Evaluar las condiciones de conservación en el domicilio del paciente de 2 medicamentos termolábiles, el etanercept (Enbrel®) y el adalimumab (Humira®), y establecer la posible influencia sobre la temperatura (Ta) media de conservación de variables como el número de personas que viven en el domicilio, la edad de los pacientes o la antigüedad de la nevera.
Material y métodosEstudio observacional prospectivo. La muestra estuvo constituida por 60 pacientes en tratamiento con Enbrel® o Humira®. Se utilizaron tarjetas con un sensor térmico integrado, VarioSens®, que se colocaron sobre el embalaje externo del medicamento, programadas para registrar la Ta cada 90min, durante aproximadamente 30 días. Se empleó como variable principal la Ta media de conservación detectada en los frigoríficos.
ResultadosLos resultados confirmaron que existe mayor riesgo de conservación inadecuada mantenida (más de 24h consecutivas) cuando la Ta media del frigorífico está fuera del rango 2–8°C (riesgo relativo=3,9; intervalo de confianza del 95%=1,95–7,93; p<0,0001). Treinta y cinco pacientes (58,3%) tenían el medicamento a una Ta media fuera del rango establecido. Se observaron diferencias significativas en la Ta media de conservación en función de la antigüedad del frigorífico, inferior o superior a 5 años (p=0,029). La antigüedad superior a 5 años supuso un factor de riesgo para una conservación inadecuada (riesgo relativo=1,68; intervalo de confianza al 95%=1,04–2,71), con p=0,023 en la prueba de la Ji al cuadrado de Pearson.
ConclusionesEs necesario establecer procedimientos que garanticen la trazabilidad de las condiciones de conservación de los medicamentos termolábiles a nivel domiciliario. Las nuevas tecnologías lo permiten, facilitan el asesoramiento al paciente y la toma de decisiones en cuanto a dispensación y reutilización en caso de devolución, y mejoran así nuestra calidad asistencial.
To evaluate storage conditions of two thermolabile drugs, etanercept and adalimumab, in patients’ homes, and the possible influence over the average storage temperature of variables such as the number of people living at home, age of the patient or age of the refrigerator.
Materials and methodsProspective observational study. The sample consisted of 60 patients treated with Enbrel® or Humira®. Data loggers cards were used, with an integrated thermal sensor VarioSens®, which were placed on the outer packaging of the product, programmed to record temperatures every 90min for approximately 30 days. The average storage temperature recorded in refrigerators was used as the main variable.
ResultsIt was shown that there is a greater risk of not maintaining adequate storage when the mean temperature of the refrigerator is outside a range of 2–8°C, RR=3.9 (95% CI=1.95–7.93), P=0.0001. A total of 35 patients (58.3%) stored medicines outside the correct temperature range. There were significant differences in average storage temperatures depending on the whether the age of the refrigerator was greater or less than 5 years, P=0.029. Older than 5 years represents a risk factor for inadequate storage, RR=1.68 (95% CI=1.04–2.71), P=0.023 with the Pearson chi-squared test.
ConclusionsProcedures need to be established to ensure traceability of the storage of heat-labile drugs in patients’ homes. New technologies allow this to be done, by providing advice to patients and for making decisions regarding dispensing and reuse in the event of return, thus improving our quality of care.
En la conservación de los medicamentos termolábiles es fundamental que no se rompa la cadena de frío, desde su fabricación y en toda la red de distribución, hasta el momento de su administración al paciente, para poder garantizar su actividad farmacológica que, por supuesto, depende de su adecuada conservación según se indica en la ficha técnica. En el hospital esta tarea es, en todo momento, objetivo del personal sanitario, tanto en el Servicio de Farmacia Hospitalaria, entre cuyas funciones se incluye la responsabilidad técnica de la correcta conservación de los medicamentos (Ley 29/2006, de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios)1, como en las unidades clínicas, con lo que se completa el seguimiento de la cadena de frío del medicamento.
