Influencia de las técnicas de hemostasia quirúrgica y la neuromonitorización intraoperatoria en la incidencia de eventos adversos en cirugía de tiroides

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El 1% de los efectos adversos tiene consecuencias graves, por lo que deben promoverse medidas orientadas a la prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La monitorización planificada y sistemática de indicadores es necesaria para la identificación de problemas y situaciones que deben estudiarse en profundidad y ser objeto de intervención para la mejora, convirtiéndose en una entrada en la dinámica de los ciclos de mejora y un componente de las actividades de diseño y planificación de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los principales indicadores que ayudan en la monitorización de la seguridad del paciente son los eventos centinela y los indicadores de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Los indicadores han de ser válidos, fiables y apropiados para detectar problemas, controlar su resolución y mantener la mejora en relación con la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La detección de un solo caso de evento centinela ya es indicativo de que existe un problema y debe conducir a un análisis de sus posibles causas para rediseñar el proceso afectado, de forma que no vuelva a producirse.Las complicaciones en cirugía tiroidea (CT) son poco frecuentes pero potencialmente graves, con una incidencia variable de unos centros hospitalarios a otros. Son complicaciones típicas de esta cirugía: la hemorragia postoperatoria (hemorragia profunda que precisa reintervención quirúrgica), la parálisis del nervio laríngeo recurrente (NLR), el hipoparatiroidismo (transitorio o permanente) y las relacionadas con el bloqueo de la vía aérea (generalmente provocadas por hematoma sofocante o parálisis laríngea bilateral que pueden precisar traqueotomía)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. La importancia de estas complicaciones radica en que pueden comprometer la vida del paciente (insuficiencia respiratoria, tetania), precisar nuevos tratamientos quirúrgicos y dejar secuelas funcionales (disfonía) u orgánicas (traqueotomía), así como tener consecuencias negativas en la gestión sanitaria del proceso (estancia hospitalaria, coste sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>).Estos incidentes pueden relacionarse entre sí. La hemorragia postoperatoria puede provocar un hematoma profundo sofocante con la consecuente complicación sobre la vía aérea y dificultar la reintubación del paciente. Por ello, puede conllevar la indicación de traqueotomía y obligar a la revisión quirúrgica para resolver la incidencia, lo que incrementa el riesgo de parálisis del NLR y de hipoparatiroidismo. Por tanto, la hemorragia con hematoma profundo se relaciona con el incremento del riesgo del resto de incidencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Algunos datos sobre la incidencia de estas complicaciones ayudan a situar el problema. La hemorragia puede producirse entre el 1,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y el 2,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>; la parálisis permanente del NLR entre el 0,59-0,75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> y el 4,4-5,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, el hipoparatiroidismo permanente entre el 0,1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y el 4,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> y la obstrucción de la vía aérea que precisa traqueotomía entre el 0,03<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y el 1,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Los incidentes relacionados con estas complicaciones deben ser registrados, monitorizados y analizados para esclarecer las causas-raíz, rediseñar los procesos e introducir medidas correctoras para evitarlas en el futuro y mejorar la calidad asistencial en esta área<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Los factores predictivos de eventos adversos en este tipo de cirugía son: la extensión de la intervención quirúrgica (generalmente si se asocia a vaciamiento ganglionar), los procedimientos bilaterales, la indicación por tumores malignos, las reintervenciones y si el paciente está afecto de hipertiroidismo (especialmente en la enfermedad de Graves-Bassedow)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,11,13,15,16</a>.Se ha demostrado en otros medios que la implementación de determinadas tecnologías sanitarias (la hemostasia mediante ultrasonidos y la monitorización intraoperatoria del NLR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,10</a>) inciden en las causas-raíz de la hemorragia y de la parálisis del NLR postoperatorias.El objetivo de este trabajo fue evaluar si las mejoras tecnológicas introducidas en la hemostasia y en la identificación del NLR se relacionan con cambios en la incidencia de eventos adversos (hematoma profundo, parálisis persistente del NLR, hipoparatiroidismo persistente) y obstrucción de la vía aérea que precisa traqueotomía.Material y métodosSe trata de un estudio observacional y comparativo en 954 pacientes sometidos a tiroidectomía total por diversas patologías tiroideas por el mismo cirujano durante el periodo 1997–2011.La técnica de identificación visual del NLR y paratiroides y los cuidados posquirúrgicos no sufrieron modificaciones durante el periodo de estudio. Según la técnica empleada, se distribuye la muestra en 3 periodos: periodo A, enero de 1997–septiembre de 2006; periodo B, octubre de 2006–15 de mayo de 2010; y periodo C, enero de 2011–diciembre de 2011. Según la técnica de hemostasia se distinguen 2 grupos (A con técnica convencional y B+C con Harmonic Ultracision®). Según la técnica de identificación del NLR se establecen 2 grupos (A+B con solo identificación visual y el grupo C con identificación visual y neuromonitorización).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los datos de la muestra. El equipo quirúrgico es multidisciplinar y está formado, además de por el cirujano otorrinolaringólogo, por especialistas de Endocrinología, Anestesiología y Bioquímica de forma estable desde 1992. Las mejoras introducidas en cada periodo se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y están orientadas a evitar complicaciones relacionadas con la hemostasia (hemorragia postoperatoria), con el NLR (parálisis laríngea uni o bilateral), con la función de las glándulas paratiroides (hipocalcemia) y con las que pudieran provocar obstrucción de la vía aérea en las que fuera necesaria traqueotomía (hematoma sofocante y parálisis laríngea bilateral).