Introducción
El hiperparatiroidismo es una afección poco frecuente que tiene una incidencia anual aproximada del 0,2% y una prevalencia de algo más del 1%. Hoy en día suele diagnosticarse precozmente sobre la base de una cifra de hipercalcemia, detectada casualmente, asociada con una cifra elevada de paratirina intacta (PTHi). Su causa suele ser, en más del 85% de los casos, la afectación uniglandular de naturaleza benigna (adenoma)1,2. El resto de las causas corresponden a hiperplasias, adenomas dobles (5%)3 y carcinomas (menos del 3%)1,4.
Hasta la actualidad, hay una cierta controversia a la hora de decidir preoperatoriamente si se debiera o no realizar estudios tendentes a conocer la localización de la lesión (diagnóstico topográfico), habida cuenta de que se aceptaban como satisfactorios los resultados obtenidos por la cirugía tradicional. En este sentido, en 1991 se estableció que "en la localización preoperatoria de un adenoma paratiroideo lo mejor es disponer de un cirujano paratiroideo con experiencia"5, lo que implícitamente descartaba la utilización de cualquier otro recurso diagnóstico. En esta decisión, mantenida en parte hasta el momento actual, influía el hecho de que no se disponía de recursos de imagen suficientemente sensibles y también la estimación de la relación beneficio/coste, al considerar que con la realización de estas pruebas diagnósticas aumentaban innecesariamente los costes6-8.
Para aplicar este criterio, además de un cirujano experto, era preciso efectuar una cervicotomía exploradora con el fin de identificar las 4 glándulas paratiroides y extirpar la afectada. Esta intervención de mayor cuantía requería de un protocolo de gestión clínica adecuado en el que la estancia hospitalaria y el tiempo de utilización del quirófano, más prolongados, se ajustaban a la magnitud de la operación.
Sin embargo, en los últimos años se han producido importantes avances para detectar preoperatoriamente la glándula afectada. Hoy la ecografía y la tomografía computarizada (TC) son más sensibles y, sobre todo, ha mejorado sustancialmente el diagnóstico gammagráfico (MIBI). Estos hallazgos han revolucionado el enfoque terapéutico y permiten orientarlo hacia una cirugía menos agresiva9.
Los objetivos de nuestro trabajo son: a) analizar la sensibilidad de las pruebas diagnósticas de imagen: gammagrafía (99Tc-sestamibi), ecografía y TC, para el diagnóstico topográfico del hiperparatiroidismo (HPT); b) sobre la base de su fiabilidad diagnóstica, comparar los resultados de 2 abordajes quirúrgicos distintos, el tradicional y el selectivo, indicados en función de lo obtenido con estas pruebas diagnósticas, y c) estudiar la repercusión que todo ello tiene en la gestión clínica del proceso, analizando la relación beneficio/coste (valor).
Pacientes y método
Descripción global de la serie. Pruebas diagnósticas
Estudio retrospectivo realizado en 87 pacientes, intervenidos entre 1996 y 2006, afectados de HPT. Consta de 82 pacientes con HPT primario: 64 mujeres, con edad media ± desviación típica de 63,0 ± 12,7 años (33-85), y 18 varones, cuya edad media fue de 62,2 ± 12,01 años (45-79), y 5 pacientes con HPT secundario: 4 varones de 41 a 74 años y 1 mujer de 54. Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en primera cirugía, sin recidivas operadas en la serie, y no hubo ningún caso de HPT encuadrado dentro de síndromes de tipo neoplasia endocrina múltiple (MEN).
Para el diagnóstico topográfico se utilizaron la gammagrafía y la ecografía cervical, en todos los pacientes, y la TC en 49 casos. La gammagrafía en doble fase se hizo con una dosis de 15 mCi de 99Tc-sestamibi (MIBI) y con un barrido del cuello. Se realizaron 2 determinaciones planares sobre la región cervicotorácica: una precoz, a los 20 min de administrar el isótopo, y otra tardía, pasadas 2 h. Se consideró como criterio de positividad la captación y retención del isótopo y de negatividad, su ausencia. La ecografía y la TC fueron realizadas en el servicio de radiodiagnóstico; la ecografía, con un ecógrafo Siemens, con transductor lineal de 7,5 MHz, y la TC, con equipo Siemens (TC helicoidal).
