Hemos leído con interés dos recientes artículos de su revista1,2 sobre prescripción inducida en atención primaria (AP), donde se hace énfasis en las carencias de gestión y en el elevado gasto asociado. Proponemos, sin embargo, que el concepto de prescripción inducida tiene un impacto mayor en la relación médico-paciente que en la relación médico de familia (MdF)-médico hospitalario, la gestión en la prescripción o el coste asociado a dicha práctica. Existe un elevado porcentaje de desacuerdo entre los MdF con respecto a la prescripción inducida por el especialista hospitalario, con discordancias de formación (24%), científica (21%), clínica (13%) y comercial (28%), entre otras, que generan malestar3 y que tienen como consecuencia una alteración de la relación médico-paciente, siendo esta la intervención que más frecuentemente utiliza el MdF con el enfermo4. El medicamento es un objeto relacional. Desde el laboratorio de fabricación pasando por el consultorio del médico hasta llegar al cuerpo del paciente, el medicamento incorpora un mundo de representaciones sociales y de símbolos5. En el uso de fármacos, la vertiente relacionada con la farmacología eclipsa totalmente la importancia de los aspectos no farmacológicos de la medicación, que no se consideran y que, sin embargo, adquieren una gran importancia. Los síntomas de la tensión no resuelta del MdF —la inducción por parte del especialista hospitalario de una prescripción con la que desacuerda— lo hacen inseguro respecto a las prescripciones inducidas, y tiende a culpabilizar a otros de su comienzo, pero tampoco se atreve a considerar cambios. En el paciente, el fármaco llega a ser la representación de “algo” que necesita y, por lo tanto, debe de ser bueno y no modificable, y demanda la repetición de su receta. Así, el MdF se siente indeciso, y lo puede aceptar para preservar la paz con el paciente o puede mantener su asertividad y negar la receta. Las prescripciones inducidas parecen, de este modo, tener una función no sólo de cara a la enfermedad del paciente, sino sobre la actitud del MdF sobre su paciente6. Y las probabilidades de éxito en un tratamiento son directamente proporcionales a la calidad de la relación médico-paciente7. Es fundamental conocer la farmacología de los medicamentos usados, pero igualmente los aspectos no farmacológicos de estos, que toman relevancia en las prescripciones inducidas —que pueden producir sucesivas visitas al MdF, y la medicación principal de este es él mismo—, como los efectos adversos no específicos (nocebo), el efecto placebo, el incumplimiento, el coste, los significados psicológicos (símbolos, significados, creencias, estigmas), los aspectos éticos, el hecho de ser a veces la prescripción un modo de afrontar el médico su frustración, etc., y que modifican el encuentro médico-paciente y, en consecuencia, pueden condicionar un cambio de actitud en las prescripciones de la práctica cotidiana8. Así, el concepto de prescripciones inducidas es un elemento de la relación médico-paciente. Esta es la razón por la que los MdF encuentran difícil tratar a estos pacientes: se pone en riesgo esa relación. Así, pues, estos aspectos no farmacológicos de los medicamentos deberían ser parte de la formación en terapéutica racional, así como un elemento sobre el que reflexionar en nuestra práctica, ya que condiciona los resultados en salud. En nuestra opinión, el abordaje del problema de la prescripción inducida en AP debería realizarse principalmente desde el enorme potencial terapéutico de la relación médico-paciente: no es sólo que el mejor conocimiento del paciente y su contexto pueda ser un elemento clave para la elección de un fármaco, sino por ser la propia relación médico-paciente el fármaco más activo.
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