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Mejoras introducidas durante el periodo de estudioDurante el periodo A, la seguridad del paciente en CT se basó en la formación del personal de enfermería, en la adecuada selección de los pacientes con mayor riesgo de hemorragia postoperatoria, en una técnica cuidadosa, en la extubación diferida en los pacientes de alto riesgo y en la determinación de los niveles postoperatorios de Ca y PTH para la detección precoz de la hipocalcemia. En el periodo B se incorporaron cambios como la evaluación preoperatoria de la vía aérea para mejorar los procedimientos de intubación y extubación y la tecnología Harmonic Ultracision®, abandonándose la extubación diferida. En el periodo C se incorporó la neuromonitorización del NLR en todas las tiroidectomías. El sistema Harmonic Ultracision® (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, EE.UU.) utiliza energía mecánica mediante la vibración de la rama activa del instrumento a 55.500Hz y desplazamiento longitudinal variable de 30 a 100μm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Produce disección, corte y sellado vascular simultáneamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–23</a>.Respecto a la localización del NLR, en los periodos A y B se realizó mediante identificación visual, cuando ello era posible, en la relación del NLR con la arteria tiroidea inferior. Además, en el periodo C durante la identificación y disección del NLR se utilizó neuromonitorización intraoperatoria transligamentaria con el sistema NIM-Response 2.0 (Medtronic Inc., Jacksonville, Florida, EE. UU.) insertando el electrodo de aguja pareado en los músculos tiroaritenoideos a través de la membrana cricotiroidea con una inclinación de 20-30° y una profundidad de 3-5mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,24</a>. A todos los pacientes se les realizó laringoscopia indirecta en la evaluación preoperatoria (en la primera consulta externa y el día de la intervención) y postoperatoria con espejo y rinofibrolaringoscopio (a 1-3 días y a 3-6 semanas).Variables estudiadasSe registraron las siguientes variables: características de los pacientes (edad, género), tipo de histología de la patología de la glándula tiroides, y si los pacientes tenían o no factores de riesgo de complicaciones. En cada grupo se registraron los pacientes en los que se produjo algún evento centinela (hemorragia como hematoma profundo que precisó revisión quirúrgica, parálisis persistente del NLR al sexto mes, hipoparatiroidismo persistente al sexto mes o realización de traqueotomía por obstrucción de la vía aérea).Análisis estadísticoLas variables categóricas se presentan con números absolutos o porcentajes. Las variables cuantitativas se presentan con la odds ratio (OR), los porcentajes y las medias junto a su intervalo de confianza al 95%. Para cada evento se calcularon la OR con su intervalo de confianza al 95%, las proporciones, y la estimación y contraste de la diferencia poblacional de sus diferencias según el tipo de hemostasia o la utilización de neuromonitorización. Para comparar los porcentajes se utilizó el test de la chi-cuadrado. Se realizó cálculo estadístico con el programa G-Stat 2.0.1 (Unidad de Biometría de GlaxoSmithKline, Tres Cantos, Madrid, España). Se consideró que una diferencia fue estadísticamente significativa cuando la p fue inferior a 0,05.ResultadosSe compararon las proporciones de las complicaciones presentadas en el periodo A frente a las que se produjeron en B+C (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Resultó estadísticamente significativa la reducción de la incidencia de hemorragia del 1,92 al 0,24% (p=0,007), de las complicaciones postoperatorias en la vía aérea que precisaron traqueotomía del 1,28 al 0% (p=0,012) y del número de pacientes que presentaron al menos un evento del 4,1 al 1% (p=0,0009). La reducción de la incidencia de parálisis del NLR (del 1,32 al 0,8%; p=0,45) la de hipoparatiroidismo (del 1,1 al 0,6%; p=0,42) no fueron estadísticamente significativas.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Los casos de traqueotomía (n=6) se produjeron exclusivamente en el grupo A, empleando hemostasia convencional y asociándose todos los casos con hematoma sofocante postoperatorio y en un caso, además, con parálisis laríngea bilateral. El número total de eventos centinela y la OR se redujeron desde el periodo A (OR=3,51) hasta el C (OR=0,39). En el periodo C se produjo un aumento relativo de hipoparatiroidismo (OR=1,9) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).DiscusiónLa seguridad del paciente se asocia a determinados elementos de estructura (tecnología, instrumentos, organización, personal–profesionales) y al desarrollo de cada uno de los procesos (tareas, cuidados, protocolos, informes de errores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Siempre que no es posible modificar los elementos estructurales se podría realizar cambios y mejoras en los procesos. Los cambios tecnológicos en las técnicas de hemostasia y en la identificación intraoperatoria del NLR son mejoras que han contribuido en nuestra experiencia a la disminución de efectos adversos graves como la hemorragia, la parálisis de los nervios laríngeos y la necesidad de traqueotomía por obstrucción de la vía aérea (asociada en esta serie a la hemorragia y parálisis del NLR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,10,24</a>.En el presente estudio, durante el periodo A no existía ningún sistema que mejorase la hemostasia significativamente salvo los métodos tradicionales (ligaduras, clips metálicos y electrocoagulación mono o bipolar), por lo que las mejoras se centraron en la identificación de los pacientes en riesgo (hipertensión, anticoagulantes-antiagregantes) y en proceder a la extubación diferida una vez pasadas las primeras 6h en las que el riesgo de hemorragia era mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La introducción de la técnica de hemostasia mediante el dispositivo Harmonic Ultracision® supuso en nuestros resultados una mejora directa sobre la hemostasia por lo que se abandonó la práctica de la extubación diferida.La eficacia y eficiencia de Harmonic Ultracision® están suficientemente demostradas en la literatura, ya que por su mecanismo de acción provoca menor daño tisular, realiza disección, hemostasia y corte con un solo instrumento con precisión y seguridad, es un sistema significativamente más rápido (reduce el tiempo operatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>), reduce el volumen de sangrado, la cantidad de líquido drenado, el dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> y la tasa global de incidencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,10</a>. El incremento en la seguridad ha facilitado el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, y de la cirugía ambulatoria y de corta estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.La parálisis del NLR se asocia con el grado de dificultad en su identificación intraoperatoria, siendo la hemorragia durante la intervención quirúrgica (y el método utilizado para la hemostasia) el factor de riesgo más común en su lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,27-29</a>. La parálisis unilateral produce disfonía que puede mejorar por la compensación del lado sano, pero la parálisis bilateral suele producir insuficiencia respiratoria laríngea y precisa en muchos casos la realización de una reintervención quirúrgica y traqueotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Por tanto, la parálisis laríngea repercute en la calidad de vida del paciente (por la disfonía y por requerir tratamientos quirúrgicos).La neuromonitorización intraoperatoria y el registro electromiográfico de la función del músculo tiroaritenoideo tras el estímulo en el NLR o en el nervio vago ofrecen información sobre su función al concluir la tiroidectomía. Esto ayuda a tomar decisiones en caso de pérdida de señal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,31</a> lo que incrementa la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Es muy probable que debido a su influencia en los resultados, como en nuestra experiencia, esta maniobra se convierta en un estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Cuando se produce pérdida de la señal electromiográfica debe diferirse la cirugía contralateral hasta confirmar la motilidad laríngea y, en caso de conocerse