Este estudio analiza la frecuencia de las complicaciones postoperatorias tras la cirugía cardiaca, la incidencia del fracaso en el rescate (FR) y su relación con la supervivencia.
MétodosDesde enero del 2003 hasta diciembre del 2009, se intervinieron 2.750 pacientes adultos de cirugía cardiaca. Se analizaron 9 complicaciones postoperatorias. Para conocer las variables asociadas con alguna de estas complicaciones, se realizó análisis de regresión logística múltiple. La supervivencia se estimó mediante curvas de Kaplan-Meier y las complicaciones asociadas con la mortalidad se estimaron mediante regresión de Cox.
ResultadosLa mortalidad hospitalaria fue 1,4% (IC del 95%, 1,01%-1,9%). La frecuencia de complicaciones postoperatorias fue del 38,5% (36,7%-40,4%) y el FR, 3,6% (2,5%-4,9%). La cirugía urgente (OR = 2,03, IC del 95%, 1,52-2,72), la insuficiencia renal crónica (OR = 1,50, IC del 95%, 1,25-1,80) y la edad ≥70 años (OR = 1,42, IC del 95%, 1,20-1,68) fueron las variables que se asociaron con más fuerza con las complicaciones seleccionadas. La supervivencia a los 5 años fue del 93% en los pacientes sin complicaciones y el 83% en los pacientes con alguna de las complicaciones (p < 0,0001). Las complicaciones asociadas con la supervivencia a medio plazo fueron la neumonía (HR 2,6, IC del 95%, 1,275,50), el infarto agudo de miocardio (HR 1,9, IC del 95%, 1,10-2,30) y la insuficiencia renal aguda (HR 1,7, IC del 95%, 1,30-2,26).
ConclusionesLa incidencia de complicaciones postoperatorias en cirugía cardiaca oscila alrededor del 40% y aumenta la mortalidad hospitalaria aunque el FR fue muy bajo (3,6%; IC del 95%, 2,5-4,9).
This study analyses the rate of post-operative complications after cardiac surgery, the incidence of the failure to rescue (FR), and the relationship between complications and survival.
MethodsThe study included a total of 2,750 adult patients operated of cardiac surgery between January 2003 and December 2009. An analysis was made of 9 post-operative complications. Multiple logistic regression analysis was used to find independent variables associated with any of the selected complications. Survival was analysed with Kaplan-Meyer survival estimates. A risk-adjusted Cox proportional regression model was used to find out which complications were associated with mid-term survival.
ResultsHospital mortality rate was 1.4% (95% CI: 1.0%-1.9%). Postoperative complications rate was 38.5% (36.7%-40.4%), and FR 3.6% (2.5%-4.9%). Urgent surgery (OR = 2.03; 1.52-2.72), chronic renal failure (OR = 1.50, 95%.CI: 1.25-1.80), and age ≥70 years (OR = 1.42; 1.20-1.68) were the variables that showed the highest strength of association with the selected complications. Survival at 5 years in the group of patients without complications was 93%, and in the group of patients with complications it was 83% (P<.0001). Postoperative complications associated with mid-term survival were pneumonia (HR = 2.6, 95% CI; 1.27-5.50), acute myocardial infarction (HR = 1.9; 1.10-2.30), and acute renal failure (HR = 1.7; 1.30-2.26).
ConclusionsThe incidence of complications after cardiac surgery is around 40%, and was associated with an increase in hospital mortality, although FR was very low (3.6%; 95% CI: 2.5-4.9).
En 1992, Silber et al. definieron el término fracaso en el rescate (failure to rescue, FR) como las muertes hospitalarias que se producen en pacientes como consecuencia de sus complicaciones postoperatorias graves, es decir, de las que no estaban presentes antes de la intervención. El FR traduce la capacidad de los integrantes de un servicio hospitalario de diagnosticar a tiempo y tratar correctamente dichas complicaciones y, por tanto, de trabajar de forma coordinada para resolverlas adecuadamente conforme a estándares cientÃficos consensuados de atención hospitalaria1-6.
