Identificar y definir un conjunto mínimo y normalizado de objetivos de seguridad en el contrato programa de centro (CPC) de la Comunidad de Madrid, cuya implantación y seguimiento permita garantizar la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente en Atención Primaria.
Material y métodosEl elemento clave es el CPC elaborado con el modelo EFQM como referente. Metodológicamente, se han seguido las etapas del ciclo de mejora. En la planificación, se ha incluido en el CPC objetivos normalizados de seguridad. El seguimiento de los indicadores se ha realizado con una aplicación informática.
ResultadosEn el CPC 2009 se han definido 12 objetivos de seguridad y 21 indicadores. En todos los criterios del modelo se ha contemplado la inclusión de algún objetivo de seguridad. Destacamos los siguientes resultados: en el criterio de procesos, la cobertura del programa del polimedicado es del 59,22%, en el 93% de las consultas se utiliza solución bioalcohólicas y el 89% de los Centros de Salud (CS) realizan control y mantenimiento de carros de parada. En comunicación, se han notificado 1.096 errores de medicación en toda la Comunidad de Madrid, 239 reacciones adversas a medicamentos y 1.945 incidentes de seguridad. En el criterio 6, clientes, el 66,22% de los INR están en rango. Se ha obtenido 19,46 DHD osteoporosis en mujeres de 45-65 años y 16,9 DHD neurolépticos en personas mayores. El indicador referente a BEERS es del 11,9%. Se han adoptado una 1,19 medidas de seguridad por CS. En resultados personas, el 14,44% de los profesionales se han formado en calidad y seguridad del paciente. Con la aplicación e-SOAP los CS conocen resultados para adoptar mejoras. Se han introducido mejoras en el CPC 2010.
ConclusionesCon el CPC elaborado con el modelo EFQM como referente, se han implantado y seguido indicadores de seguridad de forma sistematizada en los CS de la Comunidad de Madrid. Se han generalizado buenas prácticas que garantizan la seguridad del paciente, y se ha empezado a evaluar el impacto de la atención sanitaria prestada en Atención Primaria con la medición de indicadores que la evidencia científica revela que afectan a la seguridad del paciente.
To identify and define a minimum and standard set of safety objectives in the Centre Agreement Program (CAP) of the Community of Madrid, the introduction of which has led to improved follow-up and an improvement in quality of care and patient safety in Primary Care.
Material and MethodsThe key element is the Centre Agreement Program developed with the EFQM model as a reference. Methodologically, this project has followed the steps set out in the PDCA cycle., Standardised safety objectives were included in the CAP during the planning phase. Indicators have been monitored by the e-SOAP application.
ResultsWe have identified 12 safety goals and 21 indicators. All the criteria of the model included some safety objectives. We highlight the following results: in the criteria relating to processes, the program cover of patients who were on several medications was 59.22%, a bio-alcohol solution was used in 93% of health facilities, 89% of Health Centres had performed a control and maintenance of vital emergency equipment. As regards communication, 1096 medication errors were notified throughout the Community of Madrid. There were 239 adverse reactions to medication and 1945 safety incidents were reported. In criterion 6, 66.22% of INR determinations were within range. There were 19.46 defined daily doses (DDD) for women of 45-65 years, and 16.9 DDD of neuroleptics in the elderly population. The indicator related to minimising drugs considered inappropriate in the elderly (Beers) was 11.9%. An average of 1.19 safety measures were adopted per Centre. For Criterion 7, 14.44% of professionals had been trained in quality and patient safety. By implementing e-SOAP, Health Centres can know their results in order to implement improvements. In addition, improvements have been set up in the 2010 CAP.
ConclusionsWith the development of the CAP using the EFQM model as a benchmark, safety indicators have been implemented and monitored systematically in the Health Centres of the Community of Madrid. Best practices that ensure patient safety have been extended and we have begun to evaluate the impact of the health care provided in Primary Care with the measurement of indicators that the scientific evidence reveals affect patient safety.