la existencia de parálisis previa en el lado contralateral, extremar la vigilancia en la extubación y realizar traqueotomía en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.El hipoparatiroidismo es actualmente el efecto adverso más frecuente tras realizar una tiroidectomía total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Si no se realiza un correcto diagnóstico pueden producirse manifestaciones clínicas desde leves (parestesias en extremidades, peribucales) hasta graves (tetania) o incluso la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Puesto que no se han producido avances técnicos para evitar esta complicación, sí se han introducido mejoras para mitigar sus consecuencias (determinación posquirúrgica de calcemias seriadas y de PTH que tiene un buen valor predictivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>) y tratamiento precoz para reponer los niveles de calcemia.La CT se considera de alto riesgo en la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> por el mayor peligro de obstrucción laríngea en el postoperatorio inmediato por parálisis bilateral de NLR o hematoma sofocante. La traqueotomía se asociaba a la tiroidectomía hasta comienzos del siglo xx, puesto que la indicación principal de esta era el bocio con insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Actualmente la indicación de traqueotomía está en asegurar la vía aérea en caso de intubación imposible (generalmente asociada a carcinoma anaplásico), parálisis laríngea bilateral o bloqueo extrínseco de la vía aérea por compresión sin posibilidad de intubación (como puede ocurrir en caso de hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>). La traqueotomía no programada es un buen indicador de complicación tras tiroidectomía total, que ha descendido en los últimos años gracias a la reducción de la incidencia de complicaciones y al mejor conocimiento y manejo de la vía aérea. En nuestros resultados y en la literatura, la utilización conjunta del sistema de hemostasia por ultrasonidos y de la neuromonitorización intraoperatoria ayuda a reducir esta complicación al aumentar la seguridad en la hemostasia y a diferir la segunda lobectomía en caso de pérdida de señal y sospecha de disfunción del NLR en el primer lado operado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Finalmente hay que destacar que la experiencia del cirujano en CT ha demostrado tener un efecto en la disminución significativa de las complicaciones específicas y en la eficiencia de los resultados clínicos en unidades especializadas. Se considera que la experiencia necesaria se adquiere con 15 a 20 tiroidectomías anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. La incidencia de complicaciones expuestas en este trabajo se encuentra en los rangos publicados por otros autores, habida cuenta de la gran variabilidad y heterogeneidad encontrada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–13</a>.En conclusión, a lo largo de los años a los que se refiere el estudio se han introducido mejoras en CT que han incrementado la seguridad del paciente con una incidencia de complicaciones inferior al 1%. Esta reducción de complicaciones es multifactorial y en nuestra experiencia se ha asociado a la utilización de nuevas técnicas de hemostasia como el sistema Harmonic Ultracision® ya la mejora en la detección e identificación intraoperatoria del NLR.Conflicto de interesesEl autor declara que no hay conflictos de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres190612" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivos" 3 => "Método" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec178052" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres190611" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objectives" 3 => "Method" 4 => "Results" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec178051" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Mejoras introducidas durante el periodo de estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Variables estudiadas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack48401" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-18" "fechaAceptado" => "2012-10-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec178052" "palabras" => array:5 [ 0 => "Seguridad del paciente" 1 => "Tiroidectomía" 2 => "Tiroides" 3 => "Nervio laríngeo recurrente" 4 => "Hemostasia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec178051" "palabras" => array:5 [ 0 => "Patient safety" 1 => "Thyroidectomy" 2 => "Thyroid" 3 => "Recurrent laryngeal nerve" 4 => "Hemostasis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLos efectos adversos más frecuentes tras la tiroidectomía son: la hemorragia, la parálisis del nervio laríngeo recurrente (NLR), el hipoparatiroidismo y las complicaciones de la vía aérea. ObjetivosEvaluar si las acciones de mejora introducidas han disminuido los eventos adversos centinela monitorizados tras cirugía de la glándula tiroides. MétodoEstudio retrospectivo de 954 pacientes sometidos a tiroidectomía durante el periodo 1997–2011. Para la hemostasia se empleó la técnica convencional mediante ligadura con hilos y electrocoagulación mono o bipolar en el periodo A (durante los años 1997–2006); en los periodos B (durante los años 2006–2010) y C (en el año 2011) se empleó exclusivamente la tecnología Harmonic Ultracision®. La localización del NLR, en los periodos A y B se realizó mediante localización visual y en el periodo C además se utilizó neuromonitorización intraoperatoria. ResultadosComparados los periodos A y B+C, ha resultado una reducción significativa de la incidencia de hemorragia del 1,92 al 0,24% (p=0,007) y de las complicaciones postoperatorias en la vía aérea que precisaron traqueotomía del 1,28 al 0% (p=0,012). La reducción de la incidencia de parálisis del NLR (del 1,32 al 0,8%; p=0,45) y la de hipoparatiroidismo (del 1,1 al 0,6%; p=0,42) no fueron estadísticamente significativas. El número de eventos anuales se redujo desde el periodo A (odds ratio=3,51) hasta el C (odds ratio=0,39). ConclusionesLas mejoras técnicas en la hemostasia intraoperatoria y en la identificación del NLR mediante neuromonitorización incrementan la seguridad del paciente en cirugía tiroidea." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThe most frequent adverse effects after thyroidectomy are hemorrhage, recurrent laryngeal nerve (RLN) palsy, hypoparathyroidism, and airway complications. ObjectivesTo evaluate if improvement actions introduced in thyroidectomy have an influence on monitored sentinel events after surgery of thyroid gland. MethodA retrospective study of 954 patients subjected to thyroidectomy during the period 1997 to 2011. The hemostasis techniques used were, conventional ligature and mono or bipolar electrocoagulation in period A (1997–2006), and the Harmonic Ultracision® technology was used exclusively during periods B (2006–2010) and C (2011). The identification the RLN was performed visually in periods A-B and by intraoperative neuromonitoring in period C. ResultsOn comparing periods A and B + C, there was a significant reduction in the incidence of bleeding from 1.92% to 0.24% (P=.007), and postoperative complications in the airway that required tracheotomy from 1.28% to 0% (P=.012). The reductions in the incidence of RLN paralysis (from 1.32% to 0.8%, P=.45) and hypoparathyroidism (from 1.1% to 0.6%, P=.42) were not statistically significant. The number of annual events decreased from period A (odds ratio=3.51) to C (odds ratio=0.39). ConclusionsTechnical improvements in hemostasis, and identification of RLN, increase patient safety in thyroid surgery." