Introducción
La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad son el objetivo fundamental de la actividad sanitaria en España1, y al personal sanitario corresponde de forma especial la actuación como mediador en favor de la salud en cualquier contexto social2. La promoción de la salud incluye actividades de los profesionales sanitarios dirigidas a favorecer el desarrollo personal de la población para que ésta ejerza más dominio sobre su propia salud3, y esto se puede conseguir, entre otras actuaciones, incluyendo programas de educación para la salud (EPS) en la escuela. La EPS incluye un conjunto de actividades que tienen como objetivo principal la adopción de comportamientos saludables, basados en unos conocimientos y actitudes positivas que guíen la conducta de los individuos. El ámbito escolar es donde se dan las condiciones idóneas para llevar a cabo estas actividades4, ya que en las edades comprendidas entre 10 y 14 años se adoptan las conductas fundamentales respecto a algunos hábitos nocivos como el consumo de tabaco y otras actitudes insalubres4-7. Además, es donde podemos actuar con menor esfuerzo debido a la obligatoriedad de la escolarización en esas edades y el establecimiento, por la legislación educativa, de la EPS como materia transversal obligatoria8. Sin embargo, existen pocos estudios que analicen las actitudes de los jóvenes ante el tabaco9 a pesar de que ésta es la primera sustancia adictiva, reconocida como drogodependencia por la OMS2,3, con la que los jóvenes se ponen en contacto en los países desarrollados y la más consumida entre ellos10. El consumo de tabaco es un problema instalado en nuestra sociedad y del que existen suficientes muestras de sus efectos nocivos en la salud. Así, se considera que es la causa del 13% de todas las muertes producidas en España y es la principal causa evitable de pérdida de salud y muerte11.
Diversos estudios fijan el inicio del consumo de tabaco entre los 12 y los 14 años de edad9,11. En Murcia, la evolución en el consumo de tabaco se duplica e incluso triplica en las edades siguientes, entre los 13 y los 17 años, según datos de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia de los años 1995 y 199912,13. Otros estudios muestran que el alto índice de tabaquismo en nuestra sociedad es en gran medida consecuencia de las escasas medidas de prevención5, y se preconiza la implantación de políticas de prevención de drogodependencias que tengan en cuenta sobre todo a escolares y adolescentes9,14,15.
El primer objetivo del estudio es describir las actitudes relacionadas con el consumo de tabaco, la percepción, entre los escolares estudiados, del consumo de los grupos de presión (amigos, hermanos, padres y profesores) y la experimentación y el consumo de tabaco entre los estudiantes de 1.º y 2.º de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) del Instituto de Educación Secundaria (IES) Los Cantos de Bullas. Un segundo objetivo sería la modificación positiva de esos parámetros para disminuir la experimentación con el tabaco mediante la aplicación de un programa de prevención del tabaquismo en el aula mediado por profesionales sanitarios.
Material y método
Estudio mediante ensayo controlado, abierto, con grupo de intervención y grupo control. La inclusión en cada grupo se realiza mediante generación por ordenador de una tabla de números aleatorios, tomando como unidad de aleatorización las aulas docentes, por considerárselas conglomerados uniformes.
La población está formada por 232 alumnos, divididos en 9 aulas docentes: el grupo de 1.º de ESO está formado por 108 alumnos, divididos en 4 aulas docentes, mientras que el grupo de 2.º de ESO está formado por 124 alumnos, divididos en 5 aulas docentes. Presumiendo el potencial beneficio del programa educativo, se incluye el doble de alumnos en el grupo de intervención que en el grupo control, para que sus beneficiarios sean el máximo número posible. Mediante el proceso de aleatorización descrito, se define el grupo de intervención (GI), formado por 6 aulas docentes y un total de 159 alumnos, y el grupo control (GC), con 3 aulas y 73 alumnos.
