Introducción
Existen muchos tópicos en relación con la información que se maneja en los hospitales. Es lugar común opinar que son organizaciones complejas que poseen gran cantidad de información, pero de escasa utilización práctica. Otro lugar común es que la necesidad de información de los facultativos para sus decisiones es distinta de la que los directivos requieren. Sin embargo, para todos los implicados en el proceso asistencial el análisis es una obligación, no una opción: es condición necesaria. Hay que separar opiniones de hechos; sin hechos no es posible tomar decisiones, pegarse fuerte a la realidad, la realidad de verdad, no la inventada. Hay que medirse de frente con la realidad porque es muy elocuente; obliga a analizarla con rigor porque los hechos no hablan, están callados, no dicen nada a nadie, si nadie los quiere escuchar. De ahí que se necesita una herramienta válida, visual, sencilla en su manejo, que permita compartir un lenguaje (realidad) común, a la vez que sirva para detectar desviaciones y plantear oportunidades de mejora.
No existen muchos ejemplos1-6 donde se comparta esa herramienta porque habitualmente queda confinada al manejo interno de las organizaciones. Nuestro objetivo es diseñar una herramienta útil para la gestión del control a la vez que sirva de soporte al seguimiento de los pactos de objetivos entre los servicios y la gerencia del centro hospitalario.
Material y método
El trabajo se realizó en el hospital El Bierzo de Ponferrada (León), de titularidad pública (Servicio Regional de Salud de Castilla y León, SACYL), con 1.100 trabajadores, 189 facultativos y una población de referencia de 149.568 habitantes. Se constituyó un grupo de trabajo formado por profesionales de las siguientes unidades o servicios: Control de Gestión, Dirección Médica, Neumología, Urología, Otorrinolaringología e Informática. El cronograma seguido fue el siguiente:
1. El grupo de mejora evaluó el cuadro de mandos (CM) existente en el centro (1) y valoró otros CM de centros hospitalarios de similar complejidad. El grupo pretendía, entre otras características, que la herramienta fuera válida, visualmente atractiva y actualizable. Las fuentes de información que se utilizaron fueron los aplicativos del centro (entorno HP versión 2.0 de consultas externas, hospitalización, actividad quirúrgica, urgencias y listas de esperas) y el conjunto mínimo básico de datos (CMBD); la información relativa a las líneas de calidad y farmacia eran remitidas por las unidades respectivas.
2. Se presentó el CM a los grupos de responsables de objetivos; cada servicio, según su cartera de servicios, tenía un interlocutor en cada una de las líneas de actividad (consultas externas, hospitalización, actividad quirúrgica, calidad, farmacia, etc.).
3. Tras sus aportaciones, se elaboró un CM que se remitió a los servicios que habían participado en su elaboración, con el fin de recoger cualquier sugerencia o innovación adicional.
4. Por último, se remitió a todos los facultativos del centro.
Resultados
Se definieron los indicadores por cada una de las líneas asistenciales establecidas (figs. 1-3). En la línea asistencial de consultas externas, se definieron, entre otros, los siguientes indicadores:
Figura 1. Cuadro de mandos por secciones. A: personal; B: porcentaje de cumplimiento de objetivos; C: seguimiento de cada uno de los objetivos; D: gráficos; E: comentarios; F: GRD específicos e inespecíficos.
Figura 2. Anverso del cuadro de mandos para el seguimiento de los objetivos. Los datos expuestos son a modo de ejemplo y no se corresponden con la realidad.
Figura 3. Reverso del cuadro de mandos. Los datos expuestos son a modo de ejemplo.
1. El número de primeras y sucesivas consultas externas, según el lugar de realización y el origen (centro hospitalario o periférico, atención primaria y atención especializada y tipo de financiación: ordinaria o extraordinaria).
2. El porcentaje de consultas de alta resolución (CAR) respecto al total de primeras consultas. Las CAR se definieron como las primeras consultas externas que se declaran como alta.
3. El porcentaje de altas respecto a las primeras consultas realizadas. Un porcentaje superior a 1 equivale a que se están produciendo más altas que primeras consultas. Este dato, junto con el porcentaje de CAR, da una aproximación al flujo de actividad en consultas externas. Así, un porcentaje de 1,5 en altas sobre primeras consultas externas con un 50% de CAR nos indica que, de 10 primeras consultas realizadas, se está dando de alta a 15 pacientes, de los que 5 son CAR y las otras 10 altas corresponden a consultas sucesivas.