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "FR: factores de riesgo; NLR: nervio laríngeo recurrente; NM: neuromonitorización; OR: odds ratio.Entre corchetes se expresan los intervalos de confianza al 95%." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo A1997-2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo B2006-2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo C2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total1997-2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica de hemostasia empleada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Harmonic \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ultracision® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificación del NLR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visual sin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visual con NM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">468 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">419 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">954 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 [50,37-57,63] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 [53,28-60,72] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 [53,28-60,72] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 [52,31-59,77] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">387 (82,7%)[79,27-86,13] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">346 (82,6%)[78,97-86,23] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 (72%)[61,22-82,78] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">781 (82%)[76,05-87,95] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81 (17,3%)[13,87-20,73] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 (17,4%)[13,87-20,73] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (28%)[17,22-38,78] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">173 (18%)[12,05-23,95] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de histología de la patolgia del tiroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">384 (82%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">337 (80,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 (82%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">776 (81%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benigna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[78,57-85,43] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[76,58-84,22] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[72,79-91,21] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[76,51-87,49] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maligna (bien diferenciado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 (18%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 (19,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (18%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">178 (19%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">374 (80%)[76,37-83,63] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">334 (79,7%)[75,78-83,62] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (57%)[45-68,76] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">745 (78%)[71,56-84,44] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 (20%)[16,37-23,63] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 (20,3%)[16,38-24,22] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (43%)[31,24-55] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">207 (22%)[15,56-28,44] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total NLR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">936 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">838 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1903 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NLR identificados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">749 (80%)[77,45-82,55] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">670 (80%)[77,35-82,65] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127 (98%)[98-100] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1546 (81,24%)[78,79-83,69] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos un evento centinela (pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (4,06%)[2,3-5,42]OR=3,51[1,58-7,85] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (0,95%)[0,07-1,03]OR=0,32[0,14-0,74] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,49%)[-1,35-4,33]OR=0,39[0,05-2,91] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (2,52%)[1,54-3,5] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (1,92%)[0,65-3,2]OR=9,51[1,2-75,4] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,24%)[-0,25-0,73]OR=0,14[0,02-1,11] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0OR=0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (1,05%)[0,36-1,74] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parálisis NLR (nervios paralizados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,64%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>[0,15-1,13]1,28%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>[0,2-2,36]OR=1,56[0,44-5,58] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,48%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>[-0,01-0,97]0,95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>[0,07-1,83]OR=0,85[0,24-3,03] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0OR=0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,52%[0,03-1,01]1,05%[0,36-1,74] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoparatiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (1,07±0,95%)[0,14-2]OR=1,74[0,41-7,32] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,47±0,7%)[-0,216-1,156]OR=0,76[0,18-3,22] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,49±2,9%)[-1,35-4,332]OR=1,90[0,23-15,71] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (0,83±0,6%)[0,24-1,42] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traqueotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (1,28%)[0,3-2,26]OR=∞ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0OR=0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0OR=0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (0,63±0,51%)[0,13-1,13] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab325941.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Porcentaje respecto al total de nervios." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Porcentaje respecto a la muestra (pacientes)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos generales de la muestra" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FR: factores de riesgo; NLR: nervio laríngeo recurrente.En negrita se indican las mejoras que específicamente inciden en la hemostasia, función del NLR, hipoparatiroidismo y precauciones en la vía aérea." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mejoras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periodo A1997-2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemostasia: convencionalIdentificación visual del NLR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación preoperatoriaEvaluación de FR de hemorragia (hipertensión, tratamiento con anticoagulantes/antiagregantes, volumen tiroideo, extensión intratorácica, hipertiroidismo/Graves-Bassedow)Formación de enfermeríaExtubación diferida en pacientes con FRMonitorización postoperatoria de Ca/PTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periodo B2006 –2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemostasia: Harmonic Ultracision®Identificación visual del NLR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación preoperatoriaEvaluación de FR de hemorragiaEvaluación de la vía aérea/prevención de vía aérea difícil.