Diferentes instrumentos para adecuar la demanda de la tomografía computarizada y la resonancia magnética

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Por una parte, reducen la incertidumbre acerca del diagnóstico, ayudan en la elección de las opciones terapéuticas, valoran la efectividad de los tratamientos, así como el pronóstico, y sirven de guía en ciertas intervenciones quirúrgicas. Por otra parte, condicionan la duración de dicho proceso, con la consiguiente repercusión en el pronóstico.Además, la sociedad las exige cada vez más debido a que hay una tendencia, especialmente en los países desarrollados, hacia la disminución de las situaciones de incertidumbre.La revista Health Affaire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a> publicó un estudio en el que se solicitaba la opinión a 387 internistas para ordenar, en función del grado de importancia, 30 innovaciones médicas surgidas en los últimos años. Los resultados mostraron que 3 de las 5 innovaciones tecnológicas mejor puntuadas estaban directamente relacionadas con las técnicas de diagnósticopor imagen. La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) ocuparon los primeros dos puestos, la angioplastia el tercero y el quinto, la mamografía.Aunque se puede afirmar que, con carácter general, las nuevas tecnologías mejoran la calidad de la provisión de cuidados y contribuyen a mejorar la salud de los pacientes, no es cierto que lo consigan todas las tecnologías ni para todas las condiciones clínicas. Muchas tecnologías son inefectivas o redundantes, incrementan los gastos sanitarios y pueden ocasionar daños a los pacientes.A los motivos enunciados anteriormente, podríamos añadir que una solicitud no justificada, además de los posibles problemas que pueda originar por prolongar el período de confirmación diagnóstica y la radiación que generan algunas pruebas, aumenta el tiempo de espera de forma innecesaria a otro paciente que se podría beneficiar de ella. Todo ello apunta a que se debe intentar una utilización adecuada de las tecnologías, incluidas como tales las pruebas diagnósticas.La utilización creciente de pruebas de alta tecnología hace que, en ocasiones, se genere un desequilibrio entre oferta y demanda, lo que genera listas de espera, prolonga las estancias de los pacientes hospitalizados, etc. Cuando se produce el desequilibrio en el binomio, la organización sanitaria tiene que desarrollar estrategias para disminuir la demanda innecesaria y para aumentar la oferta.El objetivo del presente trabajo es, a partir de una revisión de la literatura, conocer, por una parte, la variabilidad de las dotaciones y la utilización de la RM y la TC, así como los tiempos de espera reales y deseados que proponen las diferentes organizaciones sanitarias. Por otra parte, describir los distintos instrumentos desarrollados por diferentes organizaciones para la priorización clínica de los pacientes, para mejorar la indicación de estas pruebas y para evaluar su uso apropiado.Material y métodosSe ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica y de la literatura gris.La búsqueda de artículos se ha realizado en las bases de datos de Cochrane, MEDLINE e IBECS (índice bibliográfico español en ciencias de la salud) utilizando las palabras clave: "utilization", "difussion", "variation", "use", "referral" "criteria", "standardization", "appropriateness", "wait-time", "prioritization", "CT", "computed tomography", "MRI", "magnetic resonance imaging", combinadas mediante diferentes operadores booleanos. Se utilizaron los términos equivalentes en español. Para la literatura gris se ha buscado en Google utilizado las mismas palabras clave.De todos los documentos hallados, solamente se han analizado las publicaciones que estaban en inglés, español y francés y que hacían referencia explícita a la RM y la TC en los aspectos relativos a: dotaciones, variabilidad en la utilización, criterios de solicitud, adecuación, guías de uso, criterios para mejorar la indicación, criterios para priorizar a los pacientes y tiempos de espera. Se analizaron también todos los boletines oficiales que hicieran referencia a tiempos de espera de pruebas diagnósticas.ResultadosVariabilidad en las dotaciones y su utilizaciónEn un estudio sobre variabilidad en la utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> de TC y RM en el territorio INSALUD, las tasas de indicación de TC por 10.000 habitantes (análisis por provincia) oscilaron entre 136 y 424 y las de RM, entre 13 y 151. Una de las conclusiones que manifestaron los autores del trabajo fue que la variabilidad encontrada en el territorio INSALUD para el uso de RM y TC por hospitales era alta y que estaba ecológicamente asociada a la disponibilidad de recursos.En cuanto al número de equipos de resonancia por millón de habitantes, varía sustancialmente entre países. Por citar algunos datos, la cifra alcanza el valor de 7 en Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>, 31 en Japón, 24 en Estados Unidos y de menos de 2 equipos por millón de habitantes en México, Polonia, Lituania, Letonia, Irlanda, Hong Kong, China y Canadá (años 1997–2000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. En España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, en el año 2000, el número de equipos de RM por millón fue 4,9 y el número de TC, 12,2 por millón de habitantes, cifras que ascendieron en 20 05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a> a 7,6 para RM y 13,2 por millón de habitantes para TC. Como se puede apreciar, además de una variabilidad entre países se observa una variabilidad importante con el tiempo, lo que aconseja analizar este tipo de datos con precaución.Las tasas de radiólogos por millón de habitantes de diferentes países presentan también una alta variabilidad, que va desde 27 en Japón hasta 125 en Italia en el año 1999, tal como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>En España, según los datos del informe "Demografía médica en España" de la Fundación FESM (Federación Europea de Médicos Asalariados), con fecha de referencia el 1 de julio de 2004, hay un total de 3.100 especialistas en radiodiagnóstico, lo que supone una tasa de 72,6 radiólogos por millón de habitantes. La distribución por comunidades autónomas se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Tiempo de esperaLas cifras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> relativas a los tiempos de espera para RM fluctúan considerablemente entre países, desde 3 días para Estados Unidos (1997), 12 semanas para Canadá (año 2002) y hasta más de un año en Reino Unido (año 2000). En Suecia la espera oscilaba entre 4 días para pacientes ingresados y 30–40 para consultas externas; para las resonancias privadas la espera media era de 11 días.En algunas áreas, los tiempos de espera oscilan en función de la gravedad-urgencia de la lesión que se quiere confirmar. Así, por ejemplo, en Ontario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> los tiempos de espera para acceder a RM fueron de menos de 24 h para los casos urgentes (p. ej., compresión medular), de 24 h a 2 semanas para los casos semiurgentes (p. ej., tumor) y entre 2 semanas y 18 meses (mediana, 4 meses) para los casos no urgentes (p. ej., cefalea o dolor de espalda).La Sociedad de Radiólogos de Ontario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a> establece que actualmente los tiempos de espera son de 12 semanas. No obstante, en algunas áreas los pacientes tienen que esperar hasta 26 semanas para una TC y 72 para una RM. Esta misma organización realizó una encuesta entre sus miembros para conocer su opinión, entre otros aspectos, sobre qué porcentaje de pacientes esperaban más tiempo del considerado adecuado para que se les realizara una TC o una RM. La respuesta fue que más del 89% de los pacientes esperaron más de lo debido para la realización de una TC y aproximadamente el 94%, para una RM.En el momento de realizar el presente artículo no disponemos de datos nacionales del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la situación de las listas y tiempos de espera para pruebas complementarias. La disponibilidad de esta información podrá ser muy útil porque permitirá realizar comparaciones asegurándonos la homogeneidad en la forma de contabilizar a los pacientes y los tiempos en lista de espera.Por otra parte, establecer una garantía de espera para pruebas diagnósticas tiene una gran complejidad. En primer lugar, las diversas organizaciones de profesionales y los distintos países no se ponen de acuerdo sobre el tiempo máximo que un paciente debería esperar hasta la realización de una prueba diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. Además, a menudo los tiempos establecidos son tiempos "políticos" y no tiempos "técnicos".En segundo lugar, hay organizaciones que abogan por una clasificación "previa" de los pacientes en categorías, asignando a cada categoría un tiempo recomendado. Otras, por el contrario, establecen garantías con independencia del estado de salud del paciente.En tercer lugar, se realiza pruebas diagnósticas a un número importante de pacientes, por lo que la organización, antes de implantar el sistema de garantías, tiene que asegurarse de que es capaz de realizarlas a la mayor parte de los pacientes y, además, tener un sistema de registro y gestión de pacientes adecuado.En nuestro país, algunas comunidades autónomas, como Castilla-La Mancha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>, Andalucía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>, Murcia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>, Islas Baleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a> y Extremadura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>, han legislado tiempos de garantías para pruebas diagnósticas. Las garantías de tiempos máximos de espera oscilan entre 7 y 60 días.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,8–15</a> se presentan las garantías de tiempos de espera de diferentes países.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Instrumentos para mejorar la adecuación clínica y la priorización de RM y TCInstrumentos para la priorización clínica. La Western Canada Waiting List ha desarrollado diferentes instrumentos para priorizar a los pacientes en listas de espera. Uno de estos instrumentos se diseñó para priorizar a los pacientes en espera para recibir una RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. El instrumento es común para todo tipo de enfermedades y contiene 5 variables. Cada variable consta de 3 categorías, y se ha asignado a cada una de ellas una puntuación que va de 0 a 20 puntos.Las variables son: duración, frecuencia o intensidad del dolor o sufrimiento; gravedad de la enfermedad o discapacidad; probable deterioro clínico con el tiempo; probabilidad de que la RM aporte luz sobre información clínica de relevancia, y probabilidad de que el tratamiento sea exitoso.Los creadores del instrumento consideran que el desarrollo de un buen sistema de priorización clínica para la RM es bastante más complicado que su diseño para procedimientos quirúrgicos. El principal obstáculo radica en que se solicita una RM para poder resolver en parte las cuestiones planteadas en el instrumento. Expresado de otra forma, resulta muy difícil a priori dar puntuaciones a las diferentes categorías de aspectos que forman parte del valor añadido que se desea extraer del resultado de la prueba.Otro elemento a tener en cuenta es que los pacientes y los clínicos pueden manipular las escalas otorgando a las variables puntuaciones más altas de las reales para saltarse la lista de espera. No obstante, esta herramienta puede ser un punto de partida para el desarrollo de futuros instrumentos.En 2004, la región sanitaria de Calgary elaboró, mediante una comisión conjunta (Alberta Health and Wellness, Alberta Association of Radiologists y Regional Health Authorities), unas guías de priorización para RM en pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. Estas guías tienen en cuenta los siguientes aspectos:<ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">–Los casos urgentes y emergentes deberían discutirse de clínico a clínico o ser transferidos a una unidad de cuidados urgentes que sea capaz de monitorizar al paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">–Las guías son recomendaciones que pueden ser alteradas en función de las condiciones clínicas en las que se encuentre un paciente en concreto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">–A los estudios preoperatorios se les suele dar mayor prioridad ya que el paciente ha estado en otras "situaciones de espera".</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">–Se debe dar mayor prioridad si los resultados esperados tras la prueba pueden conducir a un manejo más eficiente del paciente y, con carácter general, se debe realizar las pruebas más útiles en primer lugar.</li></ul>Esta región sanitaria establece tiempos máximos de espera para 4 niveles de prioridad. Los tiempos correspondientes a cada una de las prioridades son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">–Menos de 7 días para la prioridad 1.