La hospitalización inadecuada se ha definido como el ingreso hospitalario para proporcionar atención sanitaria que, desde un punto de vista estrictamente clínico, podría haber sido prestada en un nivel asistencial de menor complejidad1. Aunque la utilización inadecuada puede ser identificada usando criterios implícitos (auditoría clínica tradicional) o criterios explícitos específicos de condiciones clínicas concretas (método RAND), las aproximaciones habituales se basan en la revisión de historias clínicas usando instrumentos con criterios explícitos e independientes del diagnóstico1. El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)2-4 es el más conocido y utilizado de estos instrumentos. Otros menos empleados son el Intensity Severity Discharge Criteria Set (ISD)5, el Oxford Bed Study Instrument (OBSI)6,7 el adeQhos8, el Delay Tool9, el Managed Care Appropriateness Protocol (MCAP)10, así como los ya en desuso Standardized Medreview Instrument (SMI)11 y Level of Care Criteria12,13.
Aunque los trabajos sobre hospitalización inadecuada emplean metodologías diferentes que dificultan su síntesis, los estudios de revisión en Estados Unidos14, Europa15,16 y España17,18 señalan que 1 de cada 3-4 estancias hospitalarias es inadecuada, lo que supondría más de un millón de estancias inadecuadas anuales en el caso del Sistema Nacional de Salud español. Estas cifras justifican el elevado número de estudios realizados sobre el tema. Así, una búsqueda relativamente reciente (hasta 2002) identificó 84 trabajos publicados con datos de hospitales españoles19. Sin embargo, resulta llamativa la escasez de trabajos que analicen intervenciones dirigidas a reducir este problema. El objetivo de este trabajo es revisar la efectividad de las intervenciones para reducir la hospitalización inadecuada definida como la que ha sido identificada usando instrumentos independientes del diagnóstico construidos con criterios explícitos.
Material y métodosDiseñoRevisión sistemática de la literatura para identificar estudios de evaluación de intervenciones de reducción del uso inadecuado, seguida de una síntesis narrativa de sus características y resultados.
Criterios de inclusiónTrabajos en inglés, francés o español que hubieran evaluado (con diseños experimentales, cuasiexperimentales u observacionales, con o sin grupo control) algún tipo de intervención cuyo objetivo fuera la reducción del uso inadecuado de la hospitalización, siempre y cuando esta inadecuación fuera cuantificada mediante instrumentos de revisión independientes del diagnóstico que incorporan criterios explícitos, como el AEP y sus variantes pediátrica (pAEP), para cirugía programada (sAEP) o integradas (MCAP), el ISD, el OBSI, el adeQhos, el Delay Tool, el SMI o el Level of Care Criteria. Se excluyeron, por lo tanto, los estudios en que la adecuación hospitalaria fue medida de forma subjetiva o con instrumentos específicos para un diagnóstico o procedimiento específicos.
Fuentes de informaciónLa revisión se llevó a cabo realizando una búsqueda electrónica en MEDLINE (1966-2008), el Cochrane Controlled Trials Register (2005) y la Cochrane Database of Systematic Reviews, HealthStar (1975-2008), EMBASE y registros especializados como el Effective Practice and Organization of Care del Cochrane Review Group, la Research and Development Resource Base in Continuing Medical Education y el Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature. También se consultó la web de la International Network of Agencies for Health Technology Assessment, se realizaron consultas en Google Scholar y se revisaron manualmente las referencias bibliográficas incluidas en los estudios relevantes. La búsqueda se finalizó en febrero de 2008.