El Ministerio de Sanidad y Política Social e Igualdad, en su responsabilidad de mejora de la calidad del sistema sanitario acorde con la Ley 16/2003 de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud1, ha definido para todo el territorio nacional la Estrategia de Seguridad del Paciente2,3, aunando esfuerzos con el Programa de la Alianza Mundial para la Seguridad del paciente de la OMS4 y la Estrategia de Seguridad del Consejo de Europa5.
La mejora de la seguridad del paciente es una línea estratégica que se establece como tal a partir de 2003 en la Comunidad de Madrid. Para su desarrollo, se creó en 2004 un Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios (Decreto 134/2004 de 9 de septiembre, BOCM de 20 de setiembre) con la finalidad de difundir e impulsar la cultura de la gestión de riesgos6.
La Dirección General de Atención Primaria, en alianza con otras direcciones generales y muy especialmente en el tema que nos ocupa con la Dirección General de Atención al Paciente y la Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios, otorga un papel relevante a la seguridad del paciente en este nivel asistencial del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid, y a partir de 2009 incluye en el contrato programa de centro (CPC) de forma sistematizada diferentes objetivos de seguridad que permitan abordar la seguridad del paciente de forma integral.
La elaboración del CPC, estructurado acorde con la sistematización que el modelo EFQM7 propone y que la Dirección General de Atención Primaria toma como referente, ha desempeñado un papel facilitador en la implantación de objetivos de seguridad del paciente, al permitir desplegar la cultura de la seguridad en la organización según los distintos criterios del modelo EFQM, recogiéndose incluso, por primera vez en un documento contractual de esta organización, indicadores de resultados intermedios en salud orientados a la seguridad del paciente.
Con este marco, se presenta un trabajo que, liderado por la Dirección General de Atención Primaria, persigue el siguientes objetivo: identificar y definir un conjunto mínimo y normalizado de objetivos de seguridad en el contrato programa de centro (CPC) de la Comunidad de Madrid, alineados con otros indicadores relevantes para la Dirección General de Atención Primaria, cuya implantación y seguimiento nos permita garantizar la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente en Atención Primaria.
Material y métodosEl elemento clave para la canalización de este proyecto fue el CPC. Metodológicamente, este proyecto siguió las fases establecidas en el ciclo de mejora continua (planificar, implantar, evaluar y establecer mejoras). Tras la fase de planificación en la que se identifican y definen objetivos de seguridad, se implantan a partir de la formalización del pacto de objetivos del CPC con los centros de salud, se evalúan en su cierre de fin de año y a partir de su análisis se generan acciones de mejora.
En la fase de planificación, se elaboró el contrato programa de centro en el seno de un grupo de trabajo liderado por la Dirección General de Atención Primaria.
El modelo EFQM, referente de la elaboración del CPC, fue el factor clave de éxito que permite sistematizar la identificación e implantación de los objetivos de seguridad del paciente en la organización. Los objetivos finalmente incluidos estaban presentes en los siguientes criterios: liderazgo, personas, alianzas y recursos, procesos, resultados en clientes y resultados en personas.
Para la validación del CPC y comprobación de su adecuación a las necesidades de la organización, se elaboró una matriz estratégica en la que se ponía en relación los objetivos operativos definidos y los objetivos estratégicos recogidos en el Plan de Mejora de Atención Primaria8, identificando en él las dimensiones de calidad contempladas, entre las que se encuentra la seguridad del paciente (tabla 1).
Matriz estratégica de los objetivos incluidos en el contrato programa 2009
Esta tabla representa los códigos de los objetivos y los vincula con las líneas estratégicas de la organización, de manera que aporta información de cómo las líneas se han contemplado en la elaboración del CPC. Además por colores informa de la identificación de las dimensiones de la calidad que satisfacen cada uno de los indicadores del CPC 2009.
