Introducción
La calidad de la asistencia sanitaria en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) es hoy una constante preocupación de todos los que intervienen en el proceso sanitario (consumidores, pacientes, profesionales, gestores, políticos)1-5.
Los SUH constituyen una prioridad para los servicios de salud por el compromiso vital que puede suponer la atención a situaciones urgentes, el crecimiento imparable de la demanda de atención urgente, el volumen de recursos que consume y ser el nivel de atención que garantiza la continuidad asistencial del sistema sanitario ininterrumpidamente todo el año.
Pero el incremento de expectativas tanto de los clientes externos como de los internos y la necesidad de garantizar la eficacia en un marco de actuación donde los recursos son limitados hacen necesario aplicar un modelo que permita evaluar y mejorar la calidad de estos SUH de forma sistemática y así progresar hacia la excelencia6-9.
En 1988, 14 empresas líderes de distintos sectores, tanto industriales como de servicios, en Europa tomaron la iniciativa de crear la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad Total (EFQM) e impulsaron la creación en 1991 del Premio Europeo de Calidad. Pero era evidente que la calidad tenía un significado diferente en la industria y en la sanidad; mientras en la industria se refería a producto o servicio, en la sanidad el objetivo es la salud y la calidad de vida del paciente. Además los costes de la falta de calidad suponen en el primer caso rehacer el producto y en el segundo está en juego la vida del paciente10-13.
Posteriormente, en 1994 esta Fundación constituyó un grupo de trabajo para el sector público con el objeto de adaptar el modelo a la atención sanitaria, la educación, los ayuntamientos y otros sectores públicos.
El modelo EFQM de excelencia esquematiza de forma clara los criterios necesarios para el éxito de una organización, así como los criterios para evaluar sus resultados. Es indudable que los factores de organización de una empresa, la política de motivación e incentivación de su personal o la forma de realizar los procesos clave de esa organización tienen gran influencia en la consecución de unos resultados excelentes, entendiendo por resultados tanto la satisfacción de su personal como la de sus usuarios o la mejora de la salud de estos últimos. Basado en el principio de la participación, el liderazgo y la autoevaluación, trata de conseguir y mantener la mejora continua de la calidad de sus servicios14-18.
En España, el Modelo Europeo de Excelencia (EFQM) comenzó a implantarse en 1996, con experiencias individuales interesantes19-25, con la excepción del País Vasco, donde casi todos los centros hospitalarios han sido evaluados con resultados francamente positivos26-29. En el ámbito internacional la situación es parecida y aunque los autores de publicaciones, la mayoría del Reino Unido y Países Bajos, explican resultados positivos, la realidad es que no deja de ser en estos momentos de aplicación escasa y anecdótica11.
El Modelo de Excelencia de la EFQM constituye un instrumento útil y práctico para la evaluación del sistema de gestión de una organización que presta servicios sanitarios como es el hospital, tanto en su conjunto como en las unidades o servicios dentro de él.
En este estudio se recurrió al Modelo de Excelencia de la EFQM para identificar áreas de mejora del Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes de Gijón respecto de las necesidades y expectativas de los clientes/pacientes y de las valoraciones de los profesionales.
Material y método
En febrero de 2004 se realizó una prueba piloto de autoevaluación en el Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes, mediante el modelo adaptado de autoevaluación de centros sanitarios utilizando como referencia el Modelo de Excelencia de la EFQM para los criterios resultado satisfacción del cliente/paciente y satisfacción del personal/profesionales sanitarios. Criterios que representan un peso del 20% y el 9% del total del modelo30,31.
Para la autoevaluación se utilizó el enfoque proforma en ambos casos, se examinaron algunas de las actividades de la organización y se las comparó con un patrón de excelencia, lo que facilitó el diagnóstico de los puntos fuertes de la organización y las áreas de mejora.
