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Se recomienda un procedimiento diagn&#243;stico escisional de la Z de T &#40;LLETZ&#41;&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#176; Con colposcopia inadecuada y&#47;o penetraci&#243;n de la lesi&#243;n en el conducto endocervical y&#47;o evaluaci&#243;n endocervical positiva y&#47;o SIL de alto grado recurrente</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Se efectuar&#225; un procedimiento diagn&#243;stico escisional con un cono LEEP o cono a bistur&#237; fr&#237;o y posterior LEC en el mismo acto quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;En el 7&#37; de los casos puede existir un c&#225;ncer infiltrante oculto en el cono&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;El compromiso de los m&#225;rgenes se considera un factor de riesgo de persistencia&#47; recurrencia que se constata en el 10-33&#37; de los casos&#46; Con m&#225;rgenes comprometidos con SIL de alto grado en las secciones laterales o en el v&#233;rtice del cono o con legrado endocervical positivo &#40;LEC&#43;&#41;&#44; se contemplan dos opciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">seguimiento con citolog&#237;a &#43; colposcopia &#43; LEC o cepillado cada 6 meses&#44; o en caso de disponerlo&#44; prueba de HPV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">nuevo procedimiento escisional &#40;reconizaci&#243;n con LEEP&#44; bistur&#237; fr&#237;o o histerectom&#237;a total&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histerectom&#237;a no es aceptada como primera elecci&#243;n de tratamiento del SIL de alto grado&#46; Se indica luego de una conizaci&#243;n diagn&#243;stica en casos seleccionados&#58; recurrencia&#44; persistencia con reconizaci&#243;n no factible&#44; imposibilidad de seguimiento&#44; patolog&#237;a asociada o por demanda especial de la paciente&#46; Hay que tener presente que en un 60-90&#37; de las histerectom&#237;as poscono por compromiso de m&#225;rgenes no se halla enfermedad residual en la pieza&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En embarazadas con SIL de alto grado no se requiere tratamiento espec&#237;fico durante la gestaci&#243;n&#44; sino solo evaluaci&#243;n con citolog&#237;a y colposcopia cada 12 semanas&#46; Se debe reevaluar con citolog&#237;a y colposcopia no antes de las 6 semanas posteriores al parto&#47;ces&#225;rea&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adolescentes con SIL de alto grado &#40;CIN2&#41;&#44; colposcopia adecuada y posibilidad de seguimiento estricto&#44; puede optarse por la observaci&#243;n&#44; dada la alta tasa de regresi&#243;n&#46; De ser factible&#44; la determinaci&#243;n de p16 por inmunohistoqu&#237;mica es un m&#233;todo &#250;til para la confirmaci&#243;n de SIL de alto grado&#46; Con factores de riesgo y en caso de persistencia se efect&#250;a la ablaci&#243;n con LEEP&#46; En los casos con SIL de alto grado &#40;CIN2&#47;3&#41;&#44; colposcopia inadecuada o dif&#237;cil seguimiento&#44; se recomienda procedimiento escisional diagn&#243;stico&#46;</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Adenocarcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su incidencia es de 1&#44;25&#47;100&#46;000 mujeres por a&#241;o&#44; con un incremento de casi 6 veces entre los 70 y 90 a&#241;os &#40;comparativamente el CIN3 tiene una incidencia de 41&#44;4&#47;100&#46;000&#41;&#46; Por lo general&#44; la colposcopia muestra cambios m&#237;nimos&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentemente es multifocal y hay presencia de <span class="elsevierStyleItalic">skip lesions</span>&#44; por lo que los m&#225;rgenes negativos de la escisi&#243;n no indican necesariamente su ex&#233;resis completa&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una citolog&#237;a de AIS&#44; debe realizarse una confirmaci&#243;n histol&#243;gica con biopsia guiada por colposcopia y legrado endocervical&#46; De no haber imagen colposc&#243;pica&#44; se realizar&#225; el legrado endocervical&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento escisional indicado es la conizaci&#243;n cervical&#44; seguido de un legrado endocervical del mu&#241;&#243;n&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de enfermedad residual depende del estatus de los m&#225;rgenes del cono y el resultado del LEC poscono&#46; Si ambos son negativos&#44; se relaciona con una persistencia de lesi&#243;n en el 11-14&#37;&#46; Si el LEC es positivo con cualquier estado de m&#225;rgenes&#44; la lesi&#243;n residual est&#225; presente en el 100&#37; de los casos &#40;Lea <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del AIS posconizaci&#243;n es controvertido&#58;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;En mujeres con paridad cumplida c&#47;s m&#225;rgenes libres en la conizaci&#243;n y cualquier LEC&#44; se recomienda la histerectom&#237;a total&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;En mujeres con deseos de fertilidad puede considerarse un manejo conservador&#44; dejando la conizaci&#243;n como procedimiento terap&#233;utico&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con m&#225;rgenes y LEC negativos hay que asegurar un seguimiento a largo plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con m&#225;rgenes comprometidos o LEC positivo se recomienda la reescisi&#243;n con bistur&#237; fr&#237;o o la evaluaci&#243;n cada 6 meses con citolog&#237;a&#44; colposcopia y LEC&#46;</p></li></ul></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja completar el tratamiento con histerectom&#237;a total una vez cumplida la paridad&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Bibliograf&#237;a recomendada</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Argentina de Patolog&#237;a del Tracto Genital Inferior y Colposcopia y Sociedad de Ginecolog&#237;a y Obstetricia de Buenos Aires&#46; Manejo de las citolog&#237;as anormales&#46; Manejo de la neoplasia intraepitelial cervical y del adenocarcinoma in situ&#58; gu&#237;as de manejo 2009&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.sogiba.org.ar/documentos/GuiasdeManejoConsenso2009.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;sogiba&#46;org&#46;ar&#47;documentos&#47;GuiasdeManejoConsenso2009&#46;pdf</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Massad LS&#44; Einstein MH&#44; Huh WK&#44; Katki HA&#44; Kinney WK&#44; Schiffman M et al&#46;&#44; 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors&#46; Obstet Gynecol&#46; 2013&#59;121&#58;829-46&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">de Bie RP&#44; Massuger LF&#44; van Dongen RA&#44; Snijders MP&#44; Bulten J&#44; Melchers WJ&#44; et al&#46; To treat or not to treat&#59; the clinical dilemma of atypical squamous cells of undetermined significance &#40;ASC-US&#41;&#46; Acta Obstet Gynecol Scand&#46; 2011&#59;90&#58;313-8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chumworathayi B&#44; Thinkhamrop J&#44; Blumenthal PD&#44; Thinkhamrop B&#44; Pientong C&#44; Ekalaksananan T&#46; Cryotherapy for HPV clearance in women with biopsy-confirmed cervical low-grade squamous intraepithelial lesions&#46; Int J Gynaecol Obstet&#46; 2010&#59;108&#58;119-22&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayhan A&#44; Boynukalin FK&#44; Guven S&#44; Dogan NU&#44; Esinler <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; Usubutun A&#46; Repeat LEEP conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and positive ectocervical margins&#46; Int J Gynaecol Obstet&#46; 2009&#59;105&#58;14-7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tombola Group&#46; Biopsy and selective recall compared with immediate large loop excision in management of women with low grade abnormal cervical cytology referred for colposcopy&#58; multicentre randomised controlled trial&#46; BMJ&#46; 2009&#59;339&#58;b2548&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moscicki AB&#46; Management of adolescents who have abnormal cytology and histology&#46; Obstet Gynecol Clin North Am&#46; 2008&#59;35&#58;633-43&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">American College of Obstetricians and Gynecologists&#46; ACOG Committee Opinion No&#46; 463&#58; Cervical cancer in adolescents&#58; screening&#44; evaluation&#44; and management&#46; Obstet Gynecol&#46; 2010&#59;116 &#40;2 Pt 1&#41;&#58;469-72&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Latif NA&#44; Neubauer NL&#44; Helenowski IB&#44; Lurain JR&#46; Management of adenocarcinoma in situ of the uterine cervix&#58; a comparison of loop electrosurgical excision procedure and cold knife conization&#46; J Low Genit Tract Dis&#46; 2015&#59;19&#58;97-102&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lea JS&#44; Shin CH&#44; Sheets EE&#44; Coleman RL&#44; Gehrig PA&#44; Duska LR&#44; et al&#46; Endocervical curettage at conization to predict residual cervical adenocarcinoma in situ&#46; Gynecol Oncol&#46; 2002&#59;87&#58;129-32&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tierney KE&#44; Lin PS&#44; Amezcua C&#44; Matsuo K&#44; Ye W&#44; Felix JC&#44; et al&#46; Cervical conization of adenocarcinoma in situ&#58; a predicting model of residual disease&#46; Am J Obstet Gynecol&#46; 2014&#59;210&#58;366&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Martin-Hirsch PP&#44; Paraskevaidis E&#44; Bryant A&#44; Dickinson HO&#46; Surgery for cervical intraepithelial neoplasia&#46; Cochrane Database Syst Rev&#46; 2013&#59;12&#58;CD001318&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baloglu A&#44; Uysal D&#44; Bezircioglu <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; Bicer M&#44; Inci A&#46; Residual and recurrent disease rates following LEEP treatment in high-grade cervical intraepithelial lesions&#46; Arch Gynecol Obstet&#46; 2010&#59;282&#58;69-73&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duesing N&#44; Schwarz J&#44; Choschzick M&#44; Jaenicke F&#44; Gieseking F&#44; Issa R&#44; et al&#46; Assessment of cervical intraepithelial neoplasia &#40;CIN&#41; with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure &#40;LEEP&#41;&#46; Arch Gynecol Obstet&#46; 2012&#59;286&#58;1549-54&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">C&#225;ncer de cuello uterino &#40;CCU&#41;</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Introducci&#243;n</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCU es la quinta neoplasia en frecuencia en el mundo y la segunda en nuestro pa&#237;s&#44; luego del c&#225;ncer de mama&#46; La OMS reporta 500&#46;000 casos nuevos por a&#241;o&#44; de los cuales el 90&#37; ocurre en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; como Argentina donde la mitad de las mujeres diagnosticadas anualmente mueren por la enfermedad&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia depende de la provincia que evaluemos&#44; pasando desde la Ciudad de Buenos Aires con una incidencia de 7&#44;8 por 100&#46;000 mujeres&#47; a&#241;o &#40;similar a la de los pa&#237;ses desarrollados&#41; a 23&#44;2 en Formosa&#44; similar a la de los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de aparici&#243;n asciende desde los 25 a&#241;os&#44; haciendo su pico alrededor de la cuarta d&#233;cada&#46; Los factores de riesgo son&#58; inicio precoz de la actividad sexual&#44; embarazos en la adolescencia&#44; m&#250;ltiples parejas&#44; promiscuidad sexual&#44; sucesivas infecciones ginecol&#243;gicas &#40;fundamentalmente por HPV&#41;&#44; multiparidad&#44; condici&#243;n socio-econ&#243;mica baja&#44; poca accesibilidad a la medicina preventiva&#44; bajo nivel cultural&#44; tabaquismo&#44; pobre alimentaci&#243;n&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Sintomatolog&#237;a</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son la sinusorragia&#44; el sangrado vaginal anormal y espont&#225;neo&#44; el flujo serosanguinolento&#44; f&#233;tido y persistente&#44; y en estadios avanzados el dolor&#46; Con respecto a los tumores con crecimiento r&#225;pido y mucha necrosis&#44; el flujo se transforma en icoroso&#44; con gran fetidez y trozos de tejido necr&#243;tico&#44; sangre y pus&#46; En relaci&#243;n con el dolor&#44; la invasi&#243;n de los linf&#225;ticos perineurales produce dolor urente hacia la parte interna de los muslos y en la zona lumbar y pelviana siguiendo el trayecto ci&#225;tico&#44; siendo siempre se&#241;al de enfermedad avanzada&#44; al igual que el edema linf&#225;tico de uno o los dos miembros inferiores&#46; La uropat&#237;a obstructiva por la invasi&#243;n parametral puede llevar&#44; en el caso de bilateralidad&#44; a la muerte por anuria&#46; Finalmente en las situaciones de invasi&#243;n de la vejiga o el recto&#44; la aparici&#243;n de f&#237;stulas puede producir eliminaci&#243;n de orina o de materia fecal por vagina o transformarla en una cloaca&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCU tiene un comportamiento locorregional durante la mayor parte de su evoluci&#243;n&#46; En etapas muy tard&#237;as se propaga a distancia y los s&#237;ntomas son &#243;rgano-dependientes&#44; siendo el h&#237;gado&#44; el pulm&#243;n&#44; los huesos y los ganglios extrapelvianos &#40;inguinales&#44; supraclaviculares&#44; etc&#46;&#41; los m&#225;s posiblemente invadidos&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un tumor cl&#237;nicamente visible&#44; y una biopsia simple define el diagn&#243;stico&#46; En algunos casos&#44; la colposcopia puede dirigir la biopsia a zonas de menor necrosis para un mejor diagn&#243;stico histol&#243;gico&#44; al igual que puede precisar otras zonas de invasi&#243;n&#44; como la vagina&#46; En lesiones no macrosc&#243;picas&#44; la biopsia ampliada proporcionar&#225; el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Federaci&#243;n Internacional de Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;FIGO&#41; basa su estadificaci&#243;n en la cl&#237;nica &#40;inspecci&#243;n&#44; tacto vaginal y rectal&#44; y eventualmente examen bajo anestesia&#41; y en algunos estudios complementarios de disponibilidad universal&#44; como son un laboratorio de rutina&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; urograma excretor&#44; cistoscopia y rectoscopia&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tacto vaginal bajo anestesia tiene como prop&#243;sito obtener mayor relajaci&#243;n por la ausencia del dolor&#44; permitiendo un examen m&#225;s correcto&#46; No obstante&#44; se recomienda que la prueba sea efectuada por dos operadores con experiencia y&#44; si hay discrepancia entre ellos&#44; se asigna el menor estadio&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos elementos se estadifica a la paciente&#44; pero para ajustar la terap&#233;utica se puede recurrir a otros m&#233;todos de diagn&#243;stico por im&#225;genes &#40;aunque estos no cambian la estadificaci&#243;n cl&#237;nica ya