Introducción
La formación médica continuada (FMC) se conceptúa usualmente como aquella formación que lleva a cabo el médico una vez finalizados sus estudios de pregrado y de especialización, destinada a mantener/mejorar su competencia profesional y sin el objetivo de conceder una nueva titulación1. Esta formulación ha sido incorporada al texto de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), pero dejando de lado la última parte del enunciado que se refiere a la no concesión de nuevas titulaciones, lo que potencialmente puede generar situaciones conflictivas que deberán evitarse con la regulación pertinente, básicamente de los denominados Diploma de Acreditación y Diploma de Acreditación Avanzada2. A nivel operativo, dentro de un sistema de FMC (fig. 1) se contemplan 3 componentes fundamentales (análisis de necesidades, optimización de la provisión y acreditación) y 5 subsistemas (educativo, humano, organizativo, cognitivo y tecnológico)3. Por lo que aquí nos interesa, conviene individualizar el componente de la acreditación.
Figura 1. Componentes de un sistema de formación médica continuada.
De manera genérica pueden identificarse 3 ámbitos de la acreditación: acreditación de actividades formativas, de instituciones proveedoras e individual4. Esta última equivale a la que internacionalmente se conoce como recertificación, relicencia o revalidación y, obviamente, debe diferenciarse con claridad de las otras 2 modalidades, de las que la separa un profundo abismo conceptual.
Por lo que se refiere a la acreditación de instituciones proveedoras, en España no se ha introducido en el ámbito de la Comisión, salvo en Cataluña, donde el Consejo Catalán
de la Formación Médica Continuada (CCFMC) la viene aplicando desde el inicio del funcionamiento de su sistema propio de acreditación. La LOPS la contempla en uno de sus artículos (el artículo 35) y, por ello, habrá que ver de qué forma se desarrolla reglamentariamente en el futuro inmediato. Por todas estas razones, en este artículo no se contempla esta modalidad de acreditación.
La única modalidad de acreditación que se considerará a continuación, salvo que se indique lo contrario, es la acreditación de actividades de FMC, también llamada certificación en algunos países.
Contribución de la acreditación de la FMC a la mejora de la calidad
Como se apuntó al comienzo, el objetivo fundamental de la acreditación de la FMC es la mejora de la oferta formativa, primando las actividades más útiles para la consecución de los fines educativos propuestos. Otros objetivos son: servir de guía u orientación del médico y los demás agentes del sistema sanitario; atestiguar la participación del médico en las actividades acreditadas; orientar la oferta formativa; reconocer la cualificación de los proveedores (acreditación institucional)4. Todos ellos, para el propósito de este trabajo, tienen un interés secundario.
La mejora de la oferta formativa deriva de la adjudicación de créditos/horas-crédito a las actividades sometidas a acreditación, lo que permite establecer una categorización de ellas en base a su perfil formativo y a su duración.
Si mantener y mejorar la competencia del profesional es la razón primera de la FMC, resulta evidente que aquellas actividades con un mejor perfil formativo han de contribuir en mayor medida a mantener y mejorar los conocimientos, las habilidades y las actitudes del profesional, los 3 componentes esenciales, aunque no únicos, de la competencia.
De hecho, esto es lo que perciben los médicos cuando se les pregunta por las razones para acudir a actividades de FMC. En efecto, una muestra amplia y representativa de médicos generales canadienses, encuestados recientemente, claramente situaba en los primerísimos lugares razones relacionadas con esta mejora de la competencia, mientras que las razones relacionadas con aspectos más pragmáticos, como obtener créditos o superar la recertificación, ocupaban lugares más secundarios5 (tabla 1).
