Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia científica, dirigidas a optimizar el cuidado de los pacientes, y que son informadas por una revisión sistemática de las pruebas y una evaluación de los beneficios y riesgos de las opciones de cuidado alternativas1. Así mismo, son herramientas de la medicina basada en evidencias que resumen sus 3 pilares: experticia clínica, mejor evidencia clínica y los valores y preferencias de los pacientes. Esto último hace referencia a los objetivos, expectativas, predisposiciones y creencias que pueden influir en los pacientes; encontrándose estas decisiones estrechamente relacionadas con las características propias de cada comunidad, región o país, y específicamente con su origen étnico y diversidad cultural.
La diversidad cultural y étnica es una característica de muchos países, por ello no es de extrañar que las constituciones de varios países las reconozcan y acepten. Estas variables culturales y étnicas centradas en el respeto a la diversidad, deben ser consideradas en la implementación de políticas sanitarias con un enfoque social adecuado, inclusivo y en un marco intercultural2. Actualmente el origen étnico es de gran relevancia en los servicios de salud, y la dimensión afectiva y espiritual del paciente, perteneciente en muchos casos a minorías étnicas, pueblos indígenas o hablantes de lenguas nativas y/o extranjeras, constituye un reto en la atención sanitaria. Su relevancia se evidencia en diversos contextos en los países hispanoparlantes, en los que es frecuente la presencia de barreras lingüísticas. En España, la migración procedente de África, Asia y Europa oriental se acompaña de diferencias culturales, falta de competencia cultural y diversos factores que pueden generar un alto riesgo en la atención sanitaria3. En Latinoamérica por otro lado, las barreras no se presentan por migración extranjera, si no, proviene de la diversidad cultural/lingüística en ciudades alto andinas o amazónicas. Ambas circunstancias no permiten siempre contar con intérpretes para aquellos pacientes con lengua materna nativa no hispana, originando una inadecuada atención sanitaria de calidad.
En este marco, la Organización Mundial de la Salud reconoce el valor de la diversidad cultural en las políticas culturales y sanitarias de cada país, tanto en la atención primaria como la atención especializada, hecho que debe reflejarse en las GPC, cuya implementación se ve influenciada directamente por la diversidad cultural y étnica de la población para la cual es desarrollada. Estas condiciones pueden facilitar o dificultar el proceso de implementación y aceptación de las GPC, haciendo necesario que estas sean pertinentes cultural, étnica y lingüísticamente, hecho que solo se lograría con un equipo desarrollador competente culturalmente que ponga sobre la mesa esta realidad, desarrollando estrategias específicas para ello.
Una estrategia útil sería incluir en las indicaciones, alimentos o bebidas de uso frecuente por la población diversa culturalmente, y de esta manera lograr una adherencia al tratamiento y un apego adecuado a la GPC4. En los últimos años se han abordado desde diversos enfoques el rol de los pacientes en las GPC5, siendo escasamente abordada la relevancia del contexto y entorno cultural de los pacientes, solo considerado por el manual mexicano de GPC que plantea políticas específicas para afrontar las barreras interculturales (tabla 1).
Rol de los pacientes y su diversidad cultural en las instituciones desarrolladoras de GPC
| País (organización desarrolladora) | Manuales (año) | |
|---|---|---|
| Desarrollo de GPC/Implementación (incluye o manual propio) | Inclusión de pacientes | |
| Reino Unido (NICE) | Developing NICE guidelines: the manual (2014)a,b / Sí | Si: PIP (2009) y Manual (2015)b,c |
| España (MSSSI) | Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (2016)a,b / Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (2009)b | Implicación de pacientes en el desarrollo de guías de práctica clínica (2013)b |
| México (IMSS) | Medicina Basada en Evidencia y Guías de Práctica Clínica(2014)b / Sí incluye | No disponible |
| Colombia (Ministerio de Salud y Protección Social) | Guía Metodológica para la elaboración de Guías Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (2009)a,b / Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia (2014)b | No disponible |
| Chile (MINSA) | Manual metodológico de guías de práctica clínica (2014)b / No | No disponible |
| Perú (MINSA) | Documento Técnico: «Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica» (2015) / No incluye | No disponible |
GPC: Guías de Práctica Clínica; IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social; MINSA: Ministerio de Salud; MMSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; NICE: National Institute for Health and Care Excellence; PIP: The Patient and Public Involvement Programme.
Otra estrategia para lograr una GPC pertinente, es la inclusión de representantes de los pacientes en el equipo desarrollador. A nivel mundial solo 11 organizaciones desarrolladoras incluyen representantes de los pacientes o encargados de su cuidado6, y en Iberoamérica solo España cuenta con un manual específico para su inclusión (tabla 1). El origen de la participación de los pacientes se ha sustentado en la “Unidad de inclusión a los pacientes”, desarrollada por el National Institute for Health and Care Excellence (tabla 1), con el fin de proveer una perspectiva del paciente durante el proceso de desarrollo e implementación de las GPC5. Esta estrategia se ha complementado, en la última década, con políticas de inclusión de pacientes y del público (Patient and public involvement policy); con evidencia de variada calidad científica7, que no incluye desenlaces relacionados con la diversidad cultural.
En resumen, lograr una implementación y aceptación adecuada de las GPC, requiere considerar el contexto cultural de cada país, brindando un cuidado de salud centrado en la familia y en la comunidad, reconociendo la importancia de su entorno cultural, étnico y lingüístico8,9. En los países desarrollados y especialmente en los países en vías de desarrollo, la diversidad cultural se suele acompañar de disparidad en el acceso y calidad de la atención de salud, situación que afecta principalmente a las poblaciones minoritarias, racial y étnicamente, para las que usualmente no se cuenta con políticas específicas8. Estos aspectos dificultan la implementación de las GPC, pues el personal sanitario muchas veces no se identifica culturalmente (con frecuencia proveniente de otros entornos culturales), ni étnica ni lingüísticamente (desconoce las lenguas predominantes en su lugar de trabajo) con la población a la que debe brindar esta atención sanitaria. Por tal motivo es importante incluir en las GPC el contexto cultural, la diversidad cultural, étnica y el multilingüismo de los pacientes; esto solo es posible si el equipo desarrollador tiene la competencia cultural y lingüística necesaria.