efectuada&#41;&#58;</p><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Resonancia magn&#233;tica con gadolinio</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la estadificaci&#243;n es cl&#237;nica&#44; la discordancia entre esta y los hallazgos quir&#250;rgicos es significativa&#44; m&#225;s a&#250;n en estadios avanzados&#46; El acceso a estudios imagenol&#243;gicos&#44; como la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; suele ser limitado en pa&#237;ses o &#225;reas de bajos recursos&#46; De todos modos&#44; la &#250;ltima clasificaci&#243;n FIGO revisada reconoce la importancia de considerarla y estimula el uso de la RM cuando se est&#233; disponible como un estudio adicional a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica sin reemplazarla &#40;en estadios IB1 o mayores&#41;&#44; ya que aporta informaci&#243;n en relaci&#243;n con factores pron&#243;sticos importantes&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la RM es considerada el m&#233;todo de elecci&#243;n para la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; en tanto permite una adecuada valoraci&#243;n de la localizaci&#243;n y tama&#241;o tumoral&#44; invasi&#243;n de los parametrios y pared pelviana&#44; y compromiso de &#243;rganos adyacentes y de ganglios linf&#225;ticos&#46; Tambi&#233;n es de extrema utilidad en candidatas a traquelectom&#237;a&#44; definiendo la relaci&#243;n del tumor con el orificio cervical interno &#40;OCI&#41;&#44; la longitud del c&#233;rvix y el tama&#241;o del tumor&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que los resultados del estudio sean &#243;ptimos&#44; es esencial una adecuada preparaci&#243;n de la paciente&#44; la realizaci&#243;n de secuencias apropiadas y la interpretaci&#243;n realizada por un radi&#243;logo entrenado&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span>Protocolo de estudio RM</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Preparaci&#243;n de la paciente&#58; vejiga en semirepleci&#243;n&#44; colocaci&#243;n de gel endovaginal e inyecci&#243;n intramuscular de antiperist&#225;ltico&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Secuencias recomendadas&#58; en ponderaci&#243;n T2 en corte axial de la pelvis hasta los hilios renales&#44; en ponderaci&#243;n T2 en corte sagital de la pelvis &#40;siguiendo el eje longitudinal del cuello&#41;&#44; en ponderaci&#243;n T2 en corte axial oblicuo o coronal oblicuo &#40;perpendicular al eje del cuello uterino&#41;&#44; en ponderaci&#243;n T1 con supresi&#243;n grasa con gadolinio &#40;din&#225;mico&#41; o difusi&#243;n&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-El reporte del estudio debe informar&#58; tama&#241;o tumoral&#59; compromiso de parametrios&#44; pared pelviana&#44; espacios v&#233;sico y recto-uterinos&#44; pared vesical y rectal&#44; y vagina&#59; presencia o ausencia de adenomegalias o ganglios de aspecto patol&#243;gico&#46; En pacientes candidatas a traquelectom&#237;a hay que agregar longitud cervical y distancia del tumor al OCI&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tomograf&#237;a computada &#40;TC&#41; con contraste oral y endovenoso</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la menor diferenciaci&#243;n tisular de la TC con respecto a la RM a nivel pelviano&#44; su rendimiento a nivel local es inferior a esta &#250;ltima &#40;tama&#241;o tumoral&#44; compromiso parametrial y de &#243;rganos vecinos&#41;&#46; La eficacia diagn&#243;stica de ambos m&#233;todos es similar para valorar enfermedad ganglionar y a distancia&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Tomograf&#237;a computada por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#47;TC&#41;</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su alta sensibilidad para evaluaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos infracentim&#233;tricos&#44; se recomienda realizar PET&#47;TC en estadios localmente avanzados sin evidencia de adenopat&#237;as en abdomen y pelvis en TC o RM&#46;</p></span></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Estadios evolutivos seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la FIGO 2009 &#40;estadificaci&#243;n cl&#237;nica&#41;</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio I</span>&#58; confinado al cuello</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IA&#58; tumor microsc&#243;pico</p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IA1&#58; tumor con hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de invasi&#243;n en profundidad en el estroma y hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de extensi&#243;n en superficie</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IA2&#58; tumor con m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en profundidad y hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Con hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de extensi&#243;n superficial</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IB&#58; tumor macrosc&#243;pico limitado al cuello uterino &#243; lesiones precl&#237;nicas mayores del estadio IA2</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IB1&#58; tumor cervical de hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su mayor dimensi&#243;n</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IB2&#58; tumor cervical mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su mayor dimensi&#243;n</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio II</span>&#58; el tumor cervical se propaga m&#225;s all&#225; del cuello&#44; pero sin llegar al tercio inferior de la vagina o a la pared pelviana</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IIA&#58; invasi&#243;n vaginal&#44; sin invasi&#243;n parametral</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IIA1&#58; tumor cervical uterino cuyo di&#225;metro mayor&#44; no superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IIA2&#58; tumor cervical uterino con di&#225;metro mayor&#44; superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IIB&#58; con invasi&#243;n parametral</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio III</span>&#58; el tumor invade el tercio inferior de la vagina o llega a pared pelviana o produce hidronefrosis o ri&#241;&#243;n no funcionante</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IIIA&#58; involucra el tercio inferior de la vagina sin extenderse a la pared pelviana</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IIIB&#58; extensi&#243;n a pared pelviana o hidronefrosis o ri&#241;&#243;n no funcionante</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio IV</span>&#58; el tumor se extiende m&#225;s all&#225; de la pelvis o invade la vejiga o el recto&#44; corroborado por biopsia &#40;el edema bulloso no significa estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IVA&#58; diseminaci&#243;n a &#243;rganos adyacentes</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IVB&#58; diseminaci&#243;n a &#243;rganos distantes</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Citopatolog&#237;a del carcinoma del cuello uterino</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores epiteliales &#40;OMS&#44; 2014&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor de c&#233;lulas escamosas y sus precursores<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma de c&#233;lulas escamosas&#44; NOS<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queratinizante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No queratinizante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Papilar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basaloide</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Warty</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verrugoso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escamotransicional</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo linfoepitelioma</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores glandulares y sus precursores<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenocarcinoma<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenocarcinoma endocervical&#44; tipo usual</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma mucinoso<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">&#10003;</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo g&#225;strico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">&#10003;</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo intestinal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">&#10003;</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo c&#233;lulas en anillo de sello</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma velloglandular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma endometrioide</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma de c&#233;lulas claras</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma seroso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma meson&#233;frico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenocarcinoma con carcinoma neuroendocrino</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tumores epiteliales<ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma adenoescamoso<ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma de c&#233;lulas vidriadas</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma adenoide basal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma adenoide qu&#237;stico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma indiferenciado</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores neuroendocrinos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma neuroendocrino de alto grado<ul class="elsevierStyleList" id="lis0230"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma neuroendocrino de c&#233;lulas peque&#241;as</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma neuroendocrino de c&#233;lulas grandes</p></li></ul></p></li></ul></p></li></ul></p><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Macroscopia</span><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinomas del cuello uterino suele presentarse como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masas exof&#237;ticas&#44; friables&#44; polipoides o papilares &#40;exocervicales&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#243;dulos ulcerados y endof&#237;ticos que involucran con mayor frecuencia el endoc&#233;rvix&#44; en ocasiones con una configuraci&#243;n en barril&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones ulceradas&#46;</p></li></ul></p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sumamente importante consignar&#58; el tama&#241;o tumoral&#44; la ubicaci&#243;n &#40;uno o ambos labios&#41;&#44; la distancia a adventicia y serosa posterior&#44; el compromiso de fondos de saco y&#47;o mangos vaginales&#44; la distancia al l&#237;mite de resecci&#243;n vaginal en cm el compromiso del istmo y&#47;o cavidad endometrial&#44; el estado de los parametrios&#44; su compromiso y distancia de la secci&#243;n en cm&#44; y la descripci&#243;n del resto de los &#243;rganos&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Citolog&#237;a</span><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas principales de los extendidos citol&#243;gicos obtenidos de los carcinomas cervicales dependen de su tipo histol&#243;gico&#46;</p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los carcinomas escamosos hay marcada anisocariosis&#44; los citoplasmas pueden tener una fuerte tinci&#243;n naranja otorgada por el grado de queratinizaci&#243;n del tumor&#46; Los n&#250;cleos son hipercrom&#225;ticos con bordes irregulares&#44; cromatina gruesa granular y&#44; frecuentemente&#44; son picn&#243;ticos con apariencia en &#8220;gota de tinta china&#8221;&#46; El tama&#241;o nuclear es variable&#46; Es frecuente observar&#44; tambi&#233;n&#44; c&#233;lulas en renacuajo&#44; caracter&#237;sticas de los carcinomas invasores&#44; aunque ocasionalmente pueden verse en las lesiones de alto grado&#46; Las perlas c&#243;rneas -nidos dispuestos en forma conc&#233;ntrica de c&#233;lulas escamosas at&#237;picas- tambi&#233;n pueden observarse en estos extendidos&#46;</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los adenocarcinomas las c&#233;lulas son de configuraci&#243;n columnar con ocasionales vacuolas citoplasm&#225;ticas&#44; los colgajos son densos&#44; tridimensionales con bordes desflecados y n&#250;cleos orientados hacia la parte externa de los colgajos&#46; Los n&#250;cleos son grandes&#44; hipercrom&#225;ticos y&#44; frecuentemente&#44; presentan nucl&#233;olos&#46;</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante remarcar que por caracter&#237;sticas propias de las lesiones invasoras no es infrecuente que el fondo de los extendidos sea sucio&#44; hemorr&#225;gico o inflamatorio&#44; con escasas o ausentes c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; Este fen&#243;meno explica la gran cantidad de falsos negativos&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Histolog&#237;a</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma cervical tempranamente invasor ha sido definido por la FIGO y el proyecto LAST como carcinomas microsc&#243;picos con una invasi&#243;n del estroma hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y extensi&#243;n lateral no mayor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino carcinoma de c&#233;lulas escamosas superficialmente invasor &#40;SISCCA&#41; ha sido acu&#241;ado por el proyecto LAST para carcinomas escamosos m&#237;nimamente invasores que han sido completamente extirpados y son pasibles de tratamientos conservadores<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SISCCA de cuello se define como aquel que no se ve macrosc&#243;picamente&#44; tiene una profundidad de invasi&#243;n menor o igual a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm desde la basal del punto de origen&#44; la extensi&#243;n horizontal es menor o igual a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y ha sido completamente extirpado&#46;</p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos con m&#225;rgenes positivos deber&#237;a informarse con las siguientes notas&#58; &#8220;el tumor excede la dimensi&#243;n del SISCCA&#8221; o &#8220;el tumor es al menos un SISCCA&#8221;&#46; A su vez&#44; el informe de SISCCA debe incluir si hay invasi&#243;n linfovascular &#40;presencia &#47; ausencia&#41; y la existencia&#44; n&#250;mero y tama&#241;o de cada foco de invasi&#243;n &#40;excluir carcinoma &#250;nico&#41;&#46;</p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el t&#233;rmino SISCCA porque identifica un grupo de pacientes que pueden tratarse en forma conservadora&#44; es equivalente a FIGO IA1 y porque el SIL de alto grado en el margen no invalida el diagn&#243;stico&#46; Puede efectuarse seguimiento o resecarse