//Mejora y ampliación de las técnicas de intubación y metodología en la extubaciónMonitorización postoperatoria de Ca/PTHExtubación en quirófano en todos los casosHarmonic Ultracision® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periodo C2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemostasia: Harmonic Ultracision®Neuromonitorización NLR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación preoperatoriaEvaluación de FR de hemorragiaEvaluación de la vía aérea/prevención de vía aérea difícilMonitorización postoperatoria de Ca/PTHExtubación en quirófano en todos los casosHarmonic Ultracision®Neuromonitorización transligamentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab325940.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mejoras introducidas en cada periodo de estudio" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A vs. B+C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">B+C (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de proporciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0180±0,0068 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0180±0,0133 [0,0047-0,0313] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parálisis laríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0050±0,0066 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0050±0,0130 [-0,0080-0,0180] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,447 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoparatiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0048±0,0060 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0048±0,0117 [-0,0069-0,0165] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,421 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traqueotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0130±0,0052 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0130±0,0103 [0,0027-0,0233] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,011* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentación de un evento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0400±0,0121 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0400±0,0236 [0,0164-0,0636] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab325939.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Diferencia de proporciones±error estándar." ] 1 => array:3 [ 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Estimación y contraste de la diferencia poblacional de las proporciones. Comparación entre el periodo A y el periodo B+C" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E.N. De Vries" 1 => "M.A. Ramrattan" 2 => "S.M. Smorenburg" 3 => "D.J. 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Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aegris.org/publicaciones/gpc_seguridad_paciente_quirurgico_2010.pdf">http://www.aegris.org/publicaciones/gpc_seguridad_paciente_quirurgico_2010.pdf</a>" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Saturmo PJ, Terol E, Agra Y, Fernández MM, Castillo C, López MJ, et al. Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente. Informes, estudios e investigación 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008 [consultado 8 May 2012]. 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Estadísticas

Original

Influencia de las técnicas de hemostasia quirúrgica y la neuromonitorización intraoperatoria en la incidencia de eventos adversos en cirugía de tiroides

Hemostasis and neuromonitoring as patient safety measures in thyroid surgery

J.L. Pardal-Refoyo

Sección de Cirugía tiroidea y paratiroidea, Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Asistencial de Zamora (SACYL), Zamora, España

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convirti&#233;ndose en una entrada en la din&#225;mica de los ciclos de mejora y un componente de las actividades de dise&#241;o y planificaci&#243;n de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los principales indicadores que ayudan en la monitorizaci&#243;n de la seguridad del paciente son los eventos centinela y los indicadores de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los indicadores han de ser v&#225;lidos&#44; fiables y apropiados para detectar problemas&#44; controlar su resoluci&#243;n y mantener la mejora en relaci&#243;n con la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La detecci&#243;n de un solo caso de evento centinela ya es indicativo de que existe un problema y debe conducir a un an&#225;lisis de sus posibles causas para redise&#241;ar el proceso afectado&#44; de forma que no vuelva a producirse&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones en cirug&#237;a tiroidea &#40;CT&#41; son poco frecuentes pero potencialmente graves&#44; con una incidencia variable de unos centros hospitalarios a otros&#46; Son complicaciones t&#237;picas de esta cirug&#237;a&#58; la hemorragia postoperatoria &#40;hemorragia profunda que precisa reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#41;&#44; la par&#225;lisis del nervio lar&#237;ngeo recurrente &#40;NLR&#41;&#44; el hipoparatiroidismo &#40;transitorio o permanente&#41; y las relacionadas con el bloqueo de la v&#237;a a&#233;rea &#40;generalmente provocadas por hematoma sofocante o par&#225;lisis lar&#237;ngea bilateral que pueden precisar traqueotom&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La importancia de estas complicaciones radica en que pueden comprometer la vida del paciente &#40;insuficiencia respiratoria&#44; tetania&#41;&#44; precisar nuevos tratamientos quir&#250;rgicos y dejar secuelas funcionales &#40;disfon&#237;a&#41; u org&#225;nicas &#40;traqueotom&#237;a&#41;&#44; as&#237; como tener consecuencias negativas en la gesti&#243;n sanitaria del proceso &#40;estancia hospitalaria&#44; coste sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos incidentes pueden relacionarse entre s&#237;&#46; La hemorragia postoperatoria puede provocar un hematoma profundo sofocante con la consecuente complicaci&#243;n sobre la v&#237;a a&#233;rea y dificultar la reintubaci&#243;n del paciente&#46; Por ello&#44; puede conllevar la indicaci&#243;n de traqueotom&#237;a y obligar a la revisi&#243;n quir&#250;rgica para resolver la incidencia&#44; lo que incrementa el riesgo de par&#225;lisis del NLR y de hipoparatiroidismo&#46; Por tanto&#44; la hemorragia con hematoma profundo se relaciona con el incremento del riesgo del resto de incidencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos datos sobre la incidencia de estas complicaciones ayudan a situar el problema&#46; La hemorragia puede producirse entre el 1&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y el 2&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; la par&#225;lisis permanente del NLR entre el 0&#44;59-0&#44;75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y el 4&#44;4-5&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el hipoparatiroidismo permanente entre el 0&#44;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y el 4&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea que precisa traqueotom&#237;a entre el 0&#44;03<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y el 1&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los incidentes relacionados con estas complicaciones deben ser registrados&#44; monitorizados y analizados