1) Conocer el grado de registro y control de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con ictus atendidos en atención primaria en la región de Murcia mediante historia clínica informatizada. 2) Analizar el tratamiento farmacológico registrado en los pacientes con ictus.
Material y métodoEstudio observacional descriptivo, retrospectivo, valorado a través de los registros en OMI (historia clínica electrónica) en todas las zonas de salud del Servicio Murciano de Salud. Se seleccionó una muestra de 407 pacientes con ictus. Las variables analizadas fueron: tipo de ictus, tiempo de evolución, factores de riesgo cardiovascular registrados, enfermedades cardiovasculares registradas, medicación y grado de control de los factores de riesgo modificables.
ResultadosLos factores de riesgo cardiovascular registrados fueron hipertensión arterial (81,1%), dislipemia (72,5%), diabetes (41,3%), obesidad abdominal (22,9%), y tabaquismo (8,8%). Las enfermedades cardiovasculares registradas fueron la cardiopatía isquémica (22,1%), fibrilación auricular (13,8%), nefropatía (11,8%), infarto agudo de miocardio (5,7%) e hipertrofia ventricular izquierda (3,4%). El 2,5% (10) de los pacientes registrados cumplieron con todos los criterios de buen control. El LDL colesterol estaba controlado (<100mg/dl) y registrado en el 24,8% de los pacientes y la presión arterial en el 41,3%. Según OMI-AP recibían tratamiento con antihipertensivos el 78,1% de los pacientes, con hipolipemiantes el 47,4% y con antiagregantes o anticoagulantes el 79,1%.
ConclusionesLos pacientes que han sufrido un ictus y según los datos registrados en OMI-AP presentan un deficiente control de sus factores de riesgo cardiovascular.
1) To determine the level of registration and control of cardiovascular risk factors in stroke patients treated in primary care in Murcia through electronic medical records. 2) To describe the registered drug treatment in patients with stroke.
Material and MethodsObservational descriptive, retrospective, evaluated through the records in OMI (electronic medical records) in all areas of Murcia Health Service.
A sample of 407 patients with stroke was analyzed. The analyzed variables were type of stroke, time of evolution, registered cardiovascular risk factors, registered cardiovascular disease, medication and degree of control of modifiable risk factors.
ResultsCardiovascular risk factors recorded were hypertension (81.1%), dyslipemia (72.5%), diabetes (41.3%), abdominal obesity (22.9%) and tobacco (8.8%). Registered cardiovascular diseases were ischemic heart disease (22.1%), atrial fibrillation (13.8%), nephropathy (11.8%), myocardial infarction (5.7%) and left ventricular hipertrophy (3.4%). 2.5% (10) of patients met all criteria for good control. The LDL cholesterol was controlled (<100mg/dl) and recorded in 24.8% of patients and blood pressure in 41.3%. 78.1% of patients were being treated with antihypertensive drugs, 47.4% with lipid-lowering drugs, and 79.1% with antiplatelet or anticoagulant.
ConclusionsAccording to data recorded at OMI-AP the patients who have suffered a stroke have poor control of cardiovascular risk factors.
Se denomina ictus al déficit brusco del flujo sanguíneo que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada área cerebral. Existe el consenso de evitar términos más confusos o menos explícitos como «accidente vascular cerebral» o similares, y optar por términos como ictus de forma equivalente al uso del vocablo «stroke» en inglés. El término ictus, une la connotación cerebrovascular, al carácter agudo del episodio. El ictus es una de las principales causas de invalidez, incapacidad y morbimortalidad en la población adulta en los países desarrollados. En España constituye la segunda causa de muerte después de la enfermedad isquémica cardiaca, con una incidencia anual que oscila entre los 132 y 174 casos por 100.000 habitantes, y con una prevalencia de entre 500 y 800 casos por cada 100.000 habitantes1–7, por lo que su prevención y manejo constituye una prioridad para nuestros servicios de salud7–9.
La etiología del ictus se ve influida por la presencia de determinados factores de riesgo cardiovascular favorecidos por un abandono de los hábitos cardiosaludables, y la hipertensión arterial1,7,10–16. Del 15 al 20% de los ictus son hemorrágicos y del 80 al 85% isquémicos (incluyendo los accidentes isquémicos transitorios; [AIT])7,17. Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes sufrirá una recidiva18 y por esta razón el abordaje terapéutico más eficaz hasta la fecha se basa en la prevención secundaria del ictus19. El riesgo de sufrir una recidiva durante el primer mes es del 4% y del 12% durante el primer año, manteniéndose después un índice anual de 5%20,21.