Expertos de todo el mundo han reconocido la importancia de la FMC como garantía del cambio que los sistemas sanitarios del siglo xxi deben experimentar en términos de mejora de la calidad ofertada a la población. Una de sus formulaciones más claras es la del Comité sobre Calidad de la Asistencia Sanitaria en Estados Unidos de Norteamérica que, en su duodécima recomendación, enfatiza las acciones que debieran emprenderse para garantizar la adaptación a las nuevas necesidades en términos de preparación del capital humano: "Debe organizarse una cumbre de los principales líderes profesionales sanitarios con objeto de discutir y desarrollar estrategias orientadas a: a) reorganizar los programas educativos en el sentido de garantizar un continuum entre la educación de pregrado, posgrado y continuada para los médicos, enfermeras y otras profesiones sanitarias; b) evaluar las implicaciones de tales cambios para introducir iniciativas de acreditación de proveedores, de financiación y de esponsorización de programas educativos para profesionales sanitarios"6.
Como es bien sabido, la FMC ofrece indudables ventajas para ayudar a la adaptación del profesional a las necesidades cambiantes, dado que actúa mediante el que, en otro lugar, se ha denominado "ciclo corto", en contraposición al "ciclo largo" propio de los programas de formación universitaria de pregrado7. Por ello, sus efectos se notan a más corto plazo y, por otro lado, los programas de FMC son más adecuados para dar respuesta inmediata a necesidades emergentes de los sistemas sanitarios.
Las dudas acerca de la eficacia de los programas de FMC para mejorar la competencia del médico se centran en los programas educativos que utilizan las metodologías clásicas, de carácter pasivo y poco conectadas con el trabajo cotidiano. Por el contrario, las metodologías más actuales, de carácter activo, basadas en necesidades reales e íntimamente conectadas con el trabajo del profesional8,9 han demostrado una y otra vez su potencial para mejorar decididamente la performance del profesional10-13. Tales metodologías estriban, básicamente, en el aprovechamiento del trabajo asistencial como herramienta formativa, fomentando los aspectos reflexivos sobre los que se insistirá más adelante; en la oferta prioritaria de programas de mejora de habilidades y actitudes; en el fomento de las estancias de aprendizaje; en el uso de las modalidades interactivas que ofrecen las tecnologías de la educación a distancia, y en las nuevas propuestas de "comunidades de práctica", entre otras.
No menos importante, en este contexto, es el énfasis de los planteamientos más actuales en lo que viene denominándose desarrollo profesional continuo14,15, que prioriza el componente de la progresiva evolución del profesional en el seno de organizaciones complejas, en las que mayoritariamente trabaja el médico en la actualidad. Aquí hay que recordar la afirmación de Deming16 de que únicamente un 20% del rendimiento individual viene determinado por el propio esfuerzo y habilidades; el 80% restante depende de factores organizativos. De ahí el interés de incluir en los programas formativos contenidos que vayan más allá del cuerpo de conocimientos de la propia área de especialización, abarcando ámbitos como el de la gestión, la metodología de la investigación, la metodología de la calidad, la bioética, el profesionalismo, etc.
Y, en este sentido, resulta extremadamente útil adoptar los esquemas de las que modernamente se denominan "organizaciones inteligentes"17, en las cuales el trabajo y el aprendizaje continuo se confunden y la formación continuada deviene mayoritariamente institucional, sin que de ello pueda derivarse una desaparición de la responsabilidad individual en el mantenimiento de la competencia18-24.
Este enfoque institucional viene definitivamente contemplado en el "Manual de Acreditación para Hospitales", de The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations25. En los apartados "Gestión de Recursos Humanos" y "Gestión de la Información", de la Sección 2, se incluye la formación continuada; pero donde más importancia adquiere es en el apartado "Cuadro Médico", de su Sección 3, en el que el Estándar CM7 viene dedicado exclusivamente al tema. En la intención del estándar se dice: "la formación continuada es un complemento para conservar las capacidades clínicas y la competencia actual... Un hospital con el suficiente tamaño y recursos es el lugar ideal para promover actividades formativas que están en consonancia con la misión del hospital, el colectivo atendido y los servicios de asistencia que se presta al paciente...".