Cada objetivo contaba con una definición, uno o varios indicadores de medida expresados con fórmula y unidad de medida, aclaraciones, fuente de obtención y sistema de evaluación tal y como establece la AHRQ. Se utilizan indicadores cualitativos dicotómicos (sí/no) e indicadores cuantitativos (n.° absoluto y porcentaje).
Los datos se agruparon para su análisis a nivel de Área o Dirección Asistencial (según la nueva estructura de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid) y de la Comunidad de Madrid, siendo la media el parámetro utilizado para su análisis y el rango la medida de dispersión.
La definición de los objetivos de seguridad del paciente, surgieron de dos procesos diferentes.
Por un lado, la Dirección General de Atención Primaria preparó una batería de objetivos e indicadores de seguridad en los distintos criterios agentes del modelo EFQM que presentó a un grupo de trabajo integrado por un gerente, un director médico, una directora de enfermería y un director de gestión y representantes de distintas direcciones generales con participación en el CPC (Dirección General de Atención al Paciente, Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios, Subdirección de Promoción de la Salud y Prevención y la Agencia Lain Entralgo de Formación) para su valoración y aprobación.
Por otra parte, se creó un grupo de trabajo con 15 profesionales de las áreas sanitarias 2, 3, 4, 6, 9 y 10 de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud que en esos momentos trabajaban en el desarrollo de indicadores de resultados intermedios de salud, en coordinación con la Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios.
Se analizaron los indicadores propuestos y se hizo revisión bibliográfica de la evidencia científica que soportaba dichos indicadores. Por consenso se seleccionaron siete indicadores de efectividad y cuatro indicadores de seguridad de resultados intermedios en salud que se presentaron, al igual que se hizo con los objetivos de los criterios agentes, al grupo de trabajo de equipos directivos inicialmente referido para su valoración. En su normalización se asumieron los siguientes criterios: selección de un número mínimo de indicadores cuyo criterio estuviera avalado por la evidencia científica disponible, referidos a patologías concretas y de inequívoca identificación, con seguimiento farmacológico a partir de receta prescrita si fuera preciso, con selección de pacientes con historia clínica activa, es decir, con algún apunte en la historia clínica en el último año, cuyo periodo de seguimiento sea los últimos 6 meses indicadores de efectividad y de 3 meses en indicadores de seguridad, que fueran posibles calcular por sentencia SQL, con registro medible en OMI-AP y que cuenten con el consenso de los asistentes. Para poder medir y cuantificar los indicadores cuantitativos así como para poder proporcionar información de referencia sobre la que definir una meta en cada objetivo, se diseñaron unas sentencias SQL.
El CPC se implantó en 2009 en Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, y se formalizó su pacto con 257 centros de salud en los que trabajaban 3.535 médicos de familia, 892 pediatras y 3.267 enfermeras que atienden a 6.314.202 habitantes.
Con objeto de hacer seguimiento de los indicadores del CPC, la Dirección General de Atención Primaria con la Dirección General de Sistemas de Información Sanitaria puso en marcha la elaboración y expresión informática de un cuadro de mando que permitió hacer cortes trimestrales de los indicadores definidos y presentarlos a los profesionales para su seguimiento. El sistema de información creado para tal fin se denominó seguimiento de objetivos de Atención Primaria electrónico (e-SOAP). Se ha diseñado con Appeon Power Buider, software necesario par construir la aplicación en un entorno web.
Llegado el fin de año, se lleva a cabo el cierre y se recaba información para evaluar el cumplimiento de los objetivos definidos.
El ciclo de mejora se cerró con el análisis de los resultados obtenidos y la adopción de acciones de mejora.
ResultadosObjetivos de seguridad recogidos en el contrato programa de centroLos objetivos e indicadores de seguridad definidos se recogen en la tabla 2. Se definió un objetivo de liderazgo, uno de personas, tres de alianzas y recursos, cuatro de procesos, dos de clientes y uno de resultados en personas. En total, estos objetivos se midieron con veintiún indicadores. No se incluyeron otros indicadores que ligados a la seguridad, en el contrato programa se definían con otra dimensión de calidad.
