Para la transfusion de hemoderivados se requiere la obtencion del consentimiento informado previo y especffico del paciente o de sus representantes legales de donde se deriva la obligacion de informar y obtener la firma de un documento aparte del consentimiento quirurgico (artfculo 15, RD 1088/05, de 16 de septiembre). La Comision de Hemoderivados nos ha comunicado que el cumplimiento de esta normativa por parte del servicio de cirugfa —principal receptor de transfusiones hospitalarias— es muy bajo. Este hecho constituye un "problema" de calidad dentro del servicio, por lo que se planteo la realizacion de un ciclo de mejora con el fin de conocer las causas que dificultan el cumplimiento de la normativa y tratar de subsanarlas1,2. Para ello establecimos 3 criterios. Criterio 1: los pacientes hospitalizados a quienes se solicite una transfusion tendran en su historia un consentimiento informado correctamente cumplimentado y firmado por el paciente o su representante legal (estandar, 80%); criterio 2: los pacientes programados desde consulta para intervencion tendran cumplimentado y firmado en su historia clfnica el consentimiento informado para transfusion de hemoderivados durante el ingreso, sea esta necesaria o no (estandar, 80%); criterio 3: en todos los documentos figurara la fecha, asf como el nombre, el numero de colegiado y la firma del facultativo que informa al paciente y pide el consentimiento (estandar, 80%). La dimension estudiada ha sido la calidad cientffico-tecnica y los criterios estaban referidos a datos de proceso. Los proveedores han sido los cirujanos del Hospital Reina Sofia de Murcia y la fuente de datos, la historia clfnica del paciente. Se selecciono a todos los pacientes a quienes se solicito transfusion de hemoderivados. El estudio se llevo a cabo durante 8 meses. Durante 1 mes se realizo la primera evaluacion y a continuacion se aplicaron las medidas correctoras durante otro mes. La segunda evaluacion se prolongo durante 6 meses mas. El estudio se realizo de forma prospectiva y el programa de evaluacion fue interno: los profesionales responsables de este trabajo recogieron los datos. Una vez analizadas las causas, establecimos medidas correctoras divididas en dos apartados: docentes y organizativas.
Analisis de datos de la primera evaluacion: se analizo el total (n = 141) de las historias que debfan ser incluidas en la primera fase; se obtuvo un pobre cumplimiento de todos los parametros medidos, lo que se traduce en una diferencia estadfsticamente significativa con el estandar en los 3 criterios (p < 0,001). Los mas incumplidos fueron los relativos al numero de consentimientos rellenados respecto del total de solicitudes y la responsabilidad del facultativo (criterios 1 y 3). El diagrama de Pareto reflejo que mas del 80% de incumplimientos se encontraba en 2 criterios, sobre los que se centraron especfficamente las medidas correctoras.
Analisis de datos de la segunda evaluacion: se analizo el total (n = 572) de las historias que debfan ser incluidas en la segunda fase. El analisis comparativo respecto de la primera puso de manifiesto una mejorfa estadfsticamente significativa en los 3 criterios, que se encontraban por debajo del estandar en la primera evaluacion (tabla 1). Con respecto al estandar, todos los criterios continuaron por debajo, de forma estadfsticamente significativa (p < 0,001).
Estimacion de la mejora conseguida
| Primera evaluacion | Segunda evaluacion | Mejora | |||||
| % ± IC del 95% | Variacion respecto al estandar | % ± IC del 95% | Variacion respecto al estandar | Absoluta | Relativa | Variacion entre evaluaciones | |
| C 1 | 9,2 ±5,1 | 20,9a | 58,2 ± 3,9 | 28,1a | 49 | 54 | 5,7a |
| C 2 | 34,8 ±12,1 | 2,4b | 78,7 ± 4,8 | 3,5a | 43,9 | 67,3 | 5,3a |
| C 3 | 68,8 ± 7,9 | 8,1a | 78,7 ± 4,0 | 10,5a | 9,9 | 31,7 | 1,8c |
IC: intervalo de confianza.
Ante el pobre cumplimiento del RD, en nuestro servicio advertimos una oportunidad de mejora para aumentar la calidad de la practica clfnica y, ademas, por la posibilidad de dar un primer paso para la mejora global de los consentimientos informados. Los resultados de la primera evaluacion corroboraron los datos aportados por la Comision Clfnica de Hemoderivados: los 3 criterios se encontraban por debajo del estandar establecido. En el caso del primero y el segundo criterio, el bajo cumplimiento se podfa explicar por tratarse de una primera medicion sin implantacion previa de medidas de mejora y ser un documento reciente cuyo impreso no se identificaba ni se obtenfa facilmente. En el caso del tercer criterio —la cumplimentacion de los datos del medico que deben figurar en un impreso para su validez segun el RD—, no encontramos justificacion al no tratarse de una medida ajena a la practica habitual en un servicio hospitalario.
La mayorfa de las medidas aplicadas fueron de tipo docente, centradas en informar del significado y las responsabilidades de cada profesional en la peticion del consentimiento informado, recalcando su caracter de documento legal y la necesidad de que se manejara como tal3. Se buscaron estrategias que facilitaran al medico su acceso al documento, como grapar una copia a cada impreso de peticion, y se establecieron medidas organizativas para simplificar los tramites y que no fuese posible solicitar cualquier transfusion sin rellenar el documento. En la reevaluacion tras la aplicacion de las medidas correctoras encontramos una mejora significativa de todos los criterios, especialmente del primero. Este resultado era esperable teniendo en cuenta el bajo grado de cum-
plimiento de que partfamos. La percepcion de los facultativos de que el consentimiento informado es un documento legal nos hace pensar que la extension de su uso obedecio en parte a estrategias defensivas, mas que de fomento de la participacion del paciente y de la calidad asistencial. Se tiende a disociarlo del proceso de interaccion con el paciente. Una de las claves para mejorar la situacion serfa la desjudicializacion de la relacion medico-paciente. Aun asf permanecemos por debajo de los estandares establecidos de forma significativa y el criterio 3 es ahora el punto sobre el que mas se debe incidir. Sin embargo, a la luz de estos resultados consideramos que las medidas establecidas han sido muy acertadas y son el camino para continuar mejorando.
El proposito que nos ha guiado en este trabajo no ha sido otro que mejorar en una parcela importante de nuestra actividad clfnica. Podemos razonar que las deficiencias encontradas son en parte debidas a la falta de formacion y reciclaje en estos contenidos o una consecuencia de la excesiva demanda asistencial que impide atender como desearfamos a nuestros pacientes, pero no debemos permitir que esta realidad sea un impedimento para tratar de mejorar4,5. Es preciso desarrollar estrategias de comunicacion que acerquen al paciente y al profesional de la medicina, y que mejoren y hagan accesibles a la comprension los documentos de consentimiento informado y, lo mas importante, una relacion medicopaciente satisfactoria6.
