Dentro de la ya consolidada tradición en estos congresos de la Sociedad Española de Calidad Asistencial de presentar alguna ponencia sobre la ética de la calidad asistencial se presentan estas consideraciones sobre el binomio ética-calidad. La ética aplicada, y en especial la bioética, es un campo del conocimiento limítrofe con otras áreas, y que tiende a la inter-disciplinariedad. En relación con la calidad asistencial, que está desarrollando estándares y modelos de evaluación y acreditación cada vez más consolidados, el desarrollo de los aspectos éticos de la actividad asistencial cobra también una mayor relevancia cada vez.
Existen varias semejanzas entre este acercamiento a la calidad asistencial y la ética (la ética médica, la deontología profesional o la bioética, según preferencias semánticas, con matices de contenido). Por un lado, las organizaciones que promueven, y miden, la calidad tienden a favorecer la excelencia profesional. No basta asegurar que una organización, un procedimiento o una actuación son correctas (y que por tanto no entran dentro del ámbito de lo defectuoso, incompleto o malo). La evaluación de la calidad tiende a promover actuaciones y comportamientos cada vez mejores. Así mismo la ética no se mueve en el terreno de lo legal-ilegal, o de lo punible-aceptable. Tiende a promover una comprensión del fenómeno asistencial en el que se asegure cada vez más el respeto a los principios esenciales, que podríamos convenir en el respeto a la dignidad y autonomía de la persona, y a su consideración no sólo como medio, sino siempre también como un fin, en su propia individualidad.
Pero al igual que la valoración de la calidad, la valoración ética no es meramente objetiva: más que "medirse" se "estima". Para estimarlas son necesarios parámetros y medidas que "objetiven", en la medida de lo posible, esas estimaciones y valoraciones, pero la calidad o la valoración ética se escapan a un sistema normalizado de "pesas y medidas". Las mismas escalas de "calidad de vida", por poner un ejemplo, dependen de qué factores se consideren relevantes en cuanto a la "calidad" de la vida, y qué peso se quiera dar a cada uno de esos factores. Que la evaluación de la calidad o de los comportamientos éticos sea valorativa no significa que sea subjetiva. Tanto en evaluación de calidad como en ética, y a través de un método discursivo y dialogal, se pretende llegar lo más cerca de la posible de la "máxima calidad asequible" o de la "verdad y el bien" (sobre este fin de la ética las diferentes escuelas presentan acercamientos muy diferentes, que no son del caso aquí). Sin embargo, la percepción de la calidad o de la bondad ética están incrustadas en un marco social y cultural y en una jerarquía de valores sociales y de referencia que hacen que sea necesario replantear continuamente las consecuencias de las decisiones tomadas. Lo que es inaceptable en un marco social, puede considerarse más que adecuado en otro.
Aquí entra en juego otro esquema común entre la evaluación de calidad y la ética. En el desarrollo de un juicio moral hay una gradación de etapas que es necesario considerar. En primer lugar si la actuación propuesta cumple con los estándares mínimos de "bondad" o "aceptación", ya sean estos deontológicos o puramente dialógicos. Si no se respetan esos principios morales no se puede pretender que una acción sea éticamente aceptable (a menos que el juicio se sitúe en el consecuencialismo más radical). Este paso sería equiparable a la corrección técnica u organizativa de un sistema o un procedimiento. No podemos hablar de calidad asistencial si técnicamente la actuación es deficiente o si no existe una estructura organizativa mínima. Pero luego es necesario considerar las circunstancias concretas del caso en cuestión. Los sistemas de evaluación de calidad tienen en cuenta el punto de partida de una organización y la posibilidad, por ejemplo, de invertir cantidades mayores en la mejora de criterios estándar de calidad en detrimento del gasto en otras áreas. Finalmente se considera en ética el fin de la acción. En cuanto a la primacía de los fines se pueden plantear discusiones profundas, pero en una organización sanitaria, entendida como una "empresa de servicios", especialmente en el ámbito público, la prioridad del cuidado del paciente o de su bienestar no puede estar sustentada sólo, o principalmente, en la fidelización del paciente como podría ser el caso de una línea aérea, por ejemplo- sino que debe representar una escala de principios e ideario que ponga por delante valores más determinados: El compromiso de promover y alcanzar de una forma efectiva y eficiente, y con respeto, la salud, el enfermar, el comienzo, el desarrollo y el final de la vida humana.