Si el diagnóstico de las complicaciones graves no es temprano y su tratamiento es inadecuado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), la magnitud de la mortalidad atribuible a ellas puede ser elevada. Dado que el FR traduce bajos rendimiento y efectividad, y compromete la seguridad del paciente, desde aquella fecha se ha identificado como un indicador clave, que puede contribuir a mejorar la seguridad del paciente. Por los mismos motivos, la Agency for Healthcare Research and Quality de los Estados Unidos lo incorporó en su lista de indicadores de calidad y seguridad1-7.
Aunque con determinadas restricciones tributarias de la probable naturaleza multinivel de sus variaciones, el FR permite, por consiguiente, valorar diferencias de mortalidad y rendimiento entre distintos servicios y centros hospitalarios, identificar los factores que influyen en dicho fracaso y diseñar medidas de mejora para prevenir o resolver mejor las complicaciones más graves y disminuir asà la mortalidad8,9.
Recientemente se han analizado las complicaciones postoperatorias graves no resueltas tras la cirugÃa cardiaca3,10-12. Los estudios publicados sobre la asociación entre dichas complicaciones y la supervivencia a medio o largo plazo de los pacientes intervenidos son escasos10,13-15 y no hemos encontrado ninguno que trate las complicaciones como una variable compuesta. Tampoco hemos encontrado estudios realizados en España y muy pocos en Europa en los cuales el FR se haya utilizado en el análisis de la mortalidad asociada con la cirugÃa cardiaca16. Monitorizar y evaluar periódicamente el FR puede aportar información relevante que contribuya sobremanera a implantar medidas de mejora de la efectividad del diagnóstico y tratamiento de las complicaciones graves y, por ende, de la seguridad del paciente17.
El objetivo de este estudio fue estimar la frecuencia de algunas complicaciones graves tras la cirugÃa cardiaca y la incidencia del FR de dichas complicaciones, asà como conocer su relación con la supervivencia a medio plazo en la UCI de un hospital universitario.
Pacientes y métodosPacientesSe realizó un estudio longitudinal retrospectivo con datos recogidos prospectivamente. El análisis se centró en una población de estudio de 2.750 pacientes operados de cirugÃa cardiaca en el Hospital Universitario Son Espases de Palma de Mallorca desde enero del 2003 hasta diciembre del 2009. Nuestro hospital es centro de referencia de la sanidad pública para la cirugÃa cardiaca de la comunidad de las Islas Baleares. Este hospital cubre la asistencia de una población de un millón de habitantes. La cirugÃa cardiaca realizada en nuestro centro se clasifica en coronaria, valvular, coronaria y valvular, y otros tipos de cirugÃa que incluyen la cirugÃa de aorta. También se atiende la cirugÃa coronaria realizada sin circulación extracorpórea. Todos los pacientes eran mayores de 17 años y habÃan permanecido en la UCI al menos 48 h. Los detalles sobre la recogida de datos, la definición de las variables y los análisis de los resultados globales sobre la mortalidad hospitalaria, y la supervivencia a medio plazo de estos pacientes se han publicado, al igual que la valoración de la neumonÃa18,19. El comité de investigación de nuestro centro autorizó este estudio y obvió la necesidad del consentimiento informado.
Cálculo de la mortalidadLa mortalidad hospitalaria se calculó identificando a todos los pacientes que fallecieron durante la estancia en el hospital. También se calculó la mortalidad a 30 dÃas del acto operatorio identificando a los pacientes que fallecieron en el hospital o tras el alta fuera de él. Para evitar confundir complicaciones con comorbilidades que no estaban presentes antes de la operación, antes de calcular la frecuencia de complicaciones postoperatorias ocurridas durante la estancia en la UCI se comprobó que ninguna de las complicaciones seleccionadas eran comorbilidades20. El cálculo de las complicaciones postoperatorias se realizó dividiendo el número de pacientes con complicaciones por el número total de pacientes operados.
