Introducción
La farmacoterapia es una práctica que conlleva una serie de riesgos, debidos tanto a la iatrogenia inherente al medicamento como a la secuencia de procesos y decisiones seguidos durante su proceso de utilización. Esto ha hecho que surja una patología emergente, los denominados problemas relacionados con los medicamentos (PRM). Un PRM es cualquier aspecto relacionado con el medicamento que interfiere con el resultado óptimo del cuidado del paciente1. Por su magnitud y trascendencia, supone un verdadero problema de salud pública. Varias investigaciones han establecido que la morbilidad relacionada con los medicamentos, como causa de ingreso hospitalario, tiene una incidencia que puede variar entre el 0,2 y el 21,7%2,3.
Otros estudios recientes han calculado los costes que implican las reacciones adversas a medicamentos (RAM), y se ha demostrado que las RAM prevenibles aumentan los días de estancia hospitalaria, adicionalmente al incremento de otros costes por hospitalización4.
En España se cuenta con un Sistema Nacional de Farmacovigilancia y existen numerosos estudios que analizan RAM en el medio hospitalario5. Además, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la mortalidad y la morbilidad producida por fármacos, que obtuvo que entre el 1 y el 4% de las consultas a urgencias se deben a RAM producidas por grupos terapéuticos como antiinflamatorios no esteroideos y agentes antiinfecciosos6, fármacos de elevado consumo en nuestro medio.
Teniendo en cuenta que un 19-80% de los PRM son prevenibles7-9, una detección precoz puede contribuir a disminuir este problema.
La dispensación de medicamentos en el hospital a través del sistema de distribución de medicamentos por dosis unitarias (SDMDU) se ha convertido en una potente herramienta de control de la farmacoterapia del paciente y de su monitorización, de una forma cada vez más amplia e integrada al resto de las atenciones que recibe el paciente10.
En el presente trabajo se describe la metodología de monitorización terapéutica que se utiliza en nuestro hospital, para identificar, prevenir y resolver los PRM a través del SDMDU. El objetivo principal es valorar la prevalencia y las características de los PRM detectados en los enfermos hospitalizados y los resultados de las intervenciones farmacéuticas realizadas.
Material y métodos
El Morales Meseguer es un hospital general que cuenta con 450 camas. Se dispone de un SDMDU en el 100% de ellas.
Diariamente el farmacéutico revisa todos los tratamientos que se han procesado en el SDMDU. Todos los PRM evaluados tienen su origen en la prescripción. La identificación de un paciente con uno o varios PRM supone el inicio de la intervención farmacéutica, definida como la actividad encaminada a la resolución de un problema planteado por un paciente hospitalizado en particular y asociado a un medicamento de su perfil farmacoterapéutico. Todo ello conlleva la recogida de la información necesaria y la comunicación de la recomendación farmacoterapéutica. La comunicación se lleva a cabo por escrito, mediante un impreso normalizado denominado "Notificación farmacoterapéutica", en el que se recogen los datos del paciente, del médico responsable y de la unidad clínica, así como datos relativos a los PRM (clasificación) y datos de la intervención farmacéutica realizada. También se recoge en dicho impreso la respuesta a la intervención farmacéutica que el equipo médico ha obtenido.
En el presente trabajo, se han analizado los PRM registrados durante el período de un año (2003). Los PRM, que se detallan en la tabla 1, se han clasificado teniendo en cuenta consideraciones prácticas, así como los criterios del Segundo Consenso de Granada sobre PRM9-11, aunque considerando causas, no resultados, ya que los posibles PRM se detectaron antes de que la medicación llegara al paciente. Se han considerado las intervenciones derivadas de la prescripción de medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica (MNIGFT) y las derivadas de problemas originados por la medicación domiciliaria de los pacientes (no conocer la medicación puede originar problemas de duplicidad terapéutica o interacciones con medicamentos prescritos en el ingreso hospitalario). En muchos estudios, no se considera como PRM los medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica; sin embargo, nosotros lo hemos recogido debido a los posibles problemas derivados de omisiones de administración de un medicamento necesario para el paciente al no estar disponible en el hospital.
Se han evaluado en un grupo independiente las omisiones de dosis al considerarlas como un error potencial, ya que en el 100% de los casos no se dispensa la medicación hasta que no se especifique dicha dosis en la orden médica para evitar posibles infradosificaciones o sobredosificaciones. En el apartado de "Otros", hemos incluidos problemas administrativos, problemas de ilegibilidad y envío de notas informativas. Los PRM descritos desde el punto 5 hasta el 9 son los más relevantes, dada la repercusión clínica que pueden tener, y se analizan con más detalle, separados del resto.
La aceptación de la propuesta farmacoterapéutica se documenta a las 48 h siguientes. Se clasifican en aceptadas, rechazadas, no contestadas o no valorables. Se considera que el médico acepta la intervención si realiza algún cambio en la medicación del paciente como resultado de la propuesta o se tuvo en cuenta la información generada, y las no contestadas o no valorables, cuando no se pudieron valorar por diversos motivos (paciente de alta o motivos administrativos).
