Evaluar el impacto en la cobertura del servicio prevención de enfermedades cardiovasculares (PECV) tras modificar la estrategia de la campaña de vacunación antigripal (VAG). Objetivo secundario: comprobar cómo afectaría dicha estrategia a la cobertura vacunal contra la gripe y neumococo (VAN).
Material y métodoEstudio experimental antes-después con grupo control, realizado en el Centro de Salud Campamento (Madrid), con la población mayor de 14 años susceptible de recibir VAG. Se citó a cada paciente del turno de mañana (grupo de intervención) en consulta concertada con su enfermera de referencia para vacunar y actualizar el servicio PECV. Grupo control: turno de tarde, en que se vacunaba como en años anteriores (pacientes citados en agenda específica VAG/VAN, atendidos por una enfermera distinta cada día). Se midió la cobertura del servicio PECV en ambos grupos antes y después de la campaña 2007. También las coberturas VAG y VAN en la campaña 2006, y antes-después en 2007.
ResultadosEl servicio PECV se incrementó un 2,6% en el grupo de intervención, 3 veces más que en el de control. En el primer grupo, la cobertura de VAG fue 10 puntos superior y, respecto a la VAN, el grupo intervención vacunó a casi el doble que el control. Al comparar los grupos en 2006 y 2007, también mejora el de intervención.
ConclusionesLa estrategia de VAG individualizada por enfermera de referencia favorece la captación oportunista y permite aumentar los cuidados orientados hacia la prevención de enfermedades cardiovasculares.
To evaluate the impact in the coverage of the cardiovascular diseases prevention service (PECV) after modifying the flu vaccination campaign (VAG) strategy. Secondary objective: to assess how this strategy affected the vaccine coverage against the flu and pneumococcus (VAN).
Material and methodA before-after experimental study with a control group, carried out in the Campamento Health Centre (Madrid), with a population over 14 years old with indications for receiving VAG. An appointment was made for each patient who came during the morning shift (intervention group), with their reference nurse, to be vaccinated and to update the PECV service. Control group: afternoon shift, vaccination as in previous years (appointments were arranged for patients on a specific VAG/VAN date, attended by a different nurse each day). The coverage of the PECV service was measured in both groups before and after the 2007 campaign. As well as the VAG and VAN coverage in the 2006 campaign, and before-after in 2007.
ResultsThe PECV Service increased by 2.6% in the intervention group, which was more than 3 times that of the control group. In the first group, the VAG coverage was 10 points higher and for VAN, the intervention group vaccinated was almost double that of the control group. The intervention group also shows an improvement when comparing the groups in 2006 and 2007.
ConclusionsIndividualised VAG strategy using a reference nurse increases vaccination uptake and also helps to improve health care aimed at preventing cardiovascular diseases.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en España. En el año 2006, generaron el 32,5% de los fallecimientos. Sin embargo, la cifra se ha ido reduciendo progresivamente en los últimos 25 años. Entre las causas del descenso destaca la detección precoz de los factores de riesgo modificables1-3, intervención desarrollada de manera habitual en los equipos de atención primaria y que debe situarse entre los objetivos prioritarios de actuación en la consulta del médico de familia4-6.
Por otro lado, la gripe es uno de los problemas de salud pública mundial, que ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y a los estados miembros a la recomendación de extender el uso de las vacunas existentes, especialmente en países en desarrollo y en los grupos de alto riesgo7. Por lo tanto, la vacunación antigripal (VAG) es una estrategia de prevención primaria efectiva, eficiente y con reconocimiento internacional8-11, a la que se ha ido uniendo paulatinamente, en muchos países o regiones, la vacunación antineumocócica(VAN) (desde 2003 en la Comunidad de Madrid).
En esa región la cobertura de VAG alcanzó, en 2006, el 54,7% en personas mayores de 59 años y el 4,5% en grupos de riesgo con menos de 60 años12-14, aunque todavía es insuficiente, por lo que se reclama un mayor esfuerzo por parte del personal sanitario15,16.
Hasta 2006 la VAG/VAN en el centro de salud (CS) Campamento se ha realizado en la sala de curas, previa cita a demanda en una agenda de enfermería específica por turno (“VAG/VAN mañana”, “VAG/VAN tarde”); la intervención consiste exclusivamente en administrar la/s vacuna/s y registrarla/ s en la historia clínica (programa OMI-AP), sin tener oportunidad de valorar otra necesidad asistencial en ese momento, pero con resultados aceptables (cobertura del 53,7% en mayores de 59 años, en 2006) si los comparamoscon el total regional de Madrid (54,7%)12-14 y muy buenos si lo hacemos con los del área de referencia (41,9%)12-14. De manera similar ocurre respecto a la VAN que, hasta 2006, alcanzó una cobertura acumulada del 78,2% en mayores de 65 años (el 81,8% en Madrid)12-14 y del 71,1% en mayores de 59 años (el 52,8% en el Área 7 y el 68,3% en Madrid)12-14.