4. El porcentaje de pacientes que no acuden a primera consulta sobre el total de pacientes citados.
5. El porcentaje de consultas externas procedentes de atención primaria (AP). Es importante distinguir el porcentaje de consultas externas realizadas procedentes de AP o atención especializada (que obedece a una configuración de agendas) del que estima las solicitudes cursadas desde AP. Tiene repercusiones para la organización del servicio por cuanto, si la orientación es dar prioridad a los propios clientes internos (típicamente a pacientes en listas de espera quirúrgica), el porcentaje de realización de primeras consultas procedentes de AP será menor (y su demora, probablemente, también mayor).
6. La demora media (expresada en días desde la fecha de entrada en el registro hasta el día de corte).
7. El total de pacientes en espera estructural, con referencia al número de pacientes con más de 60 días en espera.
En la línea asistencial de hospitalización:
1. El porcentaje de ingresos urgentes y programados.
2. La presión de urgencias: el porcentaje de ingresos urgentes sobre total de ingresos.
3. La estancia media expresada en días.
4. El índice de ocupación: número de estancias/días del mes.
5. Los traslados internos entre servicios y, consecuentemente, las altas internas y externas.
En la línea de actividad quirúrgica:
1. El total de intervenciones programadas y urgentes, divididas en intervenciones con hospitalización y ambulatorias.
2. El total de intervenciones en cirugía mayor ambulatoria y realizadas por autoconcertación.
3. El número de sesiones quirúrgicas, mañana y tarde.
4. Las demoras media y máxima, expresadas en días desde la fecha de entrada en el registro hasta el día de corte.
5. El porcentaje de rendimiento quirúrgico: tiempo utilización/tiempo programado por sesión quirúrgica (7 h).
6. La lista de espera quirúrgica: número total de pacientes, y clasificado por los 5 procedimientos más frecuentes; índice de entradas-salidas (equivalente al porcentaje de altas en consultas externas).
7. El porcentaje de suspensión quirúrgica programada.
8. La estancia media preoperatoria.
En la línea asistencial de calidad los objetivos pactados, entre otros, se incluían los siguientes:
1. Seguimiento de proyectos de gestión específicos (en consultas externas, atención psicogeriátrica, planificación al alta de pacientes con fractura de cadera, líneas asistenciales entre servicios por procesos definidos, p. ej.: enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca entre medicina interna, urgencias, hospitalización a domicilio, cardiología y neumología; cáncer de mama entre ginecología, cirugía general y oncología; selección de consultas externas en un centro de atención primaria; gestión del proceso de cáncer de pulmón entre AP, neumología y radiología), así como autoevaluaciones del plan de información o según el modelo European Foundation Quality Management (EFQM) y alcanzar estándares marcados por sociedades internacionales de calidad.
2. Seguimiento de las indicaciones en pruebas diagnósticas o terapéuticas, según sean de aplicación al servicio. Entre otras, ecocardiograma, ecografías abdominales, endoscopia digestiva, resonancia magnética, Doppler de troncos supraaórticos, marcapasos provisional frente a definitivo y troponina.
3. Autoevaluación elaboración por escrito de las indicaciones quirúrgicas en los 2 procesos más frecuentes, según sea de aplicación.
4. Alcanzar la cifra pactada en el seguimiento de la correlación entre la anatomía patológica y los diagnósticos clínicos.
5. Alcanzar la cifra pactada de cumplimiento del informe de alta en consultas externas para AP según criterios predefinidos.
6. Alcanzar el porcentaje indicado de cumplimiento en los protocolos o guías asistenciales que sean de aplicación al servicio, validadas por la Comisión Central de Garantía de Calidad.
7. Implantación y seguimiento o evaluación de las vías clínicas pactadas, según sean de aplicación.
8. El total de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) inespecíficos debe de disminuir, en el valor pactado, respecto al porcentaje del año anterior.
9. Alcanzar el porcentaje marcado en la valoración de la adecuación de la hospitalización.
En la línea asistencial de farmacia:
1. Incrementar la prescripción, en al menos el porcentaje pactado, de las especialidades farmacéuticas genéricas.
2. Entre los 25 medicamentos prescritos con más frecuencia no se incluirán los fármacos que no aporten novedad terapéutica (según valoración de la Agencia Española del Medicamento).