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">–Menos de 30 días para la prioridad 2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">–Menos de 90 días para la prioridad 3.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145">–Se considera prioridad 4 a los pacientes que requieren seguimiento programado.</li></ul>La guía no pretende ser exhaustiva. La adecuación de los tiempos de realización a las recomendaciones depende tanto de la oferta como de la demanda de cada momento.El detalle de las prioridades por enfermedades se puede ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>En Nueva Escocia (Canadá) se creó el Diagnostic Services Working Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a> con el objetivo de establecer para los pacientes programados de TC o RM los siguientes elementos: las franjas de espera, el desarrollo de un instrumento de priorización y el establecimiento de objetivos de tiempos de espera. Este grupo de trabajo estableció 3 tipos de prioridades; la prioridad 1 era la más urgente y la 3, la menos urgente.La parrilla de priorización contiene 3 variables, cada una con 3 categorías, tal y como se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>En función de la puntuación, el paciente se asigna a un grupo de prioridad. A cada prioridad le corresponde una espera máxima tal y como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia>Por el contrario, la Sociedad Canadiense de Radiología (Wait Time Alliance) considera que los instrumentos de priorización para la realización de TC y RM son de limitado valor. Para la mayoría de los casos, con la excepción de algunos pacientes urgentes, este tipo de instrumentos de priorización no son demasiado útiles, ya que requieren que se conozca la situación general del paciente y su posible evolución. Generalmente, estos aspectos no los conoce el facultativo antes de solicitar la prueba diagnóstica, y constituye el valor añadido que se espera de ella.En cualquier caso, parece claro, y así lo establece el informe de la Wait Time Alliance, que la utilización de tiempos benchmarks (tiempos máximos de referencia) tiene que ir acompañada de la implantación de unas guías de indicación adecuada de pruebas diagnósticas para poder garantizar que el equipamiento disponible se utilice de la manera más efectiva posible.Instrumentos para mejorar la indicación de las pruebas diagnósticas. En un estudio realizado por Highmark Blue Cross Blue Shiel y National Imaging Associates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>, una de las 8 compañías aseguradoras más importantes de Estados Unidos, se analizaron 162.000 solicitudes de pruebas diagnósticas y se clasificaron en apropiadas o inapropiadas. Solamente se catalogó como apropiadas un 60% de las pruebas, por lo tanto, un 40% eran inapropiadas. Los datos indicaron que tanto la TC como la RM a menudo se las utilizaba de forma inapropiada o con poco valor añadido. En el trabajo, los autores comentan que, al igual que sucede con determinados procedimientos quirúrgicos, habría que considerar válido un porcentaje de solicitudes inadecuadas de pruebas diagnósticas, para evitar no excluir de las pruebas a personas que se beneficiarían de ellas. No obstante, no parece que el porcentaje del 40% sea un valor razonable.En la memoria del Plan de Calidad de Atención Especializada del INSALUD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a> se reflejan algunos datos de nuestro país en relación con el grado de adecuación de determinadas pruebas complementarias, en concreto de TC y de RM. Losindicadores utilizados fueron: "porcentaje de peticiones de RM adecuadas a la guía de utilización de RM" y "porcentaje de peticiones de TC adecuadas al protocolo de indicación diseñado en el hospital". El porcentaje de adecuación de las solicitudes de TC y RM, con respecto a los criterios establecidos en el protocolo, osciló para los diferentes hospitales entre el 44 y el 100%. Los autores, en las conclusiones de la memoria, señalan un importante margen de mejora, ya que el elevado coste de la utilización de estas tecnologías, y a veces el riesgo para el paciente, hace especialmente importante lograr una utilización adecuada.En el año 1997 Osteba, el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco, publicó el informe "Indicaciones de uso apropiado de resonancia magnética"<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. El objetivo fue elaborar indicaciones y recomendaciones de uso de RM basadas en la evidencia científica; se las clasificó en categorías diagnósticas en función del mayor o menor grado de indicación para, posteriormente, difundir las recomendaciones entre los colectivos más interesados. En fechas anteriores, los organismos pertinentes de Australia, Suecia, Canadá y España habían elaborado pautas de uso apropiado. El hecho de que se necesite una revisión constante de las indicaciones hace que este tipo de instrumentos, por otra parte imprescindibles, tenga una utilidad moderada si no se los actualiza periódicamente.La National Imaging Associates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a> ha publicado una guía, organizada por órganos y sistemas, en la que se recogen las indicaciones de las principales pruebas diagnósticas (TC, TC angiográfíca, RM, tomografía por emisión de positrones) para las diferentes enfermedades teniendo en cuenta consideraciones clínicas previas y posteriores a la prueba.La Comisión Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>, junto con expertos de European Radiology and Nuclear Medicine y la United Kingdom Royal College of Radiologists (cuarta edición), publicó en el año 2000 una guía en la que para cada problema clínico (p. ej., enfermedad cerebrovascular) se especifica la prueba más indicada junto con un grado de recomendación. Esta guía tiene como objetivo mejorar la adecuación de las peticiones por parte de quien tiene la capacidad de solicitarlas. La traducción al español de la guía, "Criterios de remisión de pacientes a los servicios de radiodiagnóstico por la imagen", se encuentra en la página web de la SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica: <a href="http://www.seram.es">http://www.seram.es</a>). Los criterios para el área de abdomen han sido modificados por la propia SERAM.Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a> ha transpuesto la directiva europea 97/43 Euratom publicando en el año 2005 "Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale" realizada por la Sociéte Française de Radiologie y la Sociéte Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire.La Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a> ha emitido un informe para valorar la indicación de TC y RM en 13 condiciones clínicas para las que la mencionada indicación resulta controvertida. La fuente de información utilizada fue la revisión sistemática de la literatura científica (enero 2000-noviembre 2004). Clasificaron los procesos clínicos en tres grupos en función del grado de evidencia encontrado. La evidencia resultó prometedora para las enfermedades arteriales carotídeas, enfermedades vasculares periféricas, embolia pulmonar, estenosis renal arterial y enfermedad cerebrovascular. Los hallazgos fueron menos consistentes para los aneurismas cerebrales, coronariopatías y cribado de cáncer de pulmón. La evidencia fue escasa para la utilización de RM y TC para la investigación de las cefaleas, traumatismos craneales y crisis comiciales. No se encontró evidencia para las malformaciones arteriovenosas y el cribado de urolitiasis.La American College of Radiology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a> (ACR) publicó en agosto de 2005 una nueva edición de los ACR Appropriateness Criteria. La guía se divide en grupos de enfermedades, cada una desarrollada por un panel de expertos a quienes se les ha encargado desarrollar los criterios de indicación. En total hay 17 paneles de expertos. Por ejemplo, el panel de imágenes neurológicas ha seleccionado 16 enfermedades (enfermedad cerebrovascular, trauma craneal, cefalea no traumática, etc.).Para cada enfermedad se elabora un informe en el que se indican los principales hallazgos bibliográficos en relación con la utilidad de determinadas pruebas diagnósticas.Cada enfermedad se desglosa en variantes; una variante es un conjunto de síntomas clínicos (por ejemplo, empeoramiento de dolor crónico con historia previa de cefaleas, dolor crónico con sospecha de sinusitis, etc.).A cada variante se le asigna una puntuación, en una escala que va del 1 (nada apropiado) al 9 (muy apropiado), según la adecuación de la solicitud de las diferentes pruebas diagnósticas. Por ejemplo, la variante 5 de la condición clínica "cefaleas" se refiere a pacientes con dolor de cabeza de reciente aparición, mayores de 60 años, con un índice de sedimentación superior a 50 y rigidez de nuca. Para esa variante, la RM tiene una puntuación de 8; la TC, 6; la TC angiográfica, 4, y los ultrasonidos, 2. Los criterios de la ACR han sido implantados en numerosas organizaciones.Con carácter general, los criterios de utilización tendrían que priorizar las enfermedades que mayor número de pruebas diagnósticas generan.Múltiples han sido las estrategias utilizadas para disminuir la demanda. Algunas organizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a> han propuesto limitar el número de personas que tienen privilegios para solicitar una prueba diagnóstica o han establecido un sistema de preautorización para las TC, RM, etc., no urgentes.Otra estrategia utilizada en las organizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a> es la obligatoriedad de realizar la solicitud de una prueba diagnóstica a través de un protocolo informático. Solamente se realizan las pruebas cuyo protocolo esté debidamente cumplimentado.Otras organizaciones han establecido y/o implantado criterios de adecuación. El establecimiento de los criterios de adecuación es un paso importante para ajustar la demanda. No obstante, para cambiar los patrones clínicos de forma efectiva, hay que elegir las estrategias idóneas, ya que la realización y la difusión de los criterios de adecuación de solicitud de pruebas diagnósticas no son medidas suficientes para estimular su utilización entre los clínicos.En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> realizado para conocer la utilización de los criterios de la ACR en el área traumatológica, solamente el 30% de los radiólogos manifestaron utilizarlos, a pesar de que un 90% los conocía. Los usos más frecuentes de los criterios fueron la revisión de la adecuación de la solicitud de pruebas complementarias y la validación con el clínico solicitante de la elección del procedimiento diagnóstico más adecuado.Sin embargo, el porcentaje de utilización de los criterios de la ACR puede llegar hasta el 75% en función de las características de los servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>.La literatura médica indica que las maneras más efectivas de cambiar la práctica asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a> son las visitas de profesionales expertos en la materia a los establecimientos sanitarios, junto con la influencia de la opinión de los líderes locales.DiscusiónLa TC y la RM son pruebas diagnósticas muy importantes si se quiere dar una prestación sanitaria de calidad. No obstante, su utilización es heterogénea, ya que hay una gran variabilidad tanto en los recursos disponibles para su realización como en la tasa de indicación de estas pruebas.Al tratarse de pruebas de utilización creciente, a menudo se origina un desequilibrio entre la oferta y la demanda, lo que ocasiona listas de espera. De la misma manera, a medida que se mejora la accesibilidad y las prestaciones de los equipos, también se produce un incremento en la utilización de estas pruebas diagnósticas para indicaciones nuevas.Para adecuar la demanda distintas organizaciones han confeccionado diferentes instrumentos para la priorización clínica, han establecido garantías de espera o han elaborado guías de uso apropiado. Sin embargo, el conocimiento de los diferentes instrumentos no parece ser suficiente para motivar a los profesionales a un cambio en la práctica asistencial, para lo que se requiere estrategias planificadas que hayan demostrado su efectividad.El presente trabajo pretende describir todos estos aspectos, pero presenta algunas limitaciones. En primer lugar, la adquisición de nuevos equipos sigue una tendencia ascendente, por lo que resulta difícil realizar una comparación actualizada entre organizaciones y países. Los modelos sanitarios también influyen en el acceso a estas pruebas, tanto por la posibilidad real de disponer de esta tecnología como de los "privilegios" que tienen los facultativos a la hora de indicarlas. Todo ello hace que el análisis de la información sea complejo.Por otra parte, en nuestro país no disponemos de datos nacionales para poder analizar de forma homogénea los tiempos de espera para la realización de estas pruebas.El hecho de que las indicaciones para la solicitud de pruebas diagnósticas estén en continuo cambio dificulta la generación de patrones de utilización estables y homogéneos. Además, los diferentes contextos en los que se desarrollan las experiencias hacen que su extrapolación resulte a menudo complicada. Antes de la implantación de protocolos para estas tecnologías, se requieren estudios de investigación que avalen la conveniencia de indicar la realización de las pruebas para el diagnóstico o seguimiento de enfermedades concretas.Por otra parte, parece necesario que, junto con un ajuste de la demanda, se debería realizar un estudio sobre la oferta y la adecuada dimensión de los recursos de radiodiagnóstico de las diferentes organizaciones que garantice una distribución equitativa de éstos. También sería preciso realizar análisis de flujos, cargas de trabajo, tiempos de ciclo y metodologías para evaluar la eficiencia en cuanto a productividad de los diferentes servicios de radiodiagnóstico. Estos análisis podrían dar claves para el ajuste de la oferta.Para corregir el desequilibrio que se genera entre oferta y demanda, parece necesario desarrollar y aplicar diferentes estrategias que influyan en ambos binomios de la ecuación. Además, las estrategias aplicadas deberían tener en cuenta los métodos que han demostrado una mayor efectividad para cambiar la práctica asistencial." