Detección y análisis de los factores inhibidores de la calidad en los servicios de salud (FICSS)

Introducción: El objetivo del presente estudio es analizar los factores inhibidores de la calidad en los servicios de salud (FICSS) en Jalisco. Material y métodos: En el estudio participaron 18 directores de hospitales de la zona metropolitana de Guadalajara del Estado de Jalisco (México); 9 de ellos representaban a hospitales privados y los 9 restantes, a hospitales públicos. Se utilizó la técnica de grupo nominal. Resultados: Destacaron las condiciones generadas por los limitantes culturales y organizacionales (falta de una cultura de calidad del personal operativo y el poco compromiso gerencial con la calidad), así como la manera inadecuada en que se ejerce la gerencia hospitalaria (ausencia e incumplimiento de la planeación estratégica y la falta de una gestión por procesos). Con base en estos resultados, se elaboró una serie de cuestiones clave para los gerentes de los hospitales, cuya lógica de diseño parte de un marco conceptual básico integrado por las categorías de análisis de los FICSS: la infraestructura deficiente; limitaciones culturales y organizacionales; gestión hospitalaria inadecuada; gestión deficiente del talento humano, y la falta de apego a las normas hospitalarias. Conclusiones: El estudio permitió detectar los principales FICSS de Jalisco desde la perspectiva de los directivos, base para una herramienta que permita analizar esta realidad.

Introduction: To develop a methodological tool for use in the analysis and management of the health service quality inhibitory factors (HSQIF). Methods: A nominal discussion group was used as a research technique. A total of 18 hospital directors from the Mexican State of Jalisco participated in a workshop. Half of them came from the private sector, and the others from public hospitals. The hospital directors came from different counties such as Guadalajara, Zapopan, Tlaquepaque and Tonalá. Results: Cultural and organizational constraints were major issues found as health services quality inhibitors. Two examples are: the weakness of the quality culture and the lack of management commitment to quality. Lack of strategic planning and the absence of management by process were also found to be linked with the poor hospital management performance. The findings were used to design a test that would detect the main categories of quality inhibitor factors of the organizations. The main categories included, deficient infrastructure, organizational and cultural constraints, poor hospital management, poor human resources management and lack of compliance with the hospital norms were among the main ones included. Conclusions: The point of view of directors was used to identify the main health services quality inhibitor factors of private and public hospitals from Jalisco, Mexico. The findings should help to develop a methodological tool for the analysis and decision making to correct them.

Introducción

El asunto de la calidad a todos interesa pero pocos lo tienen resuelto. Es evidente que hay interés por la calidad en todos los sectores, naturalmente, también el sector salud¹.

El concepto de la calidad de atención a la salud como un fenómeno multidimensional ha originado diferentes definiciones, de alguna manera complementarias, que incorporan diferentes elementos a la definición Lee et al², Ruelas et al³, la Organización Mundial de la Salud, Esseltyn, Hare y Barnoon⁴ y Martínez et al¹. A los fines de este estudio, el concepto de calidad de atención sanitaria es la satisfacción de las necesidades y las expectativas de los usuarios con el máximo de beneficios y el mínimo de riesgos.

Sin embargo, poco se ha desarrollado con alguna base teórica sobre el tema específico de los factores inhibidores. En una búsqueda intencionada sobre el tema, se identificó una investigación realizada en la Universidad de British Columbia (Canadá), la cual presenta un desarrollo teórico sobre los factores inhibidores de la calidad centrado exclusivamente en el servicio de ventas por medio de páginas web.Este desarrollo está constituido por una serie de investigaciones realizadas por Ronald Cenfetelli^5-7, en las que se estudian factores inhibidores de la calidad en sistemas de información. Además, se encontró una mención del tema en una publicación sobre la presencia de factores inhibidores de la calidad en un centro educativo⁸.