Estrategias de búsquedaSe utilizaron diversas estrategias de búsqueda guiadas, en parte, por los descriptores de los trabajos que se iba hallando. Se optó por usar esta aproximación (sensible pero muy poco específica, lo que conllevaba un gran trabajo de cribado de resúmenes) ante los pocos trabajos que se iba hallando y el escaso rendimiento de aproximaciones más específicas. En general, las estrategias usadas incluían los nombres (y acrónimos) de los instrumentos de medición y/o términos usuales en este campo (appropriateness; utilization review; health services misuse; patient admission; hospitali-zation-day; stay), combinados con términos relativos a la intervención (intervention, feedback, decision support systems; decision making; computer-assisted; reminder systems; guideline adherence; medical informatics; communication; phy-sician’s practice patterns; reminder$; feedback$; decision support$; expert system; before-after; trial).
Clasificación de las intervencionesLa gran variedad de estrategias dirigidas a modificar los estilos de práctica y la diferente efectividad que la literatura les atribuye20-22 hacían necesario utilizar alguna tipificación de este tipo de intervenciones. Dado que no existe ninguna clasificación aceptada de las intervenciones orientadas a modificar la práctica médica, se construyó una agrupación ad hoc (tabla 1) a partir de las propuestas de diversos autores23-27. Esta clasificación caracteriza las intervenciones en tres grandes categorías (educativas, administrativas y de retroinformación) y utiliza una categoría adicional para referirse a las intervenciones que combinan más de una aproximación. Las intervenciones educativas serían las centradas en la transferencia de conocimiento (general o específico) mediante materiales educativos (recomendaciones impresas, material audiovisual, publicaciones electrónicas, etc.), reuniones (conferencias, talleres, sesiones de entrenamiento), visita especializada o académica, líderes de opinión locales, intervenciones a través de pacientes (se facilita la información a los pacientes esperando que éstos interactúen con los clínicos) y otras. Las intervenciones administrativas se caracterizarían por ser impuestas por los financiadores o la propia organización sanitaria a través de normas o políticas que afectan a la respectiva práctica (implantación de guías clínicas, protocolos, autorizaciones previas, incentivos económicos, recordatorio, cambios en los formularios clínicos, etc.). En las intervenciones de retroinformación (feedback) se revisarían las prácticas de los proveedores implicados para transmitirles información de sus propios resultados, que puede ir acompañada de otras intervenciones o no. Aunque el feedbacktiene un gran potencial para modificar el comportamiento de las organizaciones sanitarias y los médicos individuales, su impacto depende de las características concretas de cada intervención21,22,28,29 como el “mensaje” que se traslada (racionalidad, lógica clínica, importancia), el “mensajero” que provee el feedback(auto-ridad clínica o administrativa, poder), el “destinatario” (formación previa, experiencia, actitud), la oportunidad y la intensidad de la intervención (momento, duración, frecuencia, incentivos asociados) y el “vehículo” usado30.
Tabla 1. Tipología de las intervenciones dirigidas a modificar los estilos de práctica médica
Selección y extracción de informaciónUno de los autores realizó un primer cribado de trabajos. Los que superaron esta fase pasaron a una segunda revisión realizada independientemente por dos de los autores (las discrepancias se resolvieron por consenso entre todos los autores). De los trabajos finalmente seleccionados, se extrajo la información relevante para el estudio y se clasificaron las características de la intervención conforme al marco conceptual previamente descrito.
AnálisisDada la gran heterogeneidad entre los estudios seleccionados, no se realizó ningún tipo de síntesis entre ellos. Como la mayor parte de los estudios emplean diseños antes-des-pués, se muestran los resultados de inadecuación del periodo basal y del periodo intervención. Como norma, sólo se muestran los resultados estadísticamente significativos. Las diferentes formas de presentar las reducción relativa de estancias o ingresos inadecuados se han unificado en forma de reducción relativa del riesgo (RR = porcentaje de inadecuación ba-sal – porcentaje de inadecuación en el periodo intervención / porcentaje de inadecuación basal µ 100).