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres113577" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec100898" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres113576" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec100897" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Variabilidad en las dotaciones y su utilización" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Tiempo de espera" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Instrumentos para mejorar la adecuación clínica y la priorización de RM y TC" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2006-11-14" "fechaAceptado" => "2007-06-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec100898" "palabras" => array:5 [ 0 => "RM" 1 => "TC" 2 => "Tiempo de espera" 3 => "Criterios de adecuación" 4 => "Guías" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec100897" "palabras" => array:5 [ 0 => "MRI" 1 => "CAT" 2 => "Waiting time" 3 => "Suitability criteria" 4 => "Guides" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las pruebas diagnósticas son un elemento muy importante para garantizar la calidad de la atención sanitaria prestada ya que constituyen un apoyo, en ocasiones imprescindible, para mejorar la precisión diagnóstica y, con ello, la decisión terapéutica. El desarrollo tecnológico, el aumento de las posibilidades diagnósticas de las pruebas y la demanda creciente de éstas por parte de la sociedad hacen que los equipos, y por tanto el número de estudios realizados, hayan experimentado un gran crecimiento.Esta utilización creciente de pruebas diagnósticas de alta tecnología ha generado en los últimos años un desequilibrio entre la oferta y la demanda. Además, diversos estudios apuntan hacia una inadecuada utilización de las pruebas diagnósticas más sofisticadas.Mediante la revisión de la literatura científica y gris, se ha buscado información que permitiera detallar para la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC), por una parte, la variabilidad de las dotaciones y de las solicitudes realizadas, así como los tiempos de espera tanto reales como recomendados. Por otra, se ha buscado estrategias desarrolladas por diferentes organizaciones para intentar gestionar la demanda: instrumentos para la priorización clínica de los pacientes, instrumentos para mejorar la indicación y para la evaluación del uso apropiado de las mencionadas pruebas.Para corregir el desequilibrio que se genera entre oferta y demanda, parece necesario desarrollar y aplicar diferentes estrategias que influyan en ambos binomios de la ecuación.Las estrategias aplicadas deberían tener en cuenta los métodos que han demostrado una mayor efectividad para cambiar la práctica asistencial, así como los elementos relacionados con el contexto sanitario en el que se han desarrollado." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Diagnostic tests are a very important element in ensuring the quality of health care provided as they make, essential on occasions, a contribution to the improvement of diagnostic accuracy, and with this, therapeutic decisions. Technological development, the increased possibilities of diagnostic tests, and the growing demand for those by society means that equipment, and therefore, the number of studies carried out has grown considerably.This increased use of high technology diagnostic tests in the last few years has generated an imbalance between their supply and demand. Several studies have also pointed to the inadequate use of the most sophisticated diagnostic tests.Using a review of the scientific and grey literature, a search was made for detailed information on the variability in the provision and the requests made as regards magnetic resonance imaging (MRI) and computed axial tomography (CAT), as well as real and recommended waiting times. Strategies developed by different organisations to try to manage demand were also searched for: tools for the clinical prioritisation of patients, tools to improve the indication for use, and for assessing the appropriate use of these tests.To correct the imbalance created by the supply and demand, it seems that different strategies need to be developed and applied to influence both binomials of the equation.The strategies applied should take into account methods that have shown to be more effective in changing clinical practice, as well as those elements associated with the health context in which they have been developed." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 727 "Ancho" => 1901 "Tamanyo" => 102858 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiólogos por 100.000 habitantes 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\t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nueva Zelanda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Australia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Países Bajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alemania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suiza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Finlandia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estados Unidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bélgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">124 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201339.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiólogos por millón habitantes (1999)" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organización/país \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo máximo o tiempo de garantía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RM o ultrasonidos RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> Ontario Association of Radiologists (Canadá)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 semanas (91 días) 2–4 semanas (14–28 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RMTC o RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wait Time Alliance (Canadá)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgencia vital: 24 hCasos urgentes: 7 díasSemiurgentes: 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC o RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calgary (Canadá)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prioridad 1: menos de 7 díasPrioridad 2: menos de 30 díasPrioridad 3: menos de 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10–14</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Castilla-La Mancha, pruebas diagnósticas: 7 díasMurcia, pruebas diagnósticas relacionadas en el anexo IV del RD 605/2003: 30 días naturales Islas Baleares, procedimientos diagnósticos y terapéuticos: 60 días Extremadura, pruebas diagnósticas y terapéuticas: 30 días naturales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas diagnósticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201342.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Garantías de tiempo máximo para la realización de pruebas diagnósticas en distintos países" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "EEG: electroencefalograma; RM: resonancia magnética." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">Prioridad 1 (menos de 7 días)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">Cuerpo<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">Masa adrenal, estadificación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">Anatomía biliar, valoración de donante pretrasplante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">Cáncer, estadificación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">Anomalía fetal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">Evaluación hepática. Evaluación para lesiones focales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">adicionales previamente a la resección en una enfermedad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">neoplásica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">Vascularización hepática, valoración pretrasplante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">Neoplasia hepatobiliar, estadificación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">Masas mediastínicas, apicales/masas torácicas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">Tumor invasivo mediastínico/pared torácica, evaluación preoperatoria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">RM urografía, cólico renal en el embarazo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">Localización de la placenta</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070">Cáncer rectal, estadificación</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">Cocazón</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">Prioridad 2 (menos de 30 días)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">Cuerpo<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075">Masa adrenal funcionante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080">Lesión hepática, valoración de lesión focal para diferenciar entre</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085">hemangioma y otras enfermedades</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090">RM, colangiopancreatografía</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095">Evaluación de masa ovárica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100">Fístula perianal, evaluación preoperatoria</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">Corazón<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105">Cardiopatía congénita no cianótica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110">Enfermedad cardíaca arrítmica del ventrículo derecho, descartar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115">Evaluación de enfermedades de grandes vasos</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">Aparato locomotor<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120">Plexo braquial, infiltración tumor</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125">Lesión articular, evaluación quirúrgica preoperatoria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130">Tumor de hueso/tejidos blandos que aparenta ser benigno</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">Neurología<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135">Trastornos congénitos de cerebro o médula espinal en los que se</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140">contemple cirugía</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145">Lesiones de la unión craneocervical</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150">Malformaciones vasculares intracraneales, sin sospecha</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155">de hemorragia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0160">Masa orbitaria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0165">Esclerosis múltiple, cabeza y columna vertebral, diagnóstico inicial</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0170">Sospecha de adenoma de hipófisis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0175">Radiculopatía con hallazgos motores</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0180">Trastorno tipo ataque (convulsión) con foco EEG</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">Pediatría<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0185">Retraso del desarrollo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0190">Hemimelia, evaluación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0195">Masa pulmonar (secuestro o hernia diafragmática congénita)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0200">Trastorno metabólico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0205">Trastorno neurocutáneo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0210">Evaluación de tumor</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0215">Niño