Las recomendaciones al paciente (RP) son una de las partes fundamentales del informe de alta hospitalaria. El objetivo del estudio fue conocer la frecuencia de RP en los informes de distintas especialidades y la proporción de ellas consideradas de fácil comprensión.
Material y métodoEstudio observacional transversal. Ámbito: hospital general de agudos. Se revisó una muestra de informes de alta con análisis de la frecuencia y tipos de RP según su contenido y claridad.
ResultadosSe analizaron 840 informes y 2.097 RP con un promedio de 2,5 RP por informe. Las RP más habituales se referían al seguimiento del paciente (46% del total), seguidas de las recomendaciones específicas para los días inmediatos al alta (37%), solo el 16% se referían a estilos de vida. Los informes de especialidades quirúrgicas contenían 3,2 RP por alta, frente a 2,3 de las especialidades médicas. Un 90,3% de las RP se consideraron de comprensión clara para un paciente medio.
ConclusionesLos informes de alta analizados contenían pocas RP, en especial las referidas a estilos de vida. Una proporción apreciable de las RP no estaban expresadas con suficiente claridad.
Recommendations for patients (RP) are one of the key parts of the hospital discharge report (HDR). The objective was to study the frequency of RP in the HDR of different specialties and the proportion of them considered to be easy to understand.
Material and methodObservational and cross-sectional study.
SettingGeneral acute care hospital.
InterventionsReview of a sample of HDR, analysis of the frequency and types of PR based on their content and clarity.
ResultsA total of 840 HDR and 2,097 PR were analysed with an average of 2.5 RP per report. The most common RP referred to the patient follow-up (46% of total), followed by specific recommendations for the days immediately following discharge (37%), with only 16% related to lifestyle. Reports by surgical specialties contained 3.2 RP compared to 2.3 in medical specialties. The large majority (90.3%) of the RP were considered clear to understand for a standard patient.
ConclusionsThe HDR analysed contained few RP, in particular those related to lifestyles. A substantial proportion of the RP were not expressed with enough clarity.
Las recomendaciones al paciente (RP) sobre hábitos dietéticos y estilos de vida son un apartado tradicional del informe de alta hospitalaria cuya importancia no debería ser olvidada. El informe de alta es un instrumento de comunicación entre el médico responsable de la asistencia hospitalaria y diversos receptores, como el médico de familia y otros especialistas, pero el principal destinatario debe ser el paciente y/o su cuidador principal1,2 por lo que las RP deberían estar redactadas en una terminología suficientemente clara para su comprensión.
En España, hay información de que se realizan solo 4,2 recomendaciones por alta en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca frente a las 10 que serían deseables3 y de que una intervención educativa sobre los médicos incrementó la frecuencia de RP en pacientes hospitalizados por cardiopatía isquémica4. También se ha descrito que la entrega de información estructurada sobre autocuidados aumenta la satisfacción de los pacientes atendidos en Urgencias5. Aunque hay estudios sobre las necesidades y expectativas de la población en la obtención de información sanitaria6, no hemos podido localizar estudios previos realizados en España sobre la claridad de las RP en los informes de alta. En Estados Unidos, el 68% de los pacientes mostraron deficiencias de comprensión de las explicaciones recibidas en un servicio de Urgencias7.
El objetivo principal del estudio fue conocer la claridad de las recomendaciones generales al paciente en hospitalización general. También nos planteamos conocer su frecuencia, contenido y su diferente distribución en las distintas especialidades.
Material y métodosSe trata de un estudio observacional transversal realizado en el Hospital Costa del Sol, situado en Marbella, que presta asistencia de hospitalización general a cerca de 400.000 habitantes de la costa occidental de la provincia de Málaga y que atiende anualmente cerca de 20.000 ingresos, 37% de especialidades médicas, 35% de quirúrgicas, 22% de Obstetricia y 6% de Pediatría.
