Introducción y objetivos
Un 90% de las fracturas de fémur se produce en pacientes ancianos y presentan una elevada morbilidad y mortalidad. En el ámbito intrahospitalario, la mortalidad se ha calculado en un 5%1. La prevalencia de osteoporosis en mujeres > 50 años es de un 35% y está asociada con un riesgo de fractura de fémur del 12-16%2. La incidencia de fractura de fémur es de 517 casos por 100.000 personas y año en > 64 años, mientras que en otras enfermedades, como el infarto de miocardio, la tasa de incidencia es de 259 por 100.000 habitantes y año, y en el accidente cerebrovascular es de 178 por 100.0003 habitantes y año. Por tanto, representa un importante problema sanitario por su alta prevalencia, el gran coste económico y el elevado consumo de recursos.
Se calcula que un 41% de los pacientes > 65 años que ingresan en un hospital de nivel III consume antiagregantes plaquetarios4, mientras que la incidencia en los ancianos que viven en la comunidad es de un 3%5. Los antiagregantes plaquetarios representaron un 2,52% del total de consumo de fármacos en 20036.
Actualmente, en nuestro centro, en todos los pacientes que en el momento del ingreso siguen tratamiento con antiagregantes plaquetarios se retrasa la intervención hasta un mínimo de 4 días, aunque hay numerosos estudios que recomiendan realizar la intervención quirúrgica en las primeras 24 h si el paciente se encuentra estable clínicamente7-10.
El objetivo del presente estudio es analizar el consumo de recursos hospitalarios derivado de esta práctica clínica y evaluarlos como tiempo de estancia y derivaciones a centros sociosanitarios con respecto a los de los pacientes que no tuvieron ningún retraso quirúrgico.
Pacientes y método
Se trata de un estudio de cohortes abierto de base hospitalaria, prospectivo, con un muestreo continuo.
Ámbito del estudio
El estudio se realizó en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, que es un hospital de tercer nivel que comprende todas las especialidades médico-quirúrgicas y acoge la Universidad Autónoma de Barcelona, situado en el ámbito urbano. En el estudio colaboraron los Servicios de Traumatología y de Medicina Interna.
El Servicio de Traumatología dispone de 48 camas para pacientes ingresados, con una media de 30 ocupadas por pacientes con el diagnóstico de fractura de fémur.
El Servicio de Medicina Interna tiene 85 camas. La Unidad de Geriatría forma parte del Servicio de Medicina Interna; entre otras labores realiza valoraciones multidisciplinarias de los pacientes ancianos ingresados en el hospital y se encarga de la gestión de los recursos sociosanitarios. El personal adscrito a esta unidad consta de 2 médicos, 2 asistentes sociales, 1 enfermera y 1 fisioterapeuta.
Población de estudio
El período de reclutamiento fue desde abril a noviembre de 2002. Los criterios de inclusión fueron: todos los pacientes > 60 años que ingresaron en sala de traumatología con el diagnóstico de fractura de fémur y que fueran intervenidos quirúrgicamente. Se excluyó a los pacientes que fueron intervenidos en otros centros y trasladados al nuestro con posterioridad.
Grupos de estudio
Se evaluó a 2 grupos de pacientes, según si consumían tratamiento antiagregante o no previamente al ingreso. Se consideró como una variable dicotómica siempre que los pacientes iniciaran el tratamiento al menos 15 días antes del ingreso. Los principios activos que se consideraron como antiagregantes plaquetarios fueron: ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ticlopidina y trifusal. Durante el ingreso todos los pacientes permanecieron sin tratamiento antiagregante.
Los datos recogidos fueron:
1. Variables demográficas: edad y sexo.
2. Variable predictora: toma de antiagregantes plaquetarios.
3. Variables clínicas: se consideraron la comorbilidad, la presencia de deterioro cognitivo previo y las complicaciones intrahospitalarias.
Se midió la comorbilidad con el índice de Charlson11, que asigna a cada paciente una probabilidad de fallecimiento a los 12 meses según el tipo y el número de comorbilidades presentes: evalúa 19 comorbilidades y las valora entre 1 y 6 puntos: la mortalidad varía entre el 8 y el 58% según la puntuación alcanzada.