Cálculo del fracaso en el rescateEl FR se calculó4 dividiendo el número de muertes en los pacientes con las complicaciones postoperatorias escogidas (numerador) por el número de pacientes con estas complicaciones postoperatorias (denominador). Las complicaciones seleccionadas responden a 3 razones. Primera, que todas eran graves y justifican, por tanto, acciones priorizadas de mejora. Segunda, poder comparar el FR con los notificados por el primer estudio de Silber et al.4, que valoró 26 complicaciones, y el de Reddy et al.3, que examinó 17. Tercera, que, además de ser graves, son las más frecuentes en nuestra UCI. Con estos criterios, se seleccionaron las siguientes 9 complicaciones por orden decreciente de frecuencia de aparición: paro cardiaco, infarto agudo de miocardio (IAM), fibrilación auricular, insuficiencia ventricular izquierda, ictus, neumonÃa, insuficiencia renal aguda, reoperación por hemorragia y transfusión de 8 o más unidades de hematÃes. Otras complicaciones, como la mediastinitis (0,1%), las arritmias ventriculares (0,7%) o el shock cardiogénico (1,5%) no se consideraron en este estudio por las limitaciones que impone su muy baja frecuencia.
Cálculo del riesgo quirúrgicoEl riesgo quirúrgico se evaluó mediante el EuroSCORE logÃstico21. La anemia preoperatoria se definió como una hemoglobina < 12g/dL para las mujeres y < 13g/dL para los hombres, medida el dÃa anterior a la intervención quirúrgica. La disfunción renal preoperatoria se definió como un filtrado glomerular (FG) estimado < 60ml/min/1,73 m2. EL FG se estimó mediante la fórmula abreviada del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)22.
ComplicacionesLas complicaciones se definieron del siguiente modo: paro cardiaco, como la ausencia súbita de pulso cardiaco por asistolia o fibrilación ventricular y no relacionado con la evolución final de la enfermedad; IAM, como la aparición de una nueva onda Q en el electrocardiograma y/o cambios electrocardiográficos tÃpicos de isquemia; fibrilación auricular, como la aparición de una nueva fibrilación auricular en el postoperatorio en ausencia de arritmias preoperatorias; insuficiencia ventricular izquierda, como la presencia de edema pulmonar. Ictus, como la presencia de una lesión cerebral focal que persistió al menos 24h y confirmada por la tomografÃa axial computarizada craneal. La neumonÃa en UCI se definió como la aparición de nuevos infiltrados pulmonares persistentes en 2 o más radiografÃas y 2 o más criterios del sÃndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La insuficiencia renal aguda, según los criterios de la Acute Kidney Injury Network (AKIN)16: un incremento del 50% de la creatinina sérica o un incremento ≥ 0,3mg/dL de la creatinina sérica comparada con la basal obtenida el dÃa anterior a la intervención quirúrgica. Reoperación por hemorragia, como una nueva intervención quirúrgica por una hemorragia detectada después del ingreso en la UCI. Se escogieron 8 o más unidades de hematÃes transfundidas porque, para poder hacer las comparaciones previstas, es la misma variable utilizada en los estudios de Reddy et al. y Silber et al.3,4.
La mortalidad de los pacientes que fueron dados de alta vivos del hospital se calculó a partir de la información proporcionada por la historia clÃnica electrónica, el Instituto Nacional de Defunción y el Servicio Balear de EstadÃstica según el estado vital a 31 de diciembre del 2011.
Análisis estadÃsticoLa distribución de las variables del estudio se expresa con la media ± desviación estándar. La de las que no seguÃan una distribución normal, como mediana (intervalo intercuartÃlico) y la de las variables cualitativas, como valor absoluto y porcentaje. Asimismo, se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95% de las estimaciones de porcentajes. Las variables de resultado principales a nivel hospitalario fueron la mortalidad en el hospital, la frecuencia de complicaciones y el FR, y las extrahospitalarias, la mortalidad a 30 dÃas y la supervivencia a medio plazo. Las pruebas de la t de Student y de Mann-Whitney se emplearon para comparar medias y la prueba de la chi al cuadrado, para porcentajes.