inmediatamente&#46;</p><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la microinvasi&#243;n en lesiones glandulares se siguen los criterios de la FIGO&#46;</p><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Carcinoma escamoso</span><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son tumores con un patr&#243;n de crecimiento heterog&#233;neo&#44; con distintos grados de diferenciaci&#243;n&#46; Crecen a manera de nidos&#44; cordones&#44; islotes o c&#233;lulas individuales con citoplasmas poligonales y eosin&#243;filos&#44; con puentes intercelulares y grado variable de pleomorfismo nuclear&#46; La queratinizaci&#243;n puede ser individual o formar perlas c&#243;rneas&#46; Dependiendo de la cantidad de queratina&#44; los carcinomas se clasifican en queratinizante y no queratinizante&#46; El estroma circundante presenta desmoplasia e infiltrados inflamatorios y &#225;reas de necrosis&#46; Con relativa frecuencia es acompa&#241;ado de lesi&#243;n intraepitelial de alto grado&#46;</p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante determinar el grado tumoral basado en el grado de diferenciaci&#243;n&#44; el pleomorfismo nuclear y el &#237;ndice mit&#243;tico&#44; obteni&#233;ndose 3 grados&#46; Al igual que el SIL de alto grado&#44; estos tumores est&#225;n fuertemente asociados a HPV de alto riesgo&#44; por lo que demuestran positividad con p16 e &#237;ndice de proliferaci&#243;n elevado medido con Ki67&#46; Existen variantes infrecuentes de los carcinomas escamosos que pueden combinarse entre s&#237;&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Adenocarcinoma</span><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son un grupo heterog&#233;neo de neoplasias con diferentes patrones histol&#243;gicos&#46; Las formas mixtas son sumamente frecuentes y los autores recomiendan clasificar la lesi&#243;n de acuerdo con el componente predominante&#44; listando en la descripci&#243;n los dem&#225;s hallazgos&#46;</p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denominan adenocarcinomas tempranamente invasores a las lesiones con m&#237;nima invasi&#243;n estromal&#46; El tipo histol&#243;gico m&#225;s frecuente es el denominado de tipo usual en la actual clasificaci&#243;n de la OMS y corresponde al adenocarcinoma endocervicoide&#46; Este se compone de c&#233;lulas que se disponen formando gl&#225;ndulas&#44; papilas o en forma s&#243;lida adoptando diferentes patrones histoarquitecturales<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Son&#44; en general&#44; bien o semidiferenciados con depleci&#243;n de mucinas&#46; Las mitosis se disponen en el sector apical celular &#40;mitosis flotantes&#41; y son frecuentes los cuerpos apopt&#243;ticos&#46;</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tumores tambi&#233;n est&#225;n fuertemente asociados a HPV de alto riesgo&#44; por lo que demuestran positividad con p16 e &#237;ndice de proliferaci&#243;n elevado medido con Ki67&#46; Al igual que en los carcinomas escamosos&#44; existen m&#250;ltiples variantes histol&#243;gicas de los adenocarcinomas&#44; pero ante un patr&#243;n inusual de crecimiento &#40;endometrioide&#44; c&#233;lulas en anillo de sello&#41;&#44; siempre conviene descartar un origen secundario&#46;</p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Informe histopatol&#243;gico</span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Macroscopia</span><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o de la pieza y del tumor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ubicaci&#243;n del tumor&#58; labio ant&#47;post&#47;ambos&#44; exoc&#233;rvix&#44; endoc&#233;rvix</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profundidad de invasi&#243;n&#58; anterior y posterior distancia a la serosa y adventicia en cm &#40;relaci&#243;n tumor&#47; cuello&#41;&#44; compromiso vaginal y su extensi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secci&#243;n quir&#250;rgica vaginal en cm</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o de los parametrios&#44; diferenciar de paracolpios</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso del parametrio y distancia de la secci&#243;n en cm</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n del resto de los &#243;rganos</p></li></ul></p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Microscopia</span><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo histol&#243;gico&#58; escamoso&#44; adenocarcinoma&#44; otros&#44; mixto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado histol&#243;gico&#58; bien&#44; semi o poco diferenciado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado nuclear y mit&#243;tico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extensi&#243;n histol&#243;gica en el cuello&#44; vagina&#44; &#250;tero y otros &#40;recto&#44; vejiga&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de embolias linf&#225;ticas y vasculares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propagaci&#243;n parametral&#44; embolias&#44; compromiso ganglios parametrales&#44; margen de secci&#243;n quir&#250;rgica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros &#243;rganos extirpados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0760"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas especiales que influyan en el diagn&#243;stico final</p></li></ul></p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Linfadenectom&#237;a</span><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizaci&#243;n de los ganglios<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0765"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0770"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de met&#225;stasis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0775"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o de la met&#225;stasis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0780"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perforaci&#243;n de la c&#225;psula ganglionar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0785"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de ganglios totales resecados&#47; n&#250;mero de ganglios metast&#225;sicos&#44; por grupo y en total</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Tratamiento</span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Estadios iniciales de c&#225;ncer de cuello uterino</span><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-IIA&#58;</p><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio IA1&#58; el tratamiento quir&#250;rgico depender&#225; de la edad&#44; posibilidad de seguimiento&#44; deseos de paridad y factores de riesgo&#46; En la mujer joven sin factores de riesgo y deseo de paridad&#44; podr&#225; admitirse la conizaci&#243;n diagn&#243;stica como tratamiento definitivo en los casos de tumores escamosos con m&#225;rgenes de tejido sano no menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En las mujeres con paridad cumplida&#44; la histerectom&#237;a total extrafacial simple &#40;tipo A&#41;&#44; con o sin manguito&#44; ser&#225; el tratamiento&#46; En pacientes con contraindicaciones quir&#250;rgicas puede ser utilizada la braquiterapia&#46;</p><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio IA2&#58; el tratamiento cl&#225;sico es la histerectom&#237;a radical tipo Piver <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;tipo C&#41;&#46; No obstante&#44; se considera una opci&#243;n v&#225;lida efectuar una histerectom&#237;a radical modificada de Piver <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;tipo B&#41; o la operaci&#243;n de Shauta con linfadenectom&#237;a pelviana bilateral laparosc&#243;pica&#46; En mujeres con deseos de paridad se indica la traquelectom&#237;a radical<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linfanedectom&#237;a pelviana&#46; En ciertos casos puntuales &#40;edad avanzada&#44; contraindicaci&#243;n quir&#250;rgica o negativa de la paciente a la cirug&#237;a&#41;&#44; es posible realizar braquiterapia &#40;70-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy al punto A&#41;&#46; En casos especiales se puede agregar radioterapia externa &#40;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy a la pelvis&#41;&#46; En este estadio actualmente se est&#225;n investigando t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en menos&#46;</p><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadios IB1 y IIA1&#58; existen dos modalidades de tratamiento radical del CCU cl&#237;nico temprano&#44; la quir&#250;rgica y la radiante&#46;</p><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Cirug&#237;a&#46; Histerectom&#237;a radical Piver <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> con linfadenectom&#237;a pelviana bilateral&#58; operaci&#243;n de Werthein-Meigs o Shauta&#46; Esta &#250;ltima con la linfadenectom&#237;a pelviana laparosc&#243;pica&#46;</p><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Radioterapia&#46; Radioterapia externa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>braquiterapia &#40;70-85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy al punto A&#41; con quimioterapia concurrente con cisplatino&#46;</p><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas terap&#233;uticas ofrecen la misma tasa de sobrevida&#44; como lo demuestra el cl&#225;sico trabajo prospectivo randomizado de Landoni de 1997 y la revisi&#243;n actualizada del 2013 de la base de datos Cochrane&#46; La modalidad elegida debe adecuarse a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0790"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">condiciones de la paciente&#58; se prefiere la cirug&#237;a&#44; excepto en pacientes a&#241;osas y&#47;o con contraindicaciones quir&#250;rgicas&#44; comorbilidades u obesidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0795"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">condiciones de la enfermedad&#58; ante la existencia de factores tumorales de mal pron&#243;stico asociados al compromiso ganglionar o evidencia del mismo en estudios por im&#225;genes&#44; se prefiere la quimioradioterapia&#44; ya que en esos casos el indispensable tratamiento radiante complementario posquir&#250;rgico duplicar&#237;a el riesgo de complicaciones propio de cada modalidad de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0800"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">condiciones del centro tratante&#58; disponibilidad de equipamiento y experiencia en cirug&#237;a radical&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Conservaci&#243;n de la fertilidad en pacientes con c&#225;ncer temprano</span><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estadios IA2&#44; IB1 y IIA con tama&#241;o tumoral de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm son pasibles de tratamiento conservador de fertilidad&#44; siempre y cuando el tumor cervical sea exof&#237;tico&#44; los ganglios linf&#225;ticos sean informados histol&#243;gicamente negativos en la congelaci&#243;n y exista un consentimiento informado con solicitud de la paciente para efectuar este tipo de operaci&#243;n&#46; Debe hacerse&#44; adem&#225;s&#44; una evaluaci&#243;n histerosc&#243;pica del canal endocervical para verificar su indemnidad&#46;</p><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La operaci&#243;n es la traquelectom&#237;a radical&#44; que consiste en la extirpaci&#243;n del cuello uterino con o sin conservaci&#243;n de la arteria uterina &#40;TRAPAU o UNGAR&#44; respectivamente&#41;&#44; con extirpaci&#243;n de los parametrios y linfadenectom&#237;a pelviana bilateral&#44; laparosc&#243;pica en el caso de traquelectom&#237;a por v&#237;a vaginal o abdominal si se elige la v&#237;a abdominal</p><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El margen superior de la resecci&#243;n del cuello uterino debe ser examinado microsc&#243;picamente por congelaci&#243;n en el acto quir&#250;rgico&#44; dado que si resulta positivo&#44; se suspende el tratamiento conservador y se procede a la cirug&#237;a radical convencional&#46;</p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Conservaci&#243;n ov&#225;rica</span><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres j&#243;venes tratadas quir&#250;rgicamente se puede considerar&#44; en caso de ovarios sanos&#44; la posibilidad de conservaci&#243;n&#46; Estos se fijan y marcan con clips radioopacos en situaci&#243;n extrapelviana supraumbilical &#40;translocaci&#243;n ov&#225;rica&#41; para su preservaci&#243;n funcional en caso de ser necesaria la irradiaci&#243;n pelviana posquir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Preservaci&#243;n del plexo auton&#243;mico pelviano</span><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la preservaci&#243;n del plexo auton&#243;mico pelviano &#40;PPAP&#41; en forma bilateral al efectuar la cirug&#237;a radical con el prop&#243;sito de disminuir la morbilidad de la funci&#243;n vesical&#44; rectal y sexual&#46;</p><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estadios IB2 y IIA2&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es la quimiorradiaci&#243;n concurrente&#46; Cuando no existen las condiciones para garantizar una adecuada quimiorradiaci&#243;n concurrente&#44; las opciones terap&#233;uticas incluyen&#58;</p><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-quimioterapia neoadyuvante seguida de cirug&#237;a radical &#40;operaci&#243;n de Wertheim-Meigs&#41;&#46; Actualmente a la espera del resultado de protocolos prospectivos internacionales en curso para su validaci&#243;n&#44; pero de uso tradicional en muchos centros del pa&#237;s &#40;Hospital de Cl&#237;nicas&#44; Hospital Pi&#241;ero&#44; Hospital Fern&#225;ndez&#44; Hospital Marie Curie&#44; Hospital Penna&#44; Hospital Bocalandro&#44; Hospital Espa&#241;ol&#44; Hospital Provincial de Formosa&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0805"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">radioterapia externa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>braquiterapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">cirug&#237;a&#58; histerectom&#237;a radical con linfadenectom&#237;a pelviana bilateral&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Tratamiento complementario a la cirug&#237;a en estadios IB y IIA</span><p id="par1620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de un &#250;nico factor anatomopatol&#243;gico posquir&#250;rgico de alto riesgo &#40;ganglios positivos&#44; parametrios con infiltraci&#243;n microsc&#243;pica&#44; secci&#243;n de corte vaginal o parametrial positivo&#41; o dos o m&#225;s factores de riesgo intermedio &#40;tama&#241;o tumoral mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; compromiso mayor de 2&#47;3 del mioc&#233;rvix&#44; invasi&#243;n del espacio linfovascular&#41;&#44; debe completarse