Se consideró que el paciente presentaba un deterioro cognitivo si había sido diagnosticado anteriormente de demencia o cuando tenía una puntuación >= 4 en la escala de Reisberg. La escala de Reisberg12 para evaluar si hay deterioro cognitivo mide la capacidad de memoria y concentración, la orientación, la situación social, la comunicación y el autorreconocimiento de los síntomas, y las valora en una escala de 1 a 7, donde 1 es la ausencia de deterioro cognitivo y 7 el deterioro cognitivo muy grave.
Se consideró como complicación cualquier episodio médico acaecido durante el ingreso hospitalario. Se valoró cualquier anemia que precisara transfusión de >= 1 concentrado de hematíes. Para la valoración del delirio se empleó la escala de detección del síndrome confusional agudo de Inouye (CAM)13, que valora si hay un cambio agudo en el estado mental del paciente, inatención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia. No se consideraron complicaciones las de carácter traumatológico, como luxaciones o infecciones de la herida quirúrgica.
4. Variable desenlace. Tiempo de estancia hospitalaria medido en días y destino al alta.
Análisis estadístico
El tamaño muestral para una * = 0,05 y ß = 0,80 corresponde a n = 98 pacientes por grupo.
El cálculo del tamaño muestral se realizó con la hipótesis de que la estancia hospitalaria en los pacientes que tomaban antiagregantes plaquetarios era al menos 3 días mayor que en los pacientes que no recibían este tratamiento.
Los análisis estadísticos que se utilizaron fueron el test de la t de Student para variables cuantitativas y el de la *2 para variables categóricas dicotómicas. En todos los casos la aproximación ha sido bilateral y el nivel de significación empleado, del 5% (* = 0,05). Los resultados se expresan como porcentajes y medias, junto con su intervalo de confianza (IC) del 95%.
Resultados
Se estudió a 214 pacientes divididos en 2 grupos: 116 (54,2%) que no recibían tratamiento antiagregante previamente al ingreso y 98 (45,8%) que sí lo recibían. Las características globales de la población estudiada fueron: edad media de 84,20 años (IC del 95%, 83,2-85,2; rango, 60-100). El 74,3% era mujer y el 30,4% presentaba un deterioro cognitivo previo al ingreso. La comorbilidad media según el índice de Charlson fue de 1,42 (IC del 95%, 1,23-1,61). La mortalidad global fue del 5,1%.
La media global de días de espera para ser intervenidos quirúrgicamente fue de 3,83 (IC del 95%, 3,45-4,21) y los días de estancia hospitalaria 16,87 (IC del 95%, 15,6-18,1).
El destino en el alta hospitalaria fue un centro sociosanitario en el 46,3% de los pacientes, el domicilio en el 27,1%, una residencia en el 19,6% y un 1,8% fueron trasladados a otros servicios del hospital. La media de días para obtener una cama en un centro sociosanitario fue de 3,42 (IC del 95%, 2,58-4,2).
La fractura de fémur fue pertrocantérea en el 46,3% de los pacientes, subcapital en el 36,9%, basicervical en el 8,4%, diafisaria en el 3,2% y de otros tipos en el 5,2%. La intervención que se realizó fue una osteosíntesis de Richards en el 59,8% de los casos, una hemiartroplastia de Thompson en el 15,9%, una hemiartroplastia biarticular en el 15%, un enclavado intramedular en el 3,7%, una artroplastia total de cadera en el 1,9% y otros tipos de intervenciones en el 3,7%.
Los antiagregantes plaquetarios se prescribieron bajo la indicación de accidente cerebrovascular en el 40,8% de los pacientes, fibrilación auricular en el 16,3%, cardiopatía isquémica en el 11,2%, arteriopatía obliterante en el 3,1% y no había constancia de una indicación evidente en un 23,5%; en un 5,1% la indicación fue múltiple.
Las causas de deterioro cognitivo más frecuentes fueron demencia vascular en un 38,5%, enfermedad de Alzheimer en un 15,4% e hidrocefalia normotensiva en un 1,5%. Un 44,6% de los pacientes con una puntuación en la escala de Reisberg >= 4 no había sido previamente diagnosticado de demencia.
En relación con las complicaciones, precisó transfusión durante el ingreso el 44,9% de los pacientes y un 24,8% presentó delirio. Encontramos una media de otras complicaciones de 1,41 (IC del 95%, 0,92-1,90), las más frecuentes fueron la infección urinaria en el 13,6% de los pacientes, la infección respiratoria en el 5,1% y la insuficiencia renal aguda en el 3,7%.