La asociación de factores de riesgo cardiovascular (FRC) aumenta el riesgo de padecer enfermedades cerebrovasculares de manera exponencial. En algunos estudios locales22,23 se ha observado que la hipertensión, la dislipemia fueron los factores de riesgo más prevalentes en este tipo de pacientes y la fibrilación auricular el principal desencadenante. Estos factores son algunos de los denominados modificables24, por lo que su detección podría mejorar la prevención y control de los FRC. Por todo ello, la prevención secundaria se dirige hacia un rápido abordaje terapéutico incluyendo tratamientos antihipertensivos, hipolipemiantes y antiplaquetarios, ya que la mayoría de las recidivas se deben a un inadecuado planteamiento terapéutico al alta hospitalaria de los diferentes factores de riesgo.
Para una adecuada prevención secundaria del ictus se han publicado algunas guías que describen como intentar prevenir estas recidivas abogando por el correcto manejo de los diferentes FRC25,26. En este contexto, se propuso el presente estudio a fin de conocer la prevalencia y control de los factores de riesgo en pacientes con ictus residual atendidos en consultas de la región de Murcia.
Los objetivos de este estudio son: 1) conocer el grado de registro y control de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con ictus atendidos en atención primaria en la región de Murcia mediante historia clínica electrónica; 2) describir el tratamiento farmacológico registrado en los pacientes con ictus.
Material y métodoSe trata de un estudio observacional descriptivo, retrospectivo, valorado a través de los registros en OMI (programa informático de historia clínica informatizada utilizado en la totalidad de las zonas de salud del Servicio Murciano de Salud), entre los años 2002 y 2007.
Para su realización fueron seleccionados médicos de familia que hubiesen acreditado un adecuado uso del sistema informático OMI (aquellos que tuvieran al menos 6 apuntes anuales por paciente, y fueron excluidos del estudio los que tenían menos 6 apuntes/paciente/año). El estudio fue realizado en la región de Murcia que tiene una población de 1.426.109 habitantes.
Se realizó una búsqueda de todos los pacientes con ictus en la región de Murcia entre los años 2003 y 2007. Solo se recogieron los ictus de individuos mayores de 14 años. Los criterios de inclusión fueron pacientes residentes en la región de Murcia y que constase en su historia clínica el código CIAP K90 correspondiente al ictus, registrado posteriormente a diciembre de 2002. Los criterios de exclusión fueron historia clínica inactiva por traslado a otra comunidad autónoma. Pacientes con hemorragia subaracnoidea o subdural, por tener características epidemiológicas y FRC diferentes a los estudiados en nuestro estudio.
El cálculo del tamaño muestral se realizó para obtener estimaciones de prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular con una confianza del 95% y una precisión mínima del 3,5%. Se obtuvo una muestra mínima necesaria de 400 pacientes.
Las variables analizadas fueron tipo de ictus, tiempo de evolución del ictus, factores de riesgo cardiovascular registrados (HTA, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo, presión arterial, HbA1c, glucemia, LDL-Colesterol, colesterol total), enfermedades cardiovasculares asociadas (fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular izquierda, nefropatía, arteriopatía periférica), medicación y grado de control de los factores de riesgo modificables. Todos los registros analizados corresponden a los últimos datos registrados en OMI-AP.
Los datos se obtuvieron de la historia clínica de OMI, a través de visión individualizada de la historia. Los datos se recogen en la última analítica al 2007 siempre y cuando no estuviera el paciente en un episodio agudo (ingreso en el hospital o reagudización de los procesos concomitantes). Respecto al grado de control de los FRCV se establecieron como criterios de control de los factores de riesgo modificables, según la Guía Europea de HTA 200727 los siguientes: 1) PA≤130/80mmHg; 2) HbA1c<7%; 3) no fumar; 4) LDL-colesterol <100mg/dl.
Para el análisis estadístico, las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas. Para la descripción de las variables continuas se utilizó la media, la desviación típica, la mediana, el mínimo y el máximo, incluyendo el número total de valores válidos. Se utilizaron pruebas de comparación de las variables según naturaleza de las mismas. Los análisis estadísticos se han realizado con el paquete estadístico SAS versión 9.1.3.
ResultadosCaracterísticas generales de la muestra y tipo de ictusDe los 407 pacientes analizados 199 eran de sexo femenino (48,9%), y 208 masculino (51,1%). De todos ellos fallecieron 75 (18,4%) durante el período estudiado. Estuvieron registrados como pacientes con un solo episodio de ictus 402 (98,8%) y solo 5 (1,2%) tenían registrados dos episodios.