con ataques y foco EEG, niños en espera de cirugía para</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0220">epilepsia, valoración postoperatoria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0225">Espina bífida</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">Vascular<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0230">Aneurisma de aorta abdominal (estenosis de arteria renal,isquemia mesentérica)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">Prioridad 3 (menos de 90 días)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">Cuerpo<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0235">Masa adrenal, hallazgo incidental</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0240">Dolor crónico abdominal/pelviano</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0245">Anomalía congénita uterina</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0250">Evaluación del suelo pelviano, evaluación preoperatoria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0255">Fibromas o miomas uterinos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0260">RM, artrografía</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0265">Desgarro interno de la articulación temporomandibular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0270">Sospecha de neurinoma del acústico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0275">Radiculopatía</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0280">Trastornos tipo ataque (convulsión) sin foco EEG</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0285">Postoperatorio de columna vertebral con persistencia de síntomas</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">Pediatría<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0290">Escoliosis del adolescente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0295">Anomalías congénitas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0300">Encefalopatía isquémica hipóxica/leucomalacia periventricular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0305">Anomalías vasculares</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">Vascular<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0310">Claudicación</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">Prioridad 4: examen de seguimiento programado cuando sea necesario</li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0315">Enfermedad congénita cianótica del corazón</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">Aparato locomotor<ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0320">Necrosis avascular (cualquier hueso o articulación)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0325">Lesión articular, traumatismo agudo (la RM determinará la</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0330">necesidad de cirugía)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0335">Fracturas ocultas, descartar (cadera/escafoides)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0340">Osteomielitis aguda o crónica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0345">Tumor de hueso/tejidos blandos que aparenta ser maligno</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">Neurología<ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0350">Síntomas neurológicos agudos/deterioro repentino, no traumático</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0355">(cerebro o médula espinal)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0360">Valoración del cerebro o médula espinal postraumática</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0365">Síndrome de la cola de caballo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0370">Discitis u osteomielitis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0375">Encefalitis (herpes u otra)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0380">Hemorragia intracraneal (valoración de lesión subyacente)Sospecha de infarto de fosa posterior</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0385">Neoplasias</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0390">Adenoma de hipófisis, signos visuales agudos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0395">Neoplasia de médula espinal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0400">Trombosis venosa intracraneal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0405">Tumores de la base del cráneo y nasofaríngeos, localización y planificación quirúrgica</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">Pediatría<ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0410">Anomalías vasculares que comprometen la órbita</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0415">de crecimiento rápido</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0420">Sospecha de encefalomielitis aguda diseminada (pediatría)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0425">Traumatismo no accidental (pediatría)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0430">Luxación congénita de cadera postoperatoria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0435">Epífisis de la cabeza del fémur deslizada</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">Vascular<ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0440">Disección de carótida o vertebral</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0445">Dolor de reposo/gangrena</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">Aparato locomotor<ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0450">Plexo braquial: todo lo demás</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0455">Síntomas articulares crónicos, si la RM determina la necesidad de cirugía (p. ej. rotura meniscal)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0460">Trastorno osteomuscular de almacenamiento (p. ej., enfermedad de Gaucher)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0465">Seguimiento de osteomielitis</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">Neurología<ul class="elsevierStyleList" id="l0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0470">Aneurisma, cribado de los miembros de la familia con antecedentes familiares</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0475">Lesión de raíz de nervio cervical (preoperatorio)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0480">Neuropatía craneal crónica o recurrente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0485">Demencias, hidrocefalia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0490">Esclerosis múltiple (requiere contraste)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0495">Trastornos neurodegenerativos</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201343.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "¿" "nota" => "Alberta Association of Radiologists and Regional Ahelth Anthorities." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de priorización de RM de Alberta Health and Wellness<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">*</a>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de incrementarse la morbilidad por la espera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto de los resultados en el manejo del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de Dolor/sufrimiento durante la espera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201341.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de priorización del Diagnostic Services Working Group" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prioridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espera recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prioridad 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9-12 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos de 3 días naturales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prioridad 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-8 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre 3 y 14 días naturales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prioridad 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-5 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre 15 y 28 días naturales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201340.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Espera recomendada en función de la prioridad de los pacientes. 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Artículos especiales

Diferentes instrumentos para adecuar la demanda de la tomografía computarizada y la resonancia magnética

Isabel Rodrigo

Autor para correspondencia

mi.rodrigo.rincon@cfnavarra.es

I. Rodrigo. Servicio de Análisis y Control Asistencial. Dirección de Asistencia Especializada. Servicio Navarro de Salud. Irunlarrea, 39. 31008 Pamplona. Navarra. España.

Servicio de Análisis y Control Asistencial. Dirección de Asistencia Especializada. Servicio Navarro de Salud. Pamplona. Navarra. España

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hacia la disminuci&#243;n de las situaciones de incertidumbre&#46;</p><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revista <span class="elsevierStyleItalic">Health Affaire</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> public&#243; un estudio en el que se solicitaba la opini&#243;n a 387 internistas para ordenar&#44; en funci&#243;n del grado de importancia&#44; 30 innovaciones m&#233;dicas surgidas en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Los resultados mostraron que 3 de las 5 innovaciones tecnol&#243;gicas mejor puntuadas estaban directamente relacionadas con las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico</p><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">por imagen&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; y la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; ocuparon los primeros dos puestos&#44; la angioplastia el tercero y el quinto&#44; la mamograf&#237;a&#46;</p><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se puede afirmar que&#44; con car&#225;cter general&#44; las nuevas tecnolog&#237;as mejoran la calidad de la provisi&#243;n de cuidados y contribuyen a mejorar la salud de los pacientes&#44; no es cierto que lo consigan todas las tecnolog&#237;as ni para todas las condiciones cl&#237;nicas&#46; Muchas tecnolog&#237;as son inefectivas o redundantes&#44; incrementan los gastos sanitarios y pueden ocasionar da&#241;os a los pacientes&#46;</p><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los motivos enunciados anteriormente&#44; podr&#237;amos a&#241;adir que una solicitud no justificada&#44; adem&#225;s de los posibles problemas que pueda originar por prolongar el per&#237;odo de confirmaci&#243;n diagn&#243;stica y la radiaci&#243;n que generan algunas pruebas&#44; aumenta el tiempo de espera de forma innecesaria a otro paciente que se podr&#237;a beneficiar de ella&#46; Todo ello apunta a que se debe intentar una utilizaci&#243;n adecuada de las tecnolog&#237;as&#44; incluidas como tales las pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n creciente de pruebas de alta tecnolog&#237;a hace que&#44; en ocasiones&#44; se genere un desequilibrio entre oferta y demanda&#44; lo que genera listas de espera&#44; prolonga las estancias de los pacientes hospitalizados&#44; etc&#46; Cuando se produce el desequilibrio en el binomio&#44; la organizaci&#243;n sanitaria tiene que desarrollar estrategias para disminuir la demanda innecesaria y para aumentar la oferta&#46;</p><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es&#44; a partir de una revisi&#243;n de la literatura&#44; conocer&#44; por una parte&#44; la variabilidad de las dotaciones y la utilizaci&#243;n de la RM y la TC&#44; as&#237; como los tiempos de espera reales y deseados que proponen las diferentes organizaciones sanitarias&#46; Por otra parte&#44; describir los distintos instrumentos desarrollados por diferentes organizaciones para la priorizaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes&#44; para mejorar la indicaci&#243;n de estas pruebas y para evaluar su uso apropiado&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Material y m&#233;todos</span><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura cient&#237;fica y de la literatura gris&#46;</p><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de art&#237;culos se ha realizado en las bases de datos de Cochrane&#44; MEDLINE e IBECS &#40;&#237;ndice bibliogr&#225;fico espa&#241;ol en ciencias de la salud&#41; utilizando las palabras clave&#58; &#34;utilization&#34;&#44; &#34;difussion&#34;&#44; &#34;variation&#34;&#44; &#34;use&#34;&#44; &#34;referral&#34; &#34;criteria&#34;&#44; &#34;standardization&#34;&#44; &#34;appropriateness&#34;&#44; &#34;wait-time&#34;&#44; &#34;prioritization&#34;&#44; &#34;CT&#34;&#44; &#34;computed tomography&#34;&#44; &#34;MRI&#34;&#44; &#34;magnetic resonance imaging&#34;&#44; combinadas mediante diferentes operadores booleanos&#46; Se utilizaron los t&#233;rminos equivalentes en espa&#241;ol&#46; Para la literatura gris se ha buscado en Google utilizado las mismas palabras clave&#46;</p><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los documentos hallados&#44; solamente