Para averiguar qué variables se asocian de forma independiente con cualquiera de las 9 complicaciones seleccionadas se construyó un modelo de regresión logÃstica en el cual se incluyeron como variables independientes aquellas con un valor p ≤ 0,05 en el análisis univariante. La bondad de ajuste del modelo se comprobó mediante la prueba de Hosmer-Lomeshow. Aunque no era objetivo de este estudio, también se estimó la capacidad discriminante del modelo logÃstico final con la construcción de curvas ROC y la estimación del estadÃstico C. La supervivencia a medio plazo se estimó, conforme a su definición, con todos los pacientes a partir del alta hospitalaria mediante curvas de Kaplan-Meier. Se consideraron censurados a los pacientes que seguÃan vivos a 31 de diciembre del 2011 y los que seguÃan vivos en su último contacto anterior a la fecha de cierre. Para comparar las diferencias entre las curvas de supervivencia de los grupos con y sin complicaciones, se utilizó la prueba de Kaplan-Meier. Se utilizó el test de log rank para comparar las curvas de supervivencia.
Además, se construyó un modelo de regresión de Cox para determinar si las complicaciones mayores estudiadas se asocian o no con la mortalidad a medio plazo, ajustadas por las principales variables preoperatorias que pueden ser confusoras por su notable impacto en la supervivencia a medio plazo de estos enfermos18.
El modelo se construyó seleccionando, de las 9 complicaciones postoperatorias analizadas, las asociadas con la mortalidad con un nivel de significación estadÃstica p < 0,05. Se comprobó el supuesto de riesgos proporcionales. Para este estudio se analizó solo a los pacientes dados de alta vivos del hospital. Los datos se analizaron con los programas IBM-SPSS® (versión 20) y Medcalc® (versión 15.10).
ResultadosLa mortalidad hospitalaria fue del 1,4% (39 de 2.750 pacientes; IC del 95%, 1,0-1,9). La mortalidad a 30 dÃas fue del 1,3% (35 de 2.750 pacientes; IC del 95%, 0,8-1,7). La frecuencia de las complicaciones postoperatorias estudiadas fue del 38,5% (1.060 de 2.750 pacientes; IC del 95%, 36,7-40,4). De los pacientes con las complicaciones analizadas fallecieron 38 y la frecuencia de FR fue del 3,6% (IC del 95%, 2,5-4,9). Un paciente falleció en la planta por limitación del esfuerzo terapéutico. Los pacientes que desarrollaron alguna de las 3 complicaciones no estudiadas mencionadas en el apartado anterior tuvieron una mortalidad hospitalaria del 15,8% (12 de 76 pacientes). Presentaron una complicación 728 (69%) pacientes, 2 complicaciones, 216 (20%), y de 3 a un máximo de 7, 116 (11%). La mortalidad aumentó significativamente (p < 0,0001) con el número de complicaciones: 0,1% (sin complicaciones), 0,8% (una complicación), 3,7% (2 complicaciones) y 27% (3 o más complicaciones).
En la tabla 1 se resumen las caracterÃsticas basales de los pacientes sin y con complicaciones. La frecuencia de la edad ≥ 70 años, el tipo de cirugÃa, la cirugÃa urgente, la hipertensión arterial, la hipertensión pulmonar, el edema agudo de pulmón, la insuficiencia renal crónica y la anemia preoperatoria fue mayor en los pacientes con complicaciones postoperatorias que en los que no las presentaron y estas diferencias fueron estadÃsticamente significativas. En la tabla 2 aparecen las complicaciones analizadas y la frecuencia del FR, que osciló entre el 3,5% en los pacientes con fibrilación auricular y el 27,5% en los que tuvieron neumonÃa.