También se han clasificado los PRM según un código de impacto10. El código de impacto indica el sentido de la intervención y el beneficio que genera la intervención en el paciente sobre la efectividad y/o la seguridad. Intervienen sobre la efectividad las intervenciones que permiten lograr una optimización del tratamiento farmacológico en el paciente, como pueden ser intervenciones motivadas por infradosificación, selección inadecuada de vía o método de administración, interacciones o falta de monitorización. Intervienen sobre la seguridad las intervenciones preventivas que permiten disminuir el riesgo de la utilización del fármaco en el paciente, como sobredosificaciones, detecciones de alergias o errores de prescripción. No obstante, estos parámetros no son estáticos, y en cada caso particular debe considerarse el fármaco problema y las características del paciente.
Una vez valorada la intervención y su código de impacto, se introdujeron en una base de datos diseñada para tal efecto, con el objeto de realizar un análisis posterior.
Se calcularon los siguientes indicadores:
Tasa de PRM/estancia.
Frecuencia y porcentaje de PRM por tipo.
Tipos de PRM por especialidades médicas y quirúrgicas.
Análisis de los PRM más frecuentes centrándonos en los PRM incluidos en los apartados del 5 al 9 (tabla 1).
Tasas sobre los grupos farmacológicos más frecuentemente implicados.
Tasas de aceptación de las notificaciones por parte de las unidades clínicas.
Porcentaje de PRM que afectaron a la efectividad o la seguridad. Se incluyeron aquí los PRM incluidos en los apartados de 5 al 9.
Resultados
Durante el período de estudio (año 2003) ingresaron en el hospital 17.180 pacientes y se contabilizaron 132.674 estancias. Tras la revisión de los tratamientos se registraron 4.859 PRM, lo que supone una media de 0,04 PRM/estancia. Las unidades que registraron un mayor número de PRM/estancia fueron urología (0,05), medicina interna (0,05) y traumatología (0,04).
La frecuencia de los PRM identificados se detallan en las figuras 1 y 2. En la figura 2, se han seleccionado los PRM considerados más relevantes por su importancia clínica.
Figura 1. Porcentaje y frecuencia de los PRM detectados en nuestro hospital.
Figura 2. Porcentaje de problemas relacionados con medicamentos correspondiente a los apartados 5 a 9*.
El tipo de PRM fue distinto según las especialidades. La mayoría de los PRM incluidos en la figura 2 han sido suscitados por las unidades médicas (618; 0,008/estancia), frente a las unidades quirúrgicas (182; 0,004/estancia). Asimismo, los PRM relacionados con MNIGFT fueron más en las especialidades médicas (0,021 frente a 0,015/estancia). Sin embargo, los problemas relacionados con la medicación domiciliaria fueron mayores en las especialidades quirúrgicas (259; 0,0070/estancia, frente a 121; 0,0013/ estancia).
El mayor porcentaje de PRM corresponde a MNIGFT (54%), un 88% de ellos fue por fármacos susceptibles de sustitución por un medicamento incluido en la Guía Farmacoterapéutica del hospital.
El segundo lugar corresponde a los PRM agrupados en la tabla 1 en los puntos del 5 al 9. De éstos, la intervención mayoritaria ha correspondido al grupo de las interacciones medicamentosas (228); las más numerosas fueron las interacciones que se describen en la tabla 2.
Las recomendaciones sobre administración de medicamentos supusieron la segunda intervención dentro de este grupo, y la administración de omeprazol por sonda fue la más notificada.
Los PRM sobre alergias también supusieron un grupo importante, y los principales fármacos implicados fueron furosemida (11%), metamizol (11%), ácido acetilsalicílico (8%) y amoxicilina (7%). En un 63,7% se suspendió el fármaco motivo de intervención, con lo que se evitó potenciales reacciones adversas. En el resto de los casos se concluyó que se trataba de intolerancias a otros fármacos relacionados con los prescritos, que no requirieron la suspensión del fármaco implicado.
El cuarto lugar lo ocupó la indicación de monitorización farmacocinética, y la digoxina fue el fármaco más frecuentemente implicado, lo cual llevó a la monitorización de las concentraciones plasmáticas en un 67,3% de los pacientes en los que se intervino, con lo que se evitaron problemas de infradosificación o sobredosificación y el consiguiente riesgo de toxicidad.
Los medicamentos mayoritariamente implicados en los PRM, agrupados por actividad farmacológica fueron: medicamentos del sistema cardiovascular (44,5%), psicolépticos/ psicoanalépticos (16,3%) y antiulcerosos/antieméticos (14,9%). En la tabla 3 se muestran los grupos farmacológicos que comportan los PRM detectados y el tipo de actuación farmacéutica principal llevada a cabo.
Las intervenciones fueron aceptadas en un 41,7%, no se respondió o quedaron sin valorar en un 33,5% y se rechazaron en un 24,8%.