se han analizado las publicaciones que estaban en ingl&#233;s&#44; espa&#241;ol y franc&#233;s y que hac&#237;an referencia expl&#237;cita a la RM y la TC en los aspectos relativos a&#58; dotaciones&#44; variabilidad en la utilizaci&#243;n&#44; criterios de solicitud&#44; adecuaci&#243;n&#44; gu&#237;as de uso&#44; criterios para mejorar la indicaci&#243;n&#44; criterios para priorizar a los pacientes y tiempos de espera&#46; Se analizaron tambi&#233;n todos los boletines oficiales que hicieran referencia a tiempos de espera de pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Resultados</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Variabilidad en las dotaciones y su utilizaci&#243;n</span><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio sobre variabilidad en la utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de TC y RM en el territorio INSALUD&#44; las tasas de indicaci&#243;n de TC por 10&#46;000 habitantes &#40;an&#225;lisis por provincia&#41; oscilaron entre 136 y 424 y las de RM&#44; entre 13 y 151&#46; Una de las conclusiones que manifestaron los autores del trabajo fue que la variabilidad encontrada en el territorio INSALUD para el uso de RM y TC por hospitales era alta y que estaba ecol&#243;gicamente asociada a la disponibilidad de recursos&#46;</p><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al n&#250;mero de equipos de resonancia por mill&#243;n de habitantes&#44; var&#237;a sustancialmente entre pa&#237;ses&#46; Por citar algunos datos&#44; la cifra alcanza el valor de 7 en Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; 31 en Jap&#243;n&#44; 24 en Estados Unidos y de menos de 2 equipos por mill&#243;n de habitantes en M&#233;xico&#44; Polonia&#44; Lituania&#44; Letonia&#44; Irlanda&#44; Hong Kong&#44; China y Canad&#225; &#40;a&#241;os 1997&#8211;2000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en el a&#241;o 2000&#44; el n&#250;mero de equipos de RM por mill&#243;n fue 4&#44;9 y el n&#250;mero de TC&#44; 12&#44;2 por mill&#243;n de habitantes&#44; cifras que ascendieron en 20 05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> a 7&#44;6 para RM y 13&#44;2 por mill&#243;n de habitantes para TC&#46; Como se puede apreciar&#44; adem&#225;s de una variabilidad entre pa&#237;ses se observa una variabilidad importante con el tiempo&#44; lo que aconseja analizar este tipo de datos con precauci&#243;n&#46;</p><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de radi&#243;logos por mill&#243;n de habitantes de diferentes pa&#237;ses presentan tambi&#233;n una alta variabilidad&#44; que va desde 27 en Jap&#243;n hasta 125 en Italia en el a&#241;o 1999&#44; tal como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; seg&#250;n los datos del informe &#34;Demograf&#237;a m&#233;dica en Espa&#241;a&#34; de la Fundaci&#243;n FESM &#40;Federaci&#243;n Europea de M&#233;dicos Asalariados&#41;&#44; con fecha de referencia el 1 de julio de 2004&#44; hay un total de 3&#46;100 especialistas en radiodiagn&#243;stico&#44; lo que supone una tasa de 72&#44;6 radi&#243;logos por mill&#243;n de habitantes&#46; La distribuci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Tiempo de espera</span><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> relativas a los tiempos de espera para RM fluct&#250;an considerablemente entre pa&#237;ses&#44; desde 3 d&#237;as para Estados Unidos &#40;1997&#41;&#44; 12 semanas para Canad&#225; &#40;a&#241;o 2002&#41; y hasta m&#225;s de un a&#241;o en Reino Unido &#40;a&#241;o 2000&#41;&#46; En Suecia la espera oscilaba entre 4 d&#237;as para pacientes ingresados y 30&#8211;40 para consultas externas&#59; para las resonancias privadas la espera media era de 11 d&#237;as&#46;</p><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas &#225;reas&#44; los tiempos de espera oscilan en funci&#243;n de la gravedad-urgencia de la lesi&#243;n que se quiere confirmar&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en Ontario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> los tiempos de espera para acceder a RM fueron de menos de 24 h para los casos urgentes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; compresi&#243;n medular&#41;&#44; de 24 h a 2 semanas para los casos semiurgentes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; tumor&#41; y entre 2 semanas y 18 meses &#40;mediana&#44; 4 meses&#41; para los casos no urgentes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cefalea o dolor de espalda&#41;&#46;</p><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad de Radi&#243;logos de Ontario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> establece que actualmente los tiempos de espera son de 12 semanas&#46; No obstante&#44; en algunas &#225;reas los pacientes tienen que esperar hasta 26 semanas para una TC y 72 para una RM&#46; Esta misma organizaci&#243;n realiz&#243; una encuesta entre sus miembros para conocer su opini&#243;n&#44; entre otros aspectos&#44; sobre qu&#233; porcentaje de pacientes esperaban m&#225;s tiempo del considerado adecuado para que se les realizara una TC o una RM&#46; La respuesta fue que m&#225;s del 89&#37; de los pacientes esperaron m&#225;s de lo debido para la realizaci&#243;n de una TC y aproximadamente el 94&#37;&#44; para una RM&#46;</p><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de realizar el presente art&#237;culo no disponemos de datos nacionales del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la situaci&#243;n de las listas y tiempos de espera para pruebas complementarias&#46; La disponibilidad de esta informaci&#243;n podr&#225; ser muy &#250;til porque permitir&#225; realizar comparaciones asegur&#225;ndonos la homogeneidad en la forma de contabilizar a los pacientes y los tiempos en lista de espera&#46;</p><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; establecer una garant&#237;a de espera para pruebas diagn&#243;sticas tiene una gran complejidad&#46; En primer lugar&#44; las diversas organizaciones de profesionales y los distintos pa&#237;ses no se ponen de acuerdo sobre el tiempo m&#225;ximo que un paciente deber&#237;a esperar hasta la realizaci&#243;n de una prueba diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a menudo los tiempos establecidos son tiempos &#34;pol&#237;ticos&#34; y no tiempos &#34;t&#233;cnicos&#34;&#46;</p><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; hay organizaciones que abogan por una clasificaci&#243;n &#34;previa&#34; de los pacientes en categor&#237;as&#44; asignando a cada categor&#237;a un tiempo recomendado&#46; Otras&#44; por el contrario&#44; establecen garant&#237;as con independencia del estado de salud del paciente&#46;</p><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; se realiza pruebas diagn&#243;sticas a un n&#250;mero importante de pacientes&#44; por lo que la organizaci&#243;n&#44; antes de implantar el sistema de garant&#237;as&#44; tiene que asegurarse de que es capaz de realizarlas a la mayor parte de los pacientes y&#44; adem&#225;s&#44; tener un sistema de registro y gesti&#243;n de pacientes adecuado&#46;</p><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; como Castilla-La Mancha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; Murcia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; Islas Baleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y Extremadura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; han legislado tiempos de garant&#237;as para pruebas diagn&#243;sticas&#46; Las garant&#237;as de tiempos m&#225;ximos de espera oscilan entre 7 y 60 d&#237;as&#46;</p><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#8211;15</span></a> se presentan las garant&#237;as de tiempos de espera de diferentes pa&#237;ses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Instrumentos para mejorar la adecuaci&#243;n cl&#237;nica y la priorizaci&#243;n de RM y TC</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Instrumentos para la priorizaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</span> La Western Canada Waiting List ha desarrollado diferentes instrumentos para priorizar a los pacientes en listas de espera&#46; Uno de estos instrumentos se dise&#241;&#243; para priorizar a los pacientes en espera para recibir una RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El instrumento es com&#250;n para todo tipo de enfermedades y contiene 5 variables&#46; Cada variable consta de 3 categor&#237;as&#44; y se ha asignado a cada una de ellas una puntuaci&#243;n que va de 0 a 20 puntos&#46;</p><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables son&#58; duraci&#243;n&#44; frecuencia o intensidad del dolor o sufrimiento&#59; gravedad de la enfermedad o discapacidad&#59; probable deterioro cl&#237;nico con el tiempo&#59; probabilidad de que la RM aporte luz sobre informaci&#243;n cl&#237;nica de relevancia&#44; y probabilidad de que el tratamiento sea exitoso&#46;</p><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los creadores del instrumento consideran que el desarrollo de un buen sistema de priorizaci&#243;n cl&#237;nica para la RM es bastante m&#225;s complicado que su dise&#241;o para procedimientos quir&#250;rgicos&#46; El principal obst&#225;culo radica en que se solicita una RM para poder resolver en parte las cuestiones planteadas en el instrumento&#46; Expresado de otra forma&#44; resulta muy dif&#237;cil a priori dar puntuaciones a las diferentes categor&#237;as de aspectos que forman parte del valor a&#241;adido que se desea extraer del resultado de la prueba&#46;</p><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro elemento a tener en cuenta es que los pacientes y los cl&#237;nicos pueden manipular las escalas otorgando a las variables puntuaciones m&#225;s altas de las reales para saltarse la lista de espera&#46; No obstante&#44; esta herramienta puede ser un punto de partida para el desarrollo de futuros instrumentos&#46;</p><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004&#44; la regi&#243;n sanitaria de Calgary elabor&#243;&#44; mediante una comisi&#243;n conjunta &#40;Alberta Health and Wellness&#44; Alberta Association of Radiologists y Regional Health Authorities&#41;&#44; unas gu&#237;as de priorizaci&#243;n para RM en pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estas gu&#237;as tienen en cuenta los siguientes aspectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos urgentes y emergentes deber&#237;an discutirse de cl&#237;nico a cl&#237;nico o ser transferidos a una unidad de cuidados urgentes que sea capaz de monitorizar al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as son recomendaciones que pueden ser alteradas en funci&#243;n de las condiciones cl&#237;nicas en las que se encuentre un paciente en concreto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los estudios preoperatorios se les suele dar mayor prioridad ya que el paciente ha estado en otras &#34;situaciones de espera&#34;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe dar mayor prioridad si los resultados esperados tras la prueba pueden conducir a un manejo m&#225;s eficiente del paciente y&#44; con car&#225;cter general&#44; se debe realizar las pruebas m&#225;s &#250;tiles en primer lugar&#46;</p></li></ul></p><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta regi&#243;n sanitaria establece tiempos m&#225;ximos de espera para 4 niveles de prioridad&#46; Los tiempos correspondientes a cada una de las prioridades son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos de 7 d&#237;as para la prioridad 1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos de 30 d&#237;as para la prioridad 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos de 90 d&#237;as para la prioridad 3&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera prioridad 4 a los pacientes que requieren seguimiento programado&#46;</p></li></ul></p><p id="p0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a no pretende ser exhaustiva&#46; La adecuaci&#243;n de los tiempos de realizaci&#243;n a las recomendaciones depende tanto de la oferta como de la demanda de cada momento&#46;</p><p id="p0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El detalle de las prioridades por enfermedades se puede ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Nueva Escocia &#40;Canad&#225;&#41; se cre&#243; el Diagnostic Services Working Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> con el objetivo de establecer para los pacientes programados de TC o RM los siguientes elementos&#58; las franjas de espera&#44; el desarrollo de un instrumento de priorizaci&#243;n y el establecimiento de objetivos de tiempos de espera&#46; Este grupo de trabajo estableci&#243; 3 tipos de prioridades&#59; la prioridad 1 era la m&#225;s urgente y la 3&#44; la menos urgente&#46;</p><p id="p0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parrilla de priorizaci&#243;n contiene 3 variables&#44; cada una con 3 categor&#237;as&#44; tal y como se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la puntuaci&#243;n&#44; el paciente se asigna a un grupo de