De todo lo anteriormente expuesto cabe deducir que la FMC basada en estrategias plurales, que utiliza las modernas metodologías de la educación de adultos ("andragogía")26, que tiene en cuenta los postulados esenciales de la teoría de Schön sobre cómo aprenden los profesionales27 y que se fundan en el aprendizaje basado en la práctica28, constituye la mejor herramienta para asegurar la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada al paciente. Y, en consecuencia, los sistemas de acreditación, que tienden a primar los programas formativos más calificados, contribuyen decisivamente a aquella mejora de la calidad asistencial.
Más allá de este componente intrínseco de los sistemas de acreditación como oportunidad de mejora de la calidad asistencial, hay que tener en cuenta que tales sistemas contribuyen, asimismo, a mejorar la calidad a través de la facilitación de esquemas de recertificación-revalidación-relicencia de los médicos basados en los currículos individuales de FMC, al lado de otros elementos (portafolio o cartera de servicios individual, auditorías, evaluación de la competencia, etc.)29.
Por último, conviene remarcar que los nuevos esquemas de mejora de la calidad asistencial ejercen, a su vez, una enorme influencia en el rediseño de los programas de FMC, con los cuales comparten un conjunto de características comunes (tabla 2)30. Como han señalado Dodek et al31, el desarrollo de guías de práctica clínica debe constituir un motivo crucial para conectarlas con los programas formativos. En este punto, conviene remarcar las inmensas posibilidades que la preparación, diseminación y aplicación adecuada de las mencionadas guías ofrecen para garantizar unos mínimos de calidad asistencial en la práctica, al contribuir eficazmente a uniformizar de forma razonable las pautas de actuación y a racionalizar la utilización de los recursos disponibles. Por otro lado, conviene recordar que tales modalidades educativas constituyen un elemento importante para introducir cambios en la práctica clínica, en concreto, y para posicionar adecuadamente a los profesionales ante las expectativas de cambio de las organizaciones32.
La acreditación de la FMC en España
Históricamente la cultura de la evaluación no ha gozado de una gran implantación en nuestro país y de ahí que la aparición de iniciativas de acreditación de la FMC haya sido tardía, en comparación con otros países de nuestro entorno europeo o, sobre todo, del ámbito anglosajón.
Sin embargo, en los últimos lustros hemos asistido a una explosión del interés por el tema y, en los años más recientes, estamos viendo proliferar iniciativas de acreditación que han culminado con la formulación de la LOPS, en la que, como se indica en la introducción, los sistemas oficiales de acreditación han recibido un espaldarazo definitivo al dejar claramente sentado el principio de que sólo será computable, a todos los efectos de promoción profesional, la FMC acreditada2,33.
Tras las primerísimas iniciativas de discusión y sensibilización llevadas a cabo en los ochenta34,35, unos años después aparecían los primeros sistemas de acreditación de algunas sociedades científicas, algunos de ellos aún vigentes36,37; las iniciativas universitarias en distintos lugares del país, y el Instituto de Formación Médica de la Organización Médica Colegial, que tuvo una corta vida38.
En 1989 se creaba en Cataluña el Consejo Coordinador de la Formación Médica Continuada, que unos años más tarde vendría a denominarse Consejo Catalán de la Formación Médica Continuada39. Éste sería el primer organismo acreditador oficial para la FMC, circunscrito al ámbito de Cataluña, operativo para todos los médicos, con independencia de su especialidad y campo de actuación, en el que se hallan representados los Colegios de Médicos, la Administración Sanitaria, la Administración de Educación-Universidades y las Sociedades Científicas. Desde la implantación de su sistema de acreditación (1997) procedió a la acreditación de actividades formativas y a la acreditación de instituciones proveedoras, lo que ha contribuido a su plena aceptación y a su operatividad en la práctica40. Merece la pena resaltar que el Consejo Catalán de FMC se limita a acreditar actividades formativas dirigidas a los médicos (o a médicos y otros profesionales en un contexto pluridisciplinario). En la actualidad se halla operativo el Consejo Catalán de Formación Farmacéutica Continuada y se encuentran en fase preparatoria de creación el Consejo Catalán de Formación Continuada en Enfermería, el Consejo Catalán de Formación Podológica Continuada y el Consejo Catalán de Formación Odontoestomatológica Continuada. En el futuro inmediato está prevista la creación del Consejo Catalán de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias, que coordine su actuación y los represente a todos ante la Comisión central, de la que se habla a continuación.