En el criterio satisfacción del cliente/paciente se midió la percepción de los clientes/pacientes (subcriterio 6a) a través de la información recogida mediante la encuesta de satisfacción de los pacientes, realizada en el SUH en 2001, y la atención que les ofrece ese SUH en relación con sus expectativas32.
La recogida de la información se efectuó mediante encuesta telefónica. Las medidas directas relacionadas con la satisfacción de los pacientes hacían referencia a accesibilidad y capacidad de respuesta, competencia de los profesionales, seguridad, confianza, trato y comunicación, tangibilidad y confort y satisfacción en general por la atención recibida en el SUH analizado.
Se completó esta información con otras medidas complementarias adicionales del rendimiento en relación con los pacientes (subcriterio 6b). Para ello se utilizaron las reclamaciones recibidas durante los años 2000-2001 y 2002.
En el criterio satisfacción del personal/profesional sanitario, para medir la percepción (subcriterio 7a) que tienen los profesionales sanitarios de la organización se utilizó la encuesta de satisfacción de los profesionales del SUH analizado, realizada en 200033,34.
Participaron en el estudio todos los profesionales sanitarios (22 médicos, 30 DUE/ATS y 29 auxiliares de enfermería) que trabajaban en el SUH analizado en el mes de febrero de 2000.
La medida directa relacionada con la satisfacción de los profesionales trataba de demostrar el éxito de la organización en satisfacer las necesidades y las expectativas del personal/profesionales que trabajan en ella, indicando los aspectos considerados más importantes para los profesionales: aceptación e integración social (As), reconocimiento social (Rs), autoestima (Ac), autodesarrollo (Ad), poder (Po), seguridad (Se), nivel de motivación (Act), nivel de satisfacción (Sat) y nivel de incentivos (Int).
En el subcriterio (7b) que hacía referencia a indicadores relacionados con el rendimiento y la percepción de los profesionales, se utilizó el índice de absentismo de los profesionales durante los años 2000-2001 y 2002 y el índice de respuestas a la encuesta. En ambos criterios se evaluaron los indicadores en cuanto a tendencias positivas y/o rendimiento bueno y sostenido, objetivos alcanzados y apropiados, comparaciones positivas con otras organizaciones externas, causas y ámbito de aplicación, y se obtuvo una valoración total según la matriz de puntuación y una puntuación criterio.
Finalizada la autoevaluación, se procedió a identificar los puntos fuertes y las áreas de mejora y se desplegó planes de acción para intervenir en las áreas escogidas.
Resultados
La encuesta de satisfacción de pacientes en el SUH analizado no es una práctica habitual, por ello no hay tendencia de resultados durante varios años.
Los resultados obtenidos abarcan adecuadamente la mayoría de las áreas relevantes del criterio: accesibilidad (72,3%), competencia profesional (97,5%), seguridad (91,3%), trato y comunicación (86,7%), tangibilidad y confort (86,9%) y la satisfacción en general (83,1%).
Como puntos fuertes se encontraron la accesibilidad del sistema y el potencial humano existente en el SUH.
El indicador indirecto de la atención a los pacientes dada en el SUH fue el número de reclamaciones recibidas en los años 2000 (0,07%), 2001 (0,05%) y 2002 (0,08%).
Teniendo en cuenta la carga asistencial (90.000 pacientes en 2002) del SUH analizado, la tendencia es aceptable durante los 3 años analizados.
Los resultados abarcan áreas relevantes (accesibilidad, trato, competencia profesional, seguridad, comunicación y confort y satisfacción en general).
Un punto fuerte detectado es que en los 3 años analizados se mantuvo el número de quejas ante el crecimiento del número de pacientes que acudieron al SUH.
La encuesta de satisfacción laboral realizada a los profesionales (médicos, DUE/ATS y auxiliares de enfermería) del SUH en 2000 no se siguió realizando periódicamente y por ello no hay tendencia de resultados durante varios años.
