Carta científica
Neumomediastino y enfisema subcutáneo espontáneo posparto con neumotórax asociado
Spontaneous pneumomediastinum and subcutaneous emphysema postpartum associated with pneumothorax
J.M. Ross
, B. Carloni, M.R. Álvarez, C.D. Díaz Cavieres Rizzo, M.P. Seguí, P.S. Sauré
Autor para correspondencia
Servicio de Diagnóstico por imágenes, HIGA San Martín, La Plata, Argentina
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El desarrollo de neumomediastino durante el parto es un hecho infrecuente durante la práctica diaria. En nuestro caso, luego del diagnóstico, la paciente no requirió mayores intervenciones para la resolución de su patología, pero desconocer esta asociación infrecuente puede derivar en tratamientos innecesarios.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una paciente de 18 años de edad, que ingresó al servicio de Obstetricia de nuestro hospital con trabajo de parto de su primer embarazo (no suficientemente controlado). El parto vía vaginal requirió maniobras de Kristeller, consistentes en ejercer presión sobre el fondo uterino en el momento de la contracción. El recién nacido mostró un APGAR 7/10 y pesó 3620 gramos. El alumbramiento fue espontáneo y completo. La paciente presentó un hematoma vulvar, que fue drenado en el momento. Durante este procedimiento refirió dolor torácico y dificultad respiratoria. Al examen físico evidenció crepitación en el hemitórax superior izquierdo y la región laterocervical izquierda. La gasometría reveló una saturación de oxígeno de 95% aire ambiente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las maniobras obstétricas empleadas, se realizó diagnóstico presuntivo de fractura costal y se solicitó una radiografía (Rx) de la parrilla costal. Esta se llevó a cabo con un equipo portátil, pero resultó de mala calidad e insuficiente. Debido a la necesidad de arribar rápido al diagnóstico etiológico del enfisema subcutáneo, el servicio de Cirugía General indicó una tomografía computada (TC) de cuello y tórax, donde se visualizó neumomediastino y enfisema subcutáneo asociado a neumotórax bilateral, sin evidencia de lesiones costales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de descartar rotura esofágica se llevó a cabo un tránsito esofágico con contraste yodado, reconociéndose buen pasaje de la sustancia de contraste sin fugas. Dado el buen estado general de la paciente, y luego de excluir otras etiologías, se arribó al diagnóstico definitivo de neumomediastino y enfisema subcutáneo espontáneo posparto asociado a neumotórax bilateral. Se instauró tratamiento higiénico, dietético, sintomático, y observación. La paciente evolucionó favorablemente y recibió el alta médica a los cuatro días de su internación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NE es más frecuente en los hombres entre la 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> y la 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> década de la vida, y por lo general es de curso benigno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sus principales manifestaciones clínicas son dolor torácico, disnea y enfisema subcutáneo en el tórax, el cuello o la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como factores desencadenantes se han descrito situaciones que incrementan la presión endopulmonar, como ataques de tos, crisis asmáticas, vómitos, maniobras de Valsalva durante el trabajo de parto o la defecación. También se ha constatado tras la inhalación de cocaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NE se produce cuando el aumento de la presión alveolar provoca la ruptura de los alvéolos terminales, con la salida subsecuente del aire al intersticio pulmonar, que migra a través de los hilios pulmonares hacia el mediastino y posteriormente al tejido celular subcutáneo, un fenómeno conocido como efecto Macklin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Cuando el NE está asociado con enfisema subcutáneo, se denomina “síndrome de Hamman” (por Louis Hamman que describió la entidad en 1939 en una mujer después del parto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia del NE durante el trabajo de parto se estima en un caso por cada 100.000 y ocurre habitualmente en jóvenes primíparas con fetos macrosómicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Típicamente sucede durante la fase latente del parto, cuando esta se prolonga, aunque también puede producirse en partos eutócicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Su origen se relaciona con las maniobras de Valsalva intensas y sostenidas durante esta etapa. El diagnóstico suele establecerse durante el posparto inmediato, pero es posible identificarlo también en la fase prenatal, vinculado con hiperémesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5,7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Rx de tórax generalmente es suficiente para detectar el neumomediastino y el enfisema subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4–7</span></a>. Los