Parece obvio que, al no contar con un desarrollo conceptual del término factor inhibidor de la calidad en los servicios de salud, tampoco se cuente con herramientas específicas para detectarlo y medirlo, su presencia y su influencia en la calidad, y su detección ha sido resultado indirecto de la aplicación de métodos de diagnóstico que, en combinación y de manera particular para cada estudio, permiten al investigador concluir sobre su presencia.

Resulta indispensable, entonces, crear una definición para el concepto de factor inhibidor que permita establecer un marco de referencia, en el cual se establezcan los límites y las características del concepto. De esta manera, el desarrollo teórico de un concepto de factores inhibidores permitirá definirlos y facilitará su comprensión para poder identificarlos y analizarlos. Además, al definir el término existirá un fundamento para elaborar una metodología de evaluación de los factores inhibidores de la calidad en las empresas prestadoras de servicios en general y en las instituciones de salud en particular.

Con base en ello, se propone como definición de factores inhibidores las condiciones externas o internas que limitan la capacidad de brindar calidad en el servicio.

Estas condiciones que afectan a los procesos provienen de dos orígenes, el entorno en que se desenvuelve la organización y su ambiente interno. El entorno establece condiciones a las organizaciones mediante las fuerzas del mercado, los hábitos y las conductas de los usuarios y las regulaciones gubernamentales que rigen las instituciones; el ambiente interno influye por medio del modelo de gestión, las actitudes y aptitudes del personal y las políticas y los objetivos de la empresa, entre otros.

En este contexto se considera que el estudio de estos factores ayudaría a aclarar por qué los problemas de calidad e ineficiencia siguen presentes en los servicios sanitarios públicos y privados a pesar de que existen la información, los procesos de trabajo, las herramientas y las técnicas necesarias para gestionar la calidad.

El objetivo del presente estudio es analizar los factores inhibidores de la calidad en los servicios de salud (FICSS) en Jalisco desde el punto de vista de los gerentes de hospitales.

Material y métodos

En el estudio participaron 18 directores de hospitales de un total de 86 de la zona metropolitana de Guadalajara, del Estado de Jalisco (México); nueve de ellos representaban a hospitales privados y los restantes, a hospitales públicos. Es importante señalar que ocho directivos participantes provenían de hospitales certificados en calidad y los demás estaban en proceso de obtener la certificación. Los criterios para seleccionar a los directivos fueron los siguientes: que fueran representativos de la red hospitalaria del sector salud de la zona metropolitana de Guadalajara; que ocuparan el más alto nivel de decisión en sus instituciones; que estuvieran disponibles el día del estudio; que estuvieran dispuestos a participar, y que dirigieran hospitales certificados o en proceso de obtener la certificación. Por la homogeneidad de los participantes se utilizó la técnica de grupo nominal.

La primera actividad que realizaron los directivos fue señalar en forma individual los factores que desde su punto de vista no permitían brindar a los usuarios un servicio de calidad.

A continuación se agruparon los 18 directivos en cuatro mesas (dos de cinco personas y dos de cuatro), mezclándose directores de hospitales públicos con directores de hospitales privados. A continuación se les pidió que definieran y concentraran los factores inhibidores por mesa e inmediatamente después hicieran un solo concentrado cada dos mesas. Finalmente, se realizó el concentrado de las cuatro mesas por orden de jerarquización.

Los criterios básicos de jerarquización utilizados fueron: el mayor perjuicio para la organización y el número de veces que fue citado el FICSS en las mesas (anexo 1).

Anexo 1. Metodología de trabajo para la definición de factores inhibidores

Una vez obtenidos los FICSS (25), el grupo de investigadores guiados por los resultados, el análisis y los comentarios de los participantes los clasificó en siete categorías y, con base en el objetivo del estudio, se diseñó la propuesta metodológica que permitiera detectarlos y medir su cantidad y su influencia en la calidad de la atención en las instituciones sanitarias.

