Analizar la calidad de la prescripción de oxigenoterapia domiciliaria (OD) en un área sanitaria de Murcia.
MétodosEstudio prospectivo de 125 pacientes en consulta de terapias respiratorias, a los que se evaluó con un cuestionario y gasometría arterial respirando aire del ambiente. En EPOC y asma se valoró también el tratamiento inhalador asociado.
ResultadosEstudiamos 125 casos en los 3 meses siguientes a la indicación de OD, 72 varones (58%) y 53 mujeres (42%), con una media de edad de 77,2±11,6 años. La indicación de OD más frecuente se consideró paliativa en 45 (36%), seguida de la EPOC, en 42 (33,6%). En 88 de los 96 informes médicos que se evaluaron (92%), no había datos suficientes de cómo administrar el oxígeno. Un 25% de las indicaciones de OD se realizaron sin gasometría arterial y, de 65 donde había gasometría, sólo en 11 (17%) los valores de oxígeno reunían criterios de OD según las normativas. En el 31% de las indicaciones paliativas de OD, no estaba la desaturación de oxígeno. El análisis de los gases arteriales en el momento de la consulta en los casos sin indicación paliativa, constató que el 61% no tenía criterios gasométricos de continuación de OD. El 80% de los pacientes con EPOC y asma con OD no recibía tratamiento inhalador correcto.
ConclusionesSe detectaron problemas de calidad en la prescripción de la OD en nuestra área. El tratamiento paliativo fue la principal causa de indicación de OD. En pacientes con EPOC y asma que recibían oxígeno domiciliario, el tratamiento inhalador asociado no resultó óptimo.
To analyse the quality of the prescription of home oxygen therapy (OT) in a health area of Murcia.
MethodsA prospective study of 125 patients in a respiratory therapy clinic, evaluated with a questionnaire and blood-gas analysis while breathing ambient air. Related respiratory therapy was also assessedin COPD and asthma patients.
ResultsWe studied 125 cases in the 3 months following the prescription of home oxygen therapy in 72 men (58%) and 53 women (42%) with a mean age of 77.2±11.6. The most common type of home OT prescribed was for palliative cases in 45 patients (36%), followed by COPD in 42 (33.6%). In 88 (92%) of the 96 medical reports that we evaluated, insufficient data as to how to administer oxygen were available. Twenty-five percent of home OT prescriptions were given without blood-gas analyses, and in the 65 cases with a blood-gas analysis only 11 (17%) met oxygen value criteria for home OT as per regulations. Oxygen desaturation was not present in 31% of the palliative care home OT cases. The analysis of blood-gases during the clinic visit in non-palliative care cases demonstrated that 61% did not meet the blood-gas criteria to continue on home OT. Eighty percent of COPD and asthma patients on home OT did not receive the correct respiratory therapy.
ConclusionsQuality problems in the prescription of home OT exist in our area. Palliative care is the principal reason for home OT prescriptions. In COPD and asthma patients who receive home OT, related respiratory therapy is not ideal.
Desde las primeras series de los años ochenta sobre oxigenoterapia domiciliaria (OD), los criterios de indicación de esta han sido bien establecidos y ampliamente difundidos por las sociedades científicas1–3. Sin embargo, existen problemas con esta terapia, como la alta tasa de prescripciones inadecuadas y de incumplimientos del horario recomendado4,5. Según las series, el uso adecuado de la OD se describe en sólo un pequeño porcentaje de los pacientes6,7. Además, la persistencia del tabaquismo en algunos casos y el tratamiento farmacológico subóptimo en el momento de la prescripción de la OD hacen que el beneficio del oxígeno domiciliario no sea el esperado8–10.
Por otro lado, en muchos casos se sobreutiliza esta modalidad terapéutica11. Así, en nuestra área sanitaria, la prevalencia de OD es de 250 tratamientos/100.000 habitantes, muy por encima de las registradas en otras comunidades autónomas12 y más del doble de la media nacional13. Es posible que esta situación se deba, al menos en parte, a factores que afectan a la calidad científico-técnica en la prescripción de la OD. Por ello hemos realizado un estudio con el objetivo de analizar la calidad de la prescripción de la OD en los pacientes que por primera vez son remitidos a la consulta monográfica de terapias respiratorias.