Los resultados abarcan la mayoría de las áreas relevantes: aceptación e integración social (78), reconocimiento social (60), autoestima (66), autodesarrollo (67), poder (40,2), seguridad (54) y nivel de motivación (45).
La tasa de respuesta obtenida en las encuestas fue del 50,47%.
Además de la tasa de respuesta de la encuesta, se utilizó el grado de absentismo de los profesionales que trabajaban en el SU en 2000 (7,2%), 2001 (6,3%) y 2002 (10,5%) como indicador indirecto relacionado con la satisfacción de los profesionales, en lo que se observó un crecimiento desmesurado.
Los resultados no reflejan una tendencia demasiado positiva en la práctica totalidad de las medidas expresadas, pero abarcan áreas relevantes (motivación e implicación, participación, satisfacción, absentismo).
Las puntuaciones obtenidas tras la autoevaluación en los criterios resultados en los clientes/pacientes ha sido de 150 y en el personal/profesionales sanitarios, 50; pero lo más importante ha sido la detección de 15 puntos fuertes y 22 áreas de mejora en los que poder intervenir (anexos 1 y 2).
Discusión
La aproximación del Modelo de Excelencia de la EFQM que se planteó en este trabajo propone la autoevaluación como elemento esencial en el enfoque de la calidad total. Ofrece una imagen del estado en el que se encuentra el Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes en un momento preciso, que suele expresarse en forma de puntos fuertes, áreas de mejora en las que se puede intervenir y una puntuación general con la que comparar su posición con el perfil del modelo y otros centros evaluados.
Cabe reseñar que las puntuaciones obtenidas deben manejarse con cautela debido a la dificultad que presenta el modelo para aplicarlo con rigor; por ello se ha optado por presentarlas de forma genérica en esta primera experiencia, en espera de que la paulatina utilización del modelo presente un ajuste más "fino" de las notas obtenidas y así el SUH analizado tendrá una referencia para compararse en los sucesivos procesos de autoevaluación.
Aunque las puntuaciones obtenidas en el estudio revelan un adecuado nivel del SUH estudiado respecto a otros hospitales analizados20,23,29,35, no es lo más importante, pues es más útil la detección de 15 puntos fuertes y 22 áreas de mejora.
En el subcriterio resultados en los clientes/pacientes, los usuarios del SUH analizado destacan como puntos fuertes la competencia de los profesionales6,36,37, la seguridad y la confianza en los profesionales que los atendieron6,36,37, la amabilidad en el trato19,36,37, la empatía y el interés percibido por los profesionales37, la información al alta sobre las pruebas realizadas, los resultados, las recomendaciones36 y la satisfacción en general por la atención recibida21,36,37. Así mismo, el número de reclamaciones no ha sido muy elevado dado el número de pacientes atendidos anualmente.
Las sugerencias de mejora tanto en la encuesta de satisfacción como en las reclamaciones van en la línea de reducir los tiempos de espera6,19,36,37 para ser atendidos por el médico, recibir resultados de pruebas o subir a planta una vez que está previsto su ingreso, más personal6,36,37, más cuidado en el confort de la sala de espera de la unidad ambulatoria6,19,36, más información a los pacientes a lo largo del proceso asistencial6,36, menos sobrecarga del SUH6, más habilidades de comunicación y relación, identificación de los profesionales para saber en todo momento con quién hablan (médico, DUE/ATS, auxiliar de enfermería, celador)6,19, evaluaciones sistemáticas de la satisfacción de los pacientes23, conocimiento de las competencias técnicas de los profesionales mediante canales de información al usuario18 y más humanización en el personal sanitario36.