Se recogen las variables en estudio mediante el cuestionario FRISC16, cuestionario validado, anónimo y estandarizado ya utilizado en diversos estudios de ámbitos local y regional en España17,18. De la encuesta se han valorado 21 ítems: 3 de ellos con información sociodemográfica (sexo, edad y grupo), 11 sobre actitudes relacionadas con consumo de tabaco, de respuesta dicotómica (acuerdo o desacuerdo), 5 sobre los grupos de presión, de respuesta dicotómica (sí o no), y 2 sobre consumo, una dicotómica (alguna vez o nunca) y otra con 3 posibles respuestas (diario, semanal o menos).
El método de trabajo desarrollado con el grupo control consiste en una sesión estandarizada a instancias de la Ley de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE), de
1 h de duración y de carácter anual, basada en información sobre los componentes del tabaco y sus efectos en la salud a medio y largo plazo, impartida por el profesor tutor en horario de tutoría y de asistencia obligatoria para todo el alumnado.
El programa aplicado en el grupo de intervención estuvo compuesto por 8 sesiones de 1 h de duración cada una, impartidas por el profesorado del centro educativo; 3 sesiones forman parte del programa tutorial y 5 se incluyeron como temas transversales en las asignaturas de biología, matemáticas, lengua, inglés y ciencias sociales. Las sesiones se desarrollaron entre enero y abril de 2001, con frecuencia quincenal como se indica a continuación: la primera sesión, común tanto al GI como al GC, consistía en un conjunto de ejercicios escritos en los que se definían los efectos del tabaco a medio y largo plazo, desarrollados dentro del programa de acción tutorial. La segunda sesión, de carácter transversal en el área de biología, mostraba mediante soporte audiovisual los efectos del tabaco a corto plazo, así como los componentes causantes de tales efectos. La tercera sesión, en el área de lengua castellana, consistía en un comentario crítico sobre un texto en el que un supuesto fumador joven se planteaba dejar de fumar y exponía las razones por las que había iniciado el consumo; tras el comentario de dicho texto, se proponía una revisión de dichas razones de forma individual para discutirlas en el grupo con la moderación del profesor. En la cuarta sesión, en el área de matemáticas, se presentaban diversos ejercicios en que se mostraban las pérdidas de capacidad respiratoria de los fumadores respecto a los deportistas, y los alumnos debían realizar diversos cálculos matemáticos sobre dichos datos para que, al final de la sesión, el profesor reforzase los efectos beneficiosos del deporte mediante el diálogo con los alumnos. En la quinta sesión, dentro del programa de acción tutorial, se realizaron ejercicios de representación de diversas situaciones en las que un individuo se veía sometido a presiones de los amigos para que iniciase el consumo de tabaco; en estas actividades se proponían distintos ejercicios de asertividad para defenderse de esas presiones sin ser rechazado por el grupo. En la sexta sesión, en el área de lengua extranjera, se describía mediante un texto una celebración familiar en la que se invitaba al consumo de tabaco de los niños; los ejercicios escritos y orales relacionados se dirigían hacia la crítica de esas acciones y a su explicación como una costumbre social. La séptima sesión, en el área de geografía e historia, incluía una introducción sobre la necesidad de nuevos mercados de las empresas tabaqueras entre los jóvenes y las mujeres y los medios utilizados; mediante la presentación de distintas imágenes en retroproyección, se realizaba una crítica de los principales medios utilizados en la publicidad para promover el consumo de tabaco como una moda juvenil. En la octava y última sesión, en el programa de acción tutorial, se proponía una reflexión sobre el derecho de los no fumadores a respirar un aire libre de humo y a no ser presionados por los consumidores para iniciarse en el hábito; esa sesión se basa en un debate dirigido y moderado por el profesor tutor del grupo.
La memoria del año previo mostraba una asistencia media del 97,3% de los alumnos, con variaciones entre el 95,2 y el 100%, por lo que se presumía que el programa llegaría correctamente al total de la población.
