Mostrar que el rediseño y la planificación del proceso de alta hospitalaria adelantan la hora de salida del paciente del medio hospitalario.
Material y métodoEstudio cuasiexperimental, realizado entre enero de 2011 y abril de 2013, en un hospital comarcal. Los casos analizados fueron de las unidades de enfermería médicas y quirúrgicas. El proceso fue rediseñado para coordinar a todos los profesionales que intervienen en el proceso. La mejora del proceso de alta hospitalaria se realizó a través de la creación de un grupo de trabajo, el análisis de los datos retrospectivos y la identificación de las áreas de mejora y rediseño. La variable dependiente fue la hora de alta administrativa del paciente. La muestra fue clasificada en preintervención, intraintervención y postintervención en función del momento temporal del estudio.
ResultadosLa muestra, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, fue de 14.788 pacientes. El tiempo medio de salida de alta disminuyó de forma significativa en 50 min entre los periodos preintervención y postintervención. La salida en pacientes con alta planificada fue una hora y 25 min menor que en los pacientes no planificados.
ConclusionesEl rediseño de procesos es una estrategia útil para mejorar el proceso de alta hospitalaria. Además, la planificación del alta se muestra como un elemento clave para que el paciente abandone el centro sanitario antes de las 12 de la mañana.
The aim of this article is to show that the redesign and planning process of hospital discharge advances the departure time of the patient from a hospital environment.
Material and methodQuasi-experimental study conducted from January 2011 to April 2013, in a local hospital. The cases analysed were from medical and surgical nursing units. The process was redesigned to coordinate all the professionals involved in the process. The hospital discharge improvement process improvement was carried out by forming a working group, the analysis of retrospective data, identifying areas for improvement, and its redesign. The dependent variable was the time of patient administrative discharge. The sample was classified as pre-intervention, inter-intervention, and post-intervention, depending on the time point of the study.
ResultsThe final sample included 14,788 patients after applying the inclusion and exclusion criteria. The mean discharge release time decreased significantly by 50min between pre-intervention and post-intervention periods. The release time in patients with planned discharge was one hour and 25min less than in patients with unplanned discharge.
ConclusionsProcess redesign is a useful strategy to improve the process of hospital discharge. Besides planning the discharge, it is shown that the patient leaving the hospital before 12 midday is a key factor.
La planificación del proceso de alta hospitalaria (AH) ha de empezar en el mismo momento del ingreso del paciente, en cuanto sea posible, para continuar a lo largo de su estancia hospitalaria. Este proceso está formado por 2 subprocesos bien diferenciados: en primer lugar, el de la indicación de la prealta, que corresponde a la planificación, con cierta antelación, de toda aquella actividad relacionada con la salida del paciente del centro sanitario; en segundo lugar, el del alta propiamente dicha.
La planificación del AH permite que el plan de cuidados individualizado que se va a ir desarrollando se encamine a solventar a lo largo de la hospitalización las deficiencias que se vayan detectando, para, de esta forma, asegurar que el alta se realiza en el momento oportuno y con calidad para el paciente1–4.
A pesar de las ventajas que a priori ofrece la planificación del AH, en España este proceso sigue siendo a día de hoy heterogéneo en su desarrollo y aplicación en función del tipo de organización en donde se produzca, de las diferentes especialidades médicas que lo realizan y del tipo de pacientes a quienes afecte. En otros países, como en EE. UU., se trata de una función «por mandato legal», mientras que en Hong Kong la planificación del alta se lleva a cabo de forma fragmentada y carente de coordinación1.
Existen herramientas validadas, como la reingeniería de procesos, que ayudan a mejorar la coordinación del proceso de AH y a hacerlo más eficiente. No obstante, esta herramienta no ha tenido un uso generalizado y se ha utilizado para un determinado tipo de pacientes concretos, como los afectados por un accidente cerebrovascular o aquellos a los que se les ha realizado un trasplante hepático5,6.