Se revisó una muestra aleatoria de informes de alta del segundo semestre de 2010 para pacientes con alta a domicilio y que pasaron al menos una noche en el hospital. Se examinaron las RP existentes en el informe, clasificando estas en 4 grupos, según su contenido: 1. Hábitos y estilo de vida, como dieta, tabaco, alcohol o drogas; 2. Instrucciones referidas a los días inmediatos al alta, como alimentación o movilidad; 3. Seguimiento asistencial: especialidad responsable y casos en que el paciente debía volver al hospital, considerando solo las instrucciones específicas y no aquellas generales del tipo «seguimiento por su médico de cabecera» o «en caso de empeoramiento acudir al servicio de Urgencias»; 4. Otras, como instrucciones sobre reincorporación a la actividad laboral, vacunaciones o aislamientos. No se consideraron RP las referidas al uso de fármacos.
La revisión fue realizada por 2 médicos de Admisión y Documentación Clínica, que calificaron cada recomendación como fácil o difícil de comprender por un paciente medio de nuestro entorno. Se entendía que una RP era poco clara si se daba alguno de los siguientes elementos: uso de términos médicos o de conceptos que no son conocidos por la población general, frases susceptibles de interpretación ambigua, uso de siglas, indicación de revisiones sin especificar la especialidad o el plazo e indicación de determinados cuidados, como curas, sin especificar quién debía realizarlas. Al inicio del estudio, un 10% de la muestra fue revisada de forma independiente por los 2 revisores para estudiar la concordancia de la clasificación mediante el índice de Kappa simple, con posterior discusión y unificación de criterios sobre los resultados discordantes.
La distribución de la muestra fue proporcional a las altas de cada especialidad. Los resultados se desglosaron para especialidades médicas (Medicina Interna, Aparato Digestivo, Cardiología y Neumología), quirúrgicas (Cirugía General, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Ginecología, Otorrinolaringología y Urología), Obstetricia y Pediatría.
El tamaño muestral se calculó para permitir la estimación del porcentaje de recomendaciones consideradas de fácil comprensión, esperando que dicho valor se situara en torno al 85% con una precisión de±1,5%, error alfa 5%, error beta 20% y población de referencia 20.000. El valor de la p esperada y del promedio de RP por informe de alta procedieron de un pilotaje previo de 82 informes y 208 RP que además sirvieron para analizar la concordancia entre los revisores.
Se realizó análisis descriptivo mediante la media y la desviación estándar (DE) para variables cuantitativas y distribución de frecuencias para cualitativas. La comparación de la frecuencia de RP en los distintos grupos de especialidades se realizó mediante test de Anova y la comparación de la proporción de RP claras, mediante test de la chi cuadrado. El nivel de significación se estableció para una p<0,05. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%) para el promedio de RP por informe de alta y porcentaje de RP claras. La base de datos se elaboró con dbase iv y el análisis estadístico mediante SPSS y Epidat.
ResultadosSe analizaron 2.097 RP incluidas en 840 informes de alta. El promedio era de 2,5 recomendaciones por informe (DE 1,62; IC95% 2,39-2,61). El número de RP fue diferente en los distintos grupos de especialidades, con más RP en especialidades quirúrgicas que en especialidades médicas, pediatría y obstetricia. Solo 20 informes de alta (2,4%) no contenían ninguna RP.
En la tabla 1 se resume la distribución de cada tipo de recomendaciones en los distintos grupos de especialidades. Las más frecuentes fueron las relacionadas con el seguimiento asistencial del paciente: 46% del total, seguidas de las instrucciones a seguir en los días inmediatos al alta: 37% del total. Las relacionadas con estilos de vida supusieron solo el 16% del total.