el tratamiento quir&#250;rgico con tratamiento radiante adyuvante&#46;</p><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay margen vaginal positivo&#44; se realiza braquiterapia&#46; Todos los otros factores presentes requerir&#225;n tratamiento radiante externo con sensibilizaci&#243;n con platino en los casos de alto riesgo&#46;</p><p id="par1630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La invasi&#243;n profunda del mioc&#233;rvix y la invasi&#243;n linfovascular son factores independientes para la indicaci&#243;n de radioterapia posoperatoria&#44; pero a&#250;n es controvertida&#46;</p></span></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Estadios avanzados de c&#225;ncer de cuello uterino</span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Estadios IIB&#44; IIIA&#44; IIIB y IVA</span><p id="par1635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo de pacientes la enfermedad est&#225; localmente avanzada&#44; por lo que no son candidatas para la cirug&#237;a&#46; El tratamiento est&#225;ndar es la radioterapia externa m&#225;s braquiterapia con quimioterapia concomitante&#46; Es importante completar la radioterapia pelviana &#40;45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; idealmente con 5-6 ciclos de cisplatino m&#225;s braquiterapia &#40;baja o alta tasa de dosis&#41;&#46;</p><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agregado de cisplatino a la radioterapia ha demostrado que reduce la recurrencia local y mejora la sobrevida global en cinco ensayos aleatorizados&#46; Se indica cisplatino concurrente en pacientes con adecuada funci&#243;n renal&#59; en caso contrario&#44; hay que considerar otros agentes radiosensibilizantes&#44; como carboplatino&#44; paclitaxel&#44; fluorouracilo o gemcitabina semanal&#46;</p><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja hemograma completo semanal&#44; particularmente en pacientes que realizan el campo extendido&#44; porque conlleva un volumen mayor de m&#233;dula &#243;sea expuesta&#46;</p><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el uso de quimioterapia y braquiterapia de alta tasa&#44; se considera que las dosis del quinto y sexto ciclos de quimioterapia pueden coincidir con el inicio de la braquiterapia&#46; Se recomienda no administrar quimioterapia en el mismo d&#237;a de la braquiterapia&#44; pero s&#237; se puede administrar en el d&#237;a de la radioterapia externa&#46; No debe haber interrupci&#243;n entre la radioterapia externa y la braquiterapia&#44; ya que se compromete el control local y la sobrevida&#46;</p><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo total de radioterapia externa y braquiterapia no debe exceder las 8 semanas&#46; La prolongaci&#243;n del tratamiento reduce el control local y la sobrevida en aproximadamente un 1&#37; por cada d&#237;a de demora en todos los estadios&#46;</p><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es una caracter&#237;stica principal en pacientes con c&#225;ncer de cuello uterino&#46; Esta disminuye la efectividad y resultado de la radioterapia debido a la radioresistencia de las c&#233;lulas tumorales hip&#243;xicas&#46; Se acepta como valor &#243;ptimo 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL de hemoglobina y se recomienda la transfusi&#243;n con niveles por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#46;</p><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actual no soporta a&#250;n el uso de la quimioterapia adyuvante&#46; En el presente hay estudios en curso en estadios IIB que eval&#250;an el rol de la neoadyuvancia seguida de cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Estadios IVB</span><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este subgrupo se divide en pacientes con enfermedad lumboa&#243;rtica exclusiva o con diseminaci&#243;n a distancia &#40;compromiso peritoneal&#44; supraclavicular&#44; mediastinal&#44; pulmonar&#44; hep&#225;tico&#44; &#243;seo&#41;&#46;</p><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Estadio IVB &#40;con compromiso de los ganglios paraa&#243;rticos&#41;</span><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con enfermedad paraa&#243;rtica grosera por im&#225;genes tienen un peor pron&#243;stico&#46; Los porcentajes de cura oscilan entre un 10 y un 30&#37; con radioterapia de campo extendido y quimioterapia&#46; Sin embargo&#44; cabe reconocer que este tratamiento est&#225; asociado a una toxicidad grado 3 o mayor en aproximadamente el 30&#37; de los casos&#46; En presencia de enfermedad pelviana avanzada&#44; dadas las bajas tasas de control local&#44; se considera v&#225;lido tratar solo la pelvis&#44; y de acuerdo a la respuesta&#44; evaluar el agregado de la regi&#243;n paraa&#243;rtica&#46;</p><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores pron&#243;stico m&#225;s significativos incluyen&#58; el tama&#241;o de los ganglios&#44; la extensi&#243;n de la enfermedad pelviana y el <span class="elsevierStyleItalic">performance status</span>&#46;</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Estadio IVB &#40;con met&#225;stasis a distancia&#41; o reca&#237;das a distancia</span><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de enfermedad metast&#225;sica&#44; la cura no es posible y el tratamiento siempre es paliativo&#46; En pacientes con adecuado <span class="elsevierStyleItalic">performance status</span> y adecuadas funciones org&#225;nicas&#44; se debe considerar la quimioterapia&#46; Los esquemas a considerar son &#40;&#42;&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0815"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">cisplatino&#47;carboplatino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paclitaxel &#40;el m&#225;s recomendado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0820"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">cisplatino &#40;o carboplatino&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paclitaxel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bevacizumab &#40;recientemente aprobado por la ANMAT&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras drogas &#250;tiles son&#58; docetaxel&#44; gemcitabina&#44; topotecan&#44; ifosfamida&#44; pemetrexed&#44; vinorelbine&#44; etc&#46;</p><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay un esquema est&#225;ndar de segunda l&#237;nea&#46; Se sugiere usar monodrogas sobre combinaciones&#44; ya que ninguna combinaci&#243;n demostr&#243; mejor&#237;a en la sobrevida o la participaci&#243;n en estudios de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con estadio IVB deben recibir tratamiento locorregional&#44; previo o posterior al tratamiento sist&#233;mico&#44; en funci&#243;n del caso cl&#237;nico&#46; Aquellas altamente seleccionadas con una sola met&#225;stasis o con enfermedad oligometast&#225;sica &#40;de 1 a 5 met&#225;stasis&#41; pueden beneficiarse de terapia local agresiva &#40;cirug&#237;a&#44; terapias ablativas&#44; SBRT radioterapia estereot&#225;ctica corporal&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Reca&#237;da posradioterapia&#47;quimioterapia local o a distancia y persistencia de enfermedad luego de tratamiento local</span><p id="par1715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que considerar el rol de la cirug&#237;a &#40;exenteraci&#243;n pelviana&#41; en casos seleccionados&#46; Las reca&#237;das locales centrales limitadas podr&#225;n recibir nuevamente irradiaci&#243;n y&#47;o se debe considerar la exenteraci&#243;n pelviana en pacientes j&#243;venes en muy buen estado general&#46;</p><p id="par1720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad recurrente pelviana poscirug&#237;a&#44; se debe tener en cuenta la quimioterapia&#47;radioterapia como en la enfermedad localmente avanzada&#46;</p><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ac&#225; tambi&#233;n mantienen validez las recomendaciones de quimioterapia &#43;&#47;- bevacizumab consideradas en el apartado anterior &#40;&#42;&#41;&#46;</p><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia puede ser &#250;til en la paliaci&#243;n de s&#237;ntomas espec&#237;ficos&#44; como sangrado&#44; compresi&#243;n o dolor en pacientes con enfermedad metast&#225;sica&#46;</p></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Seguimiento</span><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de las pacientes tratadas se har&#225; mediante un control cada tres meses durante los dos primeros a&#241;os y cada seis meses hasta los cinco a&#241;os&#44; para luego pasar a ser anual&#46; Durante cada entrevista se efectuar&#225; un examen f&#237;sico y pelviano completo &#40;especuloscopia&#44; tacto vaginal y rectal&#41; con palpaci&#243;n de territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares&#46;</p><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos tratados con cirug&#237;a exclusiva hay que sumar en cada instancia una citolog&#237;a vaginal con colposcopia&#44; mientras que en las pacientes sometidas a tratamiento radiante exclusivo o adyuvante&#44; se aconseja realizar la citolog&#237;a vaginal en forma anual&#44; sin colposcopia&#44; por su baja sensibilidad y especificidad en el diagn&#243;stico de recurrencias asintom&#225;ticas&#46;</p><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios por im&#225;genes y endoscopias se indicar&#225;n a demanda ante la sospecha de progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Bibliograf&#237;a recomendada</span><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0825"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Choi CH&#44; Lee JW&#44; Kim TJ&#44; Kim WY&#44; Nam HR&#44; Kim BG&#44; et al&#46; Phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> study of consolidation chemotherapy after concurrent chemoradiation in cervical cancer&#58; preliminary results&#46; Int J Radiat Oncol Biol Phys&#46; 2007&#59;68&#58;817-22&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0830"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration&#46; Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer&#58; a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials&#46; J Clin Oncol&#46; 2008&#59;26&#58;5802-12&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0835"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Due&#241;as-Gonz&#225;lez A&#44; Zarb&#225; JJ&#44; Patel F&#44; Alcedo JC&#44; Beslija S&#44; Casanova L&#44; et al&#46; Phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; open-label&#44; randomized study comparing concurrent gemcitabine plus cisplatin and radiation followed by adjuvant gemcitabine and cisplatin versus concurrent cisplatin and radiation in patients with stage IIB to IVA carcinoma of the cervix&#46; J Clin Oncol&#46; 2011&#59;29&#58;1678-85&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0840"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eifel PJ&#44; Winter K&#44; Morris M&#44; Levenback C&#44; Grigsby PW&#44; Cooper J&#44; et al&#46; Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer&#58; an update of Radiation Therapy Oncology Group trial &#40;RTOG&#41; 90-01&#46; J Clin Oncol&#46; 2004&#59;22&#58;872-80&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0845"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Green J&#44; Kirwan J&#44; Tierney J&#44; Vale C&#44; Symonds P&#44; Fresco L&#44; et al&#46; Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix&#46; Cochrane Database Syst Rev&#46; 2005&#59; &#40;3&#41;&#58;CD002225&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0850"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pearcey R&#44; Brundage M&#44; Drouin P&#44; Jeffrey J&#44; Johnston D&#44; Lukka D&#44; et al&#46; Phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix&#46; J Clin Oncol&#46; 2002&#59;20&#58;966-72&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0855"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pearcey R&#44; Miao Q&#44; Kong W&#44; Zhang-Salomons J&#44; Mackillop WJ&#46; Impact of adoption of chemoradiotherapy on the outcome of cervical cancer in Ontario&#58; results of a population-based cohort study&#46; J Clin Oncol&#46; 2007&#59;25&#58;2383-8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0860"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peters WA&#44; Liu PY&#44; Barrett RGW&#44; Stock RJ&#44; Monk BJ&#44; Berek JS&#44; et al&#46; Cisplatin&#44; 5-Fluorouracil plus radiation therapy are superior to radiation therapy as adjunctive therapy in high risk&#44; early stage carcinoma of the cervix after radical hysterectomy andpelvic lymphadenectomy&#58; report of a Phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> inter group study&#46; J Clin Oncol&#46; 2000&#59;18&#58;1606-13&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0865"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rose PG&#44; Bundy BN&#44; Watkins EB&#44; Thigpen JT&#44; Deppe G&#44; Maiman MA&#44; et al&#46; Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer&#46; N Engl J Med&#46; 1999&#59;340&#58;1144-53&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0870"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Whitney CW&#44; Sause W&#44; Bundy BN&#44; Malfetano JH&#44; Hannigan EV&#44; Fowler WC Jr&#44; et al&#46; Randomised comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea in stage IIB&#47;IVA in carcinoma of the cervix&#46; J Clin Oncol&#46; 1999&#59;17&#58;1339-48&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0875"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Keys HM&#44; Bundy BN&#44; Stehman FB&#44; Muderspach LI&#44; Chafe WE&#44; Suggs CL 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rd&#44; et al&#46; Cisplatin&#44; radiation and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma&#46; N Engl J Med&#46;1999&#59;340&#58;1154-61&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0880"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morris M&#44; Eifel PJ&#44; Lu J&#44; Grigsby PW&#44; Levenback C&#44; Stevens RE&#44; et al&#46; Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer&#46; N Engl J Med&#46; 1999&#59;340&#58;1137-43&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0885"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cancer Network&#46; Chemotherapy plus radiation improves survival in patients with cervical c&#225;ncer&#46; Oncology&#44; 1999&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.cancernetwork.com/articles/chemotherapy-plus-radiation-improves-survival-patients-cervical-cancer">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cancernetwork&#46;com&#47;articles&#47;chemotherapy-plus-radiation-improves-survival-patients-cervical-cancer</a> &#40;consultado Sept 2016&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0890"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociaci&#243;n Argentina de Ginecolog&#237;a Oncol&#243;gica&#46; Gu&#237;as