prioridad&#46; A cada prioridad le corresponde una espera m&#225;xima tal y como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><p id="p0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; la Sociedad Canadiense de Radiolog&#237;a &#40;Wait Time Alliance&#41; considera que los instrumentos de priorizaci&#243;n para la realizaci&#243;n de TC y RM son de limitado valor&#46; Para la mayor&#237;a de los casos&#44; con la excepci&#243;n de algunos pacientes urgentes&#44; este tipo de instrumentos de priorizaci&#243;n no son demasiado &#250;tiles&#44; ya que requieren que se conozca la situaci&#243;n general del paciente y su posible evoluci&#243;n&#46; Generalmente&#44; estos aspectos no los conoce el facultativo antes de solicitar la prueba diagn&#243;stica&#44; y constituye el valor a&#241;adido que se espera de ella&#46;</p><p id="p0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; parece claro&#44; y as&#237; lo establece el informe de la Wait Time Alliance&#44; que la utilizaci&#243;n de tiempos <span class="elsevierStyleItalic">benchmarks</span> &#40;tiempos m&#225;ximos de referencia&#41; tiene que ir acompa&#241;ada de la implantaci&#243;n de unas gu&#237;as de indicaci&#243;n adecuada de pruebas diagn&#243;sticas para poder garantizar que el equipamiento disponible se utilice de la manera m&#225;s efectiva posible&#46;</p><p id="p0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Instrumentos para mejorar la indicaci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas&#46;</span> En un estudio realizado por Highmark Blue Cross Blue Shiel y National Imaging Associates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; una de las 8 compa&#241;&#237;as aseguradoras m&#225;s importantes de Estados Unidos&#44; se analizaron 162&#46;000 solicitudes de pruebas diagn&#243;sticas y se clasificaron en apropiadas o inapropiadas&#46; Solamente se catalog&#243; como apropiadas un 60&#37; de las pruebas&#44; por lo tanto&#44; un 40&#37; eran inapropiadas&#46; Los datos indicaron que tanto la TC como la RM a menudo se las utilizaba de forma inapropiada o con poco valor a&#241;adido&#46; En el trabajo&#44; los autores comentan que&#44; al igual que sucede con determinados procedimientos quir&#250;rgicos&#44; habr&#237;a que considerar v&#225;lido un porcentaje de solicitudes inadecuadas de pruebas diagn&#243;sticas&#44; para evitar no excluir de las pruebas a personas que se beneficiar&#237;an de ellas&#46; No obstante&#44; no parece que el porcentaje del 40&#37; sea un valor razonable&#46;</p><p id="p0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la memoria del Plan de Calidad de Atenci&#243;n Especializada del INSALUD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> se reflejan algunos datos de nuestro pa&#237;s en relaci&#243;n con el grado de adecuaci&#243;n de determinadas pruebas complementarias&#44; en concreto de TC y de RM&#46; Los</p><p id="p0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">indicadores utilizados fueron&#58; &#34;porcentaje de peticiones de RM adecuadas a la gu&#237;a de utilizaci&#243;n de RM&#34; y &#34;porcentaje de peticiones de TC adecuadas al protocolo de indicaci&#243;n dise&#241;ado en el hospital&#34;&#46; El porcentaje de adecuaci&#243;n de las solicitudes de TC y RM&#44; con respecto a los criterios establecidos en el protocolo&#44; oscil&#243; para los diferentes hospitales entre el 44 y el 100&#37;&#46; Los autores&#44; en las conclusiones de la memoria&#44; se&#241;alan un importante margen de mejora&#44; ya que el elevado coste de la utilizaci&#243;n de estas tecnolog&#237;as&#44; y a veces el riesgo para el paciente&#44; hace especialmente importante lograr una utilizaci&#243;n adecuada&#46;</p><p id="p0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1997 Osteba&#44; el Servicio de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias del Pa&#237;s Vasco&#44; public&#243; el informe &#34;Indicaciones de uso apropiado de resonancia magn&#233;tica&#34;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El objetivo fue elaborar indicaciones y recomendaciones de uso de RM basadas en la evidencia cient&#237;fica&#59; se las clasific&#243; en categor&#237;as diagn&#243;sticas en funci&#243;n del mayor o menor grado de indicaci&#243;n para&#44; posteriormente&#44; difundir las recomendaciones entre los colectivos m&#225;s interesados&#46; En fechas anteriores&#44; los organismos pertinentes de Australia&#44; Suecia&#44; Canad&#225; y Espa&#241;a hab&#237;an elaborado pautas de uso apropiado&#46; El hecho de que se necesite una revisi&#243;n constante de las indicaciones hace que este tipo de instrumentos&#44; por otra parte imprescindibles&#44; tenga una utilidad moderada si no se los actualiza peri&#243;dicamente&#46;</p><p id="p0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La National Imaging Associates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> ha publicado una gu&#237;a&#44; organizada por &#243;rganos y sistemas&#44; en la que se recogen las indicaciones de las principales pruebas diagn&#243;sticas &#40;TC&#44; TC angiogr&#225;f&#237;ca&#44; RM&#44; tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#41; para las diferentes enfermedades teniendo en cuenta consideraciones cl&#237;nicas previas y posteriores a la prueba&#46;</p><p id="p0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Comisi&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; junto con expertos de European Radiology and Nuclear Medicine y la United Kingdom Royal College of Radiologists &#40;cuarta edici&#243;n&#41;&#44; public&#243; en el a&#241;o 2000 una gu&#237;a en la que para cada problema cl&#237;nico &#40;p&#46; ej&#46;&#44; enfermedad cerebrovascular&#41; se especifica la prueba m&#225;s indicada junto con un grado de recomendaci&#243;n&#46; Esta gu&#237;a tiene como objetivo mejorar la adecuaci&#243;n de las peticiones por parte de quien tiene la capacidad de solicitarlas&#46; La traducci&#243;n al espa&#241;ol de la gu&#237;a&#44; &#34;Criterios de remisi&#243;n de pacientes a los servicios de radiodiagn&#243;stico por la imagen&#34;&#44; se encuentra en la p&#225;gina <span class="elsevierStyleItalic">web</span> de la SERAM &#40;Sociedad Espa&#241;ola de Radiolog&#237;a M&#233;dica&#58; <a href="http://www.seram.es">http&#58;&#47;&#47;www&#46;seram&#46;es</a>&#41;&#46; Los criterios para el &#225;rea de abdomen han sido modificados por la propia SERAM&#46;</p><p id="p0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> ha transpuesto la directiva europea 97&#47;43 Euratom publicando en el a&#241;o 2005 &#34;Guide du bon usage des examens d&#39;imagerie m&#233;dicale&#34; realizada por la Soci&#233;te Fran&#231;aise de Radiologie y la Soci&#233;te Fran&#231;aise de Biophysique et de M&#233;decine Nucl&#233;aire&#46;</p><p id="p0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> ha emitido un informe para valorar la indicaci&#243;n de TC y RM en 13 condiciones cl&#237;nicas para las que la mencionada indicaci&#243;n resulta controvertida&#46; La fuente de informaci&#243;n utilizada fue la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura cient&#237;fica &#40;enero 2000-noviembre 2004&#41;&#46; Clasificaron los procesos cl&#237;nicos en tres grupos en funci&#243;n del grado de evidencia encontrado&#46; La evidencia result&#243; prometedora para las enfermedades arteriales carot&#237;deas&#44; enfermedades vasculares perif&#233;ricas&#44; embolia pulmonar&#44; estenosis renal arterial y enfermedad cerebrovascular&#46; Los hallazgos fueron menos consistentes para los aneurismas cerebrales&#44; coronariopat&#237;as y cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; La evidencia fue escasa para la utilizaci&#243;n de RM y TC para la investigaci&#243;n de las cefaleas&#44; traumatismos craneales y crisis comiciales&#46; No se encontr&#243; evidencia para las malformaciones arteriovenosas y el cribado de urolitiasis&#46;</p><p id="p0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La American College of Radiology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;ACR&#41; public&#243; en agosto de 2005 una nueva edici&#243;n de los ACR Appropriateness Criteria&#46; La gu&#237;a se divide en grupos de enfermedades&#44; cada una desarrollada por un panel de expertos a quienes se les ha encargado desarrollar los criterios de indicaci&#243;n&#46; En total hay 17 paneles de expertos&#46; Por ejemplo&#44; el panel de im&#225;genes neurol&#243;gicas ha seleccionado 16 enfermedades &#40;enfermedad cerebrovascular&#44; trauma craneal&#44; cefalea no traum&#225;tica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada enfermedad se elabora un informe en el que se indican los principales hallazgos bibliogr&#225;ficos en relaci&#243;n con la utilidad de determinadas pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p><p id="p0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada enfermedad se desglosa en variantes&#59; una variante es un conjunto de s&#237;ntomas cl&#237;nicos &#40;por ejemplo&#44; empeoramiento de dolor cr&#243;nico con historia previa de cefaleas&#44; dolor cr&#243;nico con sospecha de sinusitis&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cada variante se le asigna una puntuaci&#243;n&#44; en una escala que va del 1 &#40;nada apropiado&#41; al 9 &#40;muy apropiado&#41;&#44; seg&#250;n la adecuaci&#243;n de la solicitud de las diferentes pruebas diagn&#243;sticas&#46; Por ejemplo&#44; la variante 5 de la condici&#243;n cl&#237;nica &#34;cefaleas&#34; se refiere a pacientes con dolor de cabeza de reciente aparici&#243;n&#44; mayores de 60 a&#241;os&#44; con un &#237;ndice de sedimentaci&#243;n superior a 50 y rigidez de nuca&#46; Para esa variante&#44; la RM tiene una puntuaci&#243;n de 8&#59; la TC&#44; 6&#59; la TC angiogr&#225;fica&#44; 4&#44; y los ultrasonidos&#44; 2&#46; Los criterios de la ACR han sido implantados en numerosas organizaciones&#46;</p><p id="p0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con car&#225;cter general&#44; los criterios de utilizaci&#243;n tendr&#237;an que priorizar las enfermedades que mayor n&#250;mero de pruebas diagn&#243;sticas generan&#46;</p><p id="p0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples han sido las estrategias utilizadas para disminuir la demanda&#46; Algunas organizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> han propuesto limitar el n&#250;mero de personas que tienen privilegios para solicitar una prueba diagn&#243;stica o han establecido un sistema de preautorizaci&#243;n para las TC&#44; RM&#44; etc&#46;&#44; no urgentes&#46;</p><p id="p0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra estrategia utilizada en las organizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> es la obligatoriedad de realizar la solicitud de una prueba diagn&#243;stica a trav&#233;s de un protocolo inform&#225;tico&#46; Solamente se realizan las pruebas cuyo protocolo est&#233; debidamente cumplimentado&#46;</p><p id="p0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras organizaciones han establecido y&#47;o implantado criterios de adecuaci&#243;n&#46; El establecimiento de los criterios de adecuaci&#243;n es un paso importante para ajustar la demanda&#46; No obstante&#44; para cambiar los patrones cl&#237;nicos de forma efectiva&#44; hay que elegir las estrategias id&#243;neas&#44; ya que la realizaci&#243;n y la difusi&#243;n de los criterios de adecuaci&#243;n de solicitud de pruebas diagn&#243;sticas no son medidas suficientes para estimular su utilizaci&#243;n entre los cl&#237;nicos&#46;</p><p id="p0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> realizado para conocer la utilizaci&#243;n de los criterios de la ACR en el &#225;rea traumatol&#243;gica&#44; solamente el 30&#37; de los radi&#243;logos manifestaron utilizarlos&#44; a pesar de que un 90&#37; los conoc&#237;a&#46; Los usos m&#225;s frecuentes de los criterios fueron la revisi&#243;n de la adecuaci&#243;n de la solicitud de pruebas complementarias y la validaci&#243;n con el cl&#237;nico solicitante de la elecci&#243;n del procedimiento diagn&#243;stico m&#225;s adecuado&#46;</p><p id="p0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el porcentaje de utilizaci&#243;n de los criterios de la ACR puede llegar hasta el 75&#37; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura m&#233;dica indica que las maneras m&#225;s efectivas de cambiar la pr&#225;ctica asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> son las visitas de profesionales expertos en la materia a los establecimientos sanitarios&#44; junto con la influencia de la opini&#243;n de los l&#237;deres locales&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Discusi&#243;n</span><p id="p0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC y la RM son pruebas diagn&#243;sticas muy importantes si se quiere dar una prestaci&#243;n sanitaria de calidad&#46; No obstante&#44; su utilizaci&#243;n es heterog&#233;nea&#44; ya que hay una gran variabilidad tanto en los recursos disponibles para su realizaci&#243;n como en la tasa de