Sin embargo, a nivel extrahospitalario garantizar la preservación de la cadena de frío hasta la administración al paciente es más difícil. A esta conclusión llegan diferentes estudios sobre las condiciones de almacenamiento de los medicamentos en los botiquines de unidades móviles sanitarias2,3. Al centrarnos en la dispensación de medicamentos a pacientes externos, la única forma de contribuir a la correcta conservación de los medicamentos a nivel domiciliario se reduce a proporcionar a los pacientes información verbal o escrita. En este punto termina todo control desde el medio sanitario y pasa a ser el paciente el único responsable de la adecuada conservación de los medicamentos que se le dispensan para períodos normalmente no inferiores a un mes de tratamiento.
En ocasiones, un mal funcionamiento del frigorífico o la ubicación dentro de la nevera, o simplemente un incorrecto ajuste del termostato, ocasionan que el medicamento esté sometido a unas temperaturas (Ta) inadecuadas, y esto adquiere importancia si esta exposición pasa inadvertida porque no se alcanzan Ta extremas y se prolonga en el tiempo.
Las nuevas tecnologías permiten actualmente abordar este problema. En nuestro Servicio de Farmacia Hospitalaria, como sistema de garantía de calidad en la conservación de estos medicamentos, se ha implantado un programa para ampliar el seguimiento de la cadena de frío hasta el domicilio del paciente, que consiste en la colocación de un dispositivo electrónico de registro de la Ta en el envase del medicamento.
En un primer estudio piloto que incluía todos los medicamentos termolábiles dispensados a pacientes externos dentro de este programa, observamos que 18 de 36 pacientes (50%), a pesar de conocer las condiciones de conservación de estos medicamentos y conservarlos en nevera, los mantenían a una Ta media inadecuada durante el mes que duraba el tratamiento dispensado4. Según la normativa vigente sobre el control de la Ta de los medicamentos (Real Decreto 175/2001 del 23 de febrero5), el rango aceptable para los medicamentos termolábiles es de 2 a 8°C.
A la vista de estos datos nos planteamos un nuevo estudio, nos hemos centrado en este caso en la conservación de 2 medicamentos biológicos, el adalimumab y el etanercept, por su especial labilidad térmica y por su elevado impacto económico. Son fármacos de elevado coste que se administran fundamentalmente en el ámbito domiciliario (en un 68,6 y un 64,4% para el etanercept y el adalimumab, respectivamente6), y están indicados en el tratamiento de enfermedades que consumen una importante cantidad de recursos sanitarios, pues se asocian a elevados costes indirectos (incluida la falta de productividad) y a costes intangibles derivados de factores como el dolor y la fatiga. Por lo tanto, para que el tratamiento sea coste-efectivo se debe velar porque las condiciones de utilización de estos medicamentos sean óptimas y una incorrecta conservación podría comprometer su eficacia.
En este estudio nos proponemos evaluar la Ta media de conservación del etanercept y del adalimumab en el domicilio del paciente y establecer la posible influencia sobre ésta de variables como el número de personas que viven en el domicilio, la edad de los pacientes o la antigüedad de la nevera, con el fin último de poder informar adecuadamente al paciente y mejorar así nuestra calidad asistencial.
Material y métodosEstudio observacional, prospectivo. La población está constituida por pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, en tratamiento con Enbrel® o Humira®, a los que se ha dispensado medicación en el servicio de farmacia entre julio y diciembre de 2007.
Se incluyeron 66 pacientes, de los cuales 6 se perdieron ya que no devolvieron la tarjeta. La muestra de 60 pacientes permite estimar una proporción mediante un intervalo de confianza (IC) del 95%, y una precisión del 13%, y se asume que la proporción esperada de pacientes con Ta media de conservación inadecuada de los medicamentos termolábiles sería del 50% según el estudio piloto3 (Programa Ene 2.0. GlaxoSmithKline S. A.).
Se definió como correcta conservación la especificada en las fichas técnicas de Enbrel® y Humira®; en ambos casos se indica “conservar en nevera (2–8°C). No congelar”7,8.