La promoción de la calidad y la ética, en fin, pretenden alcanzar el "hacer las cosas bien" desde los aspectos técnicos, organizativos y humanos. Estos puntos de vista están íntimamente relacionados con la ética principialista de Beauchamp y Childress, y que es actualmente hegemónica en cuanto ética procedimental. Aunque no se puede hacer una disección tan nítida, desde el punto de vista académico, el "hacer las cosas bien técnicamente", lo que podría ser la base de la calidad asistencial, está relacionado con el principio de "beneficencia". El desarrollo de "vías clínicas", "protocolos normalizados de trabajo", "buenas prácticas de..." tienden a facilitar el "hacer las cosas bien" técnicamente, eficazmente, incluso efectivamente. El "hacer las cosas bien organizativamente" está relacionado con el principio de justicia. Así, una buena organización puede asegurar el acceso de los pacientes en términos de equidad, el manejo justo y ponderado de las listas de espera, o la disminución de los costes, directos e indirectos, no sólo para la organización sino también para los pacientes: un manejo más justo de los recursos públicos y privados. Finalmente, el "hacer las cosas bien humanamente" está relacionado con los principios de autonomía y no-maleficencia. En efecto, no se entiende una atención sanitaria de calidad sin el cuidado de las condiciones de "habitabilidad", el ejercicio continuado y normalizado del derecho, y su correspondiente deber, de información al paciente, el respeto a su intimidad y sus decisiones, o la adecuada preparación del consentimiento informado. La consideración del principio de autonomía en el paciente está también relacionada con el principio de no-maleficencia en el médico. Si bien este principio de no maleficencia podría considerarse como más cercano a las connotaciones técnicas, está íntimamente relacionado con la autonomía del paciente y los límites de actuación del médico. Autonomía y no maleficencia que incluyen también el abandono del paternalismo médico.
En general los estándares de calidad actualmente vigentes están más orientados hacia la evaluación de la calidad de la organización como sistema. En este sentido es más bien descendente: la organización excelente "debe ser así", y los individuos deben adecuar sus comportamientos a este marco de excelencia. La reflexión ética probablemente deba ser complementaria: buscar la "excelencia" personal que vaya integrando una estructura organizativa más coherente. Al igual que en ética, en la valoración de la calidad asistencial se pueden entrever varios niveles: el de la ley, el del criterio o medida de calidad y el de la conciencia. La ley es el más externo y extrínseco: hay cosas aceptables y otras que no lo son y van acompañadas de sanciones. Cumplir esos requisitos supone un nivel de calidad, pero el ínfimo. Los criterios utilizados por los modelos de acreditación no se quedan ahí: requieren actitudes y actividades mejor hechas y más determinadas. En función de su grado de cumplimiento o no se van acercando a su "objetivo de excelencia", pero se supone una base esencial de comportamiento aceptable. Finalmente, la conciencia personal, en cuanto pertenece al fuero interno de los sujetos, es el menos visible y más intrínseco, y sin embargo esencial. De nada serviría una organización ideal, con pautas de calidad y excelencia que no fueran integradas y personalizadas como tal por los implicados: organizadores, trabajadores y usuarios.
Es muy importante que la traslación de los conceptos de excelencia profesional, del tipo de los recogidos por Meter y Watterman en su conocido libro "En busca de la excelencia", no se quede en la mera excelencia gerencial o de empresa. En la potenciación de la calidad primordialmente como un medio para asegurar la éxito del negocio; éxito económico esencialmente. Cuando se plantea la excelencia en las empresas sanitarias, la atención al paciente no puede estar motivada, ni sólo ni primordialmente, por aumentar la cuenta de beneficios o reducir el déficit público, o gerenciar mejor los recursos. He aquí, probablemente, la diferencia esencial entre la evaluación y acreditación de calidad en la empresa comercial y la sanitaria. La concurrencia y competitividad pueden mejorar la atención prestada, pero este no puede, ni sobre todo debe, ser el motor de la excelencia. Una organización sanitaria de calidad excelente es aquella capaz de deliberar prudente y responsablemente sobre sus fines y elegir de la misma forma qué debe priorizarse, teniendo en cuenta la jerarquía de fines: pacientes profesionales organización. No hay que olvidar y con demasiada frecuencia nuestros directivos sanitarios lo han hecho- que los profesionales sanitarios, por su propia condición de trabajadores altamente cualificados y vocacionados, son los verdaderos gestores clave del sistema. Sólo la participación activa y real en la toma de decisiones en un clima de democracia deliberativa y de compromiso con el fin de la salud podrá evitar la sensación de que la idea de ética de la organización no es más que un discurso vacío de contenido.