Previamente a la realización del programa, entre los meses de octubre y diciembre, se realizó un proceso de coordinación entre los profesores y los profesionales sanitarios responsables del contenido de las sesiones, para adecuarlas a las necesidades del centro y los alumnos.
El proceso de recogida de datos se realizó mediante una primera medición en diciembre de 2000, previa a cualquier sesión de prevención de drogodependencias; posteriormente, se realizó una primera evaluación en abril de 2001, tras la finalización del programa de prevención, y una segunda, en diciembre de 2001 tras 8 meses desde la finalización del programa. Esta última evaluación incluyó un ítem que no aparecía en las anteriores y recoge la información sobre el curso y el grupo al que pertenecía el alumno en el año anterior. La encuesta se aplicó por el profesorado en 1 h de tutoría sin relación con el programa de prevención en las 3 ocasiones.
En el estudio de la evolución de las actitudes, la experimentación y el consumo de la población, se expresaron las diferencias, tanto en números absolutos como en porcentaje, de ambos grupos tras la primera y la segunda evaluación. Para ello se calculó la diferencia en el número total de respuestas a cada ítem entre la primera medición y la primera y la segunda evaluación. El porcentaje se calculó como la proporción de esta diferencia en relación con la población promedio entre ambos períodos. Ante la posibilidad de una evolución positiva de un grupo y una negativa del contrario, en las sucesivas evoluciones, se calculó la diferencia porcentual entre ambos sumando los porcentajes en números absolutos para poder realizar la comparación entre ellos.
El análisis estadístico de las variables cuantitativas fueron expresadas mediante cálculos de medidas de centralización y dispersión (media aritmética con intervalo de confianza del 95%, mediana y desviación típica). Las variables cualitativas se expresaron como proporciones. La comparación entre variables cualitativas se realizó mediante test de comparación de 2 proporciones para grupos independientes. Se construyeron los intervalos de confianza del 95% de las diferencias de proporciones. Todos los análisis se realizaron a 2 colas tomando como umbral de significación p < 0,05. Los cálculos se hicieron con el programa estadístico SPSS versión 9.0 para Windows y EPIDAT 2.1 para Windows.
Resultados
De los 232 alumnos que forman parte de la población, 17 no respondieron al cuestionario en diciembre de 2000; de éstos, se pierde a 9 alumnos por problemas administrativos al no continuar sus estudios en el centro por diversas causas (4 en el GI y 5 en el GC) y a 8 alumnos pertenecientes al GI: 5 que no respondieron por su negativa a cumplimentar la encuesta y 3 porque no asistieron a clase a causa de enfermedad.
De los 215 alumnos que cumplimentaron la encuesta en diciembre de 2000, 108 (50,2%) son varones, 101 (47%), mujeres y 6 (2,8%), alumnos que no respondieron al ítem sexo. La edad media de la población fue 12,7 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 12,6-12,8 años; mediana, 13; desviación típica [DT], 0,84).
La tabla 1 muestra la descripción de las actitudes, los grupos de presión y el consumo relacionados con el tabaco de toda la población, en diciembre de 2000. De estos datos podemos destacar, en cuanto a las actitudes y creencias de la población sobre el consumo de tabaco, la idea de que casi todas las personas mayores fuman (ítem 9), con un 65,6% de alumnos que muestran estar de acuerdo con esa afirmación; que fumar está de moda (ítem 11) se aceptó en el 47,9% de la población, y que aceptaría un cigarrillo de un amigo (ítem 6) y fumar hace sentir bien (ítem 1) se acepta en el 18,1 y el 14%, respectivamente. Los grupos de presión fueron percibidos como consumidores por un alto porcentaje de los encuestados. Respecto al consumo de tabaco, el 55,8% afirmó haber consumido tabaco alguna vez (ítem 17); el 10,6% (n = 22) se consideró fumador diario (ítem 18) y el 4,65% (n = 10), semanal.