para esclarecer las causas-ra&#237;z&#44; redise&#241;ar los procesos e introducir medidas correctoras para evitarlas en el futuro y mejorar la calidad asistencial en esta &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores predictivos de eventos adversos en este tipo de cirug&#237;a son&#58; la extensi&#243;n de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;generalmente si se asocia a vaciamiento ganglionar&#41;&#44; los procedimientos bilaterales&#44; la indicaci&#243;n por tumores malignos&#44; las reintervenciones y si el paciente est&#225; afecto de hipertiroidismo &#40;especialmente en la enfermedad de Graves-Bassedow&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;13&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado en otros medios que la implementaci&#243;n de determinadas tecnolog&#237;as sanitarias &#40;la hemostasia mediante ultrasonidos y la monitorizaci&#243;n intraoperatoria del NLR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#41; inciden en las causas-ra&#237;z de la hemorragia y de la par&#225;lisis del NLR postoperatorias&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue evaluar si las mejoras tecnol&#243;gicas introducidas en la hemostasia y en la identificaci&#243;n del NLR se relacionan con cambios en la incidencia de eventos adversos &#40;hematoma profundo&#44; par&#225;lisis persistente del NLR&#44; hipoparatiroidismo persistente&#41; y obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea que precisa traqueotom&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional y comparativo en 954 pacientes sometidos a tiroidectom&#237;a total por diversas patolog&#237;as tiroideas por el mismo cirujano durante el periodo 1997&#8211;2011&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de identificaci&#243;n visual del NLR y paratiroides y los cuidados posquir&#250;rgicos no sufrieron modificaciones durante el periodo de estudio&#46; Seg&#250;n la t&#233;cnica empleada&#44; se distribuye la muestra en 3 periodos&#58; periodo A&#44; enero de 1997&#8211;septiembre de 2006&#59; periodo B&#44; octubre de 2006&#8211;15 de mayo de 2010&#59; y periodo C&#44; enero de 2011&#8211;diciembre de 2011&#46; Seg&#250;n la t&#233;cnica de hemostasia se distinguen 2 grupos &#40;A con t&#233;cnica convencional y B&#43;C con Harmonic Ultracision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Seg&#250;n la t&#233;cnica de identificaci&#243;n del NLR se establecen 2 grupos &#40;A&#43;B con solo identificaci&#243;n visual y el grupo C con identificaci&#243;n visual y neuromonitorizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los datos de la muestra&#46; El equipo quir&#250;rgico es multidisciplinar y est&#225; formado&#44; adem&#225;s de por el cirujano otorrinolaring&#243;logo&#44; por especialistas de Endocrinolog&#237;a&#44; Anestesiolog&#237;a y Bioqu&#237;mica de forma estable desde 1992&#46; Las mejoras introducidas en cada periodo se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y est&#225;n orientadas a evitar complicaciones relacionadas con la hemostasia &#40;hemorragia postoperatoria&#41;&#44; con el NLR &#40;par&#225;lisis lar&#237;ngea uni o bilateral&#41;&#44; con la funci&#243;n de las gl&#225;ndulas paratiroides &#40;hipocalcemia&#41; y con las que pudieran provocar obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea en las que fuera necesaria traqueotom&#237;a &#40;hematoma sofocante y par&#225;lisis lar&#237;ngea bilateral&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mejoras introducidas durante el periodo de estudio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo A&#44; la seguridad del paciente en CT se bas&#243; en la formaci&#243;n del personal de enfermer&#237;a&#44; en la adecuada selecci&#243;n de los pacientes con mayor riesgo de hemorragia postoperatoria&#44; en una t&#233;cnica cuidadosa&#44; en la extubaci&#243;n diferida en los pacientes de alto riesgo y en la determinaci&#243;n de los niveles postoperatorios de Ca y PTH para la detecci&#243;n precoz de la hipocalcemia&#46; En el periodo B se incorporaron cambios como la evaluaci&#243;n preoperatoria de la v&#237;a a&#233;rea para mejorar los procedimientos de intubaci&#243;n y extubaci&#243;n y la tecnolog&#237;a Harmonic Ultracision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; abandon&#225;ndose la extubaci&#243;n diferida&#46; En el periodo C se incorpor&#243; la neuromonitorizaci&#243;n del NLR en todas las tiroidectom&#237;as&#46; El sistema Harmonic Ultracision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Ethicon Endosurgery&#44; Cincinnati&#44; Ohio&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; utiliza energ&#237;a mec&#225;nica mediante la vibraci&#243;n de la rama activa del instrumento a 55&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y desplazamiento longitudinal variable de 30 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Produce disecci&#243;n&#44; corte y sellado vascular simult&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la localizaci&#243;n del NLR&#44; en los periodos A y B se realiz&#243; mediante identificaci&#243;n visual&#44; cuando ello era posible&#44; en la relaci&#243;n del NLR con la arteria tiroidea inferior&#46; Adem&#225;s&#44; en el periodo C durante la identificaci&#243;n y disecci&#243;n del NLR se utiliz&#243; neuromonitorizaci&#243;n intraoperatoria transligamentaria con el sistema NIM-Response 2&#46;0 &#40;Medtronic Inc&#46;&#44; Jacksonville&#44; Florida&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; insertando el electrodo de aguja pareado en los m&#250;sculos tiroaritenoideos a trav&#233;s de la membrana cricotiroidea con una inclinaci&#243;n de 20-30&#176; y una profundidad de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24</span></a>&#46; A todos los pacientes se les realiz&#243; laringoscopia indirecta en la evaluaci&#243;n preoperatoria &#40;en la primera consulta externa y el d&#237;a de la intervenci&#243;n&#41; y postoperatoria con espejo y rinofibrolaringoscopio &#40;a 1-3 d&#237;as y a 3-6 semanas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables estudiadas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron las siguientes variables&#58; caracter&#237;sticas de los pacientes &#40;edad&#44; g&#233;nero&#41;&#44; tipo de histolog&#237;a de la patolog&#237;a de la gl&#225;ndula tiroides&#44; y si los pacientes ten&#237;an o no factores de riesgo de complicaciones&#46; En cada grupo se registraron los pacientes en los que se produjo alg&#250;n evento centinela &#40;hemorragia como hematoma profundo que precis&#243; revisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; par&#225;lisis persistente del NLR al sexto mes&#44; hipoparatiroidismo persistente al sexto mes o realizaci&#243;n de traqueotom&#237;a por obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se presentan con n&#250;meros absolutos o porcentajes&#46; Las variables cuantitativas se presentan con la odds ratio &#40;OR&#41;&#44; los porcentajes y las medias junto a su intervalo de confianza al 95&#37;&#46; Para cada evento se calcularon la OR con su intervalo de confianza al 95&#37;&#44; las proporciones&#44; y la estimaci&#243;n y contraste de la diferencia poblacional de sus diferencias seg&#250;n el tipo de hemostasia o la utilizaci&#243;n de neuromonitorizaci&#243;n&#46; Para comparar los porcentajes se utiliz&#243; el test de la chi-cuadrado&#46; Se realiz&#243; c&#225;lculo estad&#237;stico con el programa G-Stat 2&#46;0&#46;1 &#40;Unidad de Biometr&#237;a de GlaxoSmithKline&#44; Tres