La literatura apoya la condición de que sea un equipo multidisciplinar el que lleve a cabo dicho proceso. Aunque no exista consenso sobre qué disciplina debe liderarlo, se aconseja que sea únicamente una persona la que lo haga, con un fuerte componente de liderazgo y compromiso7,8.
La repercusión de una mala planificación del AH influye de forma directa en los problemas derivados de la mala gestión de camas hospitalarias, puesto que tiene una relación positiva con la duración de la estancia media y con la rotación de pacientes9. También influye en diferentes indicadores asistenciales, entre los que se encuentran la satisfacción del paciente y/o los familiares, la saturación de los servicios de urgencias y los costes organizacionales10–14.
Por otra parte, el adelanto de la hora de salida del paciente ha mostrado que tiene una repercusión en la mejora del proceso del AH15,16, siendo un tema de debate por el esfuerzo organizativo que ello requiere17. Incluso hay centros hospitalarios que toman este dato como un indicador estratégico17. Otros estudios se centran en la «estancia media» como variable principal, sin hacer hincapié en la hora exacta de salida del paciente17–22.
El objetivo de este trabajo fue mostrar que la utilización del rediseño de procesos junto con la planificación del AH consigue adelantar la hora de salida del paciente del medio hospitalario.
Material y métodoDiseño del estudioEstudio cuasiexperimental, pre-postintervención, basado en la gestión por procesos y enfocado a la mejora continua.
Ámbito de estudioEl estudio se realizó en un centro asistencial de gestión privada de la Comunidad Valenciana. El centro dispone de 209 camas de hospitalización y atiende a una población estimada de 200.000 habitantes. Todos los registros clínicos, administrativos y de gestión del centro están integrados de forma electrónica en la historia clínica.
Población de estudioLa muestra del estudio se obtuvo de forma consecutiva durante 27 meses (enero de 2011 a marzo de 2013), entre aquellos pacientes ingresados en una unidad de hospitalización de enfermería médica o quirúrgica con una estancia que incluyese una pernoctación. Los criterios de inclusión y exclusión se muestran en la tabla 1.
Criterios de inclusión y exclusión de pacientes
| Criterios de inclusión | Criterios de exclusión |
|---|---|
| Mayor de edad | Estancias superiores a 10 días o inferiores a 24h |
| Estancia de al menos 24h | AH fuera del periodo de estudio |
| Ingresar en una UHM o en una UHQ | Unidad de ingreso distinta a una UHM o una UHQ |
| A cargo de los servicios de: cirugía general, maxilofacial, ortopédica y traumatológica, plástica, torácica, vascular, medicina interna, neurocirugía, oftalmología, otorrinolaringología y urología | A cargo de los servicios de: anestesia y reanimación, unidad del dolor, ginecología y obstetricia, neonatología, neurología, pediatría, psiquiatría, URPA, unidad de hospitalización a domicilio, urgencia hospitalaria |
| Destino al alta: domicilio | Destino del alta diferente a su domicilio |
| Motivo al alta: curación o mejoría | Motivo del alta: defunción |
AH: alta hospitalaria; UHM: Unidad de Hospitalización Médica; UHQ: Unidad de Hospitalización Quirúrgica; URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica.
Es preciso resaltar la existencia de 3 periodos de estudio bien diferenciados, que atienden a los espacios temporales definidos a partir de 2 mediciones puntuales, que corresponden a las diferentes fases de implantación de los cambios en el proceso, con el fin de analizar la introducción y asimilación paulatina de los cambios introducidos en el proceso de AH.
«Preintervención»: no ha habido ninguna intervención ni cambios en el proceso; «intraintervención»: comienzan a introducirse ciertos cambios en la forma habitual de proceder; «postintervención»: se contempla el cambio real fruto de las nuevas intervenciones introducidas.