Recomendaciones al paciente en el informe de alta hospitalaria. Frecuencia y proporción de ellas consideradas suficientemente claras
| Espec. médicas | Espec. quirúrgicas | Obstetricia | Pediatría | Total | |
| Número de informes estudiados | 297 | 320 | 163 | 60 | 840 |
| Número de RP | 692 | 1016 | 254 | 135 | 2,097 |
| RP por informe: | 2,33 | 3,18 | 1,56 | 2,25 | 2,50 |
| media (DE)* | (1,24) | (1,80) | (1,53) | (1,43) | (1,62) |
| Porcentajes de RP por tipos | |||||
| 1. Estilos de vida | 36,7% | 2,8% | 0 | 37,8% | 15,9% |
| 2. Instrucciones postalta | 13,0% | 49,5% | 65,4% | 17,8% | 37,3% |
| 3. Revisiones | 48,8% | 46,6% | 34,3% | 44,4% | 45,7% |
| 4. Otros | 1,4% | 1,2% | 0,4% | 0 | 1,1% |
| Porcentajes de RP claras | |||||
| 1. Estilos de vida | 87,8% | 100% | - | 100% | 90,7% |
| 2. Instrucciones postalta | 70,0% | 86,3% | 98,2% | 83,3% | 86,8% |
| 3. Seguimiento asistencial | 95,3% | 90,5% | 92,0% | 100% | 92,9% |
| 4. Otros | 90,0% | 100% | 100% | - | 95,7% |
| Total* | 89,2% | 88,8% | 96,1% | 97,0% | 90,3% |
DE: desviación estándar; RP: recomendaciones al paciente..
Especialidades médicas: Medicina Interna, Aparato Digestivo, Cardiología y Neumología; Especialidades quirúrgicas: Cirugía General, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Ginecología, ORL y Urología.
El 90,3% de las recomendaciones (IC95% 89,1-91,5%) estaban expresadas de forma suficientemente clara para su comprensión por un paciente normal. La proporción de RP claras varió en los distintos grupos de especialidades, con más RP claras que el conjunto en Obstetricia y Pediatría, sin diferencias en especialidades médicas y menos RP claras en especialidades quirúrgicas. En las 208 recomendaciones revisadas de forma independiente por ambos revisores, se obtuvo un acuerdo absoluto en cuanto a la claridad de la RP del 94% con un índice kappa de 0,63 (IC95% 0,45-0,82).
En la tabla 2 se recogen algunos ejemplos ilustrativos de RP consideradas poco claras y susceptibles de una redacción más sencilla.
Ejemplos de recomendaciones al paciente susceptibles de una redacción más clara
| Terminología que puede no ser conocida por todos los pacientes: |
| Abandono del hábito tabáquico |
| Dieta hiposódica |
| Dieta hipograsa |
| Dieta de fácil deglución |
| Deambular a diario |
| Evitar la bipedestación |
| Hidratación abundante |
| Si disnea o edemas acudir a Urgencias |
| Conceptos que pueden no ser conocidos por todos los pacientes: |
| Ejercicios para favorecer el retorno venoso |
| Evitar esfuerzos de prensa abdominal |
| Dieta equilibrada |
| Dieta sin grasas saturadas |
| Dieta pobre en proteínas |
| Dieta sin azúcares de absorción rápida |
| Dieta de protección renal baja en potasio |
| Frases susceptibles de interpretación ambigua: |
| No beber |
| Reducir alcohol |
| Uso de siglas: |
| Mantener el MID elevado |
| Cita en CCEE de COT |
| Control de los FRCV por su MAP |
| No se especifica cuándo se debe realizar algo |
| Revisión en consulta de Medicina Interna |
| No se especifica quién debe realizar algo |
| Curas diarias con antiséptico de la herida |
Nuestra revisión ha mostrado que los informes de alta de hospitalización general recogen como media solo 2,5 recomendaciones generales dirigidas al paciente, casi un 10% de las cuales se consideran poco claras para su comprensión por un paciente medio. La mayor parte de las RP se refieren a los cuidados inmediatos al alta, como por ejemplo reposo relativo en pacientes quirúrgicos, inmovilización en pacientes de traumatología o hidratación abundante en pacientes de urología.
Las recomendaciones sobre estilos de vida (dieta, ejercicio, consumo de tabaco, alcohol o drogas) ascienden a solo 0,6 por informe de alta, a pesar de que la importancia de los estilos de vida como determinantes fundamentales de la salud de las poblaciones está establecida desde los textos de Lalonde en los años 708. Se ha apuntado que en determinadas enfermedades, como la insuficiencia cardiaca, las medidas generales pueden ser tan importantes como el tratamiento farmacológico9,10.