Principales covariables de los pacientes sin (n = 1.690) y con (n = 1.060) complicaciones tras la cirugÃa cardiaca
| Covariables | Sin complicaciones (n, %) | Con complicaciones (n, %) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años, media ± DE) | 64±11,9 | 76±11,1 | < 0,0001 |
| Sexo | |||
| Masculino | 1.141 (67) | 716 (68) | 0,6 |
| Femenino | 549 (33) | 344 (32) |  |
| Tipo de cirugÃa |  |  | < 0,0001 |
| Coronaria | 787 (46) | 375 (35) |  |
| Valvular | 530 (31) | 354 (33) |  |
| Coronaria + valvular | 262 (16) | 225 (21) |  |
| Otrosa | 111 (7) | 106 (10) |  |
| CirugÃa urgente | 105 (6) | 122 (11) | < 0,0001 |
| Hipertensión arterial | 1004 (59) | 721 (68) | < 0,0001 |
| Diabetes mellitus | 517 (30) | 336 (32) | 0,4 |
| Fracción de eyección < 30% | 57 (3,4) | 43 (4,1) | 0,32 |
| EPOCÂ | 198 (12)Â | 161 (15)Â | 0,006Â |
| Hipertensión pulmonar | 56 (3,3) | 65 (6,1) | < 0,0001 |
| Edema agudo de pulmón | 116 (6,8) | 107 (10) | 0,002 |
| Insuficiencia renal crónica | 127 (7,5) | 189 (18) | < 0,0001 |
| Anemia preoperatoria | 554 (33) | 452 (43) | < 0,0001 |
DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Incidencia de las 9 complicaciones postoperatorias seleccionadas y fracaso en el rescate en 2.750 pacientes operados de cirugÃa cardiaca
| Complicación | Pacientes (n, %) | Fracaso en el rescate (n, %) |
|---|---|---|
| Paro cardiaco | 51 (1,9) | 14 (27,5) |
| Infarto agudo de miocardio | 79 (2,9) | 6 (7,5) |
| Fibrilación auricular | 521 (18,9) | 18 (3,5) |
| Insuficiencia ventricular izquierda | 93 (3,4) | 9 (9,7) |
| NeumonÃa | 32 (1,2) | 9 (28,0) |
| Insuficiencia renal aguda | 582 (21) | 30 (5,2) |
| Ictus | 28 (1,2) | 3 (10,7) |
| Reoperación | 55 (2) | 4 (7,3) |
| Transfusión hematÃes | 130 (4,7) | 16 (12,3) |
Salvo la transfusión de hematÃes, que fue mayor en los pacientes sin complicaciones, el riesgo operatorio (estimado con el EuroSCORE logÃstico), el tiempo de circulación extracorpórea, el de isquemia, el de ventilación mecánica y las estancias en la UCI y hospitalaria fueron mayores en los pacientes que presentaron alguna de las 9 complicaciones (tabla 3).
Variables perioperatorias de los pacientes sin (n=1.690) y con (n=1.060) complicaciones tras la cirugÃa cardiaca
| Variables perioperatorias | Sin complicaciones (%, IC del 95%) | Con complicaciones (%, IC del 95%) | p |
|---|---|---|---|
| EuroSCORE logÃstico | 3,7 (2,1-6,5) | 5,7 (3,2-10,5) | < 0,0001 |
| Tiempo de CEC (min)Â | 87 (68-134)Â | 101 (79-127)Â | < 0,0001Â |
| Tiempo de isquemia (min)Â | 64 (48-84)Â | 74 (56-98)Â | < 0,0001Â |
| Transfusión de hematÃes (%)a | 1.138 (67) | 849 (81) | < 0,0001 |
| Tiempo de ventilación mecánica (h) | 5 (4-7,5) | 7,7 (5-17) | < 0,0001 |
| Estancia en la UCI (dÃas)Â | 2 (2-3)Â | 3 (2-5)Â | < 0,0001Â |
| Estancia en el hospital (dÃas)Â | 10 (8-16)Â | 14 (9-23)Â | < 0,0001Â |
CEC: circulación extracorpórea; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
La tabla 4 presenta los resultados de la regresión logÃstica y en ella se observa que las variables con mayor fuerza de asociación con sufrir complicaciones postoperatorias fueron, y aunque débil, por orden descendente, la cirugÃa urgente, la insuficiencia renal crónica, la edad ≥ 70 años, la hipertensión arterial, la anemia preoperatoria y el tiempo de circulación extracorpórea. La capacidad discriminante del modelo fue baja (área bajo la curva = 0,66; IC del 95%, 0,64-0,67).
Modelo de regresión logÃstica (análisis multivariado) de las variables asociadas con las complicaciones tras la cirugÃa cardiaca
| Variable | OR (IC del 95%) | p |
|---|---|---|
| CirugÃa urgente | 2,03 (1,52-2,72) | < 0,0001 |
| Insuficiencia renal | 1,50 (1,25-1,80) | < 0,0001 |
| Edad ≥ 70 años | 1,42 (1,20-1,68) | < 0,0001 |
| Hipertensión arterial | 1,38 (1,16-1,64) | < 0,0001 |
| Anemia preoperatoria | 1,30 (1,09-1,54) | 0,002 |
| Tiempo de circulación extracorpórea (min) | 1,019 (1,009-1,013) | < 0,0001 |
Prueba de Hosmer-Lomeshow chi al cuadrado = 7,82 (8 gl; p = 0,45).