cl&#237;nicas para el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento del c&#225;ncer genital femenino&#46; Buenos Aires&#58; Ascune&#59; 2013&#58;47-63&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0895"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">National Comprehensive Cancer Network&#46; Clinical practice guidelines in oncology&#58; cervical cancer&#46; Version 1&#46;2014&#46; Disponible en&#58; <a href="https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp">https&#58;&#47;&#47;www&#46;nccn&#46;org&#47;professionals&#47;physician&#95;gls&#47;f&#95;guidelines&#46;asp</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0900"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sardi J&#44; Sananes C&#44; Giaroli A&#44; Bayo J&#44; Rueda NG&#44; Vighi S&#44; et al&#46; Results of prospective randomized trials with neoadjuvant chemotherapy in stage IB&#44; bulky&#44; squamous carcinoma of the cervix&#46; Ginecol Oncol&#46; 1993&#59;49&#58;156-65&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0905"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benedetti-Panici P&#44; Greggi S&#44; Scambia G&#44; Amoroso M&#44; Salerno MG&#44; Maneschi F&#44; et al&#46; Long-term survival following neoadjuvant chemotherapy and radical surgery in locally advanced cervical cancer&#46; Eur J Cancer&#46; 1998&#59;34&#58;341-6&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0910"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kim HS&#44; Kim JY&#44; Park NH&#44; Kim K&#44; Chung HH&#44; Kim YB&#44; et al&#46; Matched-case comparison for the efficacy of neoadjuvant chemotherapy before surgery in FIGO stage IB1-IIA cervical cancer&#46; Gynecol Oncol&#46; 2010&#59;119&#58;217-24&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0915"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rydzewska L&#44; Tierney J&#44; Valw CL&#44; Symonds PR&#46; Neoadyuvant chemotherapy plus surgery for cervical cancer&#46; Cochrane Database Syst Rev&#46; 2012&#59;12&#58;CD007406&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0920"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shoji T&#44; Takatori E&#44; Saitoi T&#44; Omi H&#44; Kagabu M&#44; Miura F&#44; et al&#46; Neoadjuvant chemotherapy using platinum-taxane regimens for bulky stage IB2 to IIB non-squamous cell carcinoma of the uterine cervix&#46; Cancer Chemother Pharmacol&#46; 2013&#59;71&#58;657-63&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0925"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uegaki K&#44; Shimada M&#44; Sato S&#44; Deura <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; Naniwa J&#44; Sato S&#44; et al&#46; Outcome of stage IB2-IIB patients with bulky uterine cervical cancer who underwent neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy&#46; Int J Clin Oncol&#46; 2014&#59;19&#58;348-53&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0930"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoadjuvant Chemotherapy for Locally Advanced Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration&#46; Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer&#58; a systematic review and meta-analysis of individual patient data fron21 randomised trials&#46; Eur J Cancer&#46; 2003&#59;39&#58;2470-86&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0935"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lorusso D&#44; Petrelli F&#44; Coinu A&#44; Raspagliesi F&#44; Barni S&#46; A systematic review comparing cisplatin and carboplatin plus paclitaxel-based chemotherapy for recurrent or metastatic cervical cancer&#46; Gynecol Oncol&#46; 2014&#59;133&#58;117-23&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0940"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cibula D&#44; Abu-Rustum N&#44; Benedetti-Panici P&#44; Kohler C&#44; Rapagliese F&#44; Querleu D&#44; et al&#46; New classification system of radical hysterectomy&#58; emphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection&#46; Gynecol Oncol&#46; 2011&#59;122&#58;264-8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0945"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoadjuvant Chemotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration &#40;NACCCMA&#41; Collaboration&#46; Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervix cancer&#46;Cochrane Database Syst Rev&#46; 2004&#59;&#40;2&#41;&#58;CD001774&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0950"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tang J&#44; Tang Y&#44; Yang J&#44; Huang S&#46; Chemoradiation and adjuvant chemotherapy in advanced cervical adenocarcinoma&#46; Gynecol Oncol&#46; 2012&#59;125&#58;297-302&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0955"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hu T&#44; Li S&#44; Chen Y&#44; Shen J&#44; Li <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#44; Huang K&#44; et al&#46; Matched-case comparison of neoadjuvant chemotherapy in patients with FIGO stage IB1&#8211;IIB cervical cancer to establish selection criteria&#46; Eur J Cancer&#46; 2012&#59;48&#58;2353-60&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0960"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Singh RB&#44; Chander S&#44; Mohanti BK&#44; Pathy S&#44; Kumar S&#44; Bhatla N&#44; et al&#46; Neoadjuvant chemotherapy with weekly paclitaxel and carboplatin followed by chemoradiation in locally advanced cervical carcinoma&#58; a pilot study&#46; Gynecol Oncol&#46; 2013&#59;129&#58;124&#8211;8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0965"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chen H&#44; Liang C&#44; Zhang L&#44; Huang S&#44; Wu <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#46; Clinical efficacy of modified preoperative neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced &#40;stage IB2 to IIB&#41; cervical cancer&#58; randomized study&#46; Gynecol Oncol&#46; 2008&#59;110&#58;308-15&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0970"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gong L&#44; Lou JY&#44; Wang P&#44; Zhang JW&#44; Liu H&#44; Peng ZL&#46; Clinical evaluation of neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in the management of stage IB2-IIB cervical cancer&#46; Int J Gynaecol Obstet&#46; 2012&#59;117&#58;23-6&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0975"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ren Y&#44; Li Y&#44; Liu J&#46; A modified shortened administration schedule for neoadjuvant chemotherapy with irinotecan and cisplatin in locally advanced cervical cancer&#46; Int J Gynecol Cancer&#46; 2011&#59;21&#58;685-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0980"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rogers L&#44; Siu SS&#44; Luesley D&#44; Bryant A&#44; Dickinson HO&#46; Radiotherapy and chemoradiation after surgery for early cervical cancer&#46; Cochrane Database Syst Rev&#46; 2012&#59;5&#58;CD007583&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0985"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Koh WJ&#44; Greer BE&#44; Abu-Rustum NR&#44; Apte SM&#44; Campos SM&#44; Chan J&#44; et al&#46; Cervical cancer&#46; J Natl Compr Canc Netw&#46; 2013&#59;11&#58;320-43&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0990"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wen H&#44; Wu <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#44; Li Z&#44; Wang H&#44; Zang R&#44; Sun M&#44; et al&#46; A prospective randomized controlled study on multiple neoadjuvant treatments for patients with stage IB2 to IIA cervical cancer&#46; Int J Gynecol Cancer&#46; 2012&#59;22&#58;296-302&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0995"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kim HS&#44; Sardi JE&#44; Katsumata N&#44; Ryu HS&#44; Nam JH&#44; Chung HH&#44; et al&#46; Efficacy of neoadjuvant chemotherapy in patients with FIGO stage IB1 to IIA cervical cancer&#58; an international collaborative meta-analysis&#46; Eur J Surg Oncol&#46; 2013&#59;39&#58;115-24&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1000"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gonz&#225;lez-Mart&#237;n A&#44; Gonz&#225;lez-Cortijo L&#44; Carballo N&#44; Garc&#237;a JF&#44; Lapuente F&#44; Rojo A&#44; et al&#46; The current role of neoadjuvant chemotherapy in the management of cervical carcinoma&#46; Gynecol Oncol&#46; 2008&#59;110&#58;S36-40&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tewari KS&#44; Sill MW&#44; Long HJ 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rd&#44; Penson RT&#44; Huang H&#44; Ramondetta LMet al&#46; Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer&#46; N Engl J Med&#46; 2014&#58;370&#59;734-43&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monk BJ&#44; Sill MW&#44; McMeekin DS&#44; Cohn DE&#44; Ramondetta LM&#44; Boardman CH&#44; et al&#46; Phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> trial of four cisplatin-containing recurrent&#44; or persistent cervical carcinoma&#58; a Gynecologic Oncology Group study&#46; J Clin Oncol&#46; 2009&#59;27&#58;4649-55&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tewari KS&#46; A critical need for reappraisal of therapeutic options for women with metastatic and recurrent cervical carcinoma&#58; commentary on Gynecologic Oncology Group protocol 204&#46; Am J Hematol Oncol&#46; 2010&#59;9&#58;31-4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tewari KS&#44; Monk BJ&#46; The rationale for the use of non-platinum chemotherapy doublets for metastatic and recurrent cervical carcinoma&#46; Clin Adv Hematol Oncol 2010&#59;8&#58;108-15&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moore DH&#44; Blessing JA&#44; McQuellon RP&#44; Thaler HT&#44; Cella D&#44; Benda J&#44; et al&#46; Phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB&#44; recurrent&#44; or persistent squamous cell carcinoma of the cervix&#58; a gynecologic oncology group study&#46; J Clin Oncol&#46; 2004&#59;22&#58;3113-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Long HJ 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rd&#44; Bundy BN&#44; Grendys EC Jr&#44; Benda JA&#44; McMeekin DS&#44; Sorosky J&#44; et al&#46; Randomized phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix&#58; a Gynecologic Oncology Group study&#46; J Clin Oncol&#46; 2005&#59; 23&#58;4626-33&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moore DH&#44; Tian C&#44; Monk BJ&#44; Long HJ&#44; Omura GA&#44; Bloss JD&#46; Prognostic factors for response to cisplatin-based chemotherapy in advanced cervical carcinoma&#58; a Gynecologic Oncology Group study&#46; Gynecol Oncol&#46; 2010&#59;116&#58;44-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leung DW&#44; Cachianes G&#44; Kuang WJ&#44; Goeddel DV&#44; Ferrara N&#46; Vascular endothelial growth factor is a secreted angiogenic mitogen&#46; Science&#46; 1989&#59;246&#58;1306-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monk BJ&#44; Sill MW&#44; Burger RA&#44; Gray HJ&#44; Buekers TE&#44; Roman LD&#46; Phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> trial of bevacizumab in the treatment of persistent or recurrent squamous cell carcinoma of the cervix&#58; a Gynecologic Oncology Oncology Group study&#46; J Clin Oncol&#46; 2009&#59;27&#58;1069-74&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiersten AD&#44; Selleck MJ&#44; Hershman DL&#44; Smith D&#44; Resnik EE&#44; Troxel AB&#44; et al&#46; Phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> study of topotecan and paclitaxel for recurrent&#44; persistent&#44; or metastatic cervical carcinoma&#46; Gynecol Oncol&#46; 2004&#59;92&#58;635-8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bodily JM&#44; Mehta KP&#44; Laimins LA&#46; Human papillomavirus E7 enhances hypoxia-inducible factor 1-mediated transcription by inhibiting binding of histone deacetylases&#46; Cancer Res&#46; 2011&#59;71&#58;1187-95&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ferrara N&#44; Hillan KJ&#44; Gerber HP&#44; Novotny W&#46; Discovery and development of bevacizumab&#44; an anti-VEGF antibody for treating cancer&#46; Nat Rev Drug Discov&#46; 2004&#59;3&#58;391-400&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cadron <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; Van Gorp T&#44; Amant F&#44; Leunen K&#44; Neven P&#44; Vergote <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; Chemotherapy for recurrent cervical cancer&#46; Gynecol Oncol&#46; 2007&#59;107&#40;1 Suppl 1&#41;&#58;S113-8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Choi CH&#44; Kim TJ&#44; Lee SJ&#44; Lee JW&#44; Kim BG&#44; Lee JH&#44; et al&#46; Salvage chemotherapy with a combination of paclitaxel&#44; ifosfamide&#44; and cisplatin for the patients with recurrent carcinoma of the uterine cervix&#46; Int J Gynecol Cancer&#46; 2006&#59;16&#58;1157-64&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dimopoulos MA&#44; Papadimitriou CA&#44; Sarris K&#44; Aravantinos G&#44; Kalofonos C&#44; Gika D&#44; et al&#46; Combination of ifosfamide&#44; paclitaxel&#44; and cisplatin for the treatment of metastatic and recurrent carcinoma of the uterine cervix&#58; a phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> study of the Hellenic Cooperative Oncology Group&#46; Gynecol Oncol&#46; 2002&#59;85&#58;476-82&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kosmas C&#44; Mylonakis N&#44; Tsakonas G&#44; Vorgias G&#44; Karvounis N&#44; Tsavaris N&#44; et al&#46; Evaluation of the paclitaxel&#8211;ifosfamide&#8211;cisplatin &#40;TIP&#41; combination in relapsed and&#47;or metastatic cervical cancer&#46; Br J Cancer&#46; 2009&#59;101&#58;1059-65&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mountzios G&#44; Dimopoulos MA&#44; Bamias A&#44; Vourli G&#44; Kalofonos H&#44; Aravantinos G&#44; et al&#46; Randomized multicenter phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> trial of cisplatin and ifosfamide with or without paclitaxel in recurrent or metastatic carcinoma of the uterine cervix&#58; a Hellenic Cooperative Oncology Group &#40;HeCOG&#41; study&#46; Ann Oncol&#46; 2009&#59;20&#58;1362-8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zanetta G&#44; Fei F&#44; Parma G&#44; Balestrino M&#44; Lissoni A&#44; Gabriele A&#44; et al&#46; Paclitaxel&#44; ifosfamide and cisplatin &#40;TIP&#41; chemotherapy for recurrent or persistent squamous-cell cervical cancer&#46; Ann Oncol&#46; 1999&#59;10&#58;1171-4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Downs LS Jr&#44; Chura JC&#44; Argenta PA&#44; Judson PL&#44; Ghebre R&#44; Geller MA&#44; et al&#46; Ifosfamide&#44; paclitaxel&#44; and carboplatin&#44; a novel triplet regimen for advanced&#44; recurrent&#44; or persistent carcinoma of the cervix&#58; a phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> trial&#46; Gynecol Oncol&#46; 