Intervenciones realizadas- 1)
Creación de un grupo de trabajo multidisciplinar para el análisis, formado por 16 personas del estamento médico, enfermería, personal de soporte (soporte informático, diseño web, personal de diagnóstico por imagen, diagnóstico biológico y continuidad asistencial), limpieza y transporte sanitario.
- 2)
Análisis de los datos del ejercicio anterior: periodo 2011.
- 3)
Rediseño del proceso a través del análisis de subprocesos.
La variable dependiente o variable que estamos estudiando fue la hora en la que el paciente abandona el centro sanitario, que corresponde al momento en el que se ejecuta el alta administrativa. Este tiempo es siempre posterior al alta médica y al alta de enfermería.
Las variables independientes son las que pueden influir en la variable de estudio. Son las que se muestran en la tabla 2, además de la edad y el sexo de los pacientes.
Variables de proceso
| Variable | Tipo | Categorización u observaciones |
|---|---|---|
| Tipo de episodio | Cualitativa nominal | Ingreso urgente/ingreso programado |
| Días de estancia | Cuantitativa discreta | Número de días |
| Hora de alta (VD) | Cuantitativa discreta | Momento horario en el que el paciente abandonaba el centro sanitario |
| Hora de alta categorizada (VD) | Cuantitativa discreta | Categorización en intervalos horarios (8 a 10; 10 a 12; 12 a 15; 15 a 20; >20 horas) |
| Día de la semana | Cualitativa categórica | Laborable (lunes a viernes)/festivo (sábados, domingos y festivos) |
| Unidad de hospitalización | Cualitativa categórica | UHM1/UHM2/UHQ1/UHQ2 |
| Servicio de ingreso | Cualitativa politómica | Ca General/Ca Maxilofacial/Ca Ortopédica y Traumatología/Ca Plástica/Ca Torácica/Ca Vascular/Medicina Interna/Neurocirugía/Oftalmología/Otorrinolaringología/Urología |
| Indicación de prealta | Cualitativa categórica | Existencia de una indicación médica el día previo antes de las 22 horas avisando de la previsión de alta |
| Indicación de alta | Cualitativa categórica | Existencia de una indicación médica el día del alta antes de las 10 horas avisando de la confirmación de alta |
| Número de personal sanitario | Cuantitativa discreta | Personal sanitario que trabaja en el inicio del periodo pre y postintervención |
| Número de altas totales | Cuantitativa discreta | Altas totales que se realizan de forma anual |
Ca: cirugía; UHM: Unidad de Hospitalización Médica; UHQ: Unidad de Hospitalización Quirúrgica; VD: variable dependiente.
Otras variables independientes analizadas para controlar su posible influencia en la variable final fueron las relacionadas con los recursos humanos (número de personal sanitario), la actividad del centro (número de altas generadas) y los servicios (cartera de servicios).
Análisis estadísticoLos datos fueron obtenidos del registro de la historia clínica electrónica. Los datos se exportaron al paquete estadístico SPSS® para Mac, versión 20.0. Para comprobar la bondad del ajuste de 2 distribuciones utilizamos el test de Kolmogorov-Smirnov. Para comparar las medias de los grupos 2 a 2 se empleó el test de la t de Student, y para la comparación de todos los grupos, el método ANOVA. El nivel de significación estadística se estableció en p<0,05. Para conocer qué factores fueron significativos para la clasificación estudiada se realizó un análisis de regresión logística binaria multivariante. El análisis bivariado intermedio de las variables cualitativas de interés se realizó mediante tablas de distribución de frecuencias. El estudio comparativo de los porcentajes 2 a 2 se realizó mediante la técnica de Chi-cuadrado.
ResultadosLos principales cambios en el proceso fruto de las intervenciones se resumen en la tabla 3.