En la figura 1 se puede apreciar que la supervivencia al año y a los 5 años de los pacientes dados de alta vivos del hospital que no presentaron ninguna de las 9 complicaciones fue del 99 y el 93%, respectivamente, comparada con la de los que las sufrieron, que descendió al 96 y el 83% (p < 0,0001). La media del tiempo de supervivencia fue de 8,5 y 8 años para los pacientes sin o con complicaciones, respectivamente. Tras comprobar el supuesto de proporcionalidad de riesgos, el análisis de regresión de Cox mostró que, tras ajustar por las covariables asociadas con peor pronóstico (edad ≥ 70 años, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fracción de eyección < 30%, insuficiencia renal crónica y anemia preoperatoria), las complicaciones postoperatorias asociadas con la mortalidad a medio plazo fueron la neumonÃa (hazard ratio [HR] = 2,6, IC del 95%, 1,27-5,50), el IAM (HR = 1,9, IC del 95%, 1,10-2,30) y la insuficiencia renal aguda (HR = 1,7, IC del 95%, 1,30-2,26).
Supervivenciac de los pacientes dados de alta vivos del hospital y que no presentaron ninguna de las 9 complicaciones seleccionadasa respecto a los que presentaron alguna de ellas en el postoperatoriob.
a Sin complicaciones (—).
b Con complicaciones (-----).
c Log rank = 31,3, p < 0,0001.
En este estudio se han analizado las complicaciones graves seleccionadas por los motivos expuestos que se producen en la UCI durante el perÃodo postoperatorio de la cirugÃa cardiaca y el FR, con la finalidad de incorporar nuevos indicadores que permitan monitorizar mejor la efectividad de su resolución y la seguridad e introducir más medidas de mejora.
Los resultados muestran una incidencia moderada de complicaciones y una mortalidad y un FR globales bajos. En otras palabras, la capacidad de la UCI para diagnosticar oportunamente y tratar adecuadamente las complicaciones postoperatorias es alta, como indica el bajo FR. Por otra parte, la mortalidad hospitalaria aumentó con el número de complicaciones y, aunque no se ha establecido un dintel para valorar la magnitud del FR, en la neumonÃa y el paro cardiaco fue del 28,8 y el 27,5%, respectivamente, los más altos de todas las complicaciones estudiadas. El análisis de regresión de Cox mostró que 3 complicaciones (neumonÃa, IAM y la lesión renal aguda) se asocian de forma independiente con una supervivencia más reducida a medio plazo que los que no las presentan.
La frecuencia de complicaciones y de FR son similares a las del estudio de Silber et al. realizado con 16.673 pacientes operados de cirugÃa coronaria entre 1991 y 19924. Sin embargo, en un reciente estudio, la frecuencia de complicaciones fue menor (16%) y el FR más elevado (19,8%) cuando en la población estudiada se incluyeron las operaciones más frecuentes de cirugÃa cardiaca2. Estas diferencias se explican en parte porque las complicaciones seleccionadas y sus diferentes definiciones son distintas en los estudios revisados, como el tipo de cirugÃa analizado y sus agrupaciones heterogéneas entre estudios (coronaria aislada o cardiaca en conjunto). Por ejemplo, algunos autores no consideran la neumonÃa postoperatoria como una complicación grave, contrariamente a lo que ocurre en nuestra experiencia1,19 y en otros estudios2,23-25.