ResultadosSe halló un total de 17 artículos publicados entre 1982 y 2007, que correspondían a 15 trabajos que incluían alguna intervención para la reducción de la hospitalización inadecuada utilizando para su medida métodos con criterios explícitos e independientes del diagnóstico. Respecto a los diseños (tabla 2), en 2 trabajos la intervención fue asignada aleatoriamente a los grupos de comparación31,32, 8 eran estudios cuasiexperimentales con grupo control33-41 y en 5 casos se utilizó alguna forma de diseño antes-después sin grupo control42-47. La mitad de los trabajos se realizaron en Estados Unidos, y el resto en Israel32,33, Canadá35, Suiza45 y España37-39,44. Los trabajos estadounidenses se publicaron fundamentalmente en la década de los ochenta y principios de los noventa, mientras que los trabajos europeos y canadienses, con alguna excepción, comienzan a aparecer a mediados de los noventa y, sobre todo, de 2000 en adelante.
Tabla 2. Intervenciones de reducción de la hospitalización inadecuada
Tabla 2. Intervenciones de reducción de la hospitalización inadecuada (continuación)
Las poblaciones analizadas en cada estudio varían notablemente. No sólo por el país, el tipo de hospital y la unidad de hospitalización (médica, quirúrgica), sino también por el tipo de paciente (adultos, pediátricos, urgentes o con alguna característica específica: seropositivos, altas a rehabilitación) y la propia selección de la estancia o estancias revisadas (sólo el día de la admisión, todos los días, sólo el día previo al alta u otras modalidades). El AEP (o alguna de sus variantes, como la pediátrica o la desarrollada para cirugía electiva) se utilizó en 13 de los 15 trabajos, aunque ocasionalmente con otros instrumentos (Delay Tool, adeQhos), añadiendo sobrerrevisiones con juicios implícitos o en versiones modificadas. El Level of Care Criteria y el ISD fueron los otros instrumentos utilizados.
Las intervenciones educativas fueron las menos utilizadas, sólo 3 estudios27,32,33,38 y siempre acompañadas de otros tipos de intervención. Por el contrario, las intervenciones que incluían el feedback como componente central fueron las más numerosas, tanto si éste era la única intervención29,31,34,36,41 como si se combinaba con intervenciones educat 32,33,38.
Las intervenciones administrativas, solas30,35,39,42,44,45 o en combinación43, también fueron muy utilizadas. En todo caso, las características de las intervenciones (tipo de feedback,de intervención administrativa, etc.) variaron notablemente.
En la tabla 3 se muestran algunas de estas características para los trabajos que incluían componentes de feedback. Respecto al mensaje o contenido del feedback, en general consistió en los porcentajes de inadecuación de admisiones y estancias y en algún caso los porcentajes de inadecuación del día previo al alta39,43. En algunos trabajos también se proporcionaban las causas que originaban las inadecuaciones o los factores relacionados con ellas o el número de historia clínica en el caso de que estuvieran previstas las sobrerrevisiones. Respecto a la fuente o mensajero, en la mayoría de los trabajos fueron los propios investigadores y en algún caso organismos externos o unidades del hospital dedicados a la revisión de utilización. Sólo en un trabajo el feedback provenía de la dirección del hospital36. En cuanto al receptor, para la mayoría de los trabajos fue el facultativo encargado de la asistencia, aunque en algún caso el feedback también se proporcionó a administradores del hospital y/o a responsables clínicos. La frecuencia y la duración variaron ostensiblemente entre estudios. Mientras en algunos trabajos el feedback fue dado sólo una vez, en otros se dio cada 2 semanas, mensualmente, anualmente o en lapsos variables. El formato, en la mayoría de los trabajos, era información oral, directamente o por medio de entrevista, aunque en otros casos se realizaba por escrito, bien en forma de autoevaluación, bien en informe individual o por servicios, incluyendo en algún caso resultados comparativos con otros. Con menor frecuencia se han utilizado informes computarizados.