Indicadores de Seguridad incluidos en el CPC 2009
Esta tabla recoge todos los objetivos e indicadores vinculados con la seguridad, recogidos en el CPC 2009. Otros indicadores, como pudieran ser los planes de cuidados realizados, también vinculados con la seguridad, no quedan reflejados ni son materia de análisis en este trabajo por haber sido clasificados inicialmente en otras dimensiones de la calidad.
En el criterio de liderazgo y con objeto de facilitar la implantación de la cultura de la mejora de la seguridad se buscó la implicación de los líderes de la organización y se pactó con el centro, que se identificara al menos un responsable de seguridad que se coordinase con la Unidad Funcional de la Gerencia. En el cierre de 2009 el 91,83% de los centros de salud cumplieron este objetivo (rango entre áreas de 66,67% por centros en la que menos y 100% en la que más).
En el criterio de personas se definió un objetivo orientado a realizar sesiones en el centro en materia de calidad y seguridad. En el cierre de 2009, se realizó una media de 3,67 sesiones por centro (rango entre áreas de 2,47 sesiones de media por centro en el área que menos y 8,9 en la que más).
En el criterio 4, apartado de recursos, se definieron tres objetivos de seguridad, orientados a garantizar la adecuada conservación de medicamentos termolábiles, fotosensibles y de vacunas, a garantizar la revisión semestral de los botiquines de urgencias de los centros y a sistematizar la correcta eliminación de residuos sanitarios. En el cierre de 2009 el 91,4% de los 257 centros de salud tenían registro disponible de la conservación de medicamentos y de temperatura de las neveras, estableciéndose un rango entre un 51% de los centros de salud de un área y el 100% en el área que más. El 94% de los centros realizó control semestral de botiquines de urgencias (rango entre áreas 80-100%) y el 97,6% tenía sistematizada la gestión de residuos del centro (rango entre áreas 85-100%).
El criterio referente a procesos recogió los objetivos incluidos en el contrato programa en relación al paciente polimedicado. La cobertura del programa de atención al paciente polimedicado, entendiendo por tal a la persona mayor de 74 años que tomaba más de 6 principios activos, fue del 59,22% con un rango entre áreas que osciló entre 48,24 y 74,38%. En un 22,33% de los pacientes incluidos en el programa en la Comunidad de Madrid se realizó revisión del tratamiento con un rango entre áreas que va desde 11,54 a 33,81%.
Con objeto de promover la higiene de manos y ante su dificultad de medida, se estableció un objetivo cuyo indicador mide el número de consultas en las que se utiliza solución hidroalcohólica. En el 93% de las consultas se utilizó la citada solución con un rango que oscilaba entre un 65% de los centros de salud en un área y el 100% en el área que más.
Otro de los objetivos de seguridad incluidos fue el de control y mantenimiento de los carros de parada. El 89% de los centros de salud realizaba esta actividad (rango entre áreas 65-100%).
Por último, dentro de este criterio, se incluía el objetivo de implicar a los profesionales en la comunicación de incidentes y efectos adversos. Los resultados de los cuatro indicadores que medían este objetivo fueron:
Notificación de errores de medicación, 997 en toda la Comunidad de Madrid con una media de 3,88 errores por centro siendo el rango entre áreas de 0,76 a 6,09.
Notificación de reacciones adversas a medicamentos (RAM), un total de 237, con una media de 0,9 RAM graves por centro (rango 0,4-1,57).
Notificación de incidentes de seguridad (excluido los errores de medicación que se comunican directamente al portal de seguridad de medicamentos y productos sanitarios), en total 891, con una media por centro de 3,4 incidentes (rango entre áreas que va de 0 incidentes media por centro a 46).