En 1997, se creaba la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud41, adscrita al Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo, la cual se previó altamente descentralizada al contemplarse la creación de Comisiones por parte de las distintas comunidades autónomas. Hasta la fecha son 15 las comunidades autónomas que han creado oficialmente su propia Comisión, a imagen y semblanza de la Comisión central, a cuyas directrices se atienen y cuya composición imitan, y 9 de ellas han implantado sus sistemas de acreditación de actividades formativas para todas las profesiones sanitarias. La Comisión instauró su sistema de acreditación al año siguiente (1998) y, desde entonces, viene acreditando actividades formativas para todas las profesiones sanitarias, sin contemplar la acreditación institucional.
El último paso importante en este campo se dio en 2002, con la firma del convenio de colaboración entre los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y Sanidad y Consumo y el Consejo General de Colegios Médicos, por el que aquéllos concedían a este último la encomienda de gestión para que pudiera implantar su propio sistema de acreditación de actividades formativas para médicos, bajo la tutela de la Comisión42.
En base a dicho convenio, el Consejo General de Colegios Médicos lideró la iniciativa de creación del Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica Continuada (SEAFORMEC), junto con la Federación de Asociaciones Científico-Médicas Españolas (FACME), la Conferencia de Decanos de Facultades de Medicina y el Consejo Nacional de Especialidades Médicas. SEAFORMEC inició su actividad de acreditación de actividades de FMC en junio de 2003 y, en la actualidad, se halla ya consolidada y en fase de expansión43.
Como se ha mencionado previamente, en los momentos actuales el mundo de la FMC en España está viviendo momentos de expansión, lo que se traduce en las distintas iniciativas que se acaban de describir someramente y que han sido analizadas más ampliamente en otros lugares44,45. Lejos de dibujar un panorama caótico, como algunos afirman, lo que está ocurriendo es que va clarificando al mundo de la acreditación de la FMC, deslindándola claramente de la acreditación de los programas formativos para otros profesionales sanitarios que, como ocurre en los países con sistemas de acreditación con larga experiencia, cuentan con sistemas específicos y se va configurando el protagonismo debido de las organizaciones profesionales médicas, como ocurre en todos los países de nuestro entorno. Es de esperar que este camino de clarificación sea recorrido con presteza y que, como sería lógico, aboque a la consolidación de iniciativas de autorregulación creíbles y razonables de la profesión médica, que le permitan recuperar un protagonismo parcialmente perdido y resituarse socialmente en el contexto de un nuevo contrato con el Estado y con la propia sociedad, como fuente máxima de legitimación del estatus profesional46-48.
Es así como, al filo de lo expuesto al comienzo del artículo, la acreditación de la FMC ha de contribuir decisivamente a mejorar la calificación competencial del médico y, en definitiva, a proporcionar al ciudadano en general y al paciente en particular una asistencia sanitaria de la mejor calidad.
La acreditación de la FMC en el ámbito internacional
En algunos países del entorno europeo y otros del ámbito anglosajón, el camino que estamos recorriendo en España se ha hecho hace ya algún tiempo. En muchos otros, sin embargo, la situación no es muy diferente de la nuestra y las perspectivas para el futuro inmediato son, incluso, menos optimistas.