Respecto al tipo de ictus, en el 17,4% (71) de los pacientes no se había registrado el tipo de ictus, en el 68,8% (280) el ictus era isquémico, en el 6,4% (26) hemorrágico y en el 7,4% (30) se trataba de un ataque isquémico transitorio (AIT). El tiempo de evolución de los ictus se distribuyó del siguiente modo: el 19,7% (80) lo presentaron hace 5 años, el 17% (69) hace 4 años, el 18,9% (77) hace 3 años, el 23,6% (96) hace 2 años y el 20,9% (85) hace un año.
Factores de riesgo cardiovascular y enfermedades cardiovascularesLos factores de riesgo cardiovascular registrados más frecuentes fueron la hipertensión arterial (81,1%), la dislipemia (72,5%), la diabetes (41,3%), la obesidad abdominal (22,9%), y el tabaquismo (8,8%) (tabla 1).
Factores de riesgo cardiovascular presentes
| n | %a | |
| Diabetes mellitus | 168 | 41,3 |
| Dislipemia | 295 | 72,5 |
| Hipertensión arterial | 330 | 81,1 |
| Obesidad abdominal | 93 | 22,9 |
| Tabaco | 36 | 8,8 |
En la tabla 2 se detallan las enfermedades cardiovasculares registradas en los pacientes seleccionados. Las más frecuentes fueron cardiopatía isquémica (22,1%), fibrilación auricular (13,8%), nefropatía (11,8%), infarto agudo de miocardio (5,7%) e hipertrofia ventricular izquierda (3,4%).
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
| n | %a | |
| Fibrilación auricular | 56 | 13,8 |
| Hipertrofia ventricular izquierda | 14 | 3,4 |
| Cardiopatía isquémica | 90 | 22,1 |
| Infarto agudo de miocardio | 23 | 5,7 |
| Nefropatía establecida | 48 | 11,8 |
| Arteriopatía periférica | 18 | 4,4 |
En la tabla 3 se describe el último tratamiento farmacológico registrado que recibían los pacientes en estudio. Según los datos registrados en OMI-AP, referido a la hipertensión estaban en tratamiento con antihipertensivos el 78,1% del total de los pacientes con ictus, con bloqueantes del sistema renina-angiotensina el 53,8% y con diuréticos el 44,5%. Si se refieren los datos de tratamiento solo a los pacientes hipertensos (81,1% del total), estarían en tratamiento para su hipertensión el 96,4%, con bloqueantes del sistema renina-angiotensina el 66,4% y con diuréticos el 54,8%.
Tratamiento farmacológico aplicado
| n | %a | |
| Antihipertensivos | 318 | 78,1 |
| Diuréticos | 181 | 44,5 |
| Calcioantagonistas | 128 | 31,4 |
| Beta-bloqueantes | 57 | 14 |
| Bloqueantes sistema renina-angiotensina | 219 | 53,8 |
| Alfa-bloqueantes | 31 | 7,6 |
| Otros | 3 | 0,7 |
| Hipolipemiantes | 193 | 47,4 |
| Atorvastatina | 117 | 28,7 |
| Otras estatinas | 63 | 15,5 |
| Fibratos | 16 | 3,9 |
| Otros | 9 | 2,2 |
| Antidiabéticos | 168 | 41,3 |
| Secretagogos | 82 | 20,1 |
| Metformina | 71 | 17,4 |
| Acarbosa | 18 | 1,9 |
| Inhibidores alfa-glucosidasa | 15 | 3,7 |
| Glitazonas | 11 | 2,7 |
| Insulina | 64 | 15,7 |
| Antiagregantes/anticoagulantes | 322 | 79,1 |
| AAS y similares | 171 | 42 |
| Anticoagulantes | 57 | 14 |
| Clopidrogel | 140 | 34,3 |
| Otros fármacos cardiovasculares | 122 | 30 |
| Antiarrítmicos | 74 | 18,2 |
| Vasodilatadores | 64 | 15,7 |
Nota: Un mismo paciente podía especificar más de un tratamiento.
Referido a la dislipemia y según el registro de OMI-AP, el 47,4% del total de pacientes con ictus estaban tratados. La atorvastatina es el hipolipemiante más utilizado (28,7% de los pacientes), seguido por otras estatinas en el 15,5%. Si referimos los datos de tratamiento solo a los pacientes dislipémicos (72,5% del total), estarían en tratamiento para su dislipema el 65,4%. La atorvastatina sería el hipolipemiante más utilizado (39,7% de los pacientes dislipémicos), seguido de otras estatinas con el 21,4%.