MétodoEstudio observacional y prospectivo de julio a diciembre de 2008 en pacientes con oxígeno domiciliario de las Áreas de Salud I y VI de la Región de Murcia que acudieron consecutivamente a la consulta monográfica transcurrido un máximo de 3 meses desde la prescripción de este. Fuente de datos: cuestionario realizado a todos los pacientes con seis criterios relacionados con la calidad científico-técnica de la prescripción del oxígeno domiciliario (tabla 1). En el grupo de EPOC y asma bronquial, se evaluó también si el tratamiento inhalado era óptimo atendiendo a: a) la indicación de los fármacos inhalados estaba de acuerdo con la Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la EPOC de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica14 y la Guía Española para el Manejo del Asma15, y b) los pacientes realizaban correctamente la maniobra de inspiración y apnea para la administración del inhalador, a juicio del neumólogo. A todos, excepto los que presentaban una indicación paliativa de OD, se les realizó una gasometría respirando aire del ambiente, en sedestación, y extrayéndose una muestra de sangre de la arteria radial con una jeringa heparinizada. Para el análisis de la gasometría arterial (GA) se usó un analizador ABL800 FLEX (Radiometer, Copenhague, Dinamarca). A los pacientes con OD paliativa que acudieron a consulta se les midió la saturación de oxígeno basal utilizando el SpiroPro (Jaeger, Alemania).
Criterios de calidad científico-técnica de la prescripción inicial de oxigenoterapia domiciliaria (OD)
| C1 | En el infome médico se indican todos los datos de la prescripción de la OD |
| C1.1 | Fuente de oxígeno (bombona, concentrador o portátil) |
| C1.2 | Forma de administración (cánula nasal o mascarilla) |
| C1.3 | Flujo (lpm) |
| C1.4 | Horario (horas al día) |
| C2 | Hay una gasometría arterial (GA) previa a la indicación de OD |
| C3 | La prescripción de OD se realiza según criterios gasométricosa |
| C4 | En la prescripción paliativa de OD hay signos de hipoxemiab |
| C5 | La GA realizada en la consulta cumple criterios de continuación de ODa |
| C6 | En EPOC y asma, el tratamiento inhalado es óptimo |
| C6.1 | La indicación de los fármacos inhalados es acorde con las guías clínicasc |
| C6.2 | La administración del inhalador (inspiración y apnea) están bien realizadas a juicio del neumólogo |
Las variables cuantitativas se expresaron como media±desviación estándar y las cualitativas, como porcentajes. Para el procesamiento de los datos se ha utilizado el programa estadístico SPSS versión 15.0 para windows.
ResultadosDe julio a diciembre de 2008 se citó en la consulta a 152 pacientes a los que se había indicado OD por primera vez. Se estudió a 125, pues 27 (18%) no acudieron a la cita. De 21 (19 de ellos con oxigenoterapia paliativa), se presentó un familiar del paciente por incapacidad de este último. El tiempo trascurrido desde la prescripción y la citación fue 72,8±61,3 (9-90) días. La distribución por sexo fue de 72 varones (58%) y 53 mujeres (42%) con una media de edad de 77,2±11,6 (1-95) años. La indicación de OD más frecuente se consideró paliativa en 45 pacientes (36%), seguida de la EPOC en 42 (33,6%). Los diagnósticos por los que se indicó la oxigenoterapia domiciliaria se reflejan en las tablas 2 y 3. La especialidad médica que más prescribió oxígeno domiciliario fue medicina interna en 74 pacientes (59,2%) y neumología en 9 (7,2%). Las demás especialidades que prescribieron OD se muestran en la tabla 4.