Finalmente los modelos de acreditación vigentes abordan específicamente requerimientos éticos de las organizaciones sanitarias. En el anterior XXI Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial se presentó una ponencia titulada "Estándares éticos para una organización excelente", preparada por Pablo Simón-Lorda, Pablo Hernando-Robles, Sagrario Martínez-Rodríguez, Francisco J. Rivas-Flores, Manuel de los Reyes-López, Ana Sainz-Rojo, Jesús González-Cajal y Fernando Márquez-Gallego. Del Grupo de Trabajo de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica (ABFyC) sobre "Ética de las Organizaciones en los Modelos de Calidad" (Rev Calidad Asistencial 2003;18(6):385-404), de donde he extraído numerosas ideas y consideraciones. En estos momentos está en imprenta un documento titulado "La ética de las organizaciones sanitarias en los modelos de calidad. Propuestas de mejora para su desarrollo en España", que será publicado por la Sociedad Española de Bioética Fundamental y Clínica en los próximos meses. En ese documento, de más de 100 páginas y preparado a lo largo de tres años, se abordan de forma comparativa los modelos EFQM, JCIA, ISO, CCHSA y HQS. Se trata del primer intento profundo de llegar desde la "Bioética clínica a la ética de las organizaciones sanitarias" y será el texto de referencia sobre este tema en los próximos años, tanto aquí como en muchos otros países.
Ética y empresa
Javier Fernández Aguado
Socio Director de Mind Value
"Quien nunca ha estado implicado en el mundo mercantil, es improbable que esté en condiciones de ofrecer aportaciones relevantes desde el punto de vista de la ética para esas circunstancias".
"La ética, en su función normativa, tendrá mucho que decir sobre los medios, los fines, las intenciones y las circunstancias en que se desarrolla la labor mercantil. Invocar en ese ámbito una especie de libertad total es un triste embuste".
Resumen
"Moneda que está en la mano quizá se deba guardar,
la monedita del alma se pierde si no se da"
(Antonio Machado).
Afirman algunos malintencionados que el libro más breve de la historia sería uno que llevase por título Ética y negocios. Discrepo de esa opinión, y los hago tanto con argumentos teóricos como por la vía práctica. Quizá sucede que demasiados se atreven a descalificar aquello que ignoran, poniendo más en el candelero su ignorancia. Tanto la gestión empresarial como la ética son ciencias (con importante componente `artístico ´ ) que hay que estudiar en profundidad si se quieren realizar aportaciones de una cierta consistencia.
La lógica de la empresa
La lógica de la empresa, al menos aquella que es empleada habitualmente por nuestros contemporáneos, propone que lo importante, lo que justifica todo, es el rendimiento económico, los frutos tangibles. Cualquier elemento que contribuya a lograr ingresos será usualmente aceptado como interesante (el único límite suele ser de carácter estético: que no `quede ´ muy mal). Por el contrario, si se proponen `restricciones a esa finalidad, se juzgará que las propuestas realizadas son inoportunas cuando no manifiestamente molestas.
Para muchos, especialmente para quienes ocupan puestos en Departamentos Financieros o, más en general, de producción de logística, etc., lo relevante es el cómo se hacen las cosas para que al final el incremento en la rentabilidad sea mayor. Las enterferencias, provengan de Recursos Humanos, de un asesor externo, etc., se tiende a considerarlas como cantos de sirena que entorpecen el camino. Algunos, un poco más avezados, consideran que el trato correcto con las personas que trabajan en la organización puede resultar interesante. Siquiera, porque de ese modo el rendimiento puede incrementarse.
Los accionistas han sido en parte motores de esta dinámica; pero también se han convertido en el escudo protector frente a comportamientos claramente erróneos. En efecto, muchos directivos han empleado ese argumento para incrementarse desmedidamente los sueldos, a la vez que introducían el la organización medidas draconianas con respecto, por ejemplo, a las remuneraciones percibidas por los estratos menos favorecidos en la empresa.
Quien nunca ha estado implicado en el mundo mercantil, es improbable que esté en condiciones de ofrecer aportaciones relevantes desde el punto de vista de la ética para esas circunstancias.