indicaci&#243;n de estas pruebas&#46;</p><p id="p0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de pruebas de utilizaci&#243;n creciente&#44; a menudo se origina un desequilibrio entre la oferta y la demanda&#44; lo que ocasiona listas de espera&#46; De la misma manera&#44; a medida que se mejora la accesibilidad y las prestaciones de los equipos&#44; tambi&#233;n se produce un incremento en la utilizaci&#243;n de estas pruebas diagn&#243;sticas para indicaciones nuevas&#46;</p><p id="p0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para adecuar la demanda distintas organizaciones han confeccionado diferentes instrumentos para la priorizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; han establecido garant&#237;as de espera o han elaborado gu&#237;as de uso apropiado&#46; Sin embargo&#44; el conocimiento de los diferentes instrumentos no parece ser suficiente para motivar a los profesionales a un cambio en la pr&#225;ctica asistencial&#44; para lo que se requiere estrategias planificadas que hayan demostrado su efectividad&#46;</p><p id="p0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo pretende describir todos estos aspectos&#44; pero presenta algunas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; la adquisici&#243;n de nuevos equipos sigue una tendencia ascendente&#44; por lo que resulta dif&#237;cil realizar una comparaci&#243;n actualizada entre organizaciones y pa&#237;ses&#46; Los modelos sanitarios tambi&#233;n influyen en el acceso a estas pruebas&#44; tanto por la posibilidad real de disponer de esta tecnolog&#237;a como de los &#34;privilegios&#34; que tienen los facultativos a la hora de indicarlas&#46; Todo ello hace que el an&#225;lisis de la informaci&#243;n sea complejo&#46;</p><p id="p0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en nuestro pa&#237;s no disponemos de datos nacionales para poder analizar de forma homog&#233;nea los tiempos de espera para la realizaci&#243;n de estas pruebas&#46;</p><p id="p0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que las indicaciones para la solicitud de pruebas diagn&#243;sticas est&#233;n en continuo cambio dificulta la generaci&#243;n de patrones de utilizaci&#243;n estables y homog&#233;neos&#46; Adem&#225;s&#44; los diferentes contextos en los que se desarrollan las experiencias hacen que su extrapolaci&#243;n resulte a menudo complicada&#46; Antes de la implantaci&#243;n de protocolos para estas tecnolog&#237;as&#44; se requieren estudios de investigaci&#243;n que avalen la conveniencia de indicar la realizaci&#243;n de las pruebas para el diagn&#243;stico o seguimiento de enfermedades concretas&#46;</p><p id="p0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; parece necesario que&#44; junto con un ajuste de la demanda&#44; se deber&#237;a realizar un estudio sobre la oferta y la adecuada dimensi&#243;n de los recursos de radiodiagn&#243;stico de las diferentes organizaciones que garantice una distribuci&#243;n equitativa de &#233;stos&#46; Tambi&#233;n ser&#237;a preciso realizar an&#225;lisis de flujos&#44; cargas de trabajo&#44; tiempos de ciclo y metodolog&#237;as para evaluar la eficiencia en cuanto a productividad de los diferentes servicios de radiodiagn&#243;stico&#46; Estos an&#225;lisis podr&#237;an dar claves para el ajuste de la oferta&#46;</p><p id="p0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para corregir el desequilibrio que se genera entre oferta y demanda&#44; parece necesario desarrollar y aplicar diferentes estrategias que influyan en ambos binomios de la ecuaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; las estrategias aplicadas deber&#237;an tener en cuenta los m&#233;todos que han demostrado una mayor efectividad para cambiar la pr&#225;ctica asistencial&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las pruebas diagn&#243;sticas son un elemento muy importante para garantizar la calidad de la atenci&#243;n sanitaria prestada ya que constituyen un apoyo&#44; en ocasiones imprescindible&#44; para mejorar la precisi&#243;n diagn&#243;stica y&#44; con ello&#44; la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; El desarrollo tecnol&#243;gico&#44; el aumento de las posibilidades diagn&#243;sticas de las pruebas y la demanda creciente de &#233;stas por parte de la sociedad hacen que los equipos&#44; y por tanto el n&#250;mero de estudios realizados&#44; hayan experimentado un gran crecimiento&#46;</p><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta utilizaci&#243;n creciente de pruebas diagn&#243;sticas de alta tecnolog&#237;a ha generado en los &#250;ltimos a&#241;os un desequilibrio entre la oferta y la demanda&#46; Adem&#225;s&#44; diversos estudios apuntan hacia una inadecuada utilizaci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas m&#225;s sofisticadas&#46;</p><p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mediante la revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica y gris&#44; se ha buscado informaci&#243;n que permitiera detallar para la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; y la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; por una parte&#44; la variabilidad de las dotaciones y de las solicitudes realizadas&#44; as&#237; como los tiempos de espera tanto reales como recomendados&#46; Por otra&#44; se ha buscado estrategias desarrolladas por diferentes organizaciones para intentar gestionar la demanda&#58; instrumentos para la priorizaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes&#44; instrumentos para mejorar la indicaci&#243;n y para la evaluaci&#243;n del uso apropiado de las mencionadas pruebas&#46;</p><p id="sp0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para corregir el desequilibrio que se genera entre oferta y demanda&#44; parece necesario desarrollar y aplicar diferentes estrategias que influyan en ambos binomios de la ecuaci&#243;n&#46;</p><p id="sp0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las estrategias aplicadas deber&#237;an tener en cuenta los m&#233;todos que han demostrado una mayor efectividad para cambiar la pr&#225;ctica asistencial&#44; as&#237; como los elementos relacionados con el contexto sanitario en el que se han desarrollado&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nueva Zelanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pa&#237;ses Bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alemania&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suiza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finlandia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Francia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#233;lgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Organizaci&#243;n&#47;pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo m&#225;ximo o tiempo de garant&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prueba diagn&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RM o ultrasonidos RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Ontario Association of Radiologists &#40;Canad&#225;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 semanas &#40;91 d&#237;as&#41; 2&#8211;4 semanas &#40;14&#8211;28 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">RMTC o RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wait Time Alliance &#40;Canad&#225;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urgencia vital&#58; 24 hCasos urgentes&#58; 7 d&#237;asSemiurgentes&#58; 30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TC o RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calgary &#40;Canad&#225;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prioridad 1&#58; menos de 7 d&#237;asPrioridad 2&#58; menos de 30 d&#237;asPrioridad 3&#58; menos de 90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla-La Mancha&#44; pruebas diagn&#243;sticas&#58; 7 d&#237;asMurcia&#44; pruebas diagn&#243;sticas relacionadas en el anexo IV del RD 605&#47;2003&#58; 30 d&#237;as naturales Islas Baleares&#44; procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#58; 60 d&#237;as Extremadura&#44; pruebas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#58; 30 d&#237;as naturales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pruebas diagn&#243;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad 1 &#40;menos de 7 d&#237;as&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerpo<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masa adrenal&#44; estadificaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatom&#237;a biliar&#44; valoraci&#243;n de donante pretrasplante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;ncer&#44; estadificaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anomal&#237;a fetal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n hep&#225;tica&#46; Evaluaci&#243;n para lesiones focales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">adicionales previamente a la resecci&#243;n en una enfermedad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">neopl&#225;sica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vascularizaci&#243;n hep&#225;tica&#44; valoraci&#243;n pretrasplante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasia hepatobiliar&#44; estadificaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masas mediast&#237;nicas&#44; apicales&#47;masas tor&#225;cicas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor invasivo mediast&#237;nico&#47;pared tor&#225;cica&#44; evaluaci&#243;n preoperatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM urograf&#237;a&#44; c&#243;lico renal en el embarazo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizaci&#243;n de la placenta</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;ncer rectal&#44; estadificaci&#243;n</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cocaz&#243;n</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad 2 &#40;menos de 30 d&#237;as&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuerpo</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masa adrenal funcionante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesi&#243;n hep&#225;tica&#44; valoraci&#243;n de lesi&#243;n focal para diferenciar entre</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">hemangioma y otras enfermedades</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM&#44; colangiopancreatograf&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de masa ov&#225;rica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#237;stula perianal&#44; evaluaci&#243;n preoperatoria</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coraz&#243;n</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105"><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiopat&#237;a cong&#233;nita no cian&#243;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110"><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad card&#237;aca arr&#237;tmica del ventr&#237;culo derecho&#44; descartar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115"><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de enfermedades de grandes vasos</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparato locomotor<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120"><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plexo braquial&#44; infiltraci&#243;n tumor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125"><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesi&#243;n articular&#44; evaluaci&#243;n quir&#250;rgica preoperatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130"><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor de hueso&#47;tejidos blandos que aparenta ser benigno</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neurolog&#237;a<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135"><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos cong&#233;nitos de cerebro o m&#233;dula espinal en los que se</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140"><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">contemple cirug&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145"><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones de la uni&#243;n craneocervical</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150"><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malformaciones vasculares intracraneales&#44; sin sospecha</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155"><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">de hemorragia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0160"><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masa orbitaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0165"><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esclerosis m&#250;ltiple&#44; cabeza y columna vertebral&#44; diagn&#243;stico inicial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0170"><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de adenoma de hip&#243;fisis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0175"><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiculopat&#237;a con hallazgos