El registro de la Ta se ha realizado mediante unas tarjetas (1mm de espesor) con un sensor térmico integrado, VarioSens® (Spintronic Technology), con capacidad para registrar las Ta que oscilan entre −20 y +70°C, con una exactitud de ±0,5°C, con el horario y fecha correspondientes, y con certificado de calibración según norma ISO/IEC 17025. Este sensor es inalámbrico y funciona por identificación por radiofrecuencia. Contiene un dispositivo de memoria, programable por el usuario mediante el software ST Label que se instala en un asistente digital personal (PDA), y permite así la programación de la tarjeta, su activación, almacenamiento de datos, lectura y posterior transferencia al ordenador para su procesamiento en hoja de cálculo Excel.
Este sensor, programado en este caso para registrar la Ta cada 90min, se colocaba sobre el embalaje externo del medicamento, de modo que iba registrando y almacenando las Ta a las que éste se sometía.
A los pacientes se les entregó la medicación correspondiente a 30 días de tratamiento y se les explicó las condiciones de conservación del medicamento. En un formulario se recogieron las principales variables sociodemográficas y datos sobre el número de personas que viven en el domicilio, la antigüedad de la nevera y la confirmación de que conocían las condiciones de conservación de estos fármacos.
En la siguiente visita al servicio de farmacia se hacía la lectura de la tarjeta en presencia del paciente, de modo que ante cualquier anomalía se le informaba para que adoptase las medidas oportunas o se reforzaba la información sobre el procedimiento de conservación correcto.
Los datos almacenados en el PDA se transfirieron al ordenador donde eran exportados a Excel y procesados.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 14.0:
- •
Descriptivos habituales (n, media, desviación típica, mínimo y máximo).
- •
Análisis de variancia (ANOVA), para la comparación de medias entre grupos.
- •
Prueba de la t de Student para comparación de 2 medias de grupos independientes. Los requerimientos sobre igualdad de variancias se comprobaron con el contraste de Levene.
Se utilizaron el riesgo relativo (RR) y la prueba de la Ji al cuadrado de Pearson para comprobar su significación estadística.
ResultadosLas características basales de los pacientes se resumen en la tabla 1.
Características basales de los pacientes
| n | % | |
| Sexo | ||
| Hombres | 26 | 43,3 |
| Mujeres | 34 | 56,7 |
| Diagnóstico | ||
| Artritis reumatoide | 46 | 76,6 |
| Artropatía psoriásica | 7 | 11,7 |
| Espondilitis anquilosante | 7 | 11,7 |
| Tratamiento | ||
| Enbrel® (50mg/semana) | 44 | 73,3 |
| Humira® (40mg/15 días) | 16 | 26,7 |
| Edad (años) | Media | Desviación típica |
| 50,1 | 13,2 | |
Aunque la Ta se registra cada 90min y se puede saber exactamente en qué momento y durante cuánto tiempo el medicamento está sometido a condiciones de conservación incorrectas, hemos confirmado en cada caso individual que las desviaciones observadas no eran puntuales. De hecho, para confirmar la validez de trabajar con Ta media de cada nevera como parámetro de medida (n=60), se han analizado los casos de forma individual, se registraron aquéllos en los que la Ta detectada estaba fuera de rango durante más de 24h consecutivas, como criterio de una incorrecta conservación de forma continuada. De este modo, al comparar la Ta media según los 2 grupos establecidos de pacientes con o sin Ta fuera de rango durante más de 24h consecutivas, se obtiene una diferencia significativa entre grupos con la prueba de la t de Student (p<0,0001). Asimismo, se ha confirmado que el riesgo de una incorrecta conservación del medicamento durante más de 24h consecutivas es mayor cuando la Ta media del frigorífico está fuera del intervalo correcto (2–8°C), RR=3,9 (IC del 95%: 1,95–7,93), con p<0,0001 en la prueba de la Ji al cuadrado de Pearson (tabla 2).
Conservación adecuada durante más de 24h¿
| Conservación adecuada | Ta media (2–8°C), n (%) | Ta media (<2°C o >8°C), n (%) | Total, n (%) |
| >24h fuera del intervalo 2-8 °C | 6 (10,0) | 33 (55,0) | 39 (65,0) |
| <24h fuera del intervalo 2-8 °C | 19 (31,7) | 2 (3,3) | 21 (35,0) |
| Total | 25 (41,7) | 35 (58,3) | 60 (100,0) |
Ta: temperatura.