Intervenciones realizadas
| Intervención | Resultado |
|---|---|
| Creación de grupo de trabajo multidisciplinar | Libro de actas de las reuniones llevadas a cabo |
| Análisis del ejercicio 2011 | Ineficiencia del proceso Baja satisfacción de pacientes y profesionales Falta de comunicación |
| Rediseño del proceso | Subgrupo médico Creación de aviso de prealta el día previo al alta Anticipación informe de alta Visitas prioritarias a pacientes con prealta Información a paciente/familia de la fecha prevista de AH Interconsultas especificando la fecha prevista de AH Subgrupo de enfermería Revisión de las nuevas indicaciones de prealta Informe de continuidad de cuidados provisional (turno de noche) Extracción y envío prioritario de analíticas (turno de noche) Alta administrativa a la salida del paciente de la unidad Subgrupo de soporte Diagnóstico por imagen: Revisión «lista de pacientes prealta médica hospitalaria» y comparación con su lista de trabajo para priorización de la prueba a los pacientes con prealta Diagnóstico biológico: Prioridad urgente de las analíticas extraídas en el turno de noche de pacientes con indicación de prealta. Priorización de los calendarios de anticoagulación oral de pacientes con prealta Continuidad asistencial: Revisión «lista de pacientes prealta médica hospitalaria» Petición de citas, oxigenoterapia domiciliaria, transporte sanitario y material ortoprotésico si se precisa con antelación Subgrupo de limpieza Prioridad urgente de limpieza de habitación al AH Transporte sanitario Notificación y programación de los traslados por AH con la empresa de transporte sanitario |
AH: alta hospitalaria.
El principal eje de los cambios fue la herramienta de historia clínica. Se introdujeron diversos cambios para conseguir los objetivos inicialmente planteados: creación de un icono para la indicación de prealta hospitalaria; creación de listas de trabajo; creación de un icono para los informes de prealta y alta; volcado automático de ciertos datos al informe de alta médico; agilización del envío del Informe de Continuidad de Cuidados al centro receptor de mensajes del centro de salud del paciente, lo cual no es más que la adaptación de los sistemas de información a la realidad del proceso.
La población de estudio, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, fue de 14.788 pacientes. La muestra se dividió en 3 grupos: preintervención (8.234 casos), intraintervención (3.174 casos) y postintervención (3.380 casos).
La figura 1 muestra la evolución de la hora de alta en función del grupo de estudio: en la preintervención, la tendencia en la hora de salida es al alza, alcanzando un máximo en el mes de mayo. El año 2012 comparte los 3 periodos de estudio: hasta el 1 de mayo corresponde a la preintervención; desde entonces hasta el 30 de octubre, a la intraintervención, y los últimos meses forman parte del periodo postintervención. Se puede observar que a partir del mes de abril de 2012, todos los meses consiguen horas de salida por debajo de las del mes del año anterior. Es en agosto de 2012 (intraintervención) cuando se consigue una hora de salida inferior, adelantando 10 min respecto a la hora más baja del periodo 2011. La diferencia de hora de salida entre el primer periodo y el último es de 50min (p<0,01).
La figura 2 compara las distribuciones normalizadas por la hora en la que se van de alta los pacientes en los 3 periodos de estudio.
Se observa un desplazamiento de la curva hacia la izquierda, que muestra un aumento del número de pacientes que se marchan del centro a horas más tempranas. La tabla 4 muestra los resultados en números absolutos. Se observaron diferencias signiticativas (p<0,05) en la proporción de pacientes que abandonan el centro en las 3 franjas horarias.
Proporción de pacientes que abandonan el centro sanitario, distribuidos en franjas horarias
| Franja horaria | Preintervención | Intraintervención | Postintervención | |
|---|---|---|---|---|
| Sin prealta | Con prealta | |||
| 8 a 12 horas | 1,5a | 3,1 | 6,6a | 19,5b |
| 12 a 15 horas | 24,5a | 29,6 | 41,1a | 53 |
| Resto del perido | 75,0a | 67,3 | 52,3a | 27,5b |
| Hora media de salida (HH:MM) | 16:20a | 16:10 | 15:30a | 14:36b |
HH:MM: formato hora:minutos.