motores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0180"><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno tipo ataque &#40;convulsi&#243;n&#41; con foco EEG</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pediatr&#237;a</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0185"><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retraso del desarrollo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0190"><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemimelia&#44; evaluaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0195"><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masa pulmonar &#40;secuestro o hernia diafragm&#225;tica cong&#233;nita&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0200"><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno metab&#243;lico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0205"><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno neurocut&#225;neo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0210"><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de tumor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0215"><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;o con ataques y foco EEG&#44; ni&#241;os en espera de cirug&#237;a para</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0220"><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">epilepsia&#44; valoraci&#243;n postoperatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0225"><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espina b&#237;fida</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vascular</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0230"><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurisma de aorta abdominal &#40;estenosis de arteria renal&#44;isquemia mesent&#233;rica&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad 3 &#40;menos de 90 d&#237;as&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerpo<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0235"><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masa adrenal&#44; hallazgo incidental</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0240"><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor cr&#243;nico abdominal&#47;pelviano</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0245"><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anomal&#237;a cong&#233;nita uterina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0250"><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n del suelo pelviano&#44; evaluaci&#243;n preoperatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0255"><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fibromas o miomas uterinos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0260"><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM&#44; artrograf&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0265"><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desgarro interno de la articulaci&#243;n temporomandibular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0270"><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de neurinoma del ac&#250;stico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0275"><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiculopat&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0280"><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos tipo ataque &#40;convulsi&#243;n&#41; sin foco EEG</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0285"><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Postoperatorio de columna vertebral con persistencia de s&#237;ntomas</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pediatr&#237;a<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0290"><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escoliosis del adolescente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0295"><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anomal&#237;as cong&#233;nitas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0300"><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encefalopat&#237;a isqu&#233;mica hip&#243;xica&#47;leucomalacia periventricular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0305"><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anomal&#237;as vasculares</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vascular<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0310"><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claudicaci&#243;n</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad 4&#58; examen de seguimiento programado cuando sea necesario</span></p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0315"><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cong&#233;nita cian&#243;tica del coraz&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparato locomotor<ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0320"><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrosis avascular &#40;cualquier hueso o articulaci&#243;n&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0325"><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesi&#243;n articular&#44; traumatismo agudo &#40;la RM determinar&#225; la</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0330"><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">necesidad de cirug&#237;a&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0335"><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracturas ocultas&#44; descartar &#40;cadera&#47;escafoides&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0340"><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteomielitis aguda o cr&#243;nica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0345"><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor de hueso&#47;tejidos blandos que aparenta ser maligno</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neurolog&#237;a<ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0350"><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas neurol&#243;gicos agudos&#47;deterioro repentino&#44; no traum&#225;tico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0355"><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;cerebro o m&#233;dula espinal&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0360"><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del cerebro o m&#233;dula espinal postraum&#225;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0365"><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de la cola de caballo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0370"><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discitis u osteomielitis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0375"><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encefalitis &#40;herpes u otra&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0380"><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia intracraneal &#40;valoraci&#243;n de lesi&#243;n subyacente&#41;Sospecha de infarto de fosa posterior</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0385"><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0390"><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenoma de hip&#243;fisis&#44; signos visuales agudos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0395"><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasia de m&#233;dula espinal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0400"><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis venosa intracraneal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0405"><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores de la base del cr&#225;neo y nasofar&#237;ngeos&#44; localizaci&#243;n y planificaci&#243;n quir&#250;rgica</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pediatr&#237;a<ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0410"><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anomal&#237;as vasculares que comprometen la &#243;rbita</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0415"><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">de crecimiento r&#225;pido</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0420"><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de encefalomielitis aguda diseminada &#40;pediatr&#237;a&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0425"><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traumatismo no accidental &#40;pediatr&#237;a&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0430"><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luxaci&#243;n cong&#233;nita de cadera postoperatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0435"><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ep&#237;fisis de la cabeza del f&#233;mur deslizada</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vascular<ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0440"><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disecci&#243;n de car&#243;tida o vertebral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0445"><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor de reposo&#47;gangrena</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparato locomotor<ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0450"><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plexo braquial&#58; todo lo dem&#225;s</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0455"><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas articulares cr&#243;nicos&#44; si la RM determina la necesidad de cirug&#237;a &#40;p&#46; ej&#46; rotura meniscal&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0460"><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno osteomuscular de almacenamiento &#40;p&#46; ej&#46;&#44; enfermedad de Gaucher&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0465"><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento de osteomielitis</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neurolog&#237;a<ul class="elsevierStyleList" id="l0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0470"><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurisma&#44; cribado de los miembros de la familia con antecedentes familiares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0475"><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesi&#243;n de ra&#237;z de nervio cervical &#40;preoperatorio&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0480"><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuropat&#237;a craneal cr&#243;nica o recurrente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0485"><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demencias&#44; hidrocefalia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0490"><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esclerosis m&#250;ltiple &#40;requiere contraste&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0495"><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos neurodegenerativos</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Categor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo de incrementarse la morbilidad por la espera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto de los resultados en el manejo del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de Dolor&#47;sufrimiento durante la espera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prioridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espera recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prioridad 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9-12 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menos de 3 d&#237;as naturales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Entre 3 y 14 d&#237;as naturales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prioridad 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Entre 15 y 28 d&#237;as naturales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1134282X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1134-282X(08)70465-2

Datos actualizados diariamente

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2017 Febrero	23	5	28
2017 Enero	17	6	23
2016 Diciembre	26	15	41
2016 Noviembre	43	10	53
2016 Octubre	46	14	60
2016 Septiembre	17	8	25
2016 Agosto	9	7	16
2016 Julio	20	7	27
2016 Junio	52	17	69
2016 Mayo	41	13	54
2016 Abril	25	22	47
2016 Marzo	41	12	53
2016 Febrero	38	15	53
2016 Enero	33	14	47
2015 Diciembre	28	12	40
2015 Noviembre	25	8	33
2015 Octubre	30	12	42
2015 Septiembre	24	5	29
2015 Agosto	33	6	39
2015 Julio	38	4	42
2015 Junio	30	2	32
2015 Mayo	32	4	36
2015 Abril	45	11	56
2015 Marzo	23	2	25
2015 Febrero	17	4	21
2015 Enero	46	1	47
2014 Diciembre	55	4	59
2014 Noviembre	33	2	35
2014 Octubre	41	3	44
2014 Septiembre	39	1	40
2014 Agosto	27	1	28
2014 Julio	27	1	28
2014 Junio	38	1	39
2014 Mayo	26	1	27
2014 Abril	16	2	18
2014 Marzo	26	2	28
2014 Febrero	21	1	22
2014 Enero	21	1	22
2013 Diciembre	33	4	37
2013 Noviembre	20	3	23
2013 Octubre	33	9	42
2013 Septiembre	18	14	32
2013 Agosto	28	6	34
2013 Julio	19	3	22
2008 Enero	620	0	620

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