Tabla 3. Características de las intervenciones de retroinfo
Salvo dos30,39, todos los estudios son positivos (tabla 2) y muestran reducciones en los porcentajes de estancias inadecuadas, admisiones inadecuadas, estancias inadecuadas en el día previo al del alta y la duración de la estancia. Cabe destacar el impacto de las intervenciones intensivas, que combinaban componentes educativos, de retroinformación con autoevaluación por los propios clínicos y componentes administrativos (como el respaldo de los responsables clínicos), con reducciones en torno al 50% de las estancias inadecuadas respecto a la situación basal32,33,38.
DiscusiónLa revisión de la utilización hospitalaria tiene un extraordinario potencial para el diseño de intervenciones de mejora de la calidad y de la eficiencia de la atención. Organizar las admisiones para reducir las estancias preoperatorias innecesarias, hacer más estrictos los criterios de admisión cuando exista la posibilidad de realizar los procesos diagnósticos o terapéuticos sin ingreso, mejorar la organización hospitalaria para reducir los tiempos de espera entre pruebas, mejorar las relaciones con los servicios alternativos, desarrollar la hospitalización domiciliaria u otras pueden ser alternativas adecuadas, en función de los resultados obtenidos en cada centro, para reducir la hospitalización innecesaria y permitir el aprovechamiento de estos recursos por otros pacientes (y disminuir determinados problemas –infecciones nosocomiales, daño iatrogénico, hospitalismo– que la permanencia en el hospital implica). Dentro de este panorama, las intervenciones directas sobre los clínicos (de formación, retroinformación o administrativas) tienen especial interés porque la mayor parte de las estancias innecesarias se han atribuido, precisamente, a la existencia de comportamientos excesivamente conservadores respecto al alta1.
Aunque como instrumento el AEP ha sido muy evaluado, el conocimiento de la efectividad de las diversas intervenciones posibles en diferentes entornos es una de las claves para desarrollar políticas efectivas de reducción de estancias inadecuadas. Los resultados de esta revisión (a pesar de la variedad de entornos, diseños de investigación, instrumentos de medición y formas de presentación de los resultados) indican que las intervenciones administrativas, de retroinformación y, en especial, las mixtas son efectivas para reducir la proporción de admisiones y de estancias inadecuadas en contextos muy diferentes. La única intervención claramente inefectiva30 estaba más orientada a alterar mediante copagos el comportamiento de los pacientes que a modificar los estilos de práctica médica; otra intervención que, en agregado, no fue efectiva41 sí mostró una reducción de la inadecuación en el subgrupo de hospitales que habían estado sujetos a una intervención de mayor intensidad. En este sentido, parece que existe cierta relación entre la intensidad de la intervención y su efectividad, con mejores resultados cuando se combinan elementos educativos, feedback,participación de los médicos en el esfuerzo para reducir la inadecuación (con instrumentos como el adeQhos o similares) y componentes administrativos.
Estos resultados concuerdan con la literatura sobre modificación de los estilos de práctica médicos. Así, Kanouse et al48 señalan que la transferencia de información se basa en un modelo de difusión que asume “que los facultativos son activos consumidores de información” que pueden realizar cambios en su comportamiento cuando encuentran información que propone prácticas alternativas. Por ello, para modificar las conductas se debe considerar factores como las características de la información, la motivación de los profesionales y las características del contexto clínico. Por su parte, Mugford et al señalan que el feedback puede influir más en la práctica clínica cuando la información se presenta más cerca del momento de tomar las decisiones y los clínicos previamente han acordado revisar su práctica, ya que el feedbackactivo atrae el interés de los clínicos.
Con todo, la idea de que cualquier intervención funcionará en cualquier contexto debe verse con precaución. La validez interna de buena parte de los diseños empleados es discutible y, en algunos casos, parece obvio que la inadecuación se redujo por un fenómeno de madurez (mayor experiencia en el manejo de los pacientes, con cambios en los estilos de práctica y adaptaciones organizativas), más que por una intervención específica42. De hecho, en algunos estudios los grupos control también mostraron reducciones significativas de inadecuación, aunque no tan importantes como las del grupo intervenido. En todo caso, es previsible que los investigadores eligieran la intervención que consideraron más eficaz para cada contexto concreto, aspecto que puede determinar el éxito de manera más importante que las características de la intervención en sí.