2011&#59;120&#58;265-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Mabuchi S&#44; Morishige K&#44; Fujita M&#44; Tsutsui T&#44; Sakata M&#44; Enomoto T&#44; et al&#46; The activity of carboplatin and paclitaxel for recurrent cervical cancer after definitive radiotherapy&#46; Gynecol Oncol&#46; 2009&#59;113&#58;200-4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torfs S&#44; Cadron <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; Amant F&#44; Leunen K&#44; Berteloot P&#44; Vergote <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; Evaluation of paclitaxel&#47; carboplatin in a dose dense or weekly regimen in 66 patients with recurrent or primary metastatic cervical cancer&#46; Eur J Cancer&#46; 2012&#59;48&#58;1332-40&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garces AH&#44; Mora PA&#44; Alves FV&#44; do Carmo CC&#44; Grazziotin R&#44; Fernandes AC&#44; et al&#46; First-line paclitaxel and carboplatin in persistent&#47;recurrent or advanced cervical cancer&#58; a retrospective analysis of patients treated at Brazilian National Cancer Institute&#46; Int J Gynecol Cancer&#46; 2013&#59; 23&#58;743-8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elit L&#44; Fyles AW&#44; Oliver TK&#44; Devries-Aboud MC&#44; Fung-Kee-Fung M&#59; members of the Gynecology Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario&#39;s Program in Evidence-Based Care&#46; Follow-up for women after treatment for cervical cancer&#46; Curr Oncol&#46; 2010&#59;17&#58;65-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salani R&#44; Backes FJ&#44; Fung MF&#44; Holschneider CH&#44; Parker LP&#44; Bristow RE&#44; et al&#46; Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies&#58; Society of Gynecologic Oncologists recommendations&#46; Am J Obstet Gynecol&#46; 2011&#59;204&#58;466-78&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Li Z&#44; Barron S&#44; Hong W&#44; Karunamurthy A&#44; Zhao C&#46; Surveillance for recurrent cancers and vaginal epithelial lesions in patients with invasive cervical cancer after hysterectomy&#58; are vaginal cytology and high-risk human Papillomavirus testing useful&#63; Am J Clin Pathol&#46; 2013&#59;140&#58;708-14&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-National Comprehensive Cancer Network&#46; Clinical practice guidelines in oncology&#58; cervical cancer&#46; Version 2&#46;2015&#46; Disponible en&#58; <a href="https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp">https&#58;&#47;&#47;www&#46;nccn&#46;org&#47;professionals&#47;physician&#95;gls&#47;f&#95;guidelines&#46;asp</a></p></li></ul></p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">ANEXO <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; Consideraciones sobre radioterapia en c&#225;ncer c&#233;rvico-uterino</span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Introducci&#243;n</span><p id="par2065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde principios de 1900&#44; la radiaci&#243;n se ha utilizado en el manejo curativo del c&#225;ncer de cuello de &#250;tero&#44; con una combinaci&#243;n de radioterapia externa &#40;RTE&#41; y braquiterapia&#46; Durante los siguientes 100 a&#241;os&#44; las t&#233;cnicas y los equipos utilizados han evolucionado&#44; debiendo ser hoy en d&#237;a la radioterapia tridimensional conformada &#40;RT3DC&#41; el est&#225;ndar de tratamiento radiante externo&#46;</p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">T&#233;cnicas</span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Energ&#237;as</span><p id="par2070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipamiento m&#237;nimo recomendado es el equipo de telecobalto isoc&#233;ntrico con distancia fuente piel por lo menos de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Se prefieren altas dosis de fotones&#44; generadas por aceleradores lineales&#44; especialmente en pacientes cuyo di&#225;metro anteroposterior pelviano es mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en pacientes con campos extendidos&#46;</p><p id="par2075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">-Radioterapia convencional o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#58;</span> la t&#233;cnica 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D utiliza el simulador convencional&#44; donde se obtienen im&#225;genes radiogr&#225;ficas ortogonales del paciente&#44; para el dise&#241;o del campo de tratamiento seg&#250;n referencias &#243;seas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los t&#237;picos l&#237;mites de campo para el tratamiento se encuentran la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par2080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">-Radioterapia 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D conformada &#40;RT3DC&#41;&#58; c</span>on la t&#233;cnica de RT3DC con planificaci&#243;n virtual se incorporan al planificador cortes tomogr&#225;ficos cada 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que reproducen una imagen tridimensional del tumor en la computadora&#44; con la consiguiente reconstrucci&#243;n espacial de los &#243;rganos vecinos de inter&#233;s &#40;cabezas femorales&#44; vejiga&#44; recto&#44; intestinos delgado y grueso&#41;&#46; De este modo&#44; la radiaci&#243;n&#44; conforme el contorno del &#225;rea de tratamiento&#44; asegura la &#243;ptima cobertura del blanco y logra distribuciones de dosis volum&#233;tricas&#44; producto de los diversos campos de radiaci&#243;n empleados&#44; permitiendo concentrar altas dosis terap&#233;uticas en el tumor con m&#237;nimo compromiso del tejido sano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">-Intensidad modulada &#40;IMRT</span>&#41;&#58; modula la intensidad del haz para reducir dosis en los &#243;rganos de riesgo&#44; lo cual es particularmente beneficioso en pacientes pos-histerectom&#237;a&#46; Tambi&#233;n es &#250;til para escalar dosis en ganglios identificados por m&#233;todos diagn&#243;sticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par2090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-<span class="elsevierStyleItalic">Radioterapia guiada por im&#225;genes</span>&#58; es una IMRT que permite localizar y corregir la posici&#243;n del volumen blanco en forma diaria para garantizar la precisi&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Radioterapia externa como tratamiento primario</span><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la RTE es reducir el tumor primario voluminoso y mejorar su geometr&#237;a para una posterior braquiterapia &#243;ptima&#46; La dosis en pelvis recomendada es&#58; 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 25 fracciones de 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy o 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 23 fracciones de 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; La dosis de 50&#44;4 en 28 fracciones se usa com&#250;nmente en pacientes con estadios avanzados&#46; Se recomienda que la dosis prescripta que engloba el PTV &#40;<span class="elsevierStyleItalic">planning target volume</span>&#41; sea al menos del 98&#37;&#44; seg&#250;n recomendaciones de la Comisi&#243;n Internacional de Unidades y Medidas &#40;ICRU&#44; reporte 50&#41;&#46;</p><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RTE debe ser planificada para tratar el volumen target cl&#237;nico &#40;CTV&#41; que comprende&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1135"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par2105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor primario y su extensi&#243;n local &#40;<span class="elsevierStyleItalic">gross tumor volume</span> GTV&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1140"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuello uterino y &#250;tero completos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1145"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par2115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vagina superior o 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del l&#237;mite inferior del tumor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1150"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par2120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ligamentos parametriales y &#250;tero-sacros</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1155"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par2125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cadenas ganglionares linf&#225;ticas pelvianas incluyendo obturadores&#44; il&#237;acas externa e interna&#44; il&#237;aca com&#250;n y ganglios presacros</p></li></ul></p><p id="par2130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen target de planificaci&#243;n o PTV proporciona un margen de 0&#44;5&#44; 0&#44;7 o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm alrededor del CTV para compensar variables del posicionamiento y movimiento de los &#243;rganos internos&#46;</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Radioterapia adyuvante</span><p id="par2135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GTV se ha resecado en la cirug&#237;a&#44; por lo que el volumen blanco comprende el lecho tumoral quir&#250;rgico&#44; el cual est&#225; delineado mediante tomograf&#237;a y&#47;o resonancia magn&#233;tica preoperatoria&#44; protocolo quir&#250;rgico y hallazgos histol&#243;gicos para incluir sitios con alto riesgo de recurrencia&#46;</p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Radioterapia lumboa&#243;rtica o campo extendido</span><p id="par2140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe abarcar la totalidad de los ganglios p&#233;lvicos y paraa&#243;rticos en un solo campo continuo o con un campo pelviano y otro paraa&#243;rtico separado&#46; Se recomienda proteger ambos ri&#241;ones y mantener la dosis de la m&#233;dula espinal por debajo de los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46;</p><p id="par2145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja una dosis de 45 y si hay compromiso ganglionar&#44; se puede realizar un <span class="elsevierStyleItalic">boost</span> sobre adenomegalias de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; Si se dispone de IMRT&#44; es posible escalonar la dosis en el &#225;rea de <span class="elsevierStyleItalic">boost</span> con mayor protecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Radioterapia paliativa</span><p id="par2150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de sangrado o dolor por c&#225;ncer de cuello uterino localmente avanzado se pueden aliviar con radioterapia de corta duraci&#243;n y en peque&#241;o volumen&#44; inclusive en casos de reirradiaci&#243;n&#46; Se sugiere generar un plan de varios haces localizado al tumor grosero &#40;GTV&#41; para reducir la toxicidad y asegurar la paliaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Braquiterapia</span><p id="par2155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La braquiterapia es un importante componente en el manejo curativo del c&#225;ncer de c&#233;rvix y mejora significativamente la sobrevida&#46; La de alta tasa &#40;velocidad de dosis &#8805; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#47;h&#41; y la de baja tasa &#40;velocidad de dosis 0&#44;4 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#47;h&#41; parecen ser tratamientos relativamente equivalentes en t&#233;rminos de sobrevida y resultados&#44; en base a estudios retrospectivos y prospectivos&#46;</p><p id="par2160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La braquiterapia permite la entrega de dosis altas al volumen tumoral central para obtener control local m&#225;ximo&#44; sin exceder la tolerancia de los tejidos normales circundantes&#46; Usualmente se realiza con dispositivos intracavitarios &#40;t&#225;ndem intrauterino&#44; colpostatos&#44; ovoides&#44; anillos o cilindros vaginales&#41;&#46;</p><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios avanzados se recomienda realizarla hacia el final o despu&#233;s de completar la RT externa&#44; una vez obtenida una adecuada geometr&#237;a tumoral&#44; que permita la correcta colocaci&#243;n del dispositivo ginecol&#243;gico intracavitario y una &#243;ptima distribuci&#243;n de dosis&#46;</p><p id="par2170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que reciben cisplatino semanal&#44; se aconseja que la QT no se administre el mismo d&#237;a de la braquiterapia&#46;</p><p id="par2175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una opci&#243;n razonable para tumores menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm puede ser administrar la braquiterapia de alta tasa semanalmente de forma concomitante con la RT externa&#46; No se debe administrar BT el mismo d&#237;a de la RT externa&#46;</p><p id="par2180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes seleccionadas poshisterectom&#237;a &#40;especialmente aquellas con margen vaginal cercano&#44; invasi&#243;n vasculolinf&#225;tica o extensi&#243;n vaginal&#41;&#44; la braquiterapia en c&#250;pula puede ser usada como <span class="elsevierStyleItalic">boost</span> despu&#233;s de la RT externa&#46;</p><p id="par2185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n hist&#243;rica se basa en un sistema que consiste en dosis prescriptas a puntos de referencia definidos&#46; El punto A se define como un punto 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral a la cavidad uterina central y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm superior al f&#243;rnix lateral en el plano del &#250;tero&#46; Se encuentra dentro de los tejidos paracervicales cerca de la arteria uterina y el ur&#233;ter&#44; y fue elegido para tener en cuenta la tolerancia de las estructuras normales adyacentes limitantes de la dosis&#46; El punto B se define 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm laterales al punto A&#44; y se utiliza para proporcionar una indicaci&#243;n de la dosis al parametrio distal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par2190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Braquiterapia 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D</span>&#58; Este m&#233;todo se basa en la TC y&#47;o RM en vez de radiograf&#237;as ortogonales 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Las dosis se prescriben a vol&#250;menes en lugar de hacer puntos de referencia&#46; El grupo GEC-ESTRO ha publicado recomendaciones sobre conceptos de volumen y evaluaci&#243;n del plan&#44; utilizando histogramas de dosis volumen&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Bibliograf&#237;a recomendada</span><p id="par2195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">International Atomic Energy Agency&#46; Management of cervical cancer strategies for limited-resource centres&#46; A guide for radiation oncologists&#46; Human