signos que se evidencian radiológicamente se deben a la presencia de aire rodeando y separando estructuras mediastínicas y de la pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Tal es el caso de los signos típicos, como el diafragma continuo, la doble pared bronquial o la hoja de Ginkgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. El aire puede propagarse a través de los planos fasciales a la pared torácica y el abdomen, la cabeza, el cuello y las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La TC de tórax ha demostrado ser superior a la Rx, tanto en el diagnóstico, localización y extensión, como en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución clínica habitual del NE es benigna y de resolución espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Raramente puede amenazar la vida a causa de un taponamiento cardíaco. Es necesario distinguir el cuadro clínico de la rotura esofágica mediante esofagograma o endoscopia, ya que comúnmente la entidad se precipita por los mismos factores y presenta elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del NE es conservador y requiere medidas de sostén, como analgesia, oxígeno suplementario y observación intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,6,10</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 960 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 237532 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computada de tórax en ventana para pulmón muestra burbujas aéreas en el tejido celular subcutáneo, aire en mediastino separando las estructuras anatómicas y neumotórax bilateral.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neumomediastino espontáneo: estudio descriptivo de nuestra experiencia basada en 36 casos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2024 Octubre | 63 | 10 | 73 |
| 2024 Septiembre | 82 | 5 | 87 |
| 2024 Agosto | 69 | 7 | 76 |
| 2024 Julio | 103 | 9 | 112 |
| 2024 Junio | 105 | 7 | 112 |
| 2024 Mayo | 85 | 3 | 88 |
| 2024 Abril | 86 | 14 | 100 |
| 2024 Marzo | 102 | 2 | 104 |
| 2024 Febrero | 96 | 11 | 107 |
| 2024 Enero | 103 | 10 | 113 |
| 2023 Diciembre | 111 | 12 | 123 |
| 2023 Noviembre | 149 | 32 | 181 |
| 2023 Octubre | 165 | 42 | 207 |
| 2023 Septiembre | 114 | 23 | 137 |
| 2023 Agosto | 86 | 19 | 105 |
| 2023 Julio | 106 | 17 | 123 |
| 2023 Junio | 83 | 22 | 105 |
| 2023 Mayo | 101 | 34 | 135 |
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| 2023 Marzo | 98 | 27 | 125 |
| 2023 Febrero | 100 | 20 | 120 |
| 2023 Enero | 71 | 29 | 100 |
| 2022 Diciembre | 58 | 16 | 74 |
| 2022 Noviembre | 92 | 34 | 126 |
| 2022 Octubre | 97 | 37 | 134 |
| 2022 Septiembre | 92 | 31 | 123 |
| 2022 Agosto | 100 | 35 | 135 |
| 2022 Julio | 75 | 18 | 93 |
| 2022 Junio | 85 | 21 | 106 |
| 2022 Mayo | 99 | 23 | 122 |
| 2022 Abril | 129 | 15 | 144 |
| 2022 Marzo | 115 | 26 | 141 |
| 2022 Febrero | 107 | 22 | 129 |
| 2022 Enero | 97 | 25 | 122 |
| 2021 Diciembre | 80 | 17 | 97 |
| 2021 Noviembre | 113 | 12 | 125 |
| 2021 Octubre | 131 | 12 | 143 |
| 2021 Septiembre | 105 | 17 | 122 |
| 2021 Agosto | 97 | 17 | 114 |
| 2021 Julio | 124 | 13 | 137 |
| 2021 Junio | 87 | 11 | 98 |
| 2021 Mayo | 143 | 15 | 158 |
| 2021 Abril | 272 | 29 | 301 |
| 2021 Marzo | 124 | 40 | 164 |
| 2021 Febrero | 110 | 31 | 141 |
| 2021 Enero | 101 | 38 | 139 |
| 2020 Diciembre | 102 | 25 | 127 |
| 2020 Noviembre | 97 | 30 | 127 |
| 2020 Octubre | 94 | 24 | 118 |
| 2020 Septiembre | 144 | 37 | 181 |
| 2020 Agosto | 135 | 15 | 150 |
| 2020 Julio | 122 | 15 | 137 |
| 2020 Junio | 93 | 28 | 121 |
| 2020 Mayo | 134 | 30 | 164 |
| 2020 Abril | 102 | 18 | 120 |
| 2020 Marzo | 99 | 11 | 110 |
| 2020 Febrero | 128 | 18 | 146 |
| 2020 Enero | 94 | 12 | 106 |
| 2019 Diciembre | 81 | 15 | 96 |
| 2019 Noviembre | 98 | 16 | 114 |
| 2019 Octubre | 115 | 14 | 129 |
| 2019 Septiembre | 88 | 26 | 114 |
| 2019 Agosto | 46 | 12 | 58 |
| 2019 Julio | 69 | 10 | 79 |
| 2019 Junio | 112 | 15 | 127 |
| 2019 Mayo | 220 | 9 | 229 |
| 2019 Abril | 112 | 32 | 144 |
| 2019 Marzo | 33 | 10 | 43 |
| 2019 Febrero | 27 | 9 | 36 |
| 2019 Enero | 36 | 9 | 45 |
| 2018 Diciembre | 42 | 9 | 51 |
| 2018 Noviembre | 50 | 12 | 62 |
| 2018 Octubre | 50 | 26 | 76 |
| 2018 Septiembre | 25 | 16 | 41 |
| 2018 Agosto | 13 | 24 | 37 |
| 2018 Julio | 16 | 22 | 38 |
| 2018 Junio | 25 | 11 | 36 |
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| 2018 Abril | 30 | 9 | 39 |
| 2018 Marzo | 33 | 4 | 37 |
| 2018 Febrero | 103 | 7 | 110 |
| 2018 Enero | 23 | 4 | 27 |
| 2017 Diciembre | 32 | 2 | 34 |
| 2017 Noviembre | 39 | 9 | 48 |
| 2017 Octubre | 164 | 6 | 170 |
| 2017 Septiembre | 36 | 15 | 51 |
| 2017 Agosto | 22 | 6 | 28 |
| 2017 Julio | 81 | 14 | 95 |
| 2017 Junio | 0 | 9 | 9 |
| 2017 Mayo | 6 | 11 | 17 |
| 2017 Abril | 3 | 7 | 10 |
| 2017 Marzo | 5 | 41 | 46 |
| 2017 Febrero | 8 | 5 | 13 |
| 2017 Enero | 3 | 6 | 9 |
| 2016 Diciembre | 0 | 5 | 5 |
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