La competencia técnica de los profesionales del SUH estudiado es adecuada, pero quizá sus habilidades relacionales con el paciente para lograr su confianza y su tranquilidad en casos de urgencia no alcanzan el mismo nivel que su preparación en temas más clínicos. La presión asistencial con la que tienen que trabajar, las prisas que esto genera y el estrés al que están sometidos ocasionan a veces desconfianza entre los usuarios. La seguridad y la confianza en los profesionales de los SUH es grande para su capacidad de respuesta en casos graves y es garantía de calidad, pero a veces los usuarios se sienten inseguros ante la falta de identificación del profesional, no disponer de información durante el proceso asistencial, las actitudes de los profesionales, etcétera.
Para los pacientes, los SUH son la puerta de entrada al sistema sanitario más asequible. Reciben atención en el día, acuden a determinadas pruebas diagnósticas saltando las listas de espera y suelen irse con el problema resuelto o con el camino de solución iniciado6,7,37. Por ello la accesibilidad de los SUH es un punto fuerte.
Pero esto supone en muchos casos un incremento de los tiempos de asistencia y un motivo de insatisfacción para los usuarios. Es bien tolerada la espera proporcionalmente a la gravedad del problema, cuando el problema por el que acude el paciente es grave o importante y cuando sin ser grave está resuelto o en camino de solución al alta. En el resto de los casos el tiempo de espera para recibir atención es percibido como largo y es objeto de queja, pues los pacientes consideran que se debe a la presión asistencial, una mala organización del servicio y la escasez de personal6,7,37.
Quizá informar del tiempo de espera, dar a conocer la existencia de la unidad de clasificación o triage desde 1996 en el SUH analizado para la valoración y priorización de pacientes38 y mejorar el confort de la sala de espera de pacientes de la zona ambulatoria, situada actualmente en un pasillo por el que pasa todo tipo de pacientes que entran y salen del SUH, disminuiría su ansiedad e insatisfacción y la espera sería más cómoda.
Se propone una serie de actividades tendentes a facilitar la puesta en marcha de las áreas de mejora reseñadas. Actividades centradas sobre todo en el ámbito de la formación (gestión de procesos, despliegue de objetivos, plan de la organización, planes de comunicación) y en el desarrollo de herramientas (encuestas de satisfacción de clientes/pacientes).
Los profesionales sanitarios analizados (médicos, DUE/ATS y auxiliares de enfermería) se sienten capacitados para el desempeño de su actividad, sienten que tienen un buen ambiente de trabajo, están satisfechos con las tareas y funciones que desempeñan actualmente y, a pesar de la inestabilidad laboral que tienen, poseen sentimientos de seguridad6,7,39-44. Sin embargo, según los resultados de la encuesta de satisfacción, necesitan reforzar su motivación con incentivos como unas buenas relaciones interpersonales, la potencialidad profesional, el reconocimiento profesional y el salario y las condiciones laborales40-49.
El trabajo en los SUH es variado, intenso y de gran responsabilidad y requiere una actuación inmediata y eficaz; por ello requiere de profesionales motivados, con buena formación, con autonomía en su trabajo, pero a la vez se necesita una buena comunicación interprofesional y un reconocimiento de su labor profesional.
Si se acepta que la participación de los profesionales sanitarios en las encuestas de satisfacción es un indicador de motivación, se podría especular sobre una concentración importante de desmotivados entre los que no contestaron a los cuestionarios, como ocurre con el colectivo de los auxiliares de enfermería. Las cifras de absentismo nos hacen pensar inmediatamente en buscar una solución al problema, dado el crecimiento desmesurado de los últimos años. Se propuso una serie de actividades para las áreas de mejora. Actividades centradas en medición sistemática de la satisfacción/motivación del personal/profesionales, estudios de absentismo e incentivos motivadores.
El Modelo de Excelencia de la EFQM utilizado en el estudio permite pasar de la teoría a la práctica al propiciar la detección de numerosas áreas de mejora en el SUH evaluado; por ello constituye un medio útil para el cambio cultural hacia una estrategia de gestión basada en la calidad total. Pero para que tenga éxito se necesita el compromiso de la autoridad institucional, los equipos directivos del hospital y de los profesionales sanitarios que trabajan en él.