A menudo, los especialistas hospitalarios estiman que las RP corresponden sobre todo al ámbito de la Atención Primaria, pero consideramos que el ingreso hospitalario puede ser una buena ocasión para realizar educación sanitaria, ya que los pacientes pasan como media cerca de una semana ingresados, y su situación de enfermedad aguda les hace especialmente receptivos al consejo médico. La escasez de RP en el informe de alta es especialmente llamativa si se compara con la abundancia de recomendaciones de tratamientos farmacológicos.
Los informes de alta deben estar redactados en lenguaje médico para cumplir su función de vía de comunicación entre los profesionales sanitarios, pero no hay que olvidar que el paciente y/o su cuidador principal son los principales destinatarios del informe de alta1,2 y los apartados dirigidos específicamente a él deberían estar redactados en los términos más claros y comprensibles.
Según lo encontrado en nuestra revisión, el apartado de RP no se libra del problema existente en muchos de los informes de alta de la presencia de abreviaturas, más difíciles de entender todavía para alguien que no es profesional. Así, encontramos con frecuencia que la pierna derecha se denomina «MID», él área de consultas externas «CCEE», los factores de riesgo cardiovascular «FRCV» o el médico de atención primaria «MAP».
Los estudios publicados sobre RP en pacientes hospitalizados son escasos: en España existe un estudio previo según el cual el 73% de los informes de alta recogían la situación tabáquica de los pacientes hospitalizados, aunque menos de un tercio de ellos recordaban que se les hubiera preguntado si fumaban y solo un 22% de los fumadores recordaban que se les hubiera aconsejado dejar de hacerlo11. El estudio Euroheart mostró a nivel europeo que los pacientes con insuficiencia cardíaca recibían como promedio 4,1 consejos sobre su enfermedad (4,2 en el caso de España) de entre las 10 recomendaciones estándar en esta enfermedad3. El estudio CAM realizado en España sobre pacientes que habían sufrido un infarto agudo de miocardio, mostró que, tras una intervención educativa, cerca del 30% de los informes de alta hospitalaria seguían sin realizar una recomendación antitabaco o de ejercicio físico adecuado4. En Atención Primaria, hay evidencia sobre la efectividad del consejo sanitario en la promoción de la actividad física12.
Una encuesta realizada en España mostró las elevadas expectativas de nuestra población en cuanto a la obtención de información sanitaria y que la principal fuente para obtener esta son los profesionales sanitarios, aunque las contestaciones no fueron unánimes respecto a la comprensibilidad de la información6. En el ámbito de las urgencias hospitalarias, se ha descrito que la entrega de información estructurada sobre autocuidados aumentó la satisfacción de los pacientes atendidos7.
En EE. UU. es también abundante la investigación sobre lo que se ha denominado health literacy o capacidad para desenvolverse en un medio sanitario, uno de cuyos principales componentes es la capacidad de comprensión escrita. Se ha descrito la relación de esta habilidad con la adherencia a los tratamientos y el control de ciertas enfermedades13,14.
Como limitaciones de nuestro estudio, los juicios de los profesionales sobre la claridad de las recomendaciones no tienen por qué coincidir con su compresión por parte de los pacientes, que está condicionada por factores individuales y debería ser estudiada específicamente mediante encuestas. Por otra parte, nuestro estudio solo ha contemplado el informe de alta como soporte de RP, que también pudieron transmitirse de forma verbal, en informes de otros profesionales como enfermeros o nutricionistas o a través de los consentimientos informados.
Concluimos la necesidad de recordar a los especialistas hospitalarios la importancia de las recomendaciones al paciente en los informes de alta. La extensión de la historia clínica digital en nuestros centros puede ser una buena ocasión para extender el uso de recomendaciones preconfiguradas por tipos de pacientes o por diagnósticos específicos.