En diciembre de 2000 respondieron correctamente a la encuesta 147 alumnos pertenecientes al grupo de intervención, con un 51,0% de varones y una edad media de 12,6 ± 0,82 años, y 68 alumnos del grupo control, con un 53,0% de varones y una edad media de 12,8 ± 0,87 años. La tabla 2 presenta la comparación de ambos grupos y muestra diferencias significativas en los ítems 9 (p < 0,001) y 16 (p = 0,027) de la encuesta, y tienden a la significación los ítems 7 (p = 0,08), 13 (p = 0,062) y 17 (p = 0,079). En todos ellos, a excepción del ítem 7, el GI presenta una disposición más favorable al consumo de tabaco.
En abril de 2001, en la primera evaluación, de los 223 alumnos potencialmente tratados, tanto en el GC como en el GI, 198 alumnos (el 88,79% de la población) respondieron correctamente a la encuesta. De las 25 pérdidas que se producen, 14 fueron faltas justificadas de los alumnos, 4 fueron faltas sin justificación y 7, negativa del alumno a cumplimentar el cuestionario. De estas pérdidas, 20 correspondieron al GI (el 12,9% del grupo) y 5, al GC (7,3%). El GC presentó un 46,6% de varones (media de edad, 13,08 ± 1,27 años) y el GI estuvo compuesto por un 50% de chicos (edad media de todo el grupo, 13,09 ± 0,76 años).
La tabla 3 muestra la comparación del GI y el GC tras finalizar el programa de prevención de tabaquismo en abril de 2001. Los datos mostraron diferencias significativas en los ítems 1 (p = 0,023) y 3 (p = 0,006), con carácter protector ante el consumo de tabaco para el GI, y en el ítem 11 (p = 0,045), protector para el GC. En cuanto a la experimentación, recogida en el ítem 17, se observaron datos similares en ambos grupos; por el contrario, el consumo diario de tabaco es del 11% (n = 15) en el GI y del 19,4% (n = 12) en el GC (p = 0,204).
En diciembre de 2001, en la segunda evaluación, tras 8 meses de finalizado el programa, se recogió un total de 177 encuestas válidas (el 79,37% de la población tratada), 128 pertenecientes al GI, con un 51,5% de varones (edad media, 13,32 ± 1,02 años), y 49 pertenecientes al GC, con un 51% de varones (edad media, 13,35 ± 1,14 años). De las 46 pérdidas, 12 se debieron a que no continuaron los estudios en el centro, 8 a que por causas justificadas no asistieron a clase en el momento de recogerse la información, 3 a ausencias injustificadas y 23 a que no cumplimentaron de forma correcta el ítem grupo y, por lo tanto, no se pudo incluir en ninguno de los grupos de trabajo. En la información mostrada en la tabla 4, encontramos como datos más significativos una aceptación de que el tabaco no es tan malo para la salud (ítem 8) mayor en el GC que en el GI y una experimentación con el tabaco (ítem 17) menor en el GI (64,6%) que en el GC (73,5%). Asimismo se observó un consumo diario de tabaco (ítem 18) menor en el GI (16,7%) que en el GC (20,4%).
La tabla 5 muestra en números absolutos la evolución de las actitudes, experimentación y consumo del GI y el GC entre diciembre de 2000 y abril de 2001 y el porcentaje respecto a la media de ambas poblaciones. El programa mostró mayor influencia en la modificación de actitudes insanas mostradas en los ítems 1 (p = 0,047), 3 (p = 0,004), 6 (p = 0,156), 8 (p = 0,076) y 9 (p = 0,001), que se relacionan directamente con la experimentación con el tabaco, el ítem 17 (p = 0,023), que muestra la experimentación, y el ítem 18 (p = 0,032), que indica el consumo diario de tabaco. Se observó una evolución negativa para el programa de prevención en los ítems 4 (p = 0,002), 5 (p = 0,117) y 10 (p = 0,020).