Estados Unidos es uno de los países en los que los sistemas de acreditación de la FMC se hallan más consolidados. En efecto, por lo que se refiere a la acreditación institucional, el Accreditation Council of Continuing Medical Education (ACCME) viene operando desde hace más de 20 años49. De las distintas organizaciones acreditadas por él, la American Medical Association (AMA) es la que dispone de una mayor experiencia en la acreditación de actividades formativas a partir de la cual introdujo, hace ya unos lustros, su sistema de revalidación-relicencia basado en el Physician's Recognition Award (PRA)50.
El modelo canadiense es similar en algunos aspectos al modelo de Estados Unidos, pero hace unos años el Royal College of Physicians and Surgeons introdujo un nuevo sistema (MOCOMP), a medio camino entre la acreditación tradicional y la evaluación de la competencia, que ha venido sufriendo altibajos y actualmente se halla en fase de reevaluación51.
En Europa la situación es muy desigual, con algunos países, como el Reino Unido, en los que la experiencia de acreditación por parte de organizaciones profesionales (los Royal Colleges básicamente) y de las universidades es amplia y otros, la mayoría, en los que existen distintas experiencias sin que ninguna de ellas se haya consolidado en el ámbito del país en conjunto. Italia está viviendo una experiencia semejante a la española, con una Comisión nacional de FMC, que no contempla la descentralización. Y otros países están dando pasos preliminares para la constitución de sistemas semejantes (Suecia, Noruega, entre otros). Algunos países, como Holanda, han optado por sistemas más "duros", basados en una recertificación-relicencia muy exigente derivada de auditorías sobre la práctica profesional, también propuesta últimamente en el Reino Unido52.
La iniciativa más digna de ser tenida en cuenta en Europa es la de la Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS), una organización estrictamente profesional de carácter independiente, la cual hace unos 5 años introdujo su sistema de acreditación (European Accreditation Council of CME [EACCME]), con voluntad de convertirse en el sistema de referencia para todos los países de la UE, aceptando explícitamente la actuación de los sistemas nacionales allí donde existan53.
Con la UEMS, el Consejo General de Colegios de Médicos firmó, en noviembre de 2003, un convenio por el que se reconocen mutuamente los créditos adjudicados por SEAFORMEC y EACCME a las actividades dirigidas a médicos españoles, con lo que éstos pueden beneficiarse de este reconocimiento a la escala europea.
La última experiencia, en fase muy inicial aún, es la del European Credit Transfer System (ECTS), auspiciada por la UE, centrada básicamente en el ámbito universitario e inspirada en la Declaración de Bolonia. Su aplicación a la acreditación de programas de formación continuada no está exenta de dificultades, en función de su ideario primariamente centrado en los estudios de pregrado y posgrado (doctorado, másters y, parcialmente, especialización), lo que comporta problemas de homologación de los sistemas de adjudicación de créditos.
En conclusión, a la luz de lo expuesto, no cabe duda de que la FMC y su acreditación contribuyen decisivamente a la mejora de la calidad asistencial, mediante el impacto positivo sobre la competencia del médico que participa en los programas formativos, muy especialmente si éstos incorporan las nuevas metodologías educativas y ofrecen opciones múltiples y complementarias al profesional.
De ahí que la existencia de sistemas operativos de acreditación de la FMC, sólidamente implantados en nuestro país, pueda contemplarse como una garantía de mejora de la calidad asistencial en el sistema sanitario español. Por otro lado, su conexión con los sistemas europeo y estadounidense ofrece unas posibilidades esperanzadoras de mantenerse en los circuitos internacionales más prestigiosos relacionados con la acreditación, que ha de redundar en beneficio de nuestros profesionales médicos y del sistema sanitario en general.
Para ello, de todas formas, debemos profundizar en la utilización de los sistemas de acreditación de la FMC descritos, aún insuficientemente conocidos y usados entre nosotros, y proseguir en el proceso de mejora constante de su metodología de acreditación.