La representación gráfica de la distribución de las Ta medias obtenidas muestra una cantidad importante de valores fuera del intervalo permitido para la correcta conservación de estos medicamentos (fig. 1). Así, 35 pacientes (58,3%) se encuentran fuera del rango establecido, 3 por debajo de 2°C y 32 por encima de 8°C.
Los descriptivos de la Ta media registrada en función del n.o de personas en el domicilio, por grupos de edad y según la antigüedad de la nevera se resumen en la tabla 3.
Características de los pacientes y de los equipos de refrigeración¿
| n | Ta media±desviación típica | Mínimo-máximo | |
| Edad de los pacientes (prueba de la t de Student; p=0,974) | |||
| Hasta 50 años | 31 | 8,0±3,9 | 1,7–16 |
| Más de 50 años | 29 | 8,1±2,9 | 0,6–14,4 |
| N.ode personas que viven en casa (ANOVA; p=0,996) | |||
| 1 | 2 | 9,0±9,9 | 2,0–16,0 |
| 2 | 12 | 7,6±3,3 | 1,9–14,4 |
| 3 | 11 | 7,5±3,4 | 3,3–14,6 |
| 4 | 14 | 7,6±4,0 | 0,6–15,0 |
| >5 | 2 | 7,2±1,1 | 6,4–8,0 |
| Antigüedad de la nevera (prueba de la t de Student; p=0,029) | |||
| <5 años | 28 | 7,0±3,6 | 0,6–15,0 |
| >5 años | 32 | 9,0±3,1 | 1,7–16,0 |
Ta: temperatura.
La prueba ANOVA de un factor muestra que no existen diferencias significativas de la Ta media en función del número de personas que viven en el domicilio. Tampoco la edad (por grupos) es determinante, según la prueba de la t de comparación de medias para grupos independientes.
En cambio, al comparar la Ta media según la variable antigüedad de la nevera, inferior o superior a 5 años (fig. 2), mediante la utilización de la prueba de la t de Student, se encuentra una diferencia significativa entre medias (p=0,029). El modelo obtenido es significativo y, por lo tanto, se confirma que existen diferencias entre los 2 grupos.
El RR calculado de tener la Ta media fuera del rango establecido, cuando la antigüedad de la nevera es superior a 5 años, es de 1,68 (IC al 95%=1,04–2,71), con p=0,023 en la prueba de la Ji al cuadrado de Pearson.
DiscusiónCabe señalar, en primer lugar, que aunque trabajar con la Ta media tiene claras limitaciones, en este caso resulta útil como parámetro general de medida para evaluar las condiciones de conservación grosso modo, simplifica la presentación de resultados, debido al elevado número de medidas por paciente. Para esto se ha confirmado que realmente existe una relación entre este dato y la posibilidad de incorrecta conservación durante más de 24h consecutivas.
El análisis de los resultados obtenidos plantea 2 cuestiones importantes en cuanto a la conservación de los medicamentos termolábiles en el ámbito domiciliario.
En primer lugar, se observa que aproximadamente la mitad de los pacientes mantiene una Ta media de conservación de los medicamentos termolábiles fuera de los márgenes establecidos de forma permanente durante el mes que dura el tratamiento dispensado, y esta circunstancia pasa totalmente desapercibida para los pacientes, puesto que no se alcanzan Ta extremas.
Un factor determinante es la antigüedad de la nevera. Se observó que cuando ésta es superior a 5 años el riesgo de que la Ta media esté fuera del rango establecido es un 60% mayor que si la nevera tiene menos de 5 años.
Puesto que se trata de un estudio observacional, en el que las condiciones son las observadas y no se puede intervenir en éstas, la relación entre la variable respuesta (Ta media de conservación) y la variable explicativa (antigüedad de la nevera) no puede considerarse causal, pero sí predictiva. Esto significa que tenemos la obligación de informar al paciente sobre la posibilidad de que esto ocurra y sensibilizarlo para que extreme las precauciones en cuanto a la conservación de estos medicamentos.