Diagnóstico de la prescripción del oxígeno domiciliario
| n (%) | |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 42 (33,6) |
| Neoplasia | 21 (16,8) |
| Otros diagnósticosa | 21 (16,8) |
| Insuficiencia cardíaca | 20 (16) |
| Asma bronquial | 11 (8,8) |
| Bronquitis de repetición en paciente con demencia | 10 (8) |
Otros diagnósticos: 4, desconocido; 3, síndrome de apneas-hipopneas del sueño; 2, lesiones residuales tuberculosas; 2, traumatismo torácico; 2, accidente cerebrovascular e infección respiratoria; 1, síndrome de hipoventilación-obesidad; 1, cardiopatía congénita; 1, encefalopatía postanóxica; 1, fibrosis pulmonar idiopática; 1, tromboembolia pulmonar; 1, tuberculosis miliar; 1, infección respiratoria; 1, derrame pleural recidivante.
Diagnóstico de la prescripción paliativa del oxígeno domiciliario
| n (%) | |
| Neoplasia | 20 (44,5) |
| Insuficiencia cardíaca | 10 (22,2) |
| Bronquitis de repetición en paciente con demencia | 10 (22,2) |
| Infección respiratoria en paciente con accidente cerebrovascular | 2 (4,5) |
| Encefalopatía postanóxica | 1 (2,2) |
| Derrame pleural recidivante secundario a cirrosis hepática | 1 (2,2) |
| Desconocido en paciente encamado | 1 (2,2) |
El primer criterio de calidad, que evaluó los datos de la prescripción de OD en el informe médico, se incumplió en 88/96 pacientes analizados (92%). En la mayoría de las ocasiones (90%) no se indicó la fuente de la oxigenoterapia y, en menor medida, la forma de administración (36%) y el horario (34%). En 29 casos no se pudo valorar este criterio por imposibilidad de acceder al informe médico, dado que eran pacientes procedentes de otros hospitales, de atención primaria y de urgencias. En 27/110 pacientes (25%) no existía una GA previa a la prescripción del oxígeno (criterio 2). En 65 pacientes de los que había gasometría, sólo en 11 (17%) los valores de presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) reunían criterios de OD según las normativas (criterio 3). En la valoración del cumplimiento de este criterio se excluyó a los 45 pacientes con oxigenoterapia paliativa y 15 a cuyos datos de la GA no pudimos acceder. En 14/45 (31%) de las indicaciones paliativas de OD no existía desaturación de oxígeno en el momento de la prescripción (criterio 4). La saturación basal de oxígeno media en los casos con oxigenoterapia paliativa que acudieron a la consulta de terapias respiratorias fue de 92±4% (88-98%). El análisis de los gases arteriales en el momento de la consulta en los casos sin indicación paliativa (criterio 5) constató que 48/78 pacientes (61%) no tenían criterios gasométricos de continuación de OD, que se retiró en el 80% de los casos. En la evaluación de este criterio no incluimos a 47 pacientes: los 45 con indicación paliativa y 2 de los que no se pudo obtener una muestra de sangre arterial. En 42/53 pacientes (80%) con EPOC y asma a los que se prescribió OD, el tratamiento inhalador no era el óptimo debido a una mala técnica en la administración del inhalador (77% de los casos) o porque la indicación de los inhaladores no era acorde con las normativas (16%). El incumplimiento de los criterios de calidad de la indicación de la OD se resume en la tabla 5.
Incumplimiento de los criterios de calidad científico-técnica de la prescripción de la oxigenoterapia domiciliaria
| Criterios de calidad de la prescripción de la oxigenoterapia domiciliaria (OD) | Incumplimiento, n/N (%) |
| C1: en el infome médico se indican todos los datos de la prescripción | 88/96 (92) |
| C2: existe una gasometría arterial (GA) previa a la indicación de OD | 27/110 (25) |
| C3: la prescripción de OD se realiza según criterios gasométricosa | 54/65 (83) |
| C4: en la prescripción paliativa de OD hay signos de hipoxemiab | 14/45 (31) |
| C5: la GA en consulta cumple criterios de continuación de ODa | 48/78 (61) |
| C6: en EPOC y asma, el tratamiento inhalado es óptimo | 42/53 (80) |
Se ha valorado a 125 pacientes que recibieron OD por primera vez citados a la consulta de terapias respiratorias para valorar la indicación tras menos de 3 meses.
