Introducción
Las guías o trayectorias clínicas son una nueva herramienta de gestión, introducida con el objetivo de disminuir la variabilidad clínica y aumentar la eficiencia hospitalaria; se busca, mediante el consenso y el juicio clínico del personal médico y de enfermería, sistematizar la asistencia que debe recibir un paciente durante el proceso hospitalario1,2.
Este instrumento se ha demostrado útil en numerosos procesos en los que se ha ido desarrollando, basado en un plan de calidad mediante el cual se realiza un seguimiento de su implantación y se evalúa su grado de cumplimiento y la consecución de los objetivos fijados.
En el servicio de cirugía ortopédica y traumatología (COT) del Hospital Clínic de Barcelona desde el año 2001 se han implantado las siguientes guías: prótesis de rodilla (diciembre, 2001), prótesis de cadera (febrero, 2002), artrodesis lumbar (abril, 2002) y fractura de fémur (marzo, 2003).
Creemos que esta progresiva implantación ha facilitado la debida adaptación de nuestra organización a esta nueva forma de trabajar, pero no sabíamos cuál era la valoración de los profesionales de nuestro servicio3 y desconocíamos cuál era su nivel de satisfacción, por lo que el objetivo de este trabajo es evaluar el grado de implicación, su utilidad y la satisfacción de los profesionales sanitarios que utilizan las guías como herramienta de trabajo.
Material y método
Se ha realizado un estudio epidemiológico, transversal descriptivo, con una orientación prospectiva, para el que se ha elaborado una encuesta de 8 preguntas cerradas y 3 abiertas (anexo 1).
Se realizó una validación simple, de estructura y contenido, con el apoyo de los expertos en metodología de evaluación del programa de calidad del hospital.
La encuesta se entregó personalmente a todos los médicos y enfermeras, miembros del servicio de COT; se les explicó el motivo de ésta y se solicitó que la rellenasen y la entregasen de forma anónima en la unidad de enfermería, donde se había dispuesto una urna para este fin.
Las encuestas recogidas se procesaron utilizando el paquete estadístico SPSS v.10. Para la comparación de medias entre grupos se utilizó la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney, al tratarse de muestras pequeñas.
Se consideraron puntuaciones positivas aquellas en que la media obtenida fue igual o superior a 5 y negativas, las inferiores.
El análisis de las preguntas de respuesta abierta se realizó a partir del listado con las opiniones literales emitidas por los profesionales, mediante una discusión del grupo de trabajo del estudio, agrupando por temas dichas opiniones, a fin de concretarlas y obtener un número manejable de parámetros con los que poder trabajar posteriormente.
Resultados
Se recogieron 51 encuestas, que correspondían al 100% de las encuestas entregadas y, a su vez, correspondían al total de la población objeto del estudio.
En la tabla 1 se puede observar la media de los resultados obtenidos en las respuestas dadas a las variables cuantitativas de las preguntas de la encuesta. Los resultados se presentan globalmente y por estamentos. Destacamos que la edad media ± desviación estándar (DE) de los profesionales entrevistados fue de 39 ± 9,3 años, y que todas las preguntas han sido valoradas positivamente; resalta la utilidad en el trabajo diario puntuada de media por encima de 8 por personal médico y de enfermería. La pregunta sobre participación en la elaboración de las guías, puntuada por encima de 6 por ambos colectivos, ha sido la menos positivamente valorada. Mientras que la pregunta sobre variación de la carga de trabajo muestra un punto de vista dispar entre médicos y enfermeras, los primeros la puntúan negativamente con 4,1 puntos de media, y las segundas, positivamente con 5,5 puntos.
En la tabla 2 se pueden observar los porcentajes de los resultados obtenidos en las respuestas dadas a las variables cualitativas de las preguntas de la encuesta; así, el 45,7% de la muestra eran hombres y el 54,3% eran mujeres. Por categorías profesionales del personal médico, consultores y residentes son los más representados en la muestra, con el 37,5% del total. Las enfermeras del turno de mañana son las más representadas de este colectivo, con el 42,3% sobre el total de la muestra.
En la tabla 3 se presentan los resultados obtenidos al aplicar la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney y se puede objetivar que no hubo diferencias significativas entre las opiniones del personal médico y el de enfermería.
De la pregunta de respuesta abierta número 9 se recogió un total de 45 opiniones, en las que los profesionales manifestaron que la estandarización de los procedimientos, la unificación de criterios y la mejora en la coordinación del equipo asistencial serían las mejores aportaciones que conlleva trabajar con guías clínicas.
De la pregunta de respuesta abierta número 10 se recogió un total de 32 opiniones de los profesionales, respecto a qué es lo peor que aporta el trabajo con guías. El aumento de trabajo, el exceso de papeleo, el período de implantación, la despersonalización en los cuidados y la rigidez que conlleva trabajar conforme a las pautas que marca la guía fueron los comentarios mayoritarios.
Discusión
Los resultados obtenidos nos indican que las guías implantadas satisfacen a los profesionales que las utilizan, pues este apartado ha sido puntuado tanto por médicos como por enfermeras por encima de 7; aunque hay aspectos a mejorar, como la comunicación entre profesionales. Una de las virtualidades de las guías clínicas es que potencian la comunicación entre médicos y enfermeras4, lo cual concuerda con los comentarios recogidos en las preguntas abiertas de la guía, pero en estos comentarios también se observa la necesidad de mejorar esta comunicación.
La carga de trabajo que conlleva el uso de las guías es controvertido: en nuestro trabajo el personal médico se inclina más a pensar que la disminuye, mientras que el personal de enfermería cree que la aumenta, aunque no se objetiva una diferencia estadísticamente significativa. También en los comentarios dicho aumento de la carga de trabajo es uno de los aspectos en los que peor se trabaja con guías clínicas. El resto de los resultados y el pequeño tamaño de la muestra, que se circunscribía a un servicio del hospital, hacen necesario profundizar en el análisis de este aspecto ampliando el estudio a otros servicios del hospital.
La participación en su elaboración (6,2 puntos obtenidos en una escala de 1 a 10) es otro de los aspectos mejorables. La implicación de los profesionales en la elaboración de las guías clínicas es fundamental para el éxito de su implantación5, pero es recomendable mantener una monitorización de su grado de cumplimiento mediante el uso de indicadores6,7, pues a pesar de considerarlas útiles siempre hay profesionales que tienden a no utilizarlas o no seguirlas en su totalidad8,9. Hay que tener en cuenta que uno de los comentarios negativos mayoritario fue la despersonalización y rigidez que conlleva trabajar con guías cuando cada enfermo es diferente y evoluciona de una forma distinta.
El éxito de una guía clínica también se debe evaluar mediante encuestas a los pacientes10, lo que nos permitirá valorar en su totalidad11 ese éxito desde la vertiente de la gestión (reducción de la estancia media, aumento del número de pacientes atendidos, disminución de la lista de espera, reducción de costes), desde la vertiente de los profesionales (curación al alta sin complicaciones ni reingresos, estándares de calidad adecuados) y desde la vertiente de los pacientes (satisfacción con la atención recibida y solución de su problema de salud).