La tabla 6 muestra, al igual que la tabla 5, la evolución del GI y el GC, pero de diciembre de 2000 a diciembre de 2001. De estos datos destacamos el mantenimiento de la diferencia favorable al GI en los ítems 8 (p = 0,004) y 17 (p = 0,208), así como en el consumo diario de tabaco (ítem 18), con un aumento de 5 fumadores diarios en el GI (3,6%) y de 4 en el GC (6,8%) (p = 0,583), mientras que se observó una evolución negativa para el programa en los ítems 4 (p = 0,003), 5 (p = 0,007) y 7 (p = 0,002).
Como resultado final, destaca el menor aumento durante el estudio en la experimentación con el tabaco en el GI (del 59,8% en diciembre de 2000 al 64,6% en diciembre de 2001) que en el GC (del 47,0% en diciembre de 2000 al 73,5% en diciembre de 2001). Además, destaca el menor porcentaje de fumadores diarios que se incorporan en el año de estudio en el GI (3,6%) que el que se incorpora en el GC (6,8%).
Discusión
El hábito de fumar suele iniciarse en la preadolescencia19, y sucesivos estadios del desarrollo de los adolescentes se relacionan con el inicio, la experimentación y el consumo habitual de tabaco20. Así, los sujetos del estudio (12-14 años) se sitúan, según la Encuesta sobre drogas a población escolar del Plan Nacional sobre Drogas21, en el momento de inicio de experimentación con el tabaco (13,2 años) y justo antes del inicio del consumo diario de los fumadores (14,4 años), por lo que la experimentación con el tabaco ya se podría haber producido en un alto porcentaje y el consumo habitual se podría iniciar progresivamente.
Se debe valorar la experimentación y el consumo de ambos grupos conociendo la tendencia a un inicio en el consumo más precoz entre las chicas y a un aumento mantenido entre los chicos hasta los 18 años, que igualan el índice de consumo22.
La experimentación con el tabaco en esas edades ha sido mostrada por diversos estudios con resultados que varían según la edad de los encuestados: el 22,0% para una población de edad media de 12,4 años9, el 22,5% en estudiantes de 2.º de ESO de Murcia21, el 34,5% en una población de 13 años5, el 38,7% en Barcelona23 o el 52,8% en Extremadura24. Esos datos son sensiblemente inferiores a los mostrados en nuestra población en la primera medición. En nuestro estudio, el 55,8% de los jóvenes habían consumido tabaco en alguna ocasión, lo que muestra que la población estudiada presenta un elevado índice de experimentación con esta droga.
Debido al riesgo de confusión que puede originar la clasificación de los fumadores ocasionales, comparamos el 10,2% de fumadores diarios de nuestra población en diciembre de 2000 con otros estudios donde se muestra el consumo diario de los participantes, y observamos variaciones importantes: un 13% en estudiantes de Lleida18, el 7,8% en Murcia en el curso 1997-199813 y el 4,5% en el curso 2001-200221, el 3,4% en Barcelona23 y el 1,3% de Córdoba9. Por tanto, observamos que la población en estudio no sólo presenta un alto índice de experimentación, sino que también lo presenta en el consumo habitual. Debemos considerar todos estos datos aproximados a los del estudio de Barrueco et al25, en el que se encontró una fiabilidad de entre el 91,7 y el 94,2% de las respuestas de los escolares consumidores de tabaco al comparar la respuesta anónima a la encuesta utilizada en este estudio con una medición de monóxido de carbono en aire espirado.
Al estudiar a los grupos de intervención y control por separado encontramos diferencias significativas en algunos ítems: casi todas las personas mayores fuman (ítem 9) y la percepción de que la madre (ítem 13) o los profesores son fumadores (ítem 16) presentan mayor índice de respuesta afirmativa en el GI que en el GC. Además encontramos un 1,9% más fumadores diarios y un 12,7% más individuos que han experimentado con el tabaco al inicio del programa en el GI que en el GC. Esto es importante para la valoración de los datos obtenidos en las sucesivas evaluaciones del programa, ya que no se parte de 2 grupos con idéntico perfil, sino que el GI presenta una mayor conducta de riesgo de consumo de tabaco.