Siempre he pensado que la ética en los negocios no debería ser escrita por quienes han estudiado ética y han leído algo sobre el entorno mercantil, sino más bien por quienes dedicándose en cuerpo y alma a este último procuran formarse suficientemente para conseguir una preparación en la ciencia ética que les permita analizar adecuadamente las situaciones por las que ineluctablemente acaban pasando antes o después todos los negocios. Sobre la ética cabrían, entre otras pero principalmente, las siguientes opciones: relegarla al rincón de las opiniones personales, prescindir totalmente de ella , fusionarla con la técnica (lo que está bien hecho desde ese punto de vista, sería por eso mismo bueno) , o reducirla a consideraciones legales ( lo que aprueba la ley es por eso mismo bueno).
Ética y antropología
La ciencia ética encuentra su verdadero fundamento en otras dos ciencias, la metafísica y la antropología.
Escribió Kant en al Critica de la razón pura que las tres preguntas fundamentalmente son : ¿ qué puedo hacer?, ¿ qué debo hacer? y ¿qué me está permitido hacer? Posteriormente, en la Lógica, añadió una nueva cuestión: ¿qué es el hombre? En esa misma obra, comentó las cuatro: " a la primera responde la metafísica, a la segunda la moral, a la tercera la religión y a la cuarta la antropología porque las tres primeras preguntas se refieren a la última".
La interrogación por la ética y , en mi opinión, también por los negocios no pueden resolverse adecuadamente sin saber quién es la persona, pues es ella la protagonista de ambos terrenos. En la conferencia se analizarán los significados de la persona (prósopon, per se sonans) . En cualquier caso, tanto en Grecia como en Roma hay dos términos que están entrelazados, aunque no siempre de forma correcta: persona y dignidad. La cultura cristiana acabaría aportando un dato de sumo interés: persona y dignidad están plenamente imbricadas. Si hay persona, por ese mismo hecho, debemos hablar de dignidad.
¿Qué es la ética?
La ética es una ciencia que contribuye de forma definitiva a la meta más importante de cualquier persona: su felicidad. Al proponer su normativa, la ética no pretende recortar libertades, sino mas bien potenciar personas.
Uno de los mayores problemas que plantea la ética es que sus verdades son mucho más propias del conocimiento práctico que del especulativo, y como bien ha explicado Jacques Maritain, en L´intuitión créatice dans l´art et dans la poésie.
Se une otro problema no menos difícil; la cantidad de prejuicios con muchos con que muchos se acercan a la ética (Allport).
Sucede que la ética es, en efecto, la ciencia de la felicidad.. Por eso, junto con esa meta clara , es preciso contar con un conjunto de normas objetivas que permitan no desviarse de la senda. El tercer elemento es muy personal: los necesarios hábitos para poder cumplir esos hábitos que nos conducen hacia la felicidad posible.
Hábitos, normas y felicidad se constituyen, pues, como los tres componentes necesarios para esta apasionante ciencia, cuya función, cuando recibe el apellido de " de los negocios", es la de iluminar todos aquellos comportamientos que se desatollan en el ámbito de las transacciones mercantiles. Esa luz, por lo demás debe serlo en función de la bondad o maldad de los comportamientos, independientemente de su perfección técnica o de su aprobación legal.
La ética como épica
Una de las claves de la confluencia de la ética y la rentabilidad empresarial está en la recuperación del concepto persona en toda su plenitud.
De algún modo, cada uno somos hijos de nosotros mismos. Al menos desde este punto de vista : con cada acción nos construimos o nos aniquilamos. No existen en términos generales comportamientos neutros.
Los bienes exteriores
Aristóteles explicaba en Ética a Nocómaco: " es claro no obstante, que (el hombre) necesita además de los bienes exteriores (...), pues no es fácil hacer el bien cuando se está desprovisto de recursos".
Pero los bienes exteriores no lo justifican todo. Si falta proyecto, y orientación al bien en ese proyecto, puede lograrse el objetivo tangible, pero se fracasará en cuanto persona.
La ética, en su función normativa, tendrá mucho que decir sobre los medios, los fines, las intenciones y las circunstancias en que se desatolla la labor mercantil. Invocar en ese ámbito una especie de libertad total es un triste embuste porque, como escribió no sin ironía Isaiah Berlin, en cuatro ensayos sobre la libertad, " la libertad de los lobos frecuentemente ha significado la muerte de las ovejas".