En nuestra serie, llama la atención que tan sólo el 33,6% de los pacientes con prescripción inicial de OD padecían una EPOC, porcentaje que en otras series españolas está entre el 92% de Monsó et al16 y el 45% descrito por Barrueco et al17. Atendiendo a los estudios españoles5,7,10, se observa que el porcentaje de EPOC en los pacientes que reciben oxígeno domiciliario suele estar en torno a 2/3 casos. En nuestra área de salud, la indicación de OD más frecuente fue con carácter paliativo con el 36% del total de las prescripciones iniciales, y con el oxígeno se pretendía un tratamiento sintomático que hiciera más confortable la situación del paciente3,4. Así, se pone de manifiesto que en nuestro grupo de pacientes con OD, el 17% de las prescripciones eran para enfermos oncológicos y el 16%, con cardiopatías evolucionadas. En los estudios revisados, las neoplasias suelen representar en torno al 2% de los pacientes con OD (entre el 0,9% de Monsó et al16 y el 4,1% de Munilla et al5). De igual modo, en otros trabajos, las cardiopatías en pacientes con OD se describen entre el 0,5% de Escarrabill et al4 y el 13% de Feu et al10. Así pues, la alta prevalencia de OD que existe actualmente en nuestra área es posible que se deba, al menos en parte, al elevado porcentaje de pacientes que reciben OD como tratamiento paliativo de la disnea, aunque en muchas ocasiones no sea más que un efecto placebo18. Esta situación se puede achacar a que no existen programas específicos sobre OD ni una regulación sobre su prescripción, que en muchas ocasiones se da indiscriminadamente por facultativos no neumólogos únicamente sobre la base de datos clínicos u otros motivos no justificables. En este sentido, conjuntamente con las autoridades sanitarias de nuestra región, se está realizando un proyecto normativo para el control de la prestación de la OD, que esperemos ayude a resolver este problema.
De las 125 prescripciones de OD, 113 (90%) fueron realizadas en un centro hospitalario, en la mayoría de las ocasiones por especialistas en medicina interna (59%). Esta circunstancia ha influido en que en el 75% de los pacientes existiera una GA previa a la prescripción del oxígeno. A pesar de ello, un 25% de las indicaciones de OD se realizaron sin GA y en 65 casos en que había gasometría, sólo en 11 (17%) los valores de oxígeno tenían criterios de OD según las normativas establecidas. De hecho, en el estudio se observa que, en el control gasométrico posterior al alta realizado en consulta, el 61% de los pacientes no reunían criterios de continuación de OD. Esto puede deberse a que la mayoría de las prescripciones de OD se basaron en la interpretación de una GA puntual, durante un episodio de agudización que requirió ingreso hospitalario. Efectivamente, hay autores que afirman que, en un área sin control previo alguno sobre esta terapéutica, es de esperar que el 45% de las indicaciones de OD no se confirmen posteriormente4.
En este estudio, se observa también que en el 92% de los informes médicos (92%) no existían datos suficientes de cómo administrar el oxígeno; la fuente (90%) y la forma de administración (36%) del oxígeno son los datos que los médicos prescriptores especifican menos. En el presente trabajo, la mayoría de los pacientes con EPOC o asma bronquial (80%) no recibían un tratamiento inhalado óptimo antes de la indicación del oxígeno, fundamentalmente porque en la mayoría (77%) el paciente realizaba mal la técnica de administración del inhalador. Este hecho ya se ha constatado en estudios previos9,10, lo que pone de manifiesto que, en algunos casos, un tratamiento médico correcto antes de decidir la indicación de OD podría suponer tanto que no sea necesario prescribir OD como la retirada de este por mejoría de la enfermedad de base y el intercambio gaseoso19.
Concluimos que en nuestra área sanitaria hay problemas de calidad en la prescripción de OD, y es recomendable que esta se ajuste a los criterios ampliamente aceptados por las sociedades científicas y fácilmente objetivables mediante la realización de una GA basal, sin olvidar la necesidad de un tratamiento médico correcto antes de sentar la indicación de esta terapia respiratoria.
