La evacuación total de un hospital es muy difícil, pero no así las evacuaciones parciales o traslados a otras zonas no afectadas dentro del mismo. Para ello deben disponer de un plan de emergencia y autoprotección donde estén recogidos los criterios de evacuación de los pacientes, que deben ser conocidos por todo el personal que trabaja en esas áreas, para lo cual es fundamental la realización de simulacros periódicos de entrenamiento. En el caso de tener que evacuar una zona con pacientes críticos, que necesitan, en mayor o menor medida, soporte vital que les siguen siendo indispensables durante la evacuación, por lo que se complica todavía más un proceso que, en las circunstancias que se va a desarrollar, no está exento de improvisaciones y decisiones equivocadas. En la bibliografía médica no existen muchos artículos que traten sobre los planes de evacuación de los pacientes críticos1–4.
En nuestro servicio disponemos de un sistema de clasificación o triage para ordenar la prioridad de evacuación, que realiza el médico responsable de cada paciente cada día5. Para ello tenemos en cuenta, por un lado, la situación clínica y la necesidad de soporte vital y, por otro, el esfuerzo terapéutico que recibe cada paciente diariamente y que fueron definidos en base a una adaptación de las propuestas de Gómez Rubí en su libro «Ética en Medicina Crítica»6. La limitación del esfuerzo terapéutico incluida en los diversos grupos asistenciales se realiza con el fin de evitar el encarnizamiento terapéutico, debe fundamentarse en la medicina basada en la evidencia, debe tener en cuenta la voluntad del enfermo (instrucciones previas), debe tomarse en consenso del equipo asistencial y debe tener conocimiento del mismo sus familiares7,8.
En base a estos dos factores se clasifican los pacientes en cuatro grupos, asignándosele a cada uno un número, que va a indicar el orden de evacuación y el lugar a dónde acudir. Estos criterios son evaluados diariamente mediante un programa informático el cual, en el momento de prescribir el tratamiento, con solo introducir el grupo asistencial, las dosis de catecolaminas, la necesidad de oxígeno y de ventilación mecánica y el Coma Glasgow Score (CGS) del enfermo, en ese momento, nos lo clasifica en el grupo de evacuación al que pertenece (tabla 1). De esta forma, diariamente dispondremos de un orden de prioridad de evacuación de todos los pacientes ingresados ante un eventual desastre.
Clasificación del orden de evacuación
| 1.erlugar Grupo 1 | - Grupo asistencial A (subsidiario de soporte total) |
| - Conscientes | |
| - No precisan ventilación mecánica | |
| - No precisan medicación vasoactiva | |
| 2.° lugar Grupo 2 | - Grupo asistencial A (subsidiario de soporte total) |
| - Conscientes | |
| - Precisan de oxigenoterapia en mascarilla | |
| - Precisan de ventilación mecánica, invasiva o no, pero con Fi02<50% y PEEP <7cm H2O | |
| - Precisan catecolaminas (adrenalina o noradrenalina<0,5mcg/kg/min) | |
| 3.erlugar Grupo 3 | - Grupos asistenciales B, C1 o C2(B: soporte total, salvo reanimación cardiopulmonar; C1: medidas invasivas condicionadas; C2: no medidas invasivas consensuadas) |
| - No están conscientes: | |
| - porque precisan sedación o | |
| - porque exista un daño neurológico importante (CGS>5 puntos) | |
| Precisan ventilación mecánica con oxígeno a altas concentraciones (50-80%) y PEEP elevada (>8-10cm H2O) | |
| - Precisan catecolaminas a dosis elevadas (adrenalina o noradrenalina 0,5- 1mcg/kg/min), con una índice cardíaco>1,8 l/mto/m2 o necesidad de contrapulsación aórtica | |
| 4.° lugar Grupo 4 | - Grupos asistenciales C3, C4, C5 o D (C3: no incorporación de nuevas medidas; C4: retirada de todas las medidas, salvo básicas y ventilación mecánica; C5: retirada de la ventilación mecánica; D: muerte encefálica. Retirada de todo tipo de medidas, salvo en donantes de órganos). |
| - No conscientes: con daño neurológico severo (CGS≤ 5 puntos) | |
| - Fallo respiratorio severo, con ventilación mecánica, que requiere concentraciones muy elevadas de oxígeno (≥80%) y PEEP>10 | |
| - Precisan dosis de catecolaminas muy elevadas (adrenalina o noradrenalina>1mcg/kg/min) |
Los pacientes clasificados en el «Grupo 1» serán evacuados en primer lugar hacia el área de urgencias del hospital, y serán atendidos por el personal del servicio de urgencias. Este grupo de pacientes se evacua en el momento de darse la alarma y sin esperar a declarase la situación de catástrofe.
Tras confirmarse la situación de catástrofe y darse la orden de evacuación, serán trasladados sucesivamente los clasificados en el «Grupo 2», «Grupo 3» y, por último, los pertenecientes al «Grupo 4», todos ellos hacia un área de hospitalización anexa preparada para un eventual desastre, siendo atendidos por el personal del servicio de medicina intensiva.
El triage es un método que ha utilizado clásicamente la medicina de emergencias para la selección y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de atención, según las posibilidades de supervivencia.
En una evacuación, el sistema de triage trata de priorizar el traslado de aquellos pacientes con más posibilidades de supervivencia, al precisar de un menor apoyo de soporte vital9. Este triage es importante realizarlo previamente a la aparición de una situación de catástrofe, por lo que nosotros recomendamos que se haga diariamente, al incluir tanto el soporte vital que está precisando en ese momento, como el grupo asistencial en que se encuentra, y estos deben ser asignados en condiciones normales de atención médica y no en situaciones de emergencia.
En conclusión, disponer de un sistema de triage estructurado, realizado previamente a la aparición de la catástrofe, que permita llevar a cabo la evacuación de los pacientes críticos es una necesidad inexcusable dentro de un sistema sanitario de calidad, cuya eficacia debería ser validada y confirmada periódicamente mediante la realización de simulacros.