Se ha valorado el impacto de las intervenciones farmacéuticas en los PRM incluidos en los apartados de 5 al 9 (tabla 1), por considerarlas las más relevantes. La mayor parte de las intervenciones afectaron a la efectividad (66,3%). En el caso de la seguridad, el porcentaje fue de un 33,6%.
Discusión
Se ha identificado un total de 4.859 PRM, es decir 404,9 PRM/mes. En otros estudios se han obtenido valores muy inferiores, de 71 PRM/mes12 y 43 PRM/mes13. El número de PRM por ingreso en nuestro estudio ha sido de 0,28, similar a otros estudios10,12,14. De cualquier modo, este dato es difícil de comparar con otros estudios, ya que no siempre se considera la prescripción de medicamentos no incluidos en Guía Farmacoterapéutica10,12,15; además, los modelos de atención farmacéutica implementados en cada centro son distintos, así como la metodología empleada y la clasificación de los PRM15.
Los MNIGFT y la medicación domiciliaria son el principal problema encontrado (el 54,2% de los PRM). Es importante considerar que en un 88% las prescripciones de MNIGTF eran por fármacos susceptibles de sustitución por fármacos incluidos en la Guía Farmacoterapéutica. Esto nos indica que un mayor conocimiento de la Guía Farmacoterapéutica16 y de la Guía de Equivalentes Terapéuticos17 hubiera evitado dichas prescripciones, con la consiguiente disminución de errores.
Las omisiones de dosis han supuesto un problema importante (14%), ya que al no dispensar la medicación hasta que no se especifique dicha dosis en la orden médica puede suponer posibles retrasos en la administración de la medicación e incluso omisiones de alguna toma.
Los PRM incluidos en los apartados 5 a 9 (tabla 1), dada su relevancia, podrían considerarse "PRM de mayor importancia". Estos han supuesto un 16,5%. De ellos, destacan las intervenciones sobre interacciones, administración de medicamentos, alertas sobre posibles alergias e indicación sobre monitorización farmacocinética. El bajo porcentaje de intervenciones relacionadas con ajuste de dosis por insuficiencia renal o hepática y reacciones adversas a medicamentos puede estar relacionado con el sistema de trabajo establecido.
Aunque es difícil establecer comparaciones con otros estudios, por la distinta clasificación de los PRM y de las intervenciones generadas, en muchos estudios el mayor porcentaje corresponde a intervenciones relacionadas con la posología10,18,19. No obstante, en los casos en que el farmacéutico está ubicado en planta, la actuación farmacéutica principal son las intervenciones por indicación14,15,20,21.
En la mayoría de los trabajos publicados12,14,19,22, el mayor porcentaje de PRM está relacionado con fármacos antiinfecciosos, aparato digestivo, sistema cardiovascular y antiinflamatorios. Esto coincide en parte con los resultados hallados en este estudio.
Las intervenciones aceptadas han sido el 41,7%, similar a lo registrado en otras publicaciones, en que la intervención del farmacéutico se produce desde la monitorización de la prescripción (un 49-88%)10,12,13,23. El porcentaje de aceptación aumenta en los estudios en que el farmacéutico está ubicado en la unidad clínica (95-99%)14,20,24. Esto parece constatar que la intervención del farmacéutico es más aceptada cuanto más integrado está en el equipo asistencial y que probablemente la intervención sea más adecuada cuando se está en la unidad clínica, al disponer de más información sobre el paciente.
El análisis de las intervenciones nos permite identificar los problemas más importantes, así como las unidades clínicas que los generan, de tal modo que se puedan planificar posteriores actuaciones en los servicios concretos.
Los medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica generan un alto número de notificaciones, siendo la respuesta a la proposición de sustitución positiva en la mayoría de los casos, lo que sugiere que sería necesario una mayor difusión de la Guía Farmacoterapéutica16 y de la Guía de Equivalentes Terapéuticos17.
El bajo número de intervenciones sobre ajuste de dosis por insuficiencia renal o hepática nos obliga a llevar a cabo un programa intensivo, que nos permita un seguimiento de pacientes susceptibles de monitorización.
A partir de las notificaciones sobre la administración de omeprazol por sonda nasogástrica, hemos elaborado una fórmula magistral que nos permite su administración de una manera más correcta25.
La aplicación del programa de atención farmacéutica propuesto se ha mostrado como una herramienta útil para detectar, prevenir y resolver PRM. De cualquier modo, dada la repercusión del problema, es necesario establecer un sistema estandarizado para identificar, prevenir y resolver PRM, que permita un seguimiento del tratamiento farmacoterapéutico26. Este sistema debe contar con la integración del farmacéutico en los equipos asistenciales.
Manuscrito recibido el 26 de agosto de 2005 y aceptado el 1 de diciembre de 2006
Correspondencia: Dra. M.D. Nájera Pérez.
Servicio de Farmacia. Hospital Morales Meseguer. Murcia.
Avda. Marqués de los Vélez, s/n. 30008 Murcia. España.
Correo electrónico: mariad.najera@carm.es