Los hospitales que tienen baja mortalidad suelen tener mayor capacidad para rescatar pacientes que presentan complicaciones postoperatorias graves3. A las mismas conclusiones se llega si se analiza el FR en la cirugÃa cardiaca infantil12. Recientemente, en un estudio del FR en el paro cardiaco tras la cirugÃa cardiaca, aunque en él no se especifica si ocurrió en la UCI o en la planta, se indica que la variabilidad de su magnitud entre los centros es muy alta, y puede oscilar entre el 50 y el 80%. Los autores concluyen que dicha variación guarda más relación con el rendimiento de cada hospital que con el riesgo individual prequirúrgico de cada paciente11. Las posibles explicaciones de tales diferencias en el éxito en el rescate son múltiples, complejas e incluyen, entre otros factores, la presencia de unos cuidados excelentes debidos a una mejor relación paciente/enfermera4, la presencia de intensivistas26,27, el uso apropiado de tecnologÃa adecuada y, no menos importante, una organización que actúa temprana y oportunamente para resolver las distintas complicaciones28,29. En nuestro caso, el paciente operado de cirugÃa cardiaca es atendido en una unidad especÃfica de 8 camas que pertenece al Servicio de Medicina Intensiva del hospital (32 camas), lo que asegura que el paciente siempre reciba los cuidados postoperatorios de un intensivista de presencia fÃsica. Se trata de una unidad creada en el año 2003 a lo que hay que sumar la experiencia previa del equipo de cirugÃa cardiaca, en algún caso cercana a los 40 años de actividad. El efecto sinérgico de la meticulosidad y la pericia adquirida en la cirugÃa cardiaca realizada durante tantos años, junto con la buena organización de los cuidados pre y postoperatorios en la UCI pueden ser relevantes para entender los buenos resultados obtenidos. Junto a ello, existe un reconocido liderazgo clÃnico y una plena cooperación multidisciplinaria entre los distintos servicios implicados en los procedimientos quirúrgicos (CardiologÃa, CirugÃa Cardiaca, AnestesiologÃa, Medicina Intensiva, etc.) y una aplicación estricta de los protocolos de indicación quirúrgica, además de las técnicas más idóneas y las medidas preventivas. Este modelo de cuidados multidisciplinario tÃpico de las UCI lideradas por intensivistas reconoce la complejidad de la medicina intensiva moderna y el importante papel de la comunicación entre los proveedores de los cuidados de salud para aportar unos cuidados integrales, factores concomitantes todos ellos que se ha demostrado que contribuyen decisivamente a la efectividad y seguridad de los cuidados integrales de estos pacientes. Esto no puede ser más cierto en el ámbito de las UCI que atienden a los pacientes operados de cirugÃa cardiaca.
El análisis del FR de las complicaciones postoperatorias da una visión global de la calidad pero no es útil para explicar el evento final (muerte), porque en este desenlace influyen numerosos factores y, además, la secuencia temporal que conduce desde la primera complicación hasta la muerte puede ser intrincada30. En este tipo de análisis las complicaciones se consideran como eventos independientes y se omite sus interacciones y su secuencia de aparición en el tiempo. La práctica clÃnica indica que las complicaciones primarias conducen a complicaciones secundarias y que con un mejor conocimiento de esta secuencia podrÃan diseñarse estrategias más tempranas para detener su evolución. En este sentido, Wakeam et al. han cuantificado recientemente el importante efecto de 5 complicaciones primarias de la cirugÃa mayor sobre el riesgo del paciente de presentar complicaciones secundarias y proponen añadir a este tipo de análisis la aparición de las complicaciones secundarias con el fin de encontrar mejores intervenciones para detener su progresión31.
En general, la mortalidad asociada con la cirugÃa cardiaca se produce predominantemente en pacientes mayores de 70 años, con elevado riesgo quirúrgico y que necesitan de una operación urgente, ya que suelen tener más complicaciones postoperatorias graves16. En este subgrupo, aunque no figura en los sistemas de valoración del riesgo quirúrgico, serÃa conveniente evaluar la fragilidad, definida por Fried como un sÃndrome de reserva fÃsica y de resistencia al estrés disminuidos32. Es esencial, por tanto, identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones postoperatorias que predisponen al FR para desarrollar estrategias que las eviten, las identifiquen precozmente y permitan su tratamiento más efectivo.
