Introducción
Existen pocos estudios sobre la calidad de la analgesia en el entorno extrahospitalario; por el contrario, hay mitos sobre el tratamiento del dolor desafortunadamente extendidos:
La analgesia puede ocultar síntomas de un problema quirúrgico.
El paciente puede hacerse adicto a los opiáceos.
Hay riesgo de depresión respiratoria.
La sedación sustituye a la analgesia.
La analgesia no es prioritaria y puede aplicarse en el ámbito hospitalario una vez resueltos otros problemas.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define este síntoma como "una sensación física y emocional desagradable asociada a una lesión tisular potencial o real, o descrita en términos de este tipo de lesión"1. El dolor agudo es aquel que no suele durar más que lo que tarda en resolverse la lesión causante y, en todo caso, menos de un período arbitrariamente establecido entre 3 y 6 meses2.
El dolor es el síntoma más frecuente de enfermedad. Aproximadamente la mitad de los pacientes que acuden al médico lo hacen, básicamente, porque sienten dolor que genera una sensación de angustia tanto en el paciente como en sus familiares, y, habiendo evidencia científica acerca de las repercusiones negativas que el dolor tiene para el lesionado, resulta paradójica la escasa utilización en la práctica asistencial a pesar de estar ampliamente recomendada en guías y protocolos. Estas guías recomiendan de forma unánime la analgesia temprana una vez solucionados los problemas de riesgo vital. Y en el ámbito extrahospitalario, en el mismo lugar del siniestro y dentro de la atención integral, se debe aplicar de forma suficiente e individualizada3.
En los servicios de urgencias y emergencias la actuación ante el dolor ha sufrido una verdadera revolución en el curso de los últimos 10-15 años3. Uno de los avances más importantes en el estudio y el tratamiento del dolor ha sido el conocimiento adquirido sobre la forma de evaluarlo y medirlo. El tratamiento adecuado del dolor hoy obliga a medirlo; esto es válido tanto para los ensayos clínicos de nuevos fármacos o técnicas analgésicas como para la práctica clínica. La intensidad del dolor y el alivio que producen los diferentes fármacos empleados son las variables que más se han utilizado para el ajuste de dosis, por lo que llegar a algún grado de estandarización en su medición ha sido de extraordinaria utilidad4.
Analizando la definición de dolor, es posible comprender la dificultad para medirlo, debido a su naturaleza subjetiva y su carácter multidimensional. Se trata de objetivar un fenómeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una gran variabilidad individual, y en el cual el propio paciente es el mejor juez evaluador2. Los métodos más útiles usan la información proporcionada por el paciente como forma de expresión de la intensidad o la calidad del dolor3,4.
Las variaciones individuales en el umbral del dolor dificultan su evaluación. Diversos factores pueden variar el umbral doloroso: raciales, la edad (mayor dolor en adultos jóvenes que en ancianos), el sexo, el estado psicológico (mayor en pacientes intranquilos o no premedicados)5-7.
Los efectos secundarios y adversos de una técnica analgésica pueden producir confusión en la evaluación del dolor. Si un fármaco causa somnolencia, es fácil para un observador creer que el efecto analgésico ha sido intenso y no consultar al paciente, que en realidad requiere de analgesia adicional. Una forma indirecta de conocer la intensidad del dolor es sumar las dosis analgésicas requeridas por el enfermo8-10.
La medición del dolor en clínica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental. En éste es posible cuantificar la calidad y la magnitud del estímulo. En clínica, la mayoría de las veces tanto la naturaleza como la intensidad del estímulo son desconocidos, y pueden variar ambas cualidades con el tiempo. A diferencia de otras variables fisiológicas (pulso, presión arterial, glucemia), no existe un método objetivo y directo que permita medir el dolor. Los métodos más utilizados son de 3 categorías: a) informes subjetivos de dolor; b) mediciones y observaciones de conducta dolorosa, c) correlaciones fisiológicas.
En los servicios de emergencias, en los que se trata a pacientes con gran ansiedad, es importante disponer de instrumentos adecuados para la correcta medición del dolor y se hace fundamental el análisis del dolor y la analgesia utilizada en cada una de las afecciones.
Objetivos
Analizar el tratamiento del dolor y la analgesia utilizada en el medio extrahospitalario en los pacientes atendidos por traumatismo o por síndrome coronario agudo en el 061 de Andalucía.