3. El informe de alta hospitalaria incluye, en el porcentaje marcado, prescripción por principios activos.
El seguimiento de los objetivos pactados se realiza mensualmente de forma habitual (salvo determinados objetivos que tienen pactado un seguimiento trimestral o anual), con gráficos que comparan la situación del propio servicio con los últimos 2 años, así como la evolución del propio servicio respecto a otros homologables del propio centro. De una forma muy visual, se recogen los siguientes apartados:
En el apartado A, se señala el número de los facultativos de los servicios, con prorrateos proporcionales al incremento de plantilla si se diera tal circunstancia.
En el apartado B, se señala el porcentaje de cumplimiento de objetivos desde el inicio del año hasta el momento del corte. Existe una valoración por cada uno de los objetivos y un agregado por cada línea asistencial.
En el apartado C, en cada uno de los objetivos pactados, se señala el grado de cumplimiento mes a mes, con códigos de colores, en función del cumplimiento del objetivo.
En el apartado D, se muestran gráficos de tendencias de los objetivos asistenciales con mayor peso porcentual respecto al total de objetivos, con una comparación respecto al propio servicio y al resto de la actividad del propio centro.
En el apartado E (comentarios), desde la Dirección Médica se señalan los cambios, positivos o no, con posible impacto en la consecución de los objetivos.
En el apartado F constan los GRD, divididos en específicos o inespecíficos, con indicación de número de casos por los 5 GRD principales y su estancia media.
Discusión
A medida que las organizaciones pasan de un establecimiento jerárquico de relaciones a redes más horizontales, se depende de personas sobre las que no se ejerce más que un poder formal. Las responsabilidades se hacen compartidas, y los equipos y los directivos se necesitan mutuamente: se debe tomar decisiones conjuntamente. El papel de gestor de personas es clave como forma de compromiso. La evaluación sobre los logros que se van realizando, las deficiencias que se van detectando y las situaciones actuales que comprometen futuros resultados no pueden reducirse a una evaluación anual. La comunicación continuada y el intercambio de opiniones y de propuestas de acción sobre lo que está pasando sirven para añadir responsabilidad mutua. En la llamada gestión del desempeño tienen que existir acuerdos previos, evaluación periódica y diálogo. No se necesita alguien externo que realice la evaluación; nadie es buen profesional si no se sabe evaluar, en primer lugar, a sí mismo y luego a otros iguales, en el mismo entorno; es imposible dirigir sin saber evaluar. Es necesario que quienes necesitan saber den ejemplo de cómo se hace y asuman un papel activo sobre qué necesitan saber, con qué periodicidad, con qué relación con la actividad asistencial y para qué. De ahí la utilidad de una herramienta como la mostrada, que sirve como punto de encuentro para la evaluación. La información facilitada debe ser significativa, clara, precisa, oportuna, completa, porque su sentido es el seguimiento de los planes de acción, no diseñar la estrategia. Los objetivos y los planes de acción necesitan una herramienta útil, no una ideal6. Mediante la difusión de la información y la participación en el diseño del CM, respondimos a la estrategia de promover la implicación y trasladar la gestión allí donde sucede lo importante. Otro aspecto es si las variables consideradas como relevantes lo son, efectivamente, para la misión del centro. Por ejemplo, la organización considera como relevante alcanzar determinados niveles de demora, valorando la accesibilidad como una dimensión importante de la calidad, pero no es menos cierto que la valoración de la efectividad mediante, por ejemplo, la adecuación de las intervenciones quirúrgicas permitiría poner en el foco de la organización la idea central: de nada vale lo que no es efectivo, independientemente de la demora. La seguridad es otra dimensión de primer orden y, sin embargo, no aparece recogida como una línea específica. De ahí que no hay que olvidar que el CM está al servicio de la estrategia diseñada, no para (re)plantearla. Por ejemplo, si la gestión por procesos fuera una estrategia, tendría que existir un sistema de información previo7. De esta forma, el CM integral8 debería ser la evolución natural del proyecto si la estrategia también lo hace, buscando que la gestión9 clínica se transforme en clínica con gestión.