Cantos&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; Se consider&#243; que una diferencia fue estad&#237;sticamente significativa cuando la p fue inferior a 0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las proporciones de las complicaciones presentadas en el periodo A frente a las que se produjeron en B&#43;C &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Result&#243; estad&#237;sticamente significativa la reducci&#243;n de la incidencia de hemorragia del 1&#44;92 al 0&#44;24&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#44; de las complicaciones postoperatorias en la v&#237;a a&#233;rea que precisaron traqueotom&#237;a del 1&#44;28 al 0&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41; y del n&#250;mero de pacientes que presentaron al menos un evento del 4&#44;1 al 1&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0009&#41;&#46; La reducci&#243;n de la incidencia de par&#225;lisis del NLR &#40;del 1&#44;32 al 0&#44;8&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41; la de hipoparatiroidismo &#40;del 1&#44;1 al 0&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;42&#41; no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de traqueotom&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; se produjeron exclusivamente en el grupo A&#44; empleando hemostasia convencional y asoci&#225;ndose todos los casos con hematoma sofocante postoperatorio y en un caso&#44; adem&#225;s&#44; con par&#225;lisis lar&#237;ngea bilateral&#46; El n&#250;mero total de eventos centinela y la OR se redujeron desde el periodo A &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;51&#41; hasta el C &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39&#41;&#46; En el periodo C se produjo un aumento relativo de hipoparatiroidismo &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad del paciente se asocia a determinados elementos de estructura &#40;tecnolog&#237;a&#44; instrumentos&#44; organizaci&#243;n&#44; personal&#8211;profesionales&#41; y al desarrollo de cada uno de los procesos &#40;tareas&#44; cuidados&#44; protocolos&#44; informes de errores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Siempre que no es posible modificar los elementos estructurales se podr&#237;a realizar cambios y mejoras en los procesos&#46; Los cambios tecnol&#243;gicos en las t&#233;cnicas de hemostasia y en la identificaci&#243;n intraoperatoria del NLR son mejoras que han contribuido en nuestra experiencia a la disminuci&#243;n de efectos adversos graves como la hemorragia&#44; la par&#225;lisis de los nervios lar&#237;ngeos y la necesidad de traqueotom&#237;a por obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea &#40;asociada en esta serie a la hemorragia y par&#225;lisis del NLR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio&#44; durante el periodo A no exist&#237;a ning&#250;n sistema que mejorase la hemostasia significativamente salvo los m&#233;todos tradicionales &#40;ligaduras&#44; clips met&#225;licos y electrocoagulaci&#243;n mono o bipolar&#41;&#44; por lo que las mejoras se centraron en la identificaci&#243;n de los pacientes en riesgo &#40;hipertensi&#243;n&#44; anticoagulantes-antiagregantes&#41; y en proceder a la extubaci&#243;n diferida una vez pasadas las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en las que el riesgo de hemorragia era mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La introducci&#243;n de la t&#233;cnica de hemostasia mediante el dispositivo Harmonic Ultracision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> supuso en nuestros resultados una mejora directa sobre la hemostasia por lo que se abandon&#243; la pr&#225;ctica de la extubaci&#243;n diferida&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y eficiencia de Harmonic Ultracision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> est&#225;n suficientemente demostradas en la literatura&#44; ya que por su mecanismo de acci&#243;n provoca menor da&#241;o tisular&#44; realiza disecci&#243;n&#44; hemostasia y corte con un solo instrumento con precisi&#243;n y seguridad&#44; es un sistema significativamente m&#225;s r&#225;pido &#40;reduce el tiempo operatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#41;&#44; reduce el volumen de sangrado&#44; la cantidad de l&#237;quido drenado&#44; el dolor postoperatorio&#44; la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y la tasa global de incidencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; El incremento en la seguridad ha facilitado el desarrollo de la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; y de la cirug&#237;a ambulatoria y de corta estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La par&#225;lisis del NLR se asocia con el grado de dificultad en su identificaci&#243;n intraoperatoria&#44; siendo la hemorragia durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;y el m&#233;todo utilizado para la hemostasia&#41; el factor de riesgo m&#225;s com&#250;n en su lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;27-29</span></a>&#46; La par&#225;lisis unilateral produce disfon&#237;a que puede mejorar por la compensaci&#243;n del lado sano&#44; pero la par&#225;lisis bilateral suele producir insuficiencia respiratoria lar&#237;ngea y precisa en muchos casos la realizaci&#243;n de una reintervenci&#243;n quir&#250;rgica y traqueotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por tanto&#44; la par&#225;lisis lar&#237;ngea repercute en la calidad de vida del paciente &#40;por la disfon&#237;a y por requerir tratamientos quir&#250;rgicos&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuromonitorizaci&#243;n intraoperatoria y el registro electromiogr&#225;fico de la funci&#243;n del m&#250;sculo tiroaritenoideo tras el est&#237;mulo en el NLR o en el nervio vago ofrecen informaci&#243;n sobre su funci&#243;n al concluir la tiroidectom&#237;a&#46; Esto ayuda a tomar decisiones en caso de p&#233;rdida de se&#241;al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;31</span></a> lo que incrementa la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Es muy probable que debido a su influencia en los resultados&#44; como en nuestra experiencia&#44; esta maniobra se convierta en un est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Cuando se produce p&#233;rdida de la se&#241;al electromiogr&#225;fica debe diferirse la cirug&#237;a contralateral hasta confirmar la motilidad lar&#237;ngea y&#44; en caso de conocerse la existencia de par&#225;lisis previa en el lado contralateral&#44; extremar la vigilancia en la extubaci&#243;n y realizar traqueotom&#237;a en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipoparatiroidismo es actualmente el efecto adverso m&#225;s frecuente tras realizar una tiroidectom&#237;a total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Si no se realiza un correcto diagn&#243;stico pueden producirse manifestaciones cl&#237;nicas desde leves &#40;parestesias en extremidades&#44; peribucales&#41; hasta graves &#40;tetania&#41; o incluso la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Puesto que no se han producido avances t&#233;cnicos para evitar esta complicaci&#243;n&#44; s&#237; se han introducido mejoras para mitigar sus consecuencias &#40;determinaci&#243;n posquir&#250;rgica de calcemias seriadas y de PTH que tiene un buen valor predictivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#41; y tratamiento precoz para reponer los niveles de calcemia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CT se