Incluso podemos ir más allá de la mera información al paciente ambulatorio. Para garantizar la optimización de la terapéutica, el período de tratamiento dispensado podría quedar supeditado a la confirmación de que no se interrumpe la cadena de frío hasta la administración del medicamento, a expensas de la comodidad que supone dispensar mensualmente medicamentos de administración semanal o quincenal.
El segundo aspecto a tener en cuenta es que se plantean nuevos problemas a la hora de tomar decisiones sobre la viabilidad de medicamentos que se han expuesto a Ta fuera del rango establecido. Evidentemente, los criterios de viabilidad van a depender del producto de que se trate, y será el propio fabricante el que deba involucrarse en el establecimiento de estos criterios.
En los ensayos clínicos de eficacia de anti-TNF en artritis reumatoide y psoriásica, no se hace mención a las condiciones de conservación de estos medicamentos en el domicilio del paciente9–14. No hemos encontrado que se haya cuestionado alguna vez que el cese del tratamiento por falta de respuesta terapéutica en algunos pacientes pueda estar relacionado con una pérdida de eficacia por mala conservación. Sin embargo, se trata de fármacos con una estabilidad muy corta en caso de no cumplir las condiciones de conservación indicadas (diferentes revisiones asignan una estabilidad máxima para Humira® de 8h a 25°C y para Enbrel® de 24h a 25°C con caducidad normal, y de 45 días si permanece hasta 25°C de 1 a 5 días. Si la Ta es igual o superior a 25 °C durante más de 24h es necesario ponerse en contacto con el laboratorio15–17).
Los datos disponibles en la ficha técnica no son suficientes para la toma de decisiones ante la gran cantidad de opciones Ta-tiempo fuera de rango. Así, que un medicamento haya estado a una Ta inferior a -2°C, aunque sea por un breve espacio de tiempo, puede ser criterio de intolerabilidad.
En Argentina se ha aprobado recientemente la Ley 26.492, de 26/03/09 de Regulación de la Cadena de Frío de los Medicamentos, según la que todos los medicamentos, de uso humano o veterinario, que contienen principios activos termolábiles, deberán tener incorporado un testigo de Ta en el envase individual, que permita verificar que dicho producto no ha perdido la cadena de frío en el momento de llegar al consumidor y para las presentaciones multidosis. El testigo deberá permanecer en el envase, de manera que el consumidor pueda verificar que en el producto en su poder no se interrumpió la cadena de frío18.
En conclusión, ante la evidencia de que un elevado porcentaje de pacientes no mantiene una correcta conservación de los medicamentos termolábiles en su domicilio, y de que la antigüedad de la nevera supone un factor de riesgo para que esto ocurra, es fundamental, además de informar y sensibilizar al paciente para que vigile las condiciones de conservación de estos medicamentos, ampliar el seguimiento de la cadena de frío al ámbito domiciliario para asegurar la eficacia y seguridad de los medicamentos.
A falta de una ley que regule este aspecto, una opción son estos sistemas de registro continuo, que ayudan en la toma de decisiones ante problemas de eficacia, seguridad, económicos (minimizan en la medida de lo posible las pérdidas en caso de devolución), e incluso de tipo ético, en cuanto a la dispensación de medicamentos termolábiles, para períodos más o menos prolongados, con la consiguiente comodidad para el paciente y reducción del número de visitas a la unidad de dispensación a pacientes externos, o su reutilización en caso de devolución.
En futuros estudios, sería conveniente evaluar la situación en un mayor tamaño de población, teniendo en cuenta distintos ámbitos geográficos y sociales, para confirmar estos resultados y tratar de dar respuesta a todas las cuestiones que se han planteado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Deseamos expresar nuestro más sincero agradecimiento al Prof. Andreu Nolasco Bonmatí, Profesor Titular del Dpto. de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante, por su ayuda en el tratamiento estadístico de los datos.