Al comparar nuestro GI con el presentado por Madrid Carvajal et al26, de 299 alumnos de 1.º de ESO (11-13 años) en el curso 2000-2001 en Terrassa, observamos gran semejanza en los ítems descritos: los amigos fuman (el 42% en Terrassa y el 42,1% en Bullas), el tabaco perjudica la salud (el 90 frente al 91,2%), fumar es divertido (el 5 frente al 7,4%), y fumar ayuda a hacer amigos (el 10 frente al 5,4%). Aunque el consumo presenta una gran diferencia (son consumidores diarios el 1,5% en Terrassa y el 10,9% en Bullas), puede deberse a que el grupo de Bullas incluye a los estudiantes de 2.º de ESO, 1 año mayores.
La primera evaluación, en abril de 2001, nos muestra un mayor consumo (el 8,4% superior en el GC) y experimentación con el tabaco (el 4,1% mayor en el GC); si estos datos se relacionan con los de diciembre de 2000, se observa una evolución negativa para el GC de un 10,3% en consumo y un 16,8% en la experimentación con el tabaco en relación con el GI. Estos datos se relacionan directamente con las diferencias encontradas entre las actitudes de ambos grupos en relación con el consumo de tabaco, significativamente mayor la respuesta a fumar ayuda a hacer amigos, fumar hace sentir bien y los profesores fuman, así como una importante diferencia en aceptaría un cigarrillo de un amigo, en todos los casos superior en el GC, que diversos estudios relacionan directamente con la disposición al consumo de tabaco24,27. Por otro lado, esos mismos trabajos presentan la aceptación de que fumar está de moda como un elemento de leve protección ante el consumo de tabaco (odds ratio [OR] = 0,93), ítem que es significativamente mayor en el GI que en el GC.
La segunda evaluación del programa, en diciembre de 2001, nos muestra diferencias del 8,9% en experimentación y el 3,7% en consumo diario, superiores en el GC. Esta tendencia a la equiparación en consumo diario está relacionada con el proceso de igualación de las actitudes de ambos grupos, en la que sólo se observan diferencias significativas en uno de los ítems (ítem 9), mayor en el GC, y que Díaz et al27 muestran como factor de protección ante el consumo de tabaco (OR = 0,5). Si relacionamos los datos de diciembre de 2001 con los de diciembre de 2000, observamos una evolución del 20,6% en la experimentación y el 4,6% en el consumo de tabaco, mayor en el GC que en el GI.
Si comparamos nuevamente estos datos con los presentados por Madrid Carvajal et al26 tras un año de aplicar su programa, observamos diferencias en los distintos ítems: fumar es divertido, opina el 4% de la población de Terrassa frente al 13,3% de nuestro grupo de intervención; fumar te ayuda a hacer amigos, el 7 frente al 16,5%; el tabaco perjudica a la salud, el 85 frente al 97,7%; los amigos fuman, el 59 frente al 72,6%; y los fumadores diarios son el 3,4 frente al 16,7%. Todas estas diferencias sólo pueden entenderse por la edad media de los participantes, aproximadamente 1 año mayor en la población de Bullas, período de rápida modificación de actitudes y comportamientos favorables al consumo de tabaco, por lo que indica mayor efectividad del programa preventivo a edades más tempranas.