Respecto a la diabetes mellitus y según el registro de OMI-AP recibían tratamiento antidiabético el 41,3% del total de los pacientes con ictus, siendo los antidiabéticos más utilizados los secretagogos (20,1% del total de pacientes), seguidos de la metformina (17,4%) y la insulina (15,7%). Si referimos los datos de tratamiento solo a los pacientes diabéticos (41,3% del total), utilizan secretagogos el 48,8% de los diabéticos, seguidos de la metformina (42,3%) e insulina (38,1%).
Tenían registrado tratamiento antiagregante o anticoagulante el 79,1% de los pacientes. El antiagregante más utilizado era el ácido acetil salicílico (AAS) en el 42%, seguido del clopidogrel en el 34,3%.
Grado de control de los parámetros cardiovasculares en los pacientes con ictusSegún los datos registrados en OMI-AP y Respecto al grado de control de los FRCV (tabla 4) solo el 2,5% (10) de los pacientes cumplieron con todos los criterios de buen control, según la Guía Europea de HTA 2007. Según OMI-AP, el 91,2% de los pacientes no presentaban hábito tabáquico y el 17% del total de los pacientes diabéticos presentaban la hemoglobina glicosilada registrada y con control óptimo. El LDL-colesterol estaba controlado (≤100mg/dl) y registrado en el 24,8% de los pacientes y la presión arterial en el 41,3%. La creatinina estaba registrada y controlada en el 64,4% de los pacientes. En la tabla 5 aparecen reflejados los valores medios de las determinaciones registradas, tanto analíticas como de presión arterial.
Grado de control de los parámetros analizados
| n | %a | % válidosb | |
| Según niveles de LDL-colesterol | |||
| ≤100mg/dl | 101 | 24,8 | 42,1 |
| >100mg/dl | 139 | 34,2 | 57,9 |
| No registro | 167 | 41 | |
| Según niveles de HbA1c en diabéticos (n=168) | |||
| Óptimo (≤7%) | 48 | 28,6 | 42,5 |
| Regular (>7 a 8%) | 29 | 17,3 | 25,7 |
| Malo (>8%) | 36 | 8,9 | 31,8 |
| No consta valor siendo diabético | 169 | 32,7 | |
| Según niveles de creatinina | |||
| Normales (varón ≤1,4 o mujer ≤1,2mg/dl) | 262 | 64,4 | 81,9 |
| Anormales (varón >1,4 o mujer >1,2mg/dl) | 58 | 14,3 | 18,1 |
| No registro | 87 | 21,4 | |
| Según presión de pulso | |||
| <60mmHg | 145 | 35,6 | 44,3 |
| 60–90mmHg | 173 | 42,5 | 52,9 |
| >90mmHg | 9 | 2,2 | 2,8 |
| No registro | 80 | 19,7 | |
| Según control global de presión arterial | |||
| Controlada (≤130/80mmHg) | 168 | 41,3 | 51,4 |
| No controlada (>130/80mmHg) | 159 | 39,1 | 48,6 |
| No registro | 80 | 19,7 | |
| Control de todos los factores | |||
| Sí | 10 | 2,5 | 2,5 |
| No | 397 | 97,5 | 97,5 |
Valores medios de las determinaciones efectuadas
| n | Media | DT | Mediana | Mínimo | Máximo | |
| Hemoglobina glucosilada (%) | 120 | 7,34 | 1,55 | 7,3 | 4,3 | 12,8 |
| Glucosa (mg/dl) | 370 | 127,2 | 58,9 | 108 | 63 | 500 |
| Creatinina (mg/dl) | 320 | 1,09 | 0,5 | 0,97 | 0,4 | 3,7 |
| PASa (mmHg) | 327 | 133,6 | 19,6 | 130 | 80 | 200 |
| PADb (mmHg) | 327 | 74,4 | 10,9 | 75 | 40 | 110 |
| Presión de pulso (mmHg) | 327 | 59,3 | 15,7 | 60 | 25 | 120 |
| Edad (años) | 407 | 72,4 | 12,2 | 74 | 20 | 98 |
| Colesterol total (mg/dl) | 347 | 185,3 | 44,2 | 186 | 71 | 313,0 |
| Colesterol-LDL (mg/dl) | 240 | 111,6 | 39,9 | 109 | 27 | 251,0 |
| Colesterol-HDL (mg/dl) | 257 | 51 | 16,4 | 49 | 20,0 | 142,0 |
El presente estudio se ha realizado gracias a la colaboración de médicos de centros de atención primaria de la región de Murcia con el objetivo de conocer el grado de registro y control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con ictus seguidos con el programa informático OMI-AP. Se ha realizado en el ámbito de la atención primaria por ser sus profesionales los que controlan habitualmente los factores de riesgo de estos pacientes e inciden no solo en el tratamiento de las molestias que puedan presentar, sino también en los aspectos de prevención secundaria y terciaria, claves en estos pacientes.