Health Reports N&#46;&#176; 6&#46; Vienna&#58; IAEA&#59; 2014&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Berek JS&#44; Hacker NF&#46; Ginecolog&#237;a oncol&#243;gica pr&#225;ctica&#46; Filadelfia&#58; Lippincott Williams and Wilkins&#59; 2010&#58;119-61&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Berek JS&#44; Hacker NF&#46; Ginecolog&#237;a oncol&#243;gica pr&#225;ctica&#46; Filadelfia&#58; Lippincott Williams and Wilkins&#59; 2010&#58;337-95&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">National Comprehensive Cancer Network&#46; Clinical practice guidelines in oncology&#58; cervical cancer&#46; Version 2&#44; 2015&#46; Disponible en&#58; <a href="https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp">https&#58;&#47;&#47;www&#46;nccn&#46;org&#47;professionals&#47;physician&#95;gls&#47;f&#95;guidelines&#46;asp</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perez C&#44; Brady L&#44; Halperin E&#44; Wazer D&#44; eds&#46; Principles and practice of radiation oncology&#46; Filadelfia&#58; Lippincott Williams and Wilkins&#59; 2013&#58;1355&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bermudez RL&#46; Cervical cancer&#46; En&#58; Hansen E&#44; Roach M&#44; eds&#46; Handbook of evidence-based radiation oncology&#46; Nueva York&#58; Springer-Verlag&#59; 2006&#58;499&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Viswanathan AN&#44; Erickson BA&#46; Three-dimensional imaging in gynecologyc brachytherapy&#58; a survey of the American Brachyterapy Society&#46; Int J Radiation Biol Phys&#46; 2010&#59;76&#58;104-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">International Commission On Radiation Units and Measurements&#46; Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology &#40;report 38&#41;&#46; Bethesda&#44; USA&#58; ICRU&#59;1985&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Landoni F&#44; Maneo A&#44; Colombo A&#44; Placa F&#44; Milani R&#44; Perego P&#44; et al&#46; Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer&#46; Lancet&#46; 1997&#59;350&#58;535-40&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lim K&#44; Small W Jr&#44; Portelance L&#44; Creutzberg C&#44; J&#252;rgenliemk-Schulz IM&#44; Mundt A&#44; <span class="elsevierStyleBold">et al&#46;</span> Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer&#46; Int J Radiat Oncol Biol Phys&#46; 2011&#59;79&#58;348-55&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Keys HM&#44; Bundy BN&#44; Stehman FB&#44; Muderspach LI&#44; Chafe WE&#44; Suggs CL 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rd&#44; et al&#46; Cisplatin&#44; radiation&#44; and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma&#46; N Engl J Med&#46; 1999&#59;340&#58;1154-61&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eifel PJ&#44; Winter K&#44; Morris M&#44; Levenback C&#44; Grigsby PW&#44; Cooper J&#44; et al&#46; Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer&#58; an update of radiation therapy oncology group trial &#40;RTOG&#41; 90-01&#46; J Clin Oncol&#46; 2004&#59;22&#58;872-80&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotman M&#44; Sedlis A&#44; Piedmonte MR&#44; Bundy B&#44; Lentz SS&#44; Muderspach LI&#44; et al&#46; A phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features&#58; follow-up of a gynecologic oncology group study&#46; Int J Radiat Oncol Biol Phys&#46; 2006&#59;65&#58;169-76&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Loiselle C&#44; Koh WJ&#46; The emerging use of IMRT for treatment of cervical cancer&#46; J Natl Compr Canc Netw&#46; 2010&#59;8&#58;1425-34&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">ANEXO II&#46; C&#225;ncer de cuello uterino y embarazo</span><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Introducci&#243;n</span><p id="par2270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La verdadera incidencia del c&#225;ncer de cuello uterino y embarazo se desconoce&#44; pero se estima que es el 0&#44;05 de todos los embarazos&#44; con una incidencia de 1 CCU cada 1000 a 100&#46;000 embarazadas&#46; Constituye el c&#225;ncer m&#225;s com&#250;n en la mujer embarazada&#44; luego de los linfomas y los melanomas&#46;</p><p id="par2275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a no se ha demostrado que la sobrevida sea diferente&#44; cuando se compara con las mujeres no embarazadas con el mismo estadio y tipo histol&#243;gico&#46; Las causas del empeoramiento de la sobrevida se deben generalmente a la demora en el diagn&#243;stico y&#44; una vez efectuado&#44; a las dificultades que sobrevienen para una correcta derivaci&#243;n a una instituci&#243;n donde exista la posibilidad de efectuar un tratamiento integral del CCU y el embarazo&#46;</p><p id="par2280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las embarazadas tienen mayor posibilidad de acceder a una citolog&#237;a del cuello uterino&#46; Tal es as&#237;&#44; que el 50&#37; de los CCU y embarazo se diagnostican en el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; En pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo el diagn&#243;stico es m&#225;s tard&#237;o y la derivaci&#243;n m&#225;s dificultosa&#44; agrav&#225;ndose por la falta de normatizaciones&#44; lo que acarrea menores posibilidades de sobrevida para la madre y el reci&#233;n nacido&#46;</p></span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Recursos diagn&#243;sticos</span><p id="par2285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son la citolog&#237;a&#44; la colposcopia y la biopsia&#46; Esta &#250;ltima da el diagn&#243;stico de certeza&#46; Respecto a la citolog&#237;a&#44; en un gran n&#250;mero de casos puede estar alterada y requerir repetici&#243;n&#44; debido a tomas incorrectas&#44; infecciones agregadas&#44; etc&#46;</p><p id="par2290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmada la citolog&#237;a&#44; se hacen la colposcopia y la biopsia&#44; la cual debe efectuarse con una pinza adecuada &#40;de mordida peque&#241;a&#41; para evitar la posibilidad de una hemorragia&#46;</p><p id="par2295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El raspado endocervical &#40;LEC&#41; correcto no aumenta el n&#250;mero de abortos&#44; pero un buen cepillado endocervical puede reemplazar al LEC&#46;</p><p id="par2300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la conizaci&#243;n puede realizarse&#44; no es aconsejable dado las m&#250;ltiples complicaciones que puede producir&#44; como&#58; hemorragias &#40;5-14&#37;&#41;&#44; abortos en el primer trimestre &#40;18-25&#37;&#41; y partos prematuros en menores de 35 semanas &#40;12&#37;&#41;&#46; En casos muy puntuales se puede hacer conizaci&#243;n con Leep&#46;</p></span><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Estadificaci&#243;n</span><p id="par2305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay uniformidad de criterios sobre la mayor facilidad o dificultad para el examen ginecol&#243;gico&#46; Los tejidos durante la gestaci&#243;n est&#225;n m&#225;s fl&#225;cidos&#44; por lo que los parametrios no siempre se individualizan como infiltrados&#44; a pesar de estarlo&#46; Lo mismo ocurre con el cuello uterino&#44; dado que no siempre se puede evaluar su tama&#241;o y textura&#46; Por otra parte&#44; el &#250;tero gestante impide una correcta evaluaci&#243;n de los fondos de los sacos y los parametrios anterior y posterior&#46;</p><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">M&#233;todos auxiliares aceptados por FIGO para el diagn&#243;stico de estadificaci&#243;n</span><p id="par2310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los estudios para la estadificaci&#243;n&#44; la cistoscopia y la rectoscopia se pueden realizar&#46; El urograma excretor es reemplazado por la urorresonancia&#46;</p><p id="par2315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FIGO considera que la RM en el CCU y el embarazo da datos seguros sobre el tama&#241;o tumoral&#44; el compromiso de los fondos de los sacos&#44; la infiltraci&#243;n de los parametrios y la existencia de ganglios pelvianos y&#47;o lumboa&#243;rticos sospechosos&#46; Es un m&#233;todo seguro para una estadificaci&#243;n correcta&#46;</p></span></span><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Consideraciones respecto a las propuestas terap&#233;uticas</span><p id="par2320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van a depender de varios puntos&#44; como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1230"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par2325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deseo de la mujer de preservar o no el embarazo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1235"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par2330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio de la enfermedad y tama&#241;o tumoral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1240"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par2335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio ganglionar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1245"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par2340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo histol&#243;gico</p></li></ul></p><p id="par2345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente la decisi&#243;n terap&#233;utica es m&#225;s sencilla cuando el embarazo no es deseado y el feto no es viable&#44; pero es m&#225;s dif&#237;cil cuando el embarazo es deseado y el feto a&#250;n no es viable o no est&#225; maduro&#46;</p><p id="par2350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente se dec&#237;a que en el primer trimestre se trataba a la madre&#44; no importando el feto&#44; que en el tercer trimestre se esperaba la viabilidad y luego se trataba&#44; y que en el segundo trimestre se consensuaba con la madre seg&#250;n el estadio&#44; pero actualmente se considera que la opini&#243;n de la madre es condicionante&#44; aun en el primer trimestre&#46;</p><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Decisiones terap&#233;uticas</span><p id="par2355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1- Tercer trimestre de la gestaci&#243;n con feto maduro o madurable</p><p id="par2360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con estadios quir&#250;rgicos se efect&#250;a una ces&#225;rea &#40;tipo Opitz&#41; en un centro que&#44; adem&#225;s de tener ginec&#243;logos onc&#243;logos&#44; cubra las necesidades neonatol&#243;gicas&#46; El parto indudablemente debe ser siempre por ces&#225;rea&#44; dado que las recurrencias posces&#225;rea son del 14&#37;&#44; mientras que&#44; en las mismas condiciones cl&#237;nicas&#44; si el parto ha sido por v&#237;a vaginal&#44; las recurrencias ascienden al 59&#37;&#46; El parto vaginal es m&#225;s grave que el estadio en la evoluci&#243;n de la paciente&#46;</p><p id="par2365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2-Tercer trimestre con paciente en estadio avanzado y feto maduro o madurable</p><p id="par2370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El obstetra estar&#225; de acuerdo con el ginec&#243;logo onc&#243;logo para aprovechar el acto quir&#250;rgico de la ces&#225;rea para luego efectuar la estadificaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se investiga el estado ganglionar pelviano y lumboa&#243;rtico&#44; para indicar radioterapia extendida en el caso de positividad de estos &#250;ltimos&#46; Se eval&#250;an los espacios&#44; el estado del peritoneo y eventualmente se efect&#250;a una linfadenectom&#237;a&#46; A continuaci&#243;n se realiza el tratamiento de quimiorradiaci&#243;n concurrentes&#46;</p><p id="par2375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decisiones terap&#233;uticas donde no hay deseo de conservar el embarazo&#58;</p><p id="par2380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Primer trimestre con estadio inicial &#40;IB1&#41;&#58; operaci&#243;n de Werthein-Meigs con embarazo <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o microces&#225;rea seguida de operaci&#243;n de Werthein-Meigs&#46;</p><p id="par2385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Primer trimestre con estadio IIB y IIIB&#58; quimiorradiaci&#243;n concurrente con o sin evacuaci&#243;n uterina previa&#46;</p><p id="par2390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una gestaci&#243;n menor de 22 semanas y estadio IB2 - IIA&#44; con deseo de conservar el embarazo&#44; se debe realizar una RM&#46; Si hay ganglios positivos&#44; a pesar del deseo de la conservaci&#243;n del embarazo&#44; se debe volver a plantear con la paciente la necesidad de efectuar tratamiento&#46; Por el contrario&#44; si los ganglios son negativos&#44; se puede proponer quimioterapia neoadyuvante y&#44; con la madurez fetal&#44; una ces&#225;rea seguida en el mismo acto de una operaci&#243;n de Werthein-Meigs&#46; Si se decide esta conducta&#44; entre la &#250;ltima serie de quimioterapia y la ces&#225;rea debe haber un intervalo de 25 a 30 d&#237;as para evitar la mielosupresi&#243;n del reci&#233;n nacido&#46;</p></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">Conceptos generales sobre el uso de la quimioterapia durante el embarazo</span><p id="par2395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo se producen cambios fisiol&#243;gicos que afectan a los principales procesos farmacocin&#233;ticos&#44; incluyendo la absorci&#243;n&#44; distribuci&#243;n&#44; metabolismo y excreci&#243;n&#46;</p><p id="par2400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n reciente apoya la evidencia previa de que la quimioterapia despu&#233;s de las 14 semanas no se asocia con mayores tasas de defectos al nacimiento &#40;ni a largo plazo&#41;&#44; en relaci&#243;n con la tasa en la poblaci&#243;n general &#40;3&#37;&#41;&#44; en tanto antes de esa edad gestacional asciende hasta un 20&#37;&#46; Sin embargo&#44; es importante se&#241;alar que no todos los agentes quimioterap&#233;uticos deben considerarse como &#8220;igualmente seguros&#8221;&#44; incluso cuando se administran despu&#233;s de las 14 semanas&#46;</p><p id="par2405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de la dosis debe seguir los procedimientos est&#225;ndares&#44; fuera del entorno del embarazo&#44; reconociendo que la farmacocin&#233;tica de algunos f&#225;rmacos citot&#243;xicos puede ser alterada durante el embarazo&#46;</p><p id="par2410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia no debe ser administrada despu&#233;s de la semana 33 de la gestaci&#243;n&#46;</p><p id="par2415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Esquemas de QT neoadyuvante a considerar&#58; cisplatino &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada 3 semanas&#41; o carboplatino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paclitaxel cada 3 semanas o semanal&#46;</p><p