Tras la exéresis quirúrgica, la biopsia permitió contrastar y validar los resultados de estas pruebas diagnósticas. El descenso intraoperatorio de la concentración de PTHi, con gradiente > 50% (criterio de Irvin), y la normalización de las calcemias postoperatorias certificaron definitivamente la curación.
Estudio comparado de grupos
Todos los pacientes fueron operados con anestesia general. Para verificar la repercusión que sobre el valor del proceso pudiera tener el cambio de estrategia quirúrgica se compararon 2 grupos análogos de pacientes, diferenciados en función de la técnica utilizada. 1. Grupo de pacientes operados mediante cervicotomía exploradora. Constituido por 53 pacientes: 9 varones y 44 mujeres. Edad media del grupo, 62,6 ± 13,4 años (33-85). Incluye a todos los pacientes operados hasta el año 1999 y además los casos ulteriores en los que las pruebas diagnósticas preoperatorias no detectaron la localización de la lesión, los de hiperplasia paratiroidea (múltiple), ante la existencia de más de un adenoma y cuando la enfermedad tiroidea asociada exigía actuar sobre ambos lóbulos. 2. Grupo de pacientes intervenidos por abordaje cervical selectivo e incisión reducida (de 2-4 cm). Incluye a pacientes operados a partir del año 2000, en los que las pruebas diagnósticas preoperatorias permitieron detectar un adenoma solitario y los casos de enfermedad tiroidea asociada que sólo requerían lobectomía homolateral. Se excluyen de este grupo las lesiones paratiroideas dobles o múltiples. Formado por 34 pacientes: 9 varones y 25 mujeres. Edad media, 62,1 ± 11,1 años (45-84). Se describe la evolución de los pacientes y se presentan los resultados de la monitorización intraoperatoria de la PTH.
Ambos grupos se comparan después mediante el análisis de los tiempos quirúrgicos y de utilización de quirófano, la estancia media y el coste total, obtenidos por contabilidad analítica, y se infiere el valor (eficiencia) del proceso. Se utilizó la prueba de la χ2 para comparar porcentajes, y la t de Student para la comparación de medias; se considera significativo p < 0,001.
Se calcularon los tiempos quirúrgicos y la estancia media por proceso y después el coste hospitalario total, suma de los costes del quirófano, de la estancia hospitalaria y los derivados de las exploraciones realizadas, cuyos costes en nuestro hospital fueron: gammagrafía, 152,9 euros; ecografía cervical, 28,21 euros, y TC cervical, 81,50 euros.
El coste por utilización de quirófano, en cada proceso, se obtuvo multiplicando el coste quirófano/hora por el tiempo de utilización total (suma del tiempo quirúrgico, anestésico y de los tiempos adicionales no quirúrgicos). El coste de cada hora de utilización de quirófano, obtenido por contabilidad analítica y aportado por la Dirección de Gestión Económica, ascendió en nuestro hospital a 619,5 euros.
El coste de la hospitalización se obtuvo multiplicando la estancia media, de cada proceso, por su coste diario, obtenido también por contabilidad analítica y que fue de 229,35 euros/día.
Resultados
Resultados generales
Las causas productoras del hiperparatiroidismo y la localización de las glándulas afectadas, en nuestra serie, se presentan en la tabla 1 y en la figura 1. En 28 pacientes (32,2% del total de la serie) se trató simultáneamente la enfermedad tiroidea concomitante.
Figura 1. Localización de las glándulas paratiroides patológicas.
La gammagrafía fue informada como positiva en 75 pacientes (86,2%) (fig. 2). En 67, la imagen que aparecía era solitaria, y en 8, se veían dos o más focos de captación. Otras 12 fueron informadas como negativas (13,8%). Después de la comprobación quirúrgica y biopsia se constataron los resultados referidos en la tabla 2, que confirmaron que la sensibilidad corregida para esta prueba alcanzó el 89,7%. Además detectó los 5 adenomas ectópicos de la serie (todos).
Figura 2. MIBI positivo por adenoma. En ausencia de nódulos tiroideos (por ecografía) la imagen solitaria fue diagnóstica en el 100% de los casos.