Con esta información se diseñó una serie de cuestiones clave para detectar FICSS, que se aplicaron después, a manera de prueba piloto, al mismo grupo de directivos, con los siguientes resultados:

– Reacción de los sujetos. Se encontró buena disposi-ción y aceptación del método propuesto, incluso fue una exigencia de los directivos probar el instrumento. Además, las preguntas planteadas fueron aceptadas y hubo interés en contestarlas.

– Fiabilidad y pertinencia de los aspectos identificados.El tiempo de aplicación varió entre 8 y 10 min, que fue aceptable para el grupo; la secuencia de las preguntas se consideró lógica; las palabras utilizadas en la construcción de las preguntas fueron adecuadas y claras.

Sin embargo, el grupo de directivos sugirió que se establecieran preguntas distintas, unas para hospitales privados y otras para hospitales públicos, ya que algunas de las cuestiones no eran aplicables a todos. Particularmente los ítems de evaluación ID-1 e ID-2 fueron considerados no útiles para hospitales públicos porque, según dijeron sus directores, “el presupuesto nunca alcanza” y “en la mayoría de estos hospitales el presupuesto para pago de personal rebasa el 50%”. Además, propusieron incluir la categoría de marco laboral inadecuado, ya que la influencia negativa de los sindicatos tiene gran impacto en el comportamiento y el desempeño del personal. Por ello se rediseñaron las preguntas para hacerlas específicas para hospitales públicos y para privados (tablas 1 y 2).

Tabla 1. Factores inhibidores de la calidad en los servicios de salud en hospitales privados

Tabla 1. Factores inhibidores de la calidad en los servicios de salud en hospitales privados (continuación)

Tabla 2. Factores inhibidores de la calidad en los servicios de salud en hospitales privados

Tabla 2. Factores inhibidores de la calidad en los servicios de salud en hospitales privados (continuación)

Resultados

Como se observa en el tabla 3, se destacan las condiciones generadas por las limitaciones culturales y organizacionales (falta de una cultura de calidad del personal operativo y el poco compromiso gerencial con la calidad), así como la manera inadecuada con que se ejerce la gerencia hospitalaria (ausencia e incumplimiento de la planeación estratégica y la falta de una gestión por procesos).

Tabla 3. Factores inhibidores de la calidad en los servicios de salud (FICSS)*

Con base en estos resultados, se diseñó una serie de preguntas clave (tablas 1 y 2), cuya lógica de diseño parte de un marco conceptual básico (tabla 3) integrado por las categorías de análisis de los FICSS integradas por la infraestructura deficiente (ID); limitaciones culturales y organizacionales (LCO); gestión hospitalaria inadecuada (GHI); gestión deficiente del talento humano (GTH), y la falta de apego a las normas hospitalarias (ANH), así como el marco laboral inadecuado (MLI).

Como se puede observar, para la elaboración de estas preguntas se eliminó la categoría de limitaciones externas, representada básicamente por dos FICSS: la deficiente formación universitaria sobre calidad del personal de salud y la demanda que sobrepasa a la oferta. Como poco pueden hacer los gerentes para resolverlas, se decidió suprimirlas.

A continuación, para facilitar la identificación y el manejo de los datos, se codificaron las categorías de análisis utilizando las primeras dos o tres letras de cada categoría, códigos que numerados serán utilizados en los ítems de evaluación. Luego se identificaron los principales FICSS por categoría para terminar proponiendo los ítems que permitieran la detección y el análisis de los factores inhibidores, derivados obviamente del marco teórico revisado. Para recoger la respuesta se propone una escala tipo Likert: siempre, casi siempre, algunas veces, pocas veces y nunca (tablas 1 y 2).

Es importante señalar que el estudio mostró algunas diferencias entre los hospitales públicos y los privados (anexo 2).