id="par2420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Radioterapia&#58; en caso de estar indicada la RT&#44; esta debe diferirse hasta completar la involuci&#243;n uterina&#44; que t&#237;picamente ocurre al mes&#46;</p></span></span></span><span id="sec0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Bibliograf&#237;a recomendada</span><p id="par2425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Azim HA Jr&#44; Peccatori FA&#44; Pavlidis N&#46; Treatment of the pregnant mother with cancer&#58; a systematic review on the use of cytotoxic&#44; endocrine&#44; targeted agents and immunotherapy during pregnancy&#46; Part <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#58; solid tumors&#46; Cancer Treat Rev&#46; 2010&#59;36&#58; 101-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Azim HA Jr&#44; Pavlidis N&#44; Peccatori FA&#46; Treatment of the pregnant mother with cancer&#58; a systematic review on the use of cytotoxic&#44; endocrine&#44; targeted agents and immunotherapy during pregnancy&#46; Part <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#58; hematological tumors&#46; Cancer Treat Rev&#46; 2010&#59;36&#58;110-21&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Calsteren K&#44; Verbesselt R&#44; Ottevanger N&#44; Halaska M&#44; Heyns L&#44; Van Bree R&#44; et al&#46; Pharmacokinetics of chemotherapeutic agents in pregnancy&#58; a preclinical and clinical study&#46; Acta Obstet Gynecol Scand&#46; 2010&#59; 89&#58; 1338-45&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peccatori FA&#44; Azim HA Jr&#44; Orecchia R&#44; Hoekstra HJ&#44; Pavlidis N&#44; Kesic <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#44; et al&#46; Cancer&#44; pregnancy and fertility&#58; ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis&#44; treatment and follow-up&#46; Ann Oncol&#46; 2013&#59;24 Suppl 6&#58;vi160-70&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amant F&#44; Van Calsteren K&#44; Halaska MJ&#44; Beijnen J&#44; Lagae L&#44; Hanssens M&#44; et al&#46; Gynecologic cancers in pregnancy&#58; guidelines of an international consensus meeting&#46; Int J Gynecol Cancer&#46; 2009&#59;19&#58;S1-12&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amant F&#44; Halaska0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MJ&#44; Fumagalli M&#44; Dahl Steffensen K&#44; Lok C&#44; Van Calsteren K&#44; et al&#46; Gynecologic cancers in pregnancy&#58; guidelines of a second international consensus meeting&#46; Int J Gynecol Cancer&#46; 2014&#59;24&#58; 394-304&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amant F&#44; von Minckwitz G&#44; Han SN&#44; Bontenbal M&#44; Ring AE&#44; Giermek J&#44; et al&#46; Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy&#58; results from an international collaborative study&#46; J Clin Oncol&#46; 2013&#59;31&#58;2532-9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amant F&#44; Van Calsteren K&#44; Halaska MJ&#44; Gziri MM&#44; Hui W&#44; Lagae L<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> et al&#46; Long-term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older&#58; an observational study&#46; Lancet Oncol&#46; 2012&#59;13&#58;256-64&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">- Adecuada&#47;inadecuada a causa de&#46;&#46;&#46;&#40;p&#46; ej&#46;&#58; cuello uterino no claro por inflamaci&#243;n&#44; sangrado&#44; cicatriz&#41;<br>-Visibilidad de la uni&#243;n escamocolumnar&#58; completamente visible&#44; parcialmente visible&#44; no visible<br>Tipos de zona de transformaci&#243;n 1&#44;2&#44;3</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hallazgos colposc&#243;picos normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Epitelio escamoso original<br>-Maduro<br>-Atr&#243;fico<br><br>Epitelio columnar<br>-Ectopia<br><br>Epitelio escamoso metapl&#225;sico<br>-Quistes de Naboth<br>-Aberturas glandulares y&#47;o criptas glandulares<br><br>Deciduosis en el embarazo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hallazgos colposc&#243;picos anormales<br><span class="elsevierStyleItalic">Principios generales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ubicaci&#243;n de la lesi&#243;n&#58;</span> dentro o fuera de la zona de transformaci&#243;n&#44; ubicaci&#243;n de la lesi&#243;n seg&#250;n las agujas del reloj&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o de la lesi&#243;n&#58;</span> n&#250;mero de cuadrantes del cuello uterino que cubre la lesi&#243;n&#44; tama&#241;o de la lesi&#243;n en porcentajes del cuello uterino&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 1 &#40;menor&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Epitelio acetoblanco delgado<br>Borde irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mosaico fino&#44; puntillado fino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 2 &#40;mayor&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Epitelio acetoblanco denso&#44; aparici&#243;n r&#225;pida de epitelio acetoblanco<br>Orificios glandulares abiertos con bordes engrosados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mosaico grueso&#44; puntillado grueso<br>Bordes delimitados&#44; signo del l&#237;mite del borde interno&#44; signo de cresta o sobreelevado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">No espec&#237;ficos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucoplasia &#40;queratosis&#44; hiperqueratosis&#41;&#44; erosi&#243;n<br>Soluci&#243;n de Lugol &#40;<span class="elsevierStyleItalic">test</span> de Schiller&#41;&#58; positivo&#47;negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sospecha de invasi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasos at&#237;picos<br><span class="elsevierStyleItalic">Signos adicionales&#58;</span> vasos delgados&#44; superficie irregular&#44; lesi&#243;n exof&#237;tica&#44; necrosis&#44; ulceraci&#243;n &#40;necr&#243;tica&#41;&#44; tumoraci&#243;n nodular&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hallazgos varios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zona de transformaci&#243;n cong&#233;nita&#44; condiloma&#44; p&#243;lipo &#40;exocervical &#47;endocervical&#41;&#44; inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estenosis&#44; anomal&#237;a cong&#233;nita&#44; anomal&#237;as postratamiento&#44; endometriosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">L&#237;mite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reparos &#243;seos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AP-PA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L4-L5 o L5-S1 &#40;espacio intervertebral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Borde inferior del agujero obturador&#44; en caso de extensi&#243;n vaginal el margen distal deber&#237;a estar a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del compromiso tumoral m&#225;s caudal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al borde del agujero pelviano &#40;para cubrir il&#237;acos externos y obturadores&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Laterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L4-L5 o L5-S1 &#40;espacio intervertebral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Borde inferior del agujero obturador&#44; en caso de extensi&#243;n vaginal el margen distal deber&#237;a estar a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del compromiso tumoral m&#225;s caudal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cara anterior de la s&#237;nfisis pubiana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incluir todo el agujero sacro con margen de 1 a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Boost</span> parametrial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Borde inferior de la articulaci&#243;n sacroil&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Borde inferior del agujero obturador&#44; en caso de extensi&#243;n vaginal el margen distal deber&#237;a estar a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del compromiso tumoral m&#225;s caudal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si es unilateral&#44; el bloque central que protege la vejiga&#44; el recto y el intestino delgado&#44; si es bilateral es un campo dividido en el centro por dicho bloque&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al borde del agujero pelviano &#40;para cubrir il&#237;acos externos y obturadores&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lumboa&#243;rticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#237;mite superior de T12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L4-L5 o L5-S1 &#40;espacio intervertebral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Campo extendido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pelvis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lumboa&#243;rticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intenci&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Radioterapia externa</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Braquiterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Radical &#40;cuello intacto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pelvis total &#40;Gy&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Boost parametrios &#40;Gy&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis total punto A &#40;Gy&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">&#40;&#42;Se tratan lesiones <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o multifocales y estadios IA1 y IA2 en pacientes en las que se haya descartado la posibilidad quir&#250;rgica&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">Lesiones <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o multifocal&#42;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#47;-45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">IA1-IA2&#42;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">IB1</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80-85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">IB2-IIA</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">IIB</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85-90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">IIB&#44;IIIB&#44;IVA&#47;IVB</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45-50<br>boost tumor&#58; 10&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75-85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Adyuvante &#40;poshisterectom&#237;a&#41; Riesgo intermedio &#40;Sedis GOG 92&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IVL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">45-50</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">0</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">50-60<br>Boost con BT si hay LVSI &#43;extensi&#243;n vahginal o m&#225;rgenes &#40;&#8804; 1 cm&#41; Grado de recomendaci&#243;n C</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquiera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 2 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 5 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media o Profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 4 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Alto riesgo &#40;Peters RTOG 91-12&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">1&#46; Compromiso parametrial</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">45-50</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">0</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">50-60<br>Boost con BT en caso de m&#225;rgenes positivos y&#47;o parametrios positivos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">2&#46; Ganglios positivos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">3&#46; M&#225;rgenes positivos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lumboa&#243;rticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">Cualquier estadio con compromiso LAO &#40;&#43;&#41; &#40;no se aconseja la RT en LAO profil&#225;ctica&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 25 fracciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Boost ganglionar 5-10 Gy&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Paliativos</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">Localizar el tumor grosero</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 en 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Individualizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 en 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7 BID c&#47;3-4 semanas y 8-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#250;nica dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00487619
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rard.2016.11.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	20	2	22
2024 Octubre	359	30	389
2024 Septiembre	428	32	460
2024 Agosto	436	24	460
2024 Julio	404	21	425
2024 Junio	331	19	350
2024 Mayo	349	21	370
2024 Abril	305	24	329
2024 Marzo	360	18	378
2024 Febrero	364	37	401
2024 Enero	383	45	428
2023 Diciembre	318	48	366
2023 Noviembre	364	49	413
2023 Octubre	359	75	434
2023 Septiembre	341	44	385
2023 Agosto	369	36	405
2023 Julio	394	56	450
2023 Junio	466	79	545
2023 Mayo	544	42	586
2023 Abril	362	27	389
2023 Marzo	317	20	337
2023 Febrero	162	23	185
2023 Enero	142	29	171
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2022 Noviembre	279	34	313
2022 Octubre	238	38	276
2022 Septiembre	292	67	359
2022 Agosto	278	37	315
2022 Julio	258	34	292
2022 Junio	222	31	253
2022 Mayo	197	36	233
2022 Abril	229	40	269
2022 Marzo	221	53	274
2022 Febrero	242	83	325
2022 Enero	254	66	320
2021 Diciembre	259	76	335
2021 Noviembre	369	62	431
2021 Octubre	380	93	473
2021 Septiembre	374	61	435
2021 Agosto	332	46	378
2021 Julio	354	45	399
2021 Junio	345	38	383
2021 Mayo	334	31	365
2021 Abril	700	139	839
2021 Marzo	490	54	544
2021 Febrero	310	46	356
2021 Enero	268	50	318
2020 Diciembre	286	23	309
2020 Noviembre	357	41	398
2020 Octubre	262	35	297
2020 Septiembre	370	46	416
2020 Agosto	323	22	345
2020 Julio	282	29	311
2020 Junio	266	24	290
2020 Mayo	249	42	291
2020 Abril	324	35	359
2020 Marzo	437	54	491
2020 Febrero	529	61	590
2020 Enero	375	48	423
2019 Diciembre	322	39	361
2019 Noviembre	417	64	481
2019 Octubre	424	40	464
2019 Septiembre	361	33	394
2019 Agosto	340	53	393
2019 Julio	362	65	427
2019 Junio	403	62	465
2019 Mayo	495	53	548
2019 Abril	320	69	389
2019 Marzo	124	28	152
2019 Febrero	116	34	150
2019 Enero	83	18	101
2018 Diciembre	107	23	130
2018 Noviembre	169	35	204
2018 Octubre	142	30	172
2018 Septiembre	116	24	140
2018 Agosto	51	63	114
2018 Julio	69	28	97
2018 Junio	62	33	95
2018 Mayo	143	34	177
2018 Abril	117	12	129
2018 Marzo	123	10	133
2018 Febrero	71	10	81
2018 Enero	69	6	75
2017 Diciembre	56	5	61
2017 Noviembre	78	2	80
2017 Octubre	82	9	91
2017 Septiembre	81	6	87
2017 Agosto	53	11	64
2017 Julio	41	12	53
2017 Junio	0	11	11
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