La ecografía identificó nódulos tiroideos patológicos, de los que 4 captaban el MIBI (positivos falsos gammagráficos). Para detectar los adenomas su sensibilidad fue del 56% y sólo detectó 2 de los 5 ectópicos pero con ella se identificaron 3 adenomas (3,5%) que no se detectaron con MIBI.
La TC fue la menos sensible (53% de positividad). Con ella se pudo descubrir 3 adenomas MIBI negativos (3,5%), uno de ellos también identificado en la ecografía. La figura 3 expresa gráficamente estos resultados.
Figura 3. Sensibilidad comparada de las pruebas diagnósticas.
Comparación de grupos en función de la vía de abordaje utilizada
En la tabla 3 presentamos la evolución de las concentraciones de PTHi y de calcemia tras la exéresis quirúrgica, en ambos grupos. Con relación a los resultados clínicos señalaremos que, salvo en una paciente con adenoma ectópico mediastínico que no pudo ser extirpado por el abordaje cervical, en ambos grupos se obtuvo la curación, certificada por el descenso intraoperatorio > 50% (criterio de Irvin) del gradiente de la concentración de PTHi y por la normalización postoperatoria inmediata, y también registrada a los 6 meses, de la calcemia.
En 3 pacientes del grupo de abordaje selectivo, tuvimos que realizar la conversión a cervicotomía. Dos correspondieron a adenomas ectópicos. El primero (mediastínico y antes señalado) no pudo ser extirpado, tampoco por cervicotomía, desde el cuello. El segundo (retroesofágico) no se identificó en esta primera intervención y tuvo que ser reintervenido, una vez identificada su situación real con tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) (tridimensional), con asistencia radioguiada. El tercero correspondió a un doble adenoma. Tras ser extirpado el primero de ellos, mediante abordaje selectivo, no se constató intraoperatoriamente la producción de un gradiente de descenso > 50% de la cifra de PTHi (con ello se demostró que no se había extirpado todo el tejido patológico secretor). La conversión a cervicotomía permitió detectar y extirpar un segundo adenoma, desconocido preoperatoriamente, en el lado cervical contralateral.
Como complicaciones específicas únicamente constatamos la producción de una disfunción recurrencial transitoria y de una infección de partes blandas de cuello, precisamente en la misma paciente antes citada, que tenía un adenoma ectópico retroesofágico.
La repercusión que tuvo el cambio de estrategia quirúrgica sobre las variables estudiadas se presenta en la tabla 4. Aunque las dos series comparadas fueron homogéneas y no hubo en ellas diferencias en cuanto al sexo (p = 0,286), ni en cuanto a la edad (p = 0,853), sí hubo diferencias estadísticamente significativas, con p < 0,001, a favor del abordaje cervical selectivo, tanto para el tiempo quirúrgico y de utilización de quirófano como para la estancia media. Igualmente, los costes de hospitalización por utilización de quirófano y consumo de estancias fueron menores en el grupo de pacientes sometidos al abordaje cervical selectivo (2.172,1 frente a 3.297,8 euros). El ahorro fue de 1.125,6 euros de media por paciente sumando estos dos conceptos.
Discusión
En el manejo operatorio del HPT, cirujanos expertos, mediante una cervicotomía amplia y una exploración sistemática del cuello, pueden identificar la mayor parte de las causas productoras del HPT, y se llega a alcanzar tasas de curación que oscilan entre el 97 y el 99,5%10, pero en manos menos expertas el índice de fracasos puede llegar al 15%11. Esta intervención es más agresiva, requiere una disección más extensa y exige manipular todas las glándulas, lo que obliga a tratar a los pacientes con arreglo al patrón tradicional, que incluye una hospitalización más prolongada.
El abordaje selectivo del cuello, dirigido hacia la glándula afectada, al ser una intervención menos agresiva, tiene menor morbilidad12,13, ayuda a disminuir el tiempo de ocupación de quirófano y la estancia hospitalaria14,15 y además, si se cumplen otras exigencias derivadas de la determinación intrao-peratoria de la PTHi, cuyo descenso > 50% tras la exéresis garantiza la curación3,13,16-18, se facilita el alta precoz. Todo ello permite incluir a los pacientes en los programas de cirugía mínimamente invasiva9,13,18, e incluso video asistida (endoscópica)19, con lo que mejora el valor20 (mayor beneficio y menor coste) del proceso2,14,15.