El 22,4% de los pacientes que no consumía antiagregantes plaquetarios se pudo intervenir quirúrgicamente durante su primer día de estancia hospitalaria, mientras que ninguno de los que sí los recibían se pudo intervenir en las primeras 24 h.
La comparación univariable de los sujetos que consumían antiagregantes y de los que no se expone en las tablas 1 y 2.
Sin embargo, al realizar un análisis de regresión logística con las variables sexo, edad, comorbilidad, delirio, transfusión, complicaciones, presencia de deterioro cognitivo, destino a centro sociosanitario y días de espera, días de espera de intervención y días de estancia hospitalaria, los resultados fueron diferentes. Sólo las variables comorbilidad y los días de espera para la intervención quirúrgica fueron estadísticamente significativos. No así la estancia hospitalaria, que fue igual en los 2 grupos. Tampoco se observaron diferencias en cuanto a la derivación a centros sociosanitarios.
Discusión
El resultado principal de nuestro estudio es que la estancia media hospitalaria de los pacientes que consumían antiagregantes plaquetarios previamente al ingreso no difiere de los pacientes que no recibían este tratamiento, a pesar de que los primeros tienen una mayor espera quirúrgica. Tampoco varía el número de pacientes que en el alta precisan derivación a un centro sociosanitario, por lo que se deduce que, a pesar de ello, no se produce un incremento del consumo de recursos sanitarios en cuanto a estancia hospitalaria y centros sociosanitarios.
No hay tampoco un mayor número de complicaciones totales ni de la mortalidad intrahospitalaria, ni se encuentra una mayor necesidad de transfusión en los pacientes que toman antiagregantes a pesar de que el riesgo de sangrado en el momento en que se produce la fractura teóricamente debería ser mayor.
El punto fuerte de nuestro estudio es que éste tiene suficiente poder estadístico para considerar los resultados significativos. Sin embargo, nuestro estudio debe verse a la luz de sus indudables limitaciones, en las que se incluyen, entre otras, la falta de evaluación de las complicaciones de carácter traumatológico, como la infección de la herida quirúrgica, y el hecho de que se han valorado las complicaciones médicas como variable dicotómica sin realizar una graduación de la gravedad. Tampoco se ha realizado una valoración de la situación socioeconómica de todos los pacientes.
Otro aspecto relevante es que en el grupo de pacientes tratados con antiagregantes en el momento del ingreso no había mayor frecuencia de síndrome confusional agudo, a pesar de que en este grupo encontramos una mayor comorbilidad, pero también hay factores intraoperatorios que influyen en el delirio y que no hemos tenido en cuenta en nuestro estudio14.
Un aspecto que no hemos valorado es la mortalidad al año, que podría ser diferente en ambos grupos, ya que los autores que han estudiado la mortalidad a los 12 meses han encontrado que ésta puede duplicarse en los pacientes que esperan más de 48 h para ser intervenidos. El grupo de Zuckerman observó el doble de mortalidad al año en pacientes autónomos con las funciones superiores conservadas que esperaron la intervención durante más de 3 días que en los que fueron operados en menos de 24 h15. Dado que en estos estudios el case-mix de los pacientes era similar, la explicación de dicho incremento en la mortalidad debería buscarse en otras explicaciones. Una de ellas pudría ser la diferencia en la rehabilitación a corto y largo plazos16,17, que conlleva un mayor número de complicaciones en los pacientes con estancias más prolongadas y una mayor mortalidad derivadas de ellas. En cualquier caso, este aspecto abre un campo para estudios futuros cuya respuesta puede ayudar a mejorar los resultados globales de éstos.
La utilización de tratamiento anticoagulante perioperatorio con finalidad profiláctica de la trombosis venosa profunda y de la tromboembolia pulmonar se halla razonablemente bien establecida18-20 y, además, no implica un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria21-23, excepto en los pacientes que reciben cirugía cardíaca, en los que se ha hallado un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria24. Por tanto, el empleo de antiagregantes en la fase prequirúrgica no necesariamente presupone un mayor riesgo de hemorragias intraquirúrgicas o de complicaciones en la punción epidural.
En resumen, nuestro trabajo aporta la siguiente conclusión: los pacientes ancianos ingresados por fractura de cadera que consumen antiagregantes plaquetarios no tienen una estancia hospitalaria más prolongada, aunque tengan que esperar un mayor número de días a la intervención quirúrgica, y no hay diferencias en cuanto el número de pacientes que regresan a su domicilio, lo que no comporta un mayor consumo de recursos sanitarios.