El criterio referente a resultados en clientes recogió un objetivo orientado a prestar una atención segura a partir de la implantación de buenas prácticas. Los indicadores de resultados intermedios en salud vinculados a la seguridad del paciente en este apartado fueron seguidos trimestralmente desde enero de 2009 (fig. 1 y fig. 2). En cuanto a sus resultados en el cierre del CPC 2009, el 33,78% de los pacientes anticoagulados cumplía criterios de control, oscilando entre áreas entre un 31,75 y 54,56%. Cuando este aspecto se abordó en función del porcentaje de determinaciones con ratio internacional normalizada (INR) en rango el 66,22% de los pacientes estaban en rango oscilando su control entre áreas entre un 62,47 y 71,67%. En el indicador de seguridad en el tratamiento de asma persistente en niños el resultado fue 0 en todos los centros. Analizado este indicador en profundidad, se verificó que el dato 0 se debe a la interferencia de buen resultado y el escaso registro de la gravedad en los protocolos evaluados de reciente implantación. El indicador de seguridad en el uso de benzodiacepinas en ancianos arrojó como resultados 3,06% siendo el rango entre áreas de 2,43 y 3,72%. En el indicador DHD osteoporosis en mujeres de 45-65 años, el resultado es de 19,46 mujeres tratadas por cada mil mujeres con rango entre áreas comprendido entre 12,13 y 24,82. Asimismo, el indicador de DHD neurolépticos tiene como resultado 16,9 habitantes tratados por cada mil personas mayores con rango 13,35 y 20,30. En cuanto al indicador referente a minimización de fármacos considerados no adecuados en la población anciana (BEERS), su utilización fue del 11,93%, con un rango entre áreas que osciló entre 11,55% y el 14,14%. El indicador que hace alusión al número de objetivos de seguridad en el que se adoptaron medidas correctoras, aportó que la media por centro es de 1,19 con rango entre áreas que va de 0,35 a 3.
En cuanto al indicador recogido en el criterio de resultados en personas vinculado con la mejora de la seguridad del paciente, el 14,44% de los profesionales reciben formación en calidad y seguridad del paciente, con un rango entre áreas que oscila entre un 4% de los profesionales y el 60% de los mismos.
Acciones de mejora adoptadas en relación al cierre CPC 2009Se llevó a cabo un proyecto de mejora del CPC 2009 y entre otros aspectos se revisaron los indicadores incluidos, habiéndose modificado el CPC 2010. Se eliminaron los indicadores de registro que alcanzan un elevado porcentaje de cumplimiento obligando la incorporación de su proceso en el documento de organización del centro. Asimismo, se redefinieron indicadores (asma infantil) o se disminuyó su número dejando aquellos críticos (en polimedicados se conservó la revisión de los medicamentos). Se facilitó a las gerencias y a los centros de salud la información de cierre a través de la aplicación e-SOAP así como los resultados obtenidos. Se incluyó un nuevo objetivo en el criterio de política y estrategia 2010 orientado a definir líneas de actuación que permiten la implantación del CPC y establezcan estrategias de mejora respeto a los resultados alcanzados en el cierre del CPC 2009. Por último, se incorporó un sistema de ponderación que tuvo como destacado la participación de todos los indicadores en la misma, tomando como referencia la puntuación del propio modelo EFQM, dando mayor peso a los resultados de la organización y nivelando en ella el peso de las dimensiones, entre la que se encontraba la seguridad del paciente.
DiscusiónSi bien la literatura recoge la necesidad de trabajar con objetivos e indicadores de seguridad9–11, es escasa la bibliografía encontrada al respecto en el ámbito de la Atención Primaria12. En España, el estudio APEAS13 pone en evidencia que la prevalencia estimada de sucesos adversos es del 18,63‰, siendo evitables el 70% de todos ellos.