La labor previa de negociación de los objetivos fortalece la gestión y da sentido a esta herramienta. Para que un sistema de incentivación pueda tener algún futuro, necesita que todos sepan de forma clara cuáles son los objetivos y que sean medibles, alcanzables, importantes, retadores, concretos. No se trata de control de gestión, sino de la gestión del control, al igual que en la calidad y su gestión se trata de trasladar la información (la evaluación) allí donde sucede lo importante. Insistir en que lo importante es el problema y que hay que ser exquisito con las personas; mucha atención, por ello, a la necesaria autoestima de las personas (no mezclar resultados y competencias), que no se desacreditan por un mal resultado. Las evaluaciones tienen que servir también para descubrir nuevas exigencias y tendencias que habrá que afrontar. Contra lo que pueda parecer, nos gusta que nos evalúen, contrastar nuestro trabajo, pero con mucho cuidado en las formas, aunque se sea contundente en el fondo.
Los indicadores seleccionados son comunes a otros cuadros de mando4, aunque adolecen de aspectos como el seguimiento de los sucesos adversos6, indicadores más exhaustivos sobre prescripción farmacéutica y otros indicadores2 con enorme sentido clínico (mortalidad potencialmente evitable, reingresos, etc.). No obstante, son de destacar las propuestas en el área de calidad tales como las líneas asistenciales conjuntas entre los servicios, la gestión de la utilización (valoración de la adecuación), la gestión de procesos con AP (criba de las interconsultas con el médico de AP, consultas de criba para sospechas diagnósticas de cáncer), algunas de las cuales se mencionan por vez primera entre acuerdos pactados con los servicios y las gerencias de los centros hospitalarios. No obstante, otros4 CM utilizaron metodologías más robustas y complejas o tienen10 como base para su diseño modelos como EFQM, aunque también el grupo de trabajo multidisciplinario se ha utilizado1,5 para la elaboración de CM.
Este CM tiene limitaciones fáciles de descubrir: no se facilita información económica (se necesita un mejor sistema de información en el centro). Hay muchos más datos disponibles en el centro que no se utilizan: demora de pacientes según prioridad, otros sistemas de información también disponibles (anatomía patológica, pruebas externas...). También, los objetivos corresponden a una parte del servicio porque no incluyen, entre otros, objetivos de enfermería (hay que volver a insistir en la necesidad de la estrategia previa que considere prioritaria una negociación conjunta). Un apartado que valoró el grupo fue el de quejas y reclamaciones como se ha utilizado en otros3 CM, pero se necesita un refinamiento del análisis. Otra limitación clave es que no hay referencias más que la propia organización (sorprende que, con las posibilidades tecnológicas, no exista una valoración on-line con hospitales homologables que daría potencia a la herramienta y robustez a las valoraciones). Así, utilizar como comparación el propio servicio y no la mejor práctica, utilizar indicadores de proceso en lugar de resultados, vuelve a invocar la necesidad de unos objetivos previos de la organización que respondan a su misión de ser el mejor de su entorno (no es posible responder a esa misión si no existen comparaciones11 homologables).
Sin embargo, este trabajo muestra como fortaleza su elaboración e implantación, que supuso un cambio del flujo de información, al difundirse entre toda la organización y no quedar confinada5 a los responsables de mandos intermedios. Además, la evaluación numérica, en porcentaje de cumplimiento de objetivos, que se señala en el CM, permite descubrir oportunidades de mejora; de esta forma, las reuniones periódicas de evaluación de la situación entre los jefes de servicio, responsables de objetivos y la dirección médica utilizan como base este CM. Con carácter previo se solicita un informe que evalúe la situación de cada uno de los objetivos, las propuestas de mejora, los medios, el tiempo y los responsables de la implantación de las mejoras para lograr el objetivo.
No es una herramienta ideal; es un primer paso, clave para futuras modificaciones en la necesaria retroalimentación que reciben los implicados para trasladar la gestión allá donde sucede lo importante para cambiar el control de gestión por la gestión del control. Deberíamos, por ello, evaluar si es de utilidad para los facultativos, los canales para la modificación de indicadores y, en suma, hacer todavía más útil nuestro CM.
Agradecimientos
Agradecemos a Ángel García Sayas, del servicio de documentación clínica y control de gestión, su soporte técnico y de formato al documento.