En este sentido, la realización de estudios diagnósticos preoperatorios, tendentes a localizar la causa del HPT, alcanza todo su valor porque, si son positivos, permiten efectuar un abordaje cervical selectivo. Además sirven para descubrir los adenomas ectópicos, presentes hasta en el 20% de los casos, y facilitan la intervención, con lo que disminuye la ansiedad del cirujano en el acto quirúrgico4.
La gammagrafía realizada con 99Tc-sestamibi, aunque puede producir falsos negativos (reales y técnicos) y falsos positivos, constituye una buena prueba diagnóstica porque, además de sensible, es incruenta, con costo relativamente bajo, fácil de interpretar y que permite visualizar las paratiroides ectópicas y mediastínicas antes de la cirugía, con lo que se evitan los fracasos quirúrgicos21. Su sensibilidad general alcanzó en nuestro estudio el 89,7%, lo que se ajusta a lo descrito por otros autores2,22. En ausencia de nódulos tiroi-deos (en ecografía), fue segura para el diagnóstico del HPT en el 100% de las lesiones únicas captadoras. Diversos procesos patológicos tiroideos, al captar el isótopo pueden producir hasta un 10% de falsos positivos en la gammagrafía planar con MIBI7,8,23. En nuestro estudio, supusieron un 4,6% del total de los pacientes operados. Por ello resulta importante la utilización complementaria de la ecografía cervical que permite detectar enfermedad tiroidea asociada.
También pueden producirse falsos negativos, debidos a captación escasa o al lavado rápido del isótopo7,21. En nuestra experiencia supuso un 9,2%. Además, la dificultad para interpretar la imagen produjo errores de interpretación (falsos negativos erróneos) en otros 3 casos (3,5%). Teniendo en cuenta lo señalado, la sensibilidad general de la gammagrafía con MIBI alcanzó el 89,7%.
La ecografía cervical es también una técnica no invasiva, fácil de realizar y económica pero, además de ser muy técnico-dependiente, muestra sus limitaciones en lesiones < 1 cm, y pueden escapar a su detección los tumores retrotraqueales, retroesofágicos y mediastínicos21. También pueden darse falsos positivos (del 4 al 25% de los casos)23, cuando nódulos tiroideos posteriores, hipoecoicos, que tienen el mismo patrón ecográfico que los adenomas paratiroideos se confunden con ellos. Aunque en otras series la sensibilidad de la ecografía cervical para detectar adenomas paratiroideos puede llegar desde el 75%23 al 92,5%12, en nuestro estudio fue sólo del 56%, pero permitió visualizar los nódulos tiroideos captadores de MIBI (falsos positivos).
La TC cervical, a la que en algunos trabajos se atribuye hasta un 79% de sensibilidad6, fue la prueba menos sensible en nuestro estudio, que alcanzó solamente un 53% de positividades, si bien con ella también se pudo descubrir 3 adenomas (4%) que no fueron detectados con MIBI.
Todo lo señalado tiene un gran interés práctico, porque la imagen gammagráfica positiva y solitaria nos ha permitido seleccionar con fiabilidad a los pacientes para realizar en ellos un abordaje cervical selectivo. En algunos casos de negatividad o duda gammagráfica, la ecografía o la TC permitieron rescatar para este programa de gestión otro 7% de pacientes. La determinación intraoperatoria de la concentración de PTHi, cuyo descenso tras la exéresis quirúrgica, con gradiente de caída sobre el valor basal > 50%, garantiza la extirpación de todo el tejido patológico secretor, fue un complemento esencial del abordaje selectivo al subsanar la limitación que supone explorar sólo las glándulas de un lado del cuello3,13,16-18.
Para evaluar la repercusión que tuvo el abordaje selectivo sobre la gestión del proceso, analizamos su valor que, como en todo procedimiento quirúrgico, es directamente proporcional a su adecuación y calidad e inversamente proporcional a los costes que genera, según la ecuación valor = adecuación calidad / coste20.