El contrato programa de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid desde 2009 plantea la novedad de promover un pacto con el centro de salud. Este hecho otorga al centro de mayor autonomía en la gestión y resolución de aspectos clínico-asistenciales entre los que dibujar la seguridad del paciente. La elaboración del CPC con el modelo EFQM como referencia permite implantar los objetivos de seguridad de forma sistemática y transversal y con una visión global de organización, acorde con las posibilidades que brinda el modelo y en la línea del enfoque sistémico preconizado por el Comité Europeo de Sanidad en materia de seguridad del paciente. Consideramos que este novedoso abordaje de la seguridad del paciente constituye en estos momento un valor añadido y un elemento diferencial respecto a otras comunidades autónomas 14,15 que también incluyen indicadores de seguridad en sus contratos programa, e incluso respecto de la propia Comunidad de Madrid en los años previos, que abordó aspectos de seguridad vinculados con el Programa de Atención al Paciente Polimedicado16 o con el Control y mantenimiento de los carros de parada. De esta manera, en 2009, se refuerza el liderazgo en seguridad en los centros de salud acorde con las directrices marcadas tanto a nivel internacional17 como nacional18 de impulsar y difundir la cultura de la seguridad. Se definen aspectos relevantes de gestión de recursos vinculados con la seguridad, se potencia la implantación de buenas prácticas en los procesos como la higiene de manos19 en la línea de las estrategia de la Alianza Mundial de la Salud20, la comunicación de incidentes tal y como se establece por las diversas instituciones y organizaciones líderes en la materia tanto a nivel nacional como internacional (NPSA)21, errores de medicación22 y RAM acorde con las recomendaciones internacionales y dado que los medicamentos son las principales causas de EA en los principales estudios llevados a cabo en España (ENEAS) como de Atención Primaria (APEAS) 23,24.
Se hace una selección de objetivos de seguridad sobre los que se impulsan actuaciones y en los que centra este trabajo. Ello no significa que no se hayan abordado objetivos orientados a establecer alianzas con Atención Especializada, residencias de ancianos y otras instituciones cuyo establecimiento permite mejorar la calidad de la atención prestada y la seguridad del paciente u objetivos vinculados en otras comunidades y trabajos con la seguridad del paciente, como son la continuidad de cuidados entre niveles25 y los cuidados de enfermería. En el CPC 2009 de la Comunidad de Madrid, estos últimos se abordan como buenas prácticas de actuación en el criterio de procesos y bajo la dimensión de calidad científico-técnica, con la inclusión de seis objetivos, cuatro de ellos orientados al n.° de planes de cuidados globales y por tramos etáreos y tres de ellos referidos a procesos asistenciales recogidos en la cartera de servicios estandarizados de atención primaria (climaterio, inmovilizado y anciano frágil)26.
En el trabajo se aportan resultados de 2009 y se presentan como media de Comunidad de Madrid y rango de áreas por ser el año que marca el inicio de este proyecto. No obstante en 2010, a partir de la publicación del Decreto 52/2010 de 29 de julio, la Comunidad de Madrid es área única contando con siete direcciones asistenciales, siendo esta la nueva referencia adoptada para la presentación de datos a partir de julio de 2010. Igualmente, los gráficos publicados en este trabajo aportan información correspondiente al periodo 2009-2010, con objeto de facilitar al lector información actualizada y transmitir el mensaje de seguimiento en la comunidad de los indicadores de seguridad que se presentan en este trabajo.