En el momento de establecer prioridades en los esfuerzos preventivos, desde un punto de vista sanitario poblacional o clínico, es importante considerar la frecuencia con la que se dan los diversos factores de riesgo en los diferentes grupos de edad. En este sentido es cada vez más importante considerar la situación de la población de edad avanzada, que es la que sufre la mayor incidencia de estos procesos y, sin embargo, suele estar infrarrepresentada en los estudios clínicos y epidemiológicos.
En nuestro estudio, los FRCV registrados más frecuentes han sido la hipertensión arterial (81,1%) y la dislipemia (72,5%), seguido de la diabetes mellitus (41,3%) y la obesidad abdominal (22,9%). Comparando con otros artículos, Acha et al23 realizaron un estudio observacional retrospectivo revisando las historias clínicas de los pacientes ingresados en un hospital con enfermedad cerebrovascular durante 2 años para determinar la frecuencia de factores de riesgo cardiovascular en 1.077 pacientes de diferentes edades con ictus isquémico. En dicho estudio la hipertensión arterial (58%) fue el factor de riesgo más prevalente en los hombres y mujeres mayores de 65 años. La dislipemia la presentaba el 22%, fumaba el 21% y eran diabéticos el 22%. Llama la atención la mayor prevalencia de FRCV en nuestro estudio, pero esto se debe a que en el estudio de Acha eran menos estrictos los valores que definen los FRCV. A modo de ejemplo en nuestro estudio se consideró al paciente hipertenso si su presión arterial era mayor de 140/90mm de Hg y en el de Acha la cifra ascendía a 160/90mm de Hg.
Existe una relación directa entre el control de los FRCV y la incidencia de ictus. El mejor control de la HTA se ha considerado como una de las principales causas de la reducción de ictus. En metaanálisis previos y en estudios recientes (PROGRESS, MOSES, LIFE, entre otros)28–30 los BSRA han demostrado su eficacia en el control de la presión arterial y en la prevención de episodios cerebrovasculares. Otros estudios también han demostrado un control deficiente de algunos factores de riesgo cardiovascular altamente relacionados con el ictus31–33.
Por tanto, uno de los principales hallazgos de nuestro estudio es el registro inadecuado de los datos relacionados con los FRCV en los pacientes con ictus. Este hallazgo es especialmente transcendente en estos pacientes con ictus ya el correcto control de sus FRCV requiere un registro exhaustivo para lograr una adecuada prevención secundaria. Para conseguir mejorar la calidad del registro en la historia clínica, una buena estrategia podría ser diseñar protocolos y plantillas a nivel informático con los datos básicos que se deben registrar en los pacientes con ictus. Así, con entrar a la plantilla correspondiente y registrar los datos pedidos, se obtendría una adecuada cumplimentación que ayudaría al control de estos pacientes.
También cabe destacar el adecuado control de la presión arterial que se obtiene en nuestro estudio.
Entre las limitaciones de nuestro estudio merece la pena destacar que se realiza según datos registrados en el programa informático OMI-AP, por lo que la calidad de los datos depende de cómo registre cada profesional las patologías que presenten sus pacientes. El número de pacientes incluidos tampoco es sustantivo para «obtener conclusiones válidas sobre la calidad del registro de la historia clínica informatizada». De hecho, aunque algunos datos como el % de pacientes sin registro del grado de control orienta hacia la existencia de problemas, la falta de una fuente externa impide valorar otros aspectos relevantes. De hecho, el método usado supone la pérdida de todos los casos de ictus en los que los médicos ni siquiera hayan anotado el diagnóstico.
Como directrices para futuras investigaciones sería interesante diseñar estudios a nivel prospectivo con programas intensivos de control de los FRCV en los pacientes con ictus, para así poder determinar la influencia de dicho control en la calidad de vida y morbimortalidad cardiovascular de estos pacientes.
En resumen, los pacientes que han sufrido un ictus y según los datos registrados en OMI-AP presentan un deficiente control de sus factores de riesgo cardiovascular, por lo que debemos incidir más en el control global de dichos factores para así poder mejorar la calidad de vida y el pronóstico funcional de estos pacientes.