A la hora de valorar el impacto real de las intervenciones analizadas, hay que considerar dos aspectos importantes. En primer lugar, cuanto más elevada es la cifra basal de inadecuación más fácil debería ser conseguir reducciones sustantivas. Así, parece razonable esperar que se requiera una intervención de intensidad diferente para reducir el porcentaje de estancias inadecuadas desde el 48 o el 33% hasta el 15%32,33 que desde ese 15% hasta un 8-9%38,44, aunque la reducción relativa sea similar. En segundo lugar, muchos estudios aplican los porcentajes de reducción a estancias medias muy diferentes y, en términos de gestión, las implicaciones de las diferentes estancias medias son muy importantes. Por ejemplo, en el estudio de Kemper et al44 con niños seropositivos, se pasó de una estancia media de 100 días con el 64% de inadecuación, a una de 18 días con un 30% de inadecuados, lo que indica que la reducción de inadecuación fue mucho mayor que lo que identifican los sucesivos análisis con el AEP. En este sentido, las relaciones entre la estancia media y la inadecuación medida por instrumentos del tipo del AEP debe ser valorada en cada contexto, teniendo en cuenta la complejidad de los pacientes y la intensidad de los tratamientos.
Las principales limitaciones de este estudio afectan a la posible existencia de un sesgo de publicación favorable a las investigaciones con resultados positivos, y a los posibles sesgos de selección en función de las bases bibliográficas utilizadas, las estrategias de búsqueda y la exclusión de los trabajos publicados en lenguas diferentes del español, el francés y el inglés. Respecto al primero de estos problemas, aunque el sesgo de publicación es posible, no parece factible identificarlo mediante los instrumentos utilizados para su valoración en los ensayos clínicos (gráficos tipo funnel plot y análisis basados en la mayor precisión de las muestras más grandes). En cuanto a los sesgos de selección, hay que señalar que no se excluyó ningún trabajo por motivos de idioma y que la revisión manual de las referencias de artículos de autores de muy diferentes países (como artículos en inglés de autores de países con idiomas no incluidos) tampoco implicó pérdidas. No obstante, es probable que no se hayan detectado intervenciones publicadas como literatura gris o en revistas no indexadas.
En otro terreno, la revisión no aporta información sobre aspectos de interés. Por ejemplo, pese a la actualidad de los sistemas de pago por objetivos49, no hay trabajos que valoren el impacto de los incentivos económicos en la reducción de las estancias inadecuadas. Dado que las intervenciones intensivas tienden a ser costosas, también es importante valorar el dintel de efectividad intentando encontrar un punto de equilibrio entre los beneficios conseguidos con la intervención y sus costes. Algunos autores refieren que se puede eliminar un 50% de los días inadecuados sin recursos adicionales50, y es probable que esos días sean susceptibles de abordaje mediante intervenciones de bajo coste.
En todo caso, la literatura revisada indica que diversas intervenciones son efectivas para la reducción de la hospitalización inadecuada. Son buenas noticias para las organizaciones que tengan interés en reducir su volumen de estancias inadecuadas, y es razonable que diseñen sus propias intervenciones adaptadas a sus características y su cultura específicas. Las probabilidades de éxito aumentarán si esas intervenciones son concurrentes, directas y activas, llegan a los facultativos que prestan la asistencia y combinan varios componentes como los educativos, administrativos, de autoevaluación y de retroinformación.
Correspondencia: Dr. S. Peiró. Escuela Valenciana de Estudios de la Salud. Juan de Garay, 21. 46017 Valencia. España. Correo electrónico: peiro_bor@gva.es
Manuscrito recibido el 9-6-2008 y aceptado el 27-6-2008