No obstante, debido a que las campañas anuales de VAG propician el contacto, a veces único, de muchas personas conel sistema sanitario, nos pareció adecuado aprovechar esa oportunidad para proceder, al mismo tiempo, a la realización de otras actividades sanitarias preventivas y/o de promoción de la salud incluidas en la actual cartera de servicios de atención primaria17 (en el momento del estudio, la cartera de servicios estandarizada 2007 del SERMAS estaba publicada pero no se aplicaba todavía en los CS) como, por ejemplo, la aplicación del servicio 304: prevención de enfermedades cardiovasculares (PECV) (tabla 1), dado que la población susceptible de VAG es también la que mayoritariamente presenta factores de riesgo cardiovasculares. Así, con una estrategia organizativa adecuada, podríamos rentabilizar la campaña de VAG y conseguir una mejora en la calidad general de nuestra oferta sanitaria en atención primaria.
Servicio 304: prevención de enfermedades cardiovasculares
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Objetivo principal: evaluar el impacto en la cobertura del servicio PECV tras introducir una intervención específica en el marco de la campaña de VAG. Objetivo secundario: comprobar cómo afectará dicha estrategia a la cobertura de población vacunada contra la gripe y el neumococo.
Material y métodosRealizamos un estudio experimental antes-después, con grupo control. La población de estudio fue toda la población perteneciente al CS Campamento, mayor de 14 años, susceptible de recibir VAG y VAN. En total 15.453 usuarios (el 28,4% mayores de 59 años) (tabla 2). Datos obtenidos de tarjeta sanitaria individual en noviembre de 2007. El CS de Campamento es un centro urbano perteneciente al Área 7 de la Comunidad de Madrid. Las mediciones se realizaron el 1 de octubre de 2007 y el 5 de diciembre de 2007 (comienzo y final de la campaña de vacunación).
La intervención consistió en modificar las agendas y la metodología de trabajo de enfermería, lo que permitió citar a cada paciente (de manera espontánea, derivada por su médico en el momento o con cita concertada) con su enfermera de referencia en el horario de consulta habitual y no en la agenda especial VAG/VAN, de manera que, además de vacunarle, se pudiera comprobar y actualizar en el momento, si procediese, todas las actividades correspondientes al servicio PECV (normas técnicas en tabla 1).
Para comprobar la efectividad se realizó el cambio sólo en el turno de mañana (grupo de intervención), y se estableció, como grupo control, el de la tarde, en el que se procedió igual que en años anteriores (la VAG/VAN mediante cita específica y el servicio PECV llevado a cabo por su médico o enfermera, en otro día y cuando acudiera por otro motivo distinto al de la vacunación). No se utilizan muestras, sino toda la población asignada a cada turno, asumiendo que hay diferencias significativas en la distribución (p < 0,001) (tabla 2).
Las proporciones obtenidas en el servicio PECV y en las coberturas VAG y VAN, antes y después de la intervención en los dos grupos, se compararon mediante la prueba de la χ2. También comparamos las coberturas VAG y VAN de la campaña 2006 con la de 2007. La significación estadística se fijó en p < 0,005. Para el procesamiento estadístico utilizamos el programa Epidat 3.1.
Los datos del servicio PECV fueron obtenidos por la gerencia del Área 7 tras explotación del programa de cartera de servicios, y los de cobertura VAG y VAN extraídos por nosotros del programa OMI-AP.
ResultadosEn los 2 meses de estudio la cobertura del servicio PECV, con los ajustes poblacionales correspondientes, se ha incrementado un 2,6% (p = 0,0015) en el grupo de intervención, mientras que en el de control lo hizo en un 0,85% (p = 0,283). Esto supone un 300% más de captación a favor del primero (tabla 3).
Pacientes incluidos en el servicio PECV antes y después de la intervención
| Grupo intenvención, octubre 2007 | Grupo intervención, diciembre 2007 | Grupo control, octubre 2007 | Grupo control, diciembre 2007 | |
| Casos | 4.269 | 4.456 | 4.275 | 4.345 |
| Población | 7.171 | 7.171 | 8.282 | 8.282 |
| Cobertura | 59,5% | 62,1% | 51,6% | 52,4% |
PECV: prevención de enfermedades cardiovasculares.
Respecto a la VAG observamos que en esta campaña, aun contando con un ligero incremento de la población diana (fig. 1), el CS ha conseguido una cobertura total del 54,2%, con lo que ha mejorado en 0,7 puntos la alcanzada en 2006. Al analizar los grupos por separado, observamos que en 2007 la diferencia entre los grupos de estudio es significativa (p < 0,001) a favor del de intervención (+10,1%) (tabla 4). Es más, si comparamos cada grupo con sus resultados del año 2006, vemos que la cobertura del grupo de intervención aumentó un 2,6% (p = 0,075), mientras que en el de control bajó un 1,6% (p = 0,343).
En cuanto a la VAN en el CS, en 2007 se vacunó a 116 personas más que en 2006, con lo que se alcanzó una cobertura acumulada total del 78,6% (7,5 puntos más que el año anterior), así se rompe la lógica tendencia a la baja producida por haber vacunado ya a la mayoría de la población susceptible (fig. 1). La mayor parte de ese incremento correspondió al grupo de intervención que vacunó a casi el doble de personas que el de control (226 frente a 118), si bien contaba con una mayor población susceptible de vacunar (tabla 2).