Anexo 2. Cuadro comparativo de los hallazgos principales en hospitales públicos y privados

Debemos destacar un FICSS que mencionó el 100% de los directores de los hospitales públicos y sólo uno de los directivos de los hospitales privados: la sobreprotección del trabajador por parte de los sindicatos. En este sentido, las organizaciones sindicales en México adquieren una dimensión completamente distinta según se trate de instituciones públicas o privadas. En las primeras, son sindicatos con un gran número de miembros, con grandes prestaciones (conquistas) económicas y sociales que no sólo defienden los derechos de los trabajadores, sino que los sobreprotegen y crean grandes vicios laborales. En cambio, los sindicatos en los hospitales privados son pequeños, casi siempre dispuestos a negociar con la parte patronal y su representatividad es casi nula.

Discusión

En la revisión de estudios que abordan los FICSS, el principal hallazgo es las investigaciones de Cenfetelli et al⁵, que se centran exclusivamente en el servicio brindado por medio de sitios weby proponen que existen factores que inhiben la calidad del servicio brindado al cliente en las páginas de ventas minoristas por internet.

La investigación se fundamenta en que, a pesar de que se ha prestado poca atención a los factores inhibidores del servicio al cliente, éstos tienen igual o más importancia que los factores que los facilitan.

Para encontrar los factores inhibidores, los autores aplicaron diversas metodologías, como la técnica de incidentes críticos y encuestas realizadas por internet, en las cuales los usuarios debían dar su opinión sobre su experiencia de compra en páginas web.

Los factores inhibidores fueron definidos desde la perspectiva del cliente, por lo que los resultados son características de las páginas electrónicas que afectan al usuario y específicas de los sistemas de información, con resultados que en su mayoría no pueden ser aplicados a otros servicios.

Otro campo en que se utiliza el término factores inhibidores de la calidad es la educación. Ese artículo menciona que, como resultado de una evaluación de la calidad realizada en un centro de enseñanza superior, se identificaron los siguientes factores como inhibidores: compleja estructura organizacional, actitudes incorrectas como “el cliente es estúpido” o “ése no es mi trabajo”, falta de poder, fracaso en entender las necesidades del cliente, clientes difíciles y poca comunicación⁸. Sin embargo, no se los explica, por lo que se desconoce qué implicaciones tienen estos factores para la calidad y qué métodos se utilizaron para realizar la evaluación.

En la Universidad de Costa Rica, un grupo de investigadores coordinados por el Dr. Zillyham Rojas⁹ realiza actualmente una investigación que permita desarrollar una metodología para la detección y el análisis de FICSS, cuyos objetivos son detectar factores inhibidores de la calidad y comprobar la efectividad de la herramienta para la detección y el análisis de factores inhibidores.

El equipo de trabajo diseñó una herramienta⁹ para la recolección de información a partir de tres fuentes: la gerencia, el personal y los clientes. Un primer análisis permitió identificar 16 factores inhibidores, de los que destacan la ausencia de procesos estandarizados y documentados, la falta de compromiso gerencial con la calidad, la falta de compromiso del personal con la calidad, la ausencia de cultura de calidad y la resistencia al cambio.

En el presente estudio se obtuvieron resultados (tabla 4) similares a los publicados por el grupo de investigadores costarricenses, así como algunas diferencias^9,10.

Tabla 4. Resultados comparativos de los FICSS entre México y Costa Rica

Tabla 4. Resultados comparativos de los FICSS entre México y Costa Rica (continuación)

La principal limitación de este estudio es que sólo se explora la perspectiva de la gerencia, por lo que se considera importante continuar con este tipo de estudios que nos permitan conocer la percepción de los proveedores del servicio y de los propios usuarios. En este sentido, el desarrollo de este tipo de medida y su validación en otros contextos son una de las líneas de investigación que desarrollar.

Correspondencia: Dr. A. Martínez Ramírez. Asunción # 1875. Colonia Colomos Providencia. 44660 Guadalajara. Jalisco. México. Correo electrónico: [e-mail]

Manuscrito recibido el 29-1-2008 y aceptado el 22-5-2008