El neumomediastino se caracteriza por presentar aire libre en el mediastino y, según su etiología, se clasifica en espontáneo (NE), cuando no existe causa precipitante evidente, o secundario, si se relaciona con antecedentes de trauma torácico o de procedimientos quirúrgicos o endoscópicos1,2. El desarrollo de neumomediastino durante el parto es un hecho infrecuente durante la práctica diaria. En nuestro caso, luego del diagnóstico, la paciente no requirió mayores intervenciones para la resolución de su patología, pero desconocer esta asociación infrecuente puede derivar en tratamientos innecesarios.
Describimos el caso de una paciente de 18 años de edad, que ingresó al servicio de Obstetricia de nuestro hospital con trabajo de parto de su primer embarazo (no suficientemente controlado). El parto vía vaginal requirió maniobras de Kristeller, consistentes en ejercer presión sobre el fondo uterino en el momento de la contracción. El recién nacido mostró un APGAR 7/10 y pesó 3620 gramos. El alumbramiento fue espontáneo y completo. La paciente presentó un hematoma vulvar, que fue drenado en el momento. Durante este procedimiento refirió dolor torácico y dificultad respiratoria. Al examen físico evidenció crepitación en el hemitórax superior izquierdo y la región laterocervical izquierda. La gasometría reveló una saturación de oxígeno de 95% aire ambiente.
Dadas las maniobras obstétricas empleadas, se realizó diagnóstico presuntivo de fractura costal y se solicitó una radiografía (Rx) de la parrilla costal. Esta se llevó a cabo con un equipo portátil, pero resultó de mala calidad e insuficiente. Debido a la necesidad de arribar rápido al diagnóstico etiológico del enfisema subcutáneo, el servicio de Cirugía General indicó una tomografía computada (TC) de cuello y tórax, donde se visualizó neumomediastino y enfisema subcutáneo asociado a neumotórax bilateral, sin evidencia de lesiones costales (fig. 1).
Con la finalidad de descartar rotura esofágica se llevó a cabo un tránsito esofágico con contraste yodado, reconociéndose buen pasaje de la sustancia de contraste sin fugas. Dado el buen estado general de la paciente, y luego de excluir otras etiologías, se arribó al diagnóstico definitivo de neumomediastino y enfisema subcutáneo espontáneo posparto asociado a neumotórax bilateral. Se instauró tratamiento higiénico, dietético, sintomático, y observación. La paciente evolucionó favorablemente y recibió el alta médica a los cuatro días de su internación.
El NE es más frecuente en los hombres entre la 2.a y la 4.a década de la vida, y por lo general es de curso benigno3. Sus principales manifestaciones clínicas son dolor torácico, disnea y enfisema subcutáneo en el tórax, el cuello o la cara2. Como factores desencadenantes se han descrito situaciones que incrementan la presión endopulmonar, como ataques de tos, crisis asmáticas, vómitos, maniobras de Valsalva durante el trabajo de parto o la defecación. También se ha constatado tras la inhalación de cocaína4.
El NE se produce cuando el aumento de la presión alveolar provoca la ruptura de los alvéolos terminales, con la salida subsecuente del aire al intersticio pulmonar, que migra a través de los hilios pulmonares hacia el mediastino y posteriormente al tejido celular subcutáneo, un fenómeno conocido como efecto Macklin3,5. Cuando el NE está asociado con enfisema subcutáneo, se denomina “síndrome de Hamman” (por Louis Hamman que describió la entidad en 1939 en una mujer después del parto)5.
La frecuencia del NE durante el trabajo de parto se estima en un caso por cada 100.000 y ocurre habitualmente en jóvenes primíparas con fetos macrosómicos4,6. Típicamente sucede durante la fase latente del parto, cuando esta se prolonga, aunque también puede producirse en partos eutócicos4. Su origen se relaciona con las maniobras de Valsalva intensas y sostenidas durante esta etapa. El diagnóstico suele establecerse durante el posparto inmediato, pero es posible identificarlo también en la fase prenatal, vinculado con hiperémesis2,5,7.
La Rx de tórax generalmente es suficiente para detectar el neumomediastino y el enfisema subcutáneo2,4–7. Los signos que se evidencian radiológicamente se deben a la presencia de aire rodeando y separando estructuras mediastínicas y de la pared torácica4. Tal es el caso de los signos típicos, como el diafragma continuo, la doble pared bronquial o la hoja de Ginkgo8,9. El aire puede propagarse a través de los planos fasciales a la pared torácica y el abdomen, la cabeza, el cuello y las extremidades9. La TC de tórax ha demostrado ser superior a la Rx, tanto en el diagnóstico, localización y extensión, como en el diagnóstico diferencial4,5.
La evolución clínica habitual del NE es benigna y de resolución espontánea2,5. Raramente puede amenazar la vida a causa de un taponamiento cardíaco. Es necesario distinguir el cuadro clínico de la rotura esofágica mediante esofagograma o endoscopia, ya que comúnmente la entidad se precipita por los mismos factores y presenta elevada mortalidad5,10.
El tratamiento del NE es conservador y requiere medidas de sostén, como analgesia, oxígeno suplementario y observación intrahospitalaria3,6,10.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Conflicto de interesesLos autores del trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses.