La paratiroidectomía efectuada en programas de cirugía por abordaje selectivo o mínimamente invasiva es segura, eficaz y rentable en el tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Con tasas de curación e índice de complicaciones similares a los de la cervicotomía exploradora24, acorta la estancia hospitalaria y el tiempo de utilización del quirófano. Mediante el cambio de estrategia, recogido en este estudio, se acortó la estancia de nuestros enfermos en 2,67 días y el tiempo quirúrgico en 49,7 min, de media, con diferencias estadísticamente significativas, lo que tuvo una repercusión económica directa, ya que sólo por estos dos conceptos se produjo una disminución en el coste total del proceso desde 3.297,8 a 2.172,1 euros (1,125,6 euros de ahorro). Cifras porcentuales similares a éstas, con disminuciones de costes desde 6.328 a 3.174 dólares, son presentadas por Chen et al15 y también por Udelsman et al24, que señalan en su estudio que el acceso limitado produce un ahorro en la cifra de costes de 2.693 dólares, por caso, porque acorta el tiempo quirúrgico (1,3 frente a 3,4 h), el tiempo anestésico (1,6 frente a 3,1 h) y la estancia hospitalaria (0,24 frente a 1,6 días); todos estos valores con p < 0,001. Resultados similares, con ahorros que oscilan entre los 2.000 y los 3.552 dólares, los han obtenido Fahy et al14, utilizando las técnicas de localización preoperatoria (gammagrafía) y determinación intraoperatoria de PTH.
Al aumentar el beneficio (menor cicatriz, mejor estética y menor morbilidad) y disminuir el coste2,14,15, mejora directamente el valor del proceso20. Además, al disminuir el tiempo de utilización del quirófano y acortar la estancia hospitalaria, otros pacientes pueden ser tratados con los mismos recursos infraestructurales y de personal por lo que, teniendo en cuenta el concepto económico de "elasticidad de la demanda"25, según el cual el tiempo ahorrado durante un procedimiento produce beneficio si hay demanda para que otro pueda ser rea-lizado en el tiempo ahorrado, por esta segunda vía mejora también el valor25.
En definitiva, las pruebas diagnósticas estudiadas permiten la localización preoperatoria en el HPT, y propician, cuando son positivas, la utilización de técnicas basadas en el acceso quirúrgico limitado26. Esta intervención puede realizarse con incisiones mínimas y con agresión escasa (cirugía mínimamente invasiva)12,13,22,26 e incluso en programas de CMA9.
El diagnóstico topográfico preoperatorio, cuestionado por algunos autores por la relación coste-beneficio6-8, realizado en nuestro medio con estas técnicas de imagen, nos ha permitido seleccionar para este programa de gestión el 80% de todos los pacientes con HPT inicial. Los resultados, verificados en términos de la ecuación del valor (beneficio/coste), son favorables para el grupo de pacientes intervenidos por abordaje selectivo. No obstante, sigue habiendo grupos de trabajo que señalan que, hasta que puedan recogerse los resultados obtenidos a largo plazo, la cervicotomía exploradora bilateral debe seguir siendo la prueba de referencia con la que deberán compararse las paratiroidectomías localizadas4,14.
La sensibilidad general de la gammagrafía con 99Tc-sestamibi alcanzó el 89,7% y fue certera en el 100% de las lesiones solitarias captadoras; la de la ecografía, del 56%, y la de la TC, del 53%. La imagen gammagráfica positiva y solitaria permite el abordaje cervical selectivo, con mínima incisión, y la ecografía y la TC pueden ayudar a rescatar, para este programa quirúrgico, otro 7% de pacientes (con gammagrafía negativa). Con un beneficio igual o mayor, el abordaje selectivo acorta significativamente el tiempo de utilización del quirófano y la estancia media, y disminuye el coste del proceso. El cambio de estrategia quirúrgica hacia el abordaje selectivo, modulado por la utilización preoperatoria de estos recursos, mejora el valor del proceso.
Los autores recibieron ayuda de la Dirección de Gestión Económica del Hospital de Basurto para realizar este trabajo.
Correspondencia: Dr. A. Gómez Palacios.
Servicio de Cirugía General. Hospital de Basurto.
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