Los ancianos son el grupo de población con mayor consumo de fármacos, algunos de los cuales pueden presentar riesgos para la salud y son responsables además de la mayor parte del gasto farmacéutico. La prevalencia de polimedicación en mayores de 65 años alcanza el 50% en nuestro país1.
El uso de fármacos en los ancianos está condicionado por la pluripatología, el deterioro funcional y cognitivo, los cambios fisiológicos propios de la edad que afectan a la farmacocinética y la farmacodinamia, y una mayor frecuencia de interacciones farmacológicas. La mayoría de estudios sobre polimedicación, entendiendo como tal la prescripción de 5 o más fármacos, concluyen que el mayor número de medicamentos se asocia a un incremento del riesgo de efectos secundarios2–4. En la población anciana el 10-20% de los casos atendidos en los servicios de urgencia y hasta el 20% de los ingresos hospitalarios se deben a efectos adversos a medicamentos1.
Se considera medicación inadecuada la utilizada con mayor frecuencia o durante mayor tiempo de lo indicado, aquella que implica alto riesgo de interacciones con otros medicamentos o mayor probabilidad de reacciones adversas, y el uso de principios activos duplicados dentro de la misma clase farmacológica.
Realizamos un estudio con el objetivo de estimar la prevalencia de la prescripción de medicamentos inadecuados en los ancianos ingresados en la unidad de convalecencia entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del año 2012 según los criterios de Beers actualizados en 20125. Se recogieron variables demográficas (edad y sexo), antecedentes patológicos y el número de medicamentos de prescripción crónica. Se valoró la situación cognitiva mediante el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo, la situación funcional mediante el Índice de Barthel (IB) y se listaron aquellos medicamentos no indicados según los criterios de Beers.
Ingresaron 85 pacientes ≥65 años en la unidad de convalecencia de nuestro centro. El 65,9% fueron mujeres. La edad media fue de 84,2±9,01 años. Los resultados del estudio se muestran en la tabla 1. Se observó prescripción inadecuada en el 25% de las mujeres del estudio por el 13,8% de los hombres, el 26,15% de pacientes con dependencia funcional (IB<60) por el 5% sin dependencia, el 25,9% de pacientes con deterioro cognitivo (MEC<23) por el 18,9% sin deterioro y el 29,3% de pacientes con polifarmacia (≥5 fármacos) por el 3,7% sin polifarmacia. Los medicamentos inadecuados prescritos con más frecuencia fueron los laxantes estimulantes (9 casos), la amiodarona (6) y la doxazosina (3).
Adecuación o no de la prescripción farmacológica en los diferentes grupos de pacientes según criterios de Beers
| N | No PIM | PIM | |
| Pacientes | 85 (100%) | 67 (78,88%) | 18 (21,12%) |
| Mujeres | 56 (65,9%) | 42 (75%) | 14 (25%) |
| Hombres | 29 (34,1%) | 25 (86,2%) | 4 (13,8%) |
| Dependencia funcional (IB<60) | 65 | 48 (73,85%) | 17 (26,15%) |
| No dependencia funcional (IB≥60) | 20 | 19 (95%) | 1 (5%) |
| Deterioro cognitivo (MEC<23) | 27 | 20 (74,1%) | 7 (25,9%) |
| No deterioro cognitivo (MEC≥23) | 58 | 47 (81,03%) | 11 (18,97%) |
| Polifarmacia (>5 fármacos) | 58 | 41 (70,7%) | 17 (29,3%) |
| No polifarmacia(<5 fármacos) | 27 | 26 (96,3%) | 1 (3,7%) |
IB: índice de Barthel; MEC: Mini-examen cognoscitivo; N: número; PIM: prescripción inadecuada de medicamentos.
La prevalencia de prescripción inapropiada en nuestro estudio fue del 21,1%, similar a la de otros estudios realizados en Europa, donde la prevalencia oscila alrededor del 20%6–9, ya sea en Atención Primaria, en ancianos hospitalizados o institucionalizados. Los pacientes que no cumplían con los criterios de Beers compartían una serie de características comunes a las observadas en otros estudios7,9, mayor prevalencia de polifarmacia, dependencia funcional, deterioro cognitivo y sexo femenino. En concreto, la prescripción inadecuada se asoció a dependencia funcional (94,4%), polifarmacia (94,4%) y sexo femenino (77,8%).
La existencia de polifarmacia triplica el riesgo (OR: 3,34; IC 95%: 2,37-4,79)10 de recibir fármacos inadecuados según los criterios de Beers. En nuestro estudio el 94,4% de pacientes con consumo de fármacos inapropiados presentaban polifarmacia, cifra superior al 66,3% identificado por López-Sáez et al.9
Muchas veces las prescripciones inapropiadas se perpetúan en pacientes ancianos, como demuestra que el 64% de prescripciones inapropiadas en un estudio en ancianos institucionalizados8 lo fueran por una duración excesiva. Un ejemplo lo constituye el lorazepam como tratamiento crónico del insomnio, que según Beers es correcto sin tener en cuenta la duración tan solo si se prescriben <3mg/día, aunque el uso crónico constituiría una inadecuación según los criterios STOPP/START11, creados en 2008 como respuesta europea a Beers y que tienen una mayor sensibilidad para detectar prescripción inadecuada. Los criterios de Beers tampoco tienen en cuenta las interacciones farmacológicas, y entre el 30-50% de los fármacos incluidos no están comercializados en España.
Algunos fármacos incluidos en los criterios de Beers merecen una mención especial. La amiodarona puede prolongar el intervalo QT y producir alteraciones tiroideas y pulmonares, pero su uso no está cuestionado en fibrilación auricular, aunque en geriatría constituya un ejemplo de prescripción inadecuada según Beers. La doxazosina, que presenta riesgo de hipotensión y sequedad de boca, la consideramos inadecuada en nuestro estudio cuando su indicación era el tratamiento de la HTA, pero no en hiperplasia benigna de próstata, pues la terapia con otros bloqueadores alfa asociaría también los mismos riesgos. La lista de Beers de medicamentos admitidos según el diagnóstico permite lorazepam a dosis <3mg al día en el tratamiento del insomnio (13 pacientes en nuestro estudio); nosotros usamos la presentación en comprimidos de 1mg. También permite el uso de digoxina a dosis >0,125mg/día en fibrilación auricular (5 casos), así como sulfato ferroso a dosis <325mg/día. Usamos 2 presentaciones, una de 80 y otra de 105mg y la dosis prescrita oscila entre uno o 2 comprimidos al día.
La conclusión del estudio fue que la prescripción farmacológica fue adecuada según los criterios de Beers en el 78,8% de los pacientes que ingresaron en la unidad de convalecencia, datos que concuerdan con otros estudios6–8, aunque si hubiéramos valorado la prescripción con otro método, por ejemplo STOPP/START, probablemente los resultados hubieran sido diferentes.
Por ello consideramos que para mejorar la prescripción farmacológica en ancianos es aconsejable efectuar un seguimiento activo de la misma, considerar la relación beneficio-riesgo de cada indicación, adaptar las dosis a la función renal y/o hepática y adecuar la prescripción a las recomendaciones efectuadas por los organismos correspondientes. Para todo ello resulta útil el uso de un listado de medicación que se pueda considerar adecuado en geriatría, para lo cual disponemos de diversas alternativas, Beers o STOPP/START, entre otras.