Material y metodos
Se ha realizado un estudio observacional durante un período que comprende desde enero de 2000 a octubre de 2005 en la Comunidad Autónoma de Andalucía, con los pacientes atendidos por los equipos de emergencias sanitarias 061.
Se incluyó en el estudio a todos los pacientes atendidos por los equipos de emergencias 061 que presentaban algún traumatismo o fueron diagnosticados de síndrome coronario agudo.
Se excluyó del estudio a los pacientes que presentaban un nivel de conciencia bajo o se encontraban inconscientes, por lo que no fue posible que el paciente valorara subjetivamente el dolor que sentía en ese momento.
Para la evaluación cualitativa de la analgesia y el grado de dolor se utilizó el informe de enfermería; se valoró el dolor con una escala numérica de 0 a 10 (figs. 1 y 2).
Figura 1. Registro utilizado para la valoración del dolor, con una escala numérica de 0 a 10.
Figura 2. Distintas escalas para la valoración del dolor.
Se analizó el dolor en nuestro grupo de estudio al principio y al final de la asistencia. Para medir el dolor se pidió al paciente que valorara de 0 a 10 el dolor que sentía: 0 para la ausencia total de dolor y 10 para el máximo dolor que había tenido nunca.
Aunque desde la creación de EPES en 1994 la analgesia ha estado presente en los protocolos de traumatismos y SCA, los primeros análisis en el 061 de Andalucía (EPES) se remontan a finales del año 2000 y al Servicio Provincial de Almería, donde se identifica que sólo el 45% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave habían recibido analgesia. En un estudio posterior, llevado a cabo por el Servicio Provincial de Jaén en 2001, se destaca que sólo se aplicó analgesia al 68% de los pacientes con esa misma afección, que a edades mayores se analgesiaba menos y se ponía de manifiesto que no se usaba escalas de medición del dolor.
En el plan anual de objetivos de 2002, se establecen como objetivos específicos de cada servicio provincial la incorporación de las mejores prácticas de otros servicios. El Servicio Provincial de Almería aportó a este banco de buenas prácticas las acciones llevadas a cabo para el seguimiento de la analgesia:
Análisis de situación (estudio retrospectivo).
Sensibilizar a los profesionales sobre la situación de la analgesia en el servicio con sesiones y clínicas y acciones formativas con expertos en el manejo de la analgesia.
Seguimiento continuo del uso de analgésicos con feedback periódico a los profesionales.
Todos los servicios provinciales apostaron por esta buena práctica y adoptaron como objetivo específico el siguiente: "Los pacientes trasladados por los EE por una patología traumática (CIE-9 desde el 800 hasta el 959.9, ambos incluidos, quedan excluidos los códigos CIE_9 905 al 909.9, 931 al 936, 938, 952.0 al 952.9 y 958.0 al 958.3 y 958.5) deberán tener recogido en la historia clínica, que se les ha suministrado analgesia farmacológica, siempre y cuando no esté contraindicado (alergia, hipotensión severa...). Deberán tener cumplimentado en el Registro de Enfermería o en su defecto en la historia clínica las puntuaciones de la escala de dolor antes y después de ser asistidos por el EE. También deberá reflejarse en la historia clínica la utilización de medios adecuados de inmovilización en dichos pacientes". Además de este objetivo, se incorporó en la Carta de Derechos y Deberes del Ciudadano el tratamiento analgésico y el alivio del dolor como uno de sus puntos clave.
En el plan anual de objetivos del año 2003 se incorpora un objetivo específico para la categoría enfermera: "Realizar en al menos el 90% de las asistencias a pacientes con síndrome coronario agudo y pacientes con traumatismos una adecuada valoración del dolor y un plan de cuidados enfermeros concordante con la valoración".
En el año 2004 se incluyó en el plan anual un objetivo específico para la categoría médico y se mantuvo el objetivo establecido el año anterior para la categoría enfermera, que se han mantenido también en el plan de 2005. El objetivo para médicos fue el siguiente: garantizar una adecuada analgesia de los pacientes con traumatismos y síndrome coronartio agudo siguiendo las pautas (criterios de calidad específicos para la analgesia en los audit médico de traumatismos y síndrome coronario agudo) establecidas por EPES.