En general, se obtienen buenos resultados en los objetivos de seguridad de los criterios agentes del modelo previamente comentados (criterios de liderazgo, personas, alianzas y recursos). Este hecho genera que en 2010 se extraigan del contrato programa indicadores con alto porcentaje de cumplimiento (existencia de registros). En procesos, el objetivo de higiene de manos se extrae en 2010 del CPC por su difícil valoración y dado el alto porcentaje de consultas en las que se instalado los dispositivos de bioalcoholes realizado en 2009. En procesos se mide la implantación de procedimientos para el control y mantenimiento de carros de parada con la verificación de la existencia de registros como indicador indirecto. Se sigue potenciando la comunicación de incidentes y de RAM por su trascendencia y en consonancia con el impulso que a través de estrategias como el programas de farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid, la creación del portal de seguridad de medicamentos y productos sanitarios27 y la red de farmacias centinelas se están concediendo, aunque es preciso incidir en disminuir la variabilidad de la comunicación entre áreas. En la cobertura obtenida en el programa de atención al paciente polimedicado, se observa un margen de mejora y los bajos resultados obtenidos en la revisión médica del tratamiento, plantean la necesidad de reforzar esta estrategia en 2010. En cuanto a resultados intermedios de salud, se recogen en el criterio 6, tal y como lo especifica el modelo EFQM. La selección de estos objetivos atiende a la necesidad de un buen control en ellos tal y como se recoge en la literatura revisada. Se estima que más de un 1% de los pacientes requieren TAO. El envejecimiento de la población y la ampliación hasta en un 20% anual de las indicaciones de TAO determinan el progresivo incremento de los pacientes anticoagulados 28,29. El seguimiento de la anticoagulación oral en Atención Primaria (AP) es una de las opciones que se puede ofertar en la actualidad al paciente por su accesibilidad, por la atención integral recibida en este ámbito, por la posibilidad a ampliar las indicaciones, por encontrar mayor facilidad para fomentar el autocuidado, y por permitir la estandarización en la monitorización del tratamiento mediante un parámetro de control estable: el INR. El INR es el mejor parámetro para controlar el grado de anticoagulación en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales porque presenta la menor variabilidad entre diferentes laboratorios y es un estimador indirecto del tiempo terapéutico en rango 30. En relación a los β2-agonistas de larga duración (BALD o «Long Acting Beta Agonists» [LABA]) como el formoterol o salmeterol, la bibliografía revisada revela que no deberían utilizarse como monoterapia en el control del asma 31–34, ya que no parecen influir positivamente sobre la inflamación de la vía aérea. Varios estudios realizados hace ya algunas décadas demostraron un incremento en la mortalidad relacionado con la enfermedad debido al abuso de los algunos BALD en pacientes poco controlados. Sin embargo, debido a sus efectos broncodilatadores, estos fármacos se muestran muy eficaces cuando se combinan con los glucocorticoides (GC) 35,36, en especial cuando el asma no se controla con dosis apropiadas de estos últimos (intermedias). Se demuestra que la combinación de un BALD y un glucocortcoide inhalado produce beneficios 37,38. En cuanto al uso de benzodiacepinas en personas mayores, diferentes estudios observacionales muestran que su utilización se asocia a un incremento del riesgo de caída y de fractura de cadera en personas de mayor riesgo. El incremento del riesgo de fractura de cadera en alguno de los estudios más amplios y recientes publicados se cifra en el 24%39–41. Se incluye un indicador de pertinencia y seguridad para mujeres de 45-65 años con osteoporosis, dado que según la evidencia disponible, en mujeres de este grupo de edad no está indicado el uso de estos medicamentos42. Y por último, se incluye un objetivo relacionado con los fármacos BEERS43 para fomentar que los médicos en el momento de prescribir eviten en lo posible la prescripción de estos medicamentos en población anciana dado que en este subgrupo de población la relación beneficio/riesgo de estos medicamentos es menos favorable y habitualmente existen alternativas farmacoterapéuticas más seguras.
Por último, se incluye un indicador referido al uso de neurolépticos y personas mayores. Desde hace tiempo existe suficiente evidencia científica que asocia un aumento de la mortalidad en la utilización de neurolépticos típicos y atípicos en pacientes de edad avanzada, en especial en pacientes diagnosticados de demencia44.