El FR parece ser un fenómeno relevante que contribuye a aumentar sustancialmente la mortalidad hospitalaria, tanto en la cirugÃa cardiaca como en la cirugÃa no cardiaca33. La relación entre la mortalidad hospitalaria y la asociada con las complicaciones postoperatorias, asà como las oportunidades de mejorar la seguridad del paciente, han sido objeto de una reciente revisión34. Y en el mismo sentido también se ha descrito35 que la intensificación de los cuidados en la planta de cirugÃa, de acuerdo con protocolos bien diseñados que contemplen el aumento de los cuidados necesarios del paciente en función de las alteraciones fisiológicas, es un proceso clave para proteger la seguridad de los pacientes posquirúrgicos y mejorar su pronóstico.
Entre las limitaciones de este estudio cabe mencionar que el número de pacientes estudiados es (relativamente) bajo si se compara con grandes series como las de Lapar et al.11, con más de 79.000 pacientes, o la más reciente de Wakeam et al.31, con una cohorte de 890.604. Sin embargo, la incidencia de la mortalidad y el FR globales en esta serie con casi 3.000 pacientes son afortunadamente muy bajas.
Además, al no haber incluido todas las complicaciones por las razones indicadas, se están subestimando el número y la frecuencia de todas las complicaciones que se han producido en el perÃodo estudiado, pero su estimación no era un objetivo de esta investigación ni influye en los resultados obtenidos en relación con el FR en las 9 complicaciones escogidas, la variable de interés estimada en este estudio.
Por otro lado, se han analizado las variables asociadas con el desarrollo de las complicaciones postoperatorias graves escogidas y la bondad de ajuste del modelo logÃstico construido es adecuada. No obstante, su capacidad para discriminar los pacientes que las desarrollan y los que no es baja, aunque este no es un objetivo del estudio y se ha evaluado ad hoc.
Además, al analizar solo las complicaciones diagnosticadas en la UCI y no las que ocurren en la planta, se puede haber infravalorado el número total de complicaciones, aunque no la mortalidad hospitalaria. Las complicaciones más frecuentes seleccionadas y sus definiciones difieren sustancialmente en los estudios que analizan el FR y ello impide virtualmente realizar comparaciones entre UCI y servicios de CirugÃa Cardiaca. La variable transfusión de hematÃes podrÃa introducir el fenómeno de confusión por indicación (confounding by indication). No obstante, en este estudio se ha mantenido esta variable para poder comparar los resultados con los restantes estudios publicados sobre FR, dado que también la incluyen en sus análisis. Se ha tenido muy en cuenta el número de eventos por variable seleccionada, no el orden de aparición de las complicaciones, lo cual habrÃa ayudado a conocer la causa principal de muerte. Nuestra intención ha sido utilizar dicho método para aumentar nuestra capacidad de monitorizar complicaciones y mejorar su resolución.
Por último, cabe subrayar que al interpretar y evaluar el fallo en el rescate y sus variaciones entre centros se debe reconocer la estructura jerárquica o multinivel de los datos. Es probable que dichas variaciones respondan tanto a variaciones en y entre los pacientes (primer nivel), como a variables contextuales dependientes de las caracterÃsticas y el funcionamiento de los equipos médicos que atienden a estos pacientes, asà como de los hospitales (segundo nivel). Por ello, en cualquier estudio que soslaye este hecho y omita el análisis multinivel se debe ser cauto con las interpretaciones y las medidas de mejora que se propongan8,9.
En conclusión, la aparición de complicaciones graves postoperatorias, consideradas en su conjunto y su fracaso en resolverlas es un factor importante que influye en la mortalidad hospitalaria de los pacientes de cirugÃa cardiaca y parece disminuir la supervivencia a medio plazo. La edad ≥ 70 años, la enfermedad renal crónica y una cirugÃa urgente son factores que se asociación con estas complicaciones. La aparición de neumonÃa, IAM y la insuficiencia renal aguda en el perÃodo postoperatorio se asocian con menor supervivencia a medio plazo. Con todo, tanto la mortalidad postoperatoria como el FR en la UCI estudiada son globalmente bajos.
FinanciaciónExiste un acuerdo de colaboración entre el Servei de Salut de les Illes Balears y Merck Sharp Dohme de España, que financia el mantenimiento del registro de pacientes de este estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
El trabajo fue parcialmente presentado como póster oral en el 50° Congreso Nacional de la SEMICYUC (San Sebastián; junio del 2015).