Resultados
Se ha analizado a un total de 2.261 pacientes (1.369 con traumatismos y 892 con síndrome coronario agudo). En el análisis de situación realizado por los servicios provinciales partieron de grados de analgesia bajos, pero todos consiguieron mejoras significativas en el porcentaje de empleo de analgésicos durante el año (tabla 1).
En la evaluación que se realizó en noviembre de 2003, sólo los servicios provinciales de Almería (95%), Córdoba (91%), Huelva (95%) y Jaén (90%) superaron el objetivo marcado.
En los resultados obtenidos en la evaluación de 2004 se observó un incremento en la consecución de los objetivos marcados en el tratamiento de traumatismos y cardiopatía isquémica (tabla 2).
Durante el año 2005 se utilizaron mayoritariamente los opiáceos como tratamiento analgésico (en el 83% de las asistencias), que se aplicó en el 74% de los pacientes traumatológicos y en el 81% de los casos de síndrome coronario agudo (tabla 3).
Los resultados del objetivo para la categoría enfermera mejoraron ostensiblemente respecto a los obtenidos en 2003 y se consiguió la valoración del dolor en un alto porcentaje de pacientes (tabla 4). Se realizó la valoración del grado de dolor mediante una escala cualicuantitativa (fig. 1, tabla 5), y se encontró ausencia total de dolor (escala 0) para los casos de traumatismos en el 8% de los casos y un 18% en los casos de síndrome coronario agudo.
Al utilizar la escala en el inicio de la asistencia, se encontró una puntuación media de 7 para traumatismo y 6 para el síndrome coronario agudo (tabla 5).
Al final de la asistencia, la puntuación media tras recibir medicación analgésica era de 3 para traumatismos y 2 para el síndrome coronario agudo (tabla 5).
Discusión
En los servicios de urgencias y emergencias, de gran demanda e infraestructura limitada, el médico, como piedra angular del manejo del paciente, necesita dominar una serie de técnicas y procedimientos que permitan controlar el dolor, para poder reintegrar de una manera más rápida al paciente a su núcleo familiar3.
Los informes subjetivos de dolor son, sin duda, los métodos más usados en la evaluación clínica y en investigación. Se basan en el informe que el paciente realiza, generalmente de la intensidad del dolor, y pueden ser de diferentes tipos1.
El dolor varía de intensidad con el tiempo, de manera que habitualmente se plantea mantener al paciente durante las 24 h en un intervalo bajo (p. ej., menos de 4 en una escala de 0 a 10) prestablecido. Como eso no siempre es posible, se realizan mediciones a horarios fijos marcando la diferencia entre el dolor inicial y el medido, para luego sumar esas diferencias y obtener una puntuación que indicará más fielmente cuál fue el grado de analgesia logrado en el tiempo (score pain intensity difference [SPID])2-4.
Los investigadores han sabido por mucho tiempo que el cuerpo puede activar su propia forma de calmante para el dolor como respuesta a un estímulo doloroso. Ahora, los investigadores de la Universidad de San Francisco han determinado que, en las ratas, el circuito de la recompensa del cerebro el mismo circuito neuronal activado por las drogas de consumo produce ese alivio de larga duración7,8.
En algunos estudios, los investigadores determinaron que, en su máximo, el alivio del dolor era tan potente como una alta dosis de morfina7-9.
Mientras que se sabía que varias estructuras individuales en el cerebro producen analgesia o alivio del dolor cuando se las estimula eléctricamente o se las expone a calmantes narcóticos, el descubrimiento provee la primera evidencia fisiológica de que el dolor en sí mismo produce analgesia9-11.
Tras este análisis se pone de manifiesto que no basta con evaluar el aspecto cuantitativo (porcentaje de pacientes que reciben analgesia) y que se hace necesario evaluar la calidad de la analgesia según una escala de dolor.
Por otra parte en el medio extrahospitalario la evaluación y el tratamiento del dolor han terminado vinculándose a objetivos de los profesionales sanitarios. Tratar el dolor de forma eficaz y precoz ha pasado a ser un objetivo de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias: "Garantizar una adecuada analgesia de los pacientes con Trauma y SCA siguiendo las pautas establecidas por EPES" y "Garantizar una adecuada valoración del sufrimiento y el dolor tomando en consideración la percepción individual del mismo" (fig. 2).
En el medio extrahospitalario en el momento actual se ha de superar los mitos y usar la analgesia de forma eficaz, y se puede considerar la analgesia una norma de calidad en el proceso asistencial.