Los indicadores que miden los objetivos de seguridad de resultados intermedios recogidos en el criterio 6 arrojan resultados que nos llevan a pensar la necesidad de seguir incidiendo en la implantación de buenas prácticas y en la necesidad de realizar un estrecho seguimiento de sus indicadores con impulso de las actividades que los generan. En este sentido, pese a que el porcentaje de determinaciones de INR en rango es alto, el porcentaje de pacientes tratados con anticoagulantes orales controlados medidos por las dos últimas determinaciones realizadas en los últimos tres meses, presenta un margen de mejora. Es preciso mejorar la efectividad del programa de anticoagulación oral, conseguir un mayor número de pacientes con buen control. En relación al indicador de seguridad del tratamiento de los niños con asma, aunque sea de tendencia «0», no parece normal encontrar ese mismo resultado en el 100% de los centros de salud. Este hallazgo, repetido en las cuatro determinaciones realizadas en el año, nos lleva a plantearnos la existencia de un problema en el método de medida y la necesidad de cambiar este indicador en 2010. A partir de enero se evalúa respecto al total de niños asmáticos. Esta medida se toma tras valorar los resultados alcanzados la evaluación de la cartera de servicios estandarizados de 2009, que partiendo de altas coberturas en la Comunidad de Madrid de asma en niños, sin embargo, por escaso uso de protocolos, aportan escaso registro de la gravedad del asma. El resultado de seguridad referente al porcentaje de pacientes mayores tratados con benzodiacepinas es alentador y acorde con el porcentaje esperado de tendencia 0. Por último, el resultado obtenido en DHD de neurolépticos y osteoporosis nos orienta a seguir incidiendo en la cultura de no medicalizar a las personas mayores y a las mujeres de 40 a 65 años por osteoporosis.
El seguimiento temporal realizado en la aplicación e-SOAP de alguno de los indicadores arroja información relevante y nos habla de la estabilidad alcanzada por el indicador. Con el acceso a la información a todos los profesionales se estima una mejora en los resultados. Para finalizar, en este criterio nos parece que la media obtenida por centro en el n.° de objetivos de seguridad con acciones de mejora tomadas debe incrementarse y requiere actuaciones de mejora desde las unidades funcionales de gestión de riesgos.
Se considera que los resultados aportados por los registros de formación, tanto del criterio 3 de sesiones realizadas como del criterio 7 que refiere el porcentaje de profesionales formados, son aceptables y hablan de que al menos una masa crítica de profesionales reciben formación tal y como se preconiza desde los organismos líderes en el ámbito de la seguridad.
Como conclusión, el CPC elaborado con el modelo EFQM como referente es una herramienta fundamental para implantar los objetivos de seguridad de forma sistemática y transversal y con una visión global de organización y un enfoque sistémico preconizado por el Comité Europeo de Sanidad en materia de seguridad del paciente. Asimismo, el formato del contrato programa permite implantar medidas en criterios que se denominan agentes (liderazgo, alianzas y recursos, personas y procesos), es decir, que su implantación tiene un papel facilitador en la obtención de los resultados esperados: actitud proactiva para evitar sucesos no deseables.
El contrato programa de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid desde 2009 plantea la novedad de promover un pacto con el centro de salud. Este hecho otorga al centro de mayor autonomía en la gestión y resolución de aspectos clínico-asistenciales entre los que dibujar la seguridad del paciente.
Se abordan objetivos vinculados con resultados intermedios en Salud, a partir de la valoración de aspectos asistenciales en Atención Primaria ligados con la seguridad y con grupos vulnerables como son los pacientes anticoagulados, los niños asmáticos y las personas mayores.
La posibilidad de generalización es un valor añadido a destacar acorde con la experiencia vivida en tanto se permite realizar un despliegue sistemático de objetivos de seguridad acorde con el modelo europeo de excelencia EFQM.
La revisión del conocimiento científico disponible permite implantar un CPC al amparo de la literatura científica identificando con ello indicadores de resultados intermedios en salud vinculados con la seguridad de los pacientes, que son susceptibles de someter a seguimiento en Atención Primaria por su impacto en la mejor y más segura atención del paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Mi agradecimiento a todas las personas que trabajan en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid cuyo trabajo diario permite estar hablando de seguridad del paciente, a todos los profesionales que en su día contribuyeron al diseño de los indicadores recogidos, a Ana Miquel Gómez por permitirme trabajar en su equipo y desarrollar este proyecto y a Jesús Aranaz Andrés por asesorarme y ayudarme en la elaboración de este artículo desde su inicio en la realización del Máster de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