Las tablas 5 y 6 nos muestran la evolución del GI y el GC como cohortes independientes. Podemos observar una evolución de las actitudes y conductas de los adolescentes en el período de edad 12-14 años. En ambos casos encontramos que predomina la evolución positiva hacia el consumo de tabaco en más del 50% de las variables estudiadas. Si tomamos como referencia las actitudes que se relacionan como favorecedoras del consumo y experimentación descritas por Díaz et al27 y Prieto Albino et al24, en abril de 2001 observamos un aumento de estas actitudes en el GC para 3 de los 5 ítems relacionados (1, 2, 6, 9 y 11), mientras que esto sólo ocurre en uno de los ítems en el GI. Por esta modificación de actitudes podríamos explicar el aumento de consumidores diarios y experimentadores en el GC sin que este aumento se produzca en el GI. Esta evolución positiva no se mantiene en la segunda evaluación, diciembre de 2001, y se observa un proceso de equiparación de actitudes que se relaciona directamente con una disminución de las diferencias de consumidores diarios y xperimentadores observados en la primera evaluación, aunque se mantiene el efecto beneficioso para el GI de forma moderada.
La situación, tras la segunda evaluación, de tendencia a la uniformidad de ambas poblaciones, aun manteniéndose pequeños beneficios en el GI sobre el GC, ha sido descrita en varios metaanálisis realizados sobre programas de prevención de tabaquismo en la escuela, presentados por Bruvold28 o Rooney et al29, y los metaanálisis sobre programas de prevención de tabaco, alcohol y cannabis presentados por Tobler et al30 y Ennet et al31, en los que se concluye que el impacto en la conducta de los estudiantes suele ser pequeño y persiste
1 año después de la intervención. Por otro lado es posible que influya que ambos grupos formen parte de la misma comunidad escolar, con intercambio fluido de información, creencias y valores. Algunas posibilidades de mejora en el programa serían la aplicación del programa durante todo el año lectivo, con una periodicidad mensual, y que las distintas áreas de conocimiento lo apoyaran de forma transversal.
Las pérdidas de individuos producidas durante el programa (20,73%) se sitúan muy cercanas al rango del 11 al 20% encontrado en los estudios incluidos en el metaanálisis desarrollado por Rooney et al29 sobre la efectividad de los programas de prevención de tabaquismo en la escuela; asimismo, otro metaanálisis presentado por Tobler et al30 sobre la misma línea de trabajo indica que las pérdidas sufridas por el programa tienden a subestimar sus efectos, ya que las pérdidas podrían corresponder a sujetos de riesgo que se habrían beneficiado del programa en mayor medida que el resto.
Por último cabe destacar la posibilidad de mejora del programa aplicado, ya que dentro de sus limitaciones se encuentran la discontinuidad del proceso preventivo al incluir la población de 2 niveles educativos consecutivos y el exceso de sesiones impartidas en un tiempo limitado. Otra posible limitación del programa es la imposibilidad de seguir a los alumnos de forma individualizada; esto supone aceptar todas las respuestas válidas dadas por los alumnos en las distintas evaluaciones, independientemente de su participación en las anteriores o posteriores.
Entre los elementos positivos, y siguiendo las líneas de trabajo descritas en los anteriores metaanálisis, están el nivel educativo en el que se aplica, inicio de la educación secundaria; la inclusión del profesorado como elemento docente; la inclusión de los efectos del tabaco a corto plazo, la influencia social, el entrenamiento de habilidades sociales, el entrenamiento para resistir los mensajes de la publicidad y la participación de los alumnos. La alta asistencia a clase del alumnado permite entender que el programa ha llegado a casi la totalidad de los alumnos.
En resumen, la población estudiada presenta un alto índice de experimentación y consumo de tabaco. El programa de prevención del tabaquismo aplicado a la población muestra ser beneficioso a corto plazo, mientras que tras 8 meses sin actividades de refuerzo mantiene un beneficio limitado. Se han identificado algunas de las variables que podrían influir en el inicio de la experimentación con el tabaco en la población estudiada, como son la creencia de que fumar ayuda a hacer amigos, que el consumo de tabaco hace al fumador sentirse bien o que los profesores son consumidores de tabaco. Además es de gran importancia la actitud de aceptación de un cigarrillo ofrecido por un amigo.