Si comparamos coberturas entre ambos grupos en 2006 y 2007, se aprecia que el de intervención ha logrado este año recortar en 5,27 puntos (p < 0,001) la diferencia que le separaba del de control el año pasado (tabla 5). Por último, al comparar cada grupo consigo mismo en la campaña pasada, vemos que el crecimiento en el de intervención es significativamente superior: el 7,8% (p < 0,001) frente a sólo el 2,5% (p = 0,382) en el de control.
Diferencia de cobertura de vacunación antineumocócica (VAN), entre turnos y años
| VAN en 2006 | VAN en 2007 | |||
| Turno mañana | Turno tarde | Grupo intervención | Grupo control | |
| Casos acumululados | 1.658 | 1.540 | 1.882 | 1.658 |
| Población mayor de 59 años | 2.378 | 1.877 | 2.430 | 1.960 |
| Cobertura | 69,6% | 82,0% | 77,4% | 84,5% |
| Diferencia | 12,4% | 7,1% | ||
La estrategia parece efectiva según los resultados obtenidos. Creemos que la gran diferencia obtenida con la ejecución del servicio PECV (el grupo de intervención triplica al de control) en tan poco tiempo, puede ser imputada con más probabilidad a la variable estudiada que a otras variables extrañas o no controladas (la población > 59 años era significativamente mayor en el grupo de intervención). Además, hemos observado que en esos 2 meses el grupo de control atendió a un 6,4% más de pacientes, lo que podría haber favorecido la captación, en ese grupo, de posibles usuarios tanto para el servicio PECV como para la VAG y la VAN u otras actividades; sin embargo, los resultados no confirman esa posibilidad. Es otro dato que apoya el fomento de la captación oportunista, protocolizada y consensuada previamente. De no actuar así tendremos que hablar de oportunidades de mejora perdidas18,19.
Hay que tener en cuenta limitaciones como el infrarregistro en las historias (pero podemos asumir que no debería estar más significado en un grupo que en otro) o la imposibilidad de obtener, por parte de gerencia, los datos de PECV entre octubre y diciembre de 2006 para permitir comparar ambos períodos. También se debe considerar un posible sesgo de intervención, difícilmente controlable, al ser 9 enfermeras y 11 médicos distintos (entre los dos grupos) los participantes. No obstante, queremos precisar que todos contaban con una amplia experiencia previa, asumiendo una similar implicación en su actividad profesional.
Nuestro objetivo secundario era comprobar cómo podría influir el agrupamiento de actividades en la campaña de VAG y VAN. Y es evidente que el grupo de intervención, al cambiar la estrategia, no sólo no se ha resentido respecto a las coberturas obtenidas el año pasado, sino que las ha superado de manera importante. Sin embargo, el grupo de control, que actuó en 2007 de la misma manera que en 2006, no mejora en VAG y muy poco en VAN, ampliamente superado por el de intervención.
Los datos obtenidos parecen confirmar la importancia de predefinir una estrategia encaminada hacia la captación, y aprovechar cualquier oportunidad de acceso al sistema por parte del usuario, tal y como se hizo en el grupo de intervención. Coincidimos con Schwarz et al19 en que la actividad protocolizada de actualización de historia clínica (anamnesis, mediciones antropométricas, realización y/o petición de pruebas diagnósticas…) puede hacerse a cualquier paciente junto con la administración de la vacuna en un tiempo previsto y concertado previamente. Si además se cuenta, como es el caso de nuestro CS, con la adecuada motivación y cooperación médico-enfermera que permita captar y derivar en el momento (o con una mínima espera) a cualquier paciente susceptible, sin tener que demorar la actuación a otro día por no tener cita previa20,21, así como con un soporte informático (OMI-AP) que permita gestionar el proceso, se puede lograr una mayor efectividad en todo el proceso22. No obstante, es importante no confundir una prevención basada en la evidencia y con resultados demostrables con la prevención habitual sesgada en población excesivamente revisada y, por tanto, ineficiente23, situación más habitual de lo deseable en nuestro entorno.
Diferentes autores han insistido en la importancia de involucrar activamente a médicos y enfermeras para conseguir aumentar las coberturas vacunales18,19,24. Estamos completamente de acuerdo, pero en este estudio comprobamos que la participación de ambos en este tipo de campañas no tiene por qué limitarse a conseguir un incremento de coberturas. Entendiendo el binomio médico-enfermera como unidad básica para el trabajo en equipo, con una estrategia común y actitud dinámica que permita adecuar las agendas a las prioridades del momento, habremos dado un gran paso en la consecución de esa anhelada efectividad.
AgradecimientosA la Dra. Sofía Garrido Elustondo (técnico de salud del Área 7) por su asesoramiento en la redacción del artículo y a D.a Marianela Bayón Cabeza (técnico de enfermería del Área 7) por la recogida de datos del servicio de prevención cardiovascular.