El análisis de la gestión de pacientes con prealta (pacientes en los que se había planificado el alta el día previo) respecto a aquellos en los que no se planificaba el alta se muestra en la tabla 4. Se observaron diferencias significativas en la salida del paciente en la franja de las 8 a 12 horas. El adelanto absoluto producido en la hora de alta de los pacientes cuando está creada la indicación de prealta es de una hora y 44 min (p<0,01) respecto al periodo preintervención.
El análisis de regresión logística analizó la influencia de las variables independientes relacionadas con el paciente (sexo y edad), con la asistencia (unidad de hospitalización, servicio médico y día en el que se produjo el alta) y con la gestión que el médico realizó (aviso de alta el día previo y confirmación del alta el mismo día antes de las 9 horas), y su influencia en la salida de pacientes antes de las 12 y de las 15 horas. Los resultados se muestran en la tabla 5.
Análisis multivariante para salida del paciente antes de las 12 y 15 horas
| Salida del paciente antes de las 12 horas (sí o no) | Salida del paciente antes de las 15 horas (sí o no) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Peso | IC 95% | p | Peso | IC 95% | p | |
| En relación con el paciente | ||||||
| Sexo | 0,021 | 0,001-8,312 | NS | 0,021 | 0,003-7,312 | NS |
| Edad | −0,013 | 0,003-21,628 | <0,001 | −0,015 | 0,001-171,07 | <0,001 |
| En relación con la asistencia | ||||||
| Unidad de hospitalización | ||||||
| Médica | −1,825 | 0,689 7,01 | 0,008 | −0,181 | 0,551-0,001 | NS |
| Quirúrgica | 1,495 | 0,667 5,019 | 0,025 | 0,042 | 0,548-0,006 | NS |
| Servicio médico | ||||||
| MIN | 0,407 | 0,529-0,593 | NS | −0,006 | 0,155-0,001 | NS |
| URO | 0,703 | 0,535-1,722 | 0,003 | 0,583 | 0,16-13,34 | <0,001 |
| ORL | 0,824 | 0,541-2,317 | NS | 0,839 | 0,167-25,16 | <0,001 |
| CVA | 2,064 | 0,531-15,101 | <0,001 | 0,794 | 0,178-19,922 | <0,001 |
| CCG | 0,802 | 0,517-2,403 | NS | 0,3 | 0,153-3,869 | 0,049 |
| COT | 0,677 | 0,517-1,715 | NS | −0,076 | 0,152-0,252 | NS |
| CCP | 1,705 | 0,561-9,255 | 0,002 | 0,282 | 0,206-1,873 | NS |
| Día del alta | ||||||
| Laborable | 0,3 | 0,126-5,613 | 0,018 | 0,575 | 0,051-126,916 | <0,001 |
| En relación con el médico | ||||||
| Aviso prealta | 0,978 | 0,19-26,44 | <0,001 | 0,013 | 0,099-0,017 | NS |
| Aviso alta | 0,047 | 0,262-0,032 | NS | 0,197 | 0,11-3,205 | 0,043 |
| Constante | −2,165 | 0,863-6,288 | −0,636 | 0,573-1,232 | ||
CCG: Cirugía General; CCP: Cirugía Plástica; COT: Cirugía Ortopédica y Traumatológica; CVA: Cirugía Vascular; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; MIN: Medicina Interna; NS: no significativo; ORL: Otorrinolaringología; URO: Urología.
Otras variables analizadas respecto al periodo preintervención y postintervención fueron los recursos humanos de los servicios estudiados (personal sanitario), que disminuyeron (8 profesionales). Mientras, se incrementó el número de altas totales de hospitalización (113) y se amplió la cartera de servicios en Neurocirugía y Cirugía Torácica, aunque no supuso un volumen elevado de casos (62 altas).
DiscusiónEste trabajo muestra la aplicación del rediseño de procesos y los resultados de un indicador final, como es la hora de alta, en un proceso clave de cualquier entorno hospitalario, como es el proceso de AH.
El rediseño de procesos es una técnica aplicada a diversos tipos de organizaciones, incluidas las sanitarias7,23. Uno de los aspectos clave para el desarrollo del rediseño fue la gestión del cambio como medio para garantizar la implicación de los profesionales que lo van a llevar a cabo y conseguir así unos resultados óptimos24. Los factores que mejor contribuyeron al éxito del rediseño fueron la integración informática de todos los procesos, un personal activo con profesionales implicados y con trabajo en equipo, el apoyo de la dirección del centro y el carácter multidisciplinar del proyecto. Tal y como se ha mostrado en otros estudios, la participación favorece la consecución de los objetivos en el plazo marcado y su mantenimiento en el tiempo20.
En el periodo preintervención la mayor parte de los pacientes eran dados de alta entre las 15 y las 20 horas. En el periodo postintervención se reduce esta franja a favor de aumentar el número de pacientes que son dados de alta en la franja horaria de las primeras horas de la mañana. La salida de los pacientes en general se anticipa de forma significativa (50min) y de forma específica en todos los periodos estudiados. Este resultado parece mostrar que solo la mejora de la coordinación y la sistematización de los procesos produce una mejora en el proceso, tal y como muestran diversos trabajos20,23,25.
En cambio, cuando el alta es planificada desde el día previo (indicación de prealta) la mejora en la salida del paciente es mucho más evidente (una hora y 25min), sobre todo en cuanto a que el paciente abandone el centro sanitario antes de mediodía. Este indicador ha sido planteado en muchos centros como objetivo estratégico de la organización18; incluso se ha propuesto como indicador de buenas prácticas26.
Respecto a la cantidad de pacientes que abandona el centro antes del mediodía (6% en general y 19,5% para los pacientes con prealta), los resultados fueron más bajos que en otros estudios donde se muestran tasas cercanas al 30%, aunque el punto de partida era mucho más elevado que en este estudio18. La monitorización y el seguimiento a medio-largo plazo de la variable de interés arrojará luz sobre este fenómeno observado y facilitará la comparación con otros centros.
El análisis multivariante nos muestra que, en general, la «edad» y «obtener el alta en un día festivo» son 2 factores significativamente negativos para la hora de salida del paciente, tal y como se muestra en otros estudios3. Para que el paciente abandone el centro antes del mediodía tiene mucho peso estar «ingresado a cargo de un servicio quirúrgico» en una «planta quirúrgica», probablemente debido a la mayor estandarización de los procesos quirúrgicos27. También se muestra fundamental la planificación del alta el día previo. En cambio, para la salida del paciente antes de las 15 horas, además de estar a cargo de «servicios quirúrgicos», parece clave la «confirmación del alta del paciente el mismo día», ya que permite organizar las cargas de trabajo de enfermería y priorizar los pacientes que se van de alta. En este sentido, la información que se da al paciente por parte de enfermería se ha mostrado como una buena herramienta, siempre que dispongan con anticipación de la confirmación de alta médica28–31.
La principal limitación de esta investigación es debida a la complejidad del trabajo hospitalario, pues puede haber otras variables que no hemos tenido en cuenta, por ejemplo, cambios en técnicas quirúrgicas o en cuidados de enfermería, que quizás también pueden haber infludio en la mejora de la hora de alta, por lo que no podemos asegurar que la mejora obtenida sea debida exclusivamente a las intervenciones realizadas.
En conclusión, consideramos que el rediseño de procesos es una estrategia útil para mejorar el proceso de AH. Además, la planificación del alta se muestra como un elemento clave para que el paciente abandone el centro sanitario antes de las 12 de la mañana.
FinanciaciónNo se ha recibido beca ni financiación de ningún tipo para la realización de este estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