considera de alto riesgo en la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> por el mayor peligro de obstrucci&#243;n lar&#237;ngea en el postoperatorio inmediato por par&#225;lisis bilateral de NLR o hematoma sofocante&#46; La traqueotom&#237;a se asociaba a la tiroidectom&#237;a hasta comienzos del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; puesto que la indicaci&#243;n principal de esta era el bocio con insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Actualmente la indicaci&#243;n de traqueotom&#237;a est&#225; en asegurar la v&#237;a a&#233;rea en caso de intubaci&#243;n imposible &#40;generalmente asociada a carcinoma anapl&#225;sico&#41;&#44; par&#225;lisis lar&#237;ngea bilateral o bloqueo extr&#237;nseco de la v&#237;a a&#233;rea por compresi&#243;n sin posibilidad de intubaci&#243;n &#40;como puede ocurrir en caso de hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#41;&#46; La traqueotom&#237;a no programada es un buen indicador de complicaci&#243;n tras tiroidectom&#237;a total&#44; que ha descendido en los &#250;ltimos a&#241;os gracias a la reducci&#243;n de la incidencia de complicaciones y al mejor conocimiento y manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46; En nuestros resultados y en la literatura&#44; la utilizaci&#243;n conjunta del sistema de hemostasia por ultrasonidos y de la neuromonitorizaci&#243;n intraoperatoria ayuda a reducir esta complicaci&#243;n al aumentar la seguridad en la hemostasia y a diferir la segunda lobectom&#237;a en caso de p&#233;rdida de se&#241;al y sospecha de disfunci&#243;n del NLR en el primer lado operado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente hay que destacar que la experiencia del cirujano en CT ha demostrado tener un efecto en la disminuci&#243;n significativa de las complicaciones espec&#237;ficas y en la eficiencia de los resultados cl&#237;nicos en unidades especializadas&#46; Se considera que la experiencia necesaria se adquiere con 15 a 20 tiroidectom&#237;as anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La incidencia de complicaciones expuestas en este trabajo se encuentra en los rangos publicados por otros autores&#44; habida cuenta de la gran variabilidad y heterogeneidad encontrada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; a lo largo de los a&#241;os a los que se refiere el estudio se han introducido mejoras en CT que han incrementado la seguridad del paciente con una incidencia de complicaciones inferior al 1&#37;&#46; Esta reducci&#243;n de complicaciones es multifactorial y en nuestra experiencia se ha asociado a la utilizaci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas de hemostasia como el sistema Harmonic Ultracision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ya la mejora en la detecci&#243;n e identificaci&#243;n intraoperatoria del NLR&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no hay conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total1997-2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Identificaci&#243;n del NLR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Visual sin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Visual con NM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes &#40;n&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">468&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">419&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">954&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;media&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#91;50&#44;37-57&#44;63&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#91;53&#44;28-60&#44;72&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#91;53&#44;28-60&#44;72&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">56 &#91;52&#44;31-59&#44;77&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">387 &#40;82&#44;7&#37;&#41;&#91;79&#44;27-86&#44;13&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">346 &#40;82&#44;6&#37;&#41;&#91;78&#44;97-86&#44;23&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;72&#37;&#41;&#91;61&#44;22-82&#44;78&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">781 &#40;82&#37;&#41;&#91;76&#44;05-87&#44;95&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Varones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81 &#40;17&#44;3&#37;&#41;&#91;13&#44;87-20&#44;73&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73 &#40;17&#44;4&#37;&#41;&#91;13&#44;87-20&#44;73&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;28&#37;&#41;&#91;17&#44;22-38&#44;78&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">173 &#40;18&#37;&#41;&#91;12&#44;05-23&#44;95&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de histolog&#237;a de la patolgia del tiroides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">384 &#40;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">337 &#40;80&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">55 &#40;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">776 &#40;81&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Benigna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#91;78&#44;57-85&#44;43&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#91;76&#44;58-84&#44;22&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#91;72&#44;79-91&#44;21&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#91;76&#44;51-87&#44;49&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Maligna &#40;bien diferenciado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 &#40;18&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82 &#40;19&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;18&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">178 &#40;19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sin FR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">374 &#40;80&#37;&#41;&#91;76&#44;37-83&#44;63&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">334 &#40;79&#44;7&#37;&#41;&#91;75&#44;78-83&#44;62&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;57&#37;&#41;&#91;45-68&#44;76&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">745 &#40;78&#37;&#41;&#91;71&#44;56-84&#44;44&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Con FR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94 &#40;20&#37;&#41;&#91;16&#44;37-23&#44;63&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85 &#40;20&#44;3&#37;&#41;&#91;16&#44;38-24&#44;22&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;43&#37;&#41;&#91;31&#44;24-55&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">207 &#40;22&#37;&#41;&#91;15&#44;56-28&#44;44&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total NLR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">936&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">838&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">129&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1903&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NLR identificados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">749 &#40;80&#37;&#41;&#91;77&#44;45-82&#44;55&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">670 &#40;80&#37;&#41;&#91;77&#44;35-82&#44;65&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">127 &#40;98&#37;&#41;&#91;98-100&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1546 &#40;81&#44;24&#37;&#41;&#91;78&#44;79-83&#44;69&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Al menos un evento centinela &#40;pacientes&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;4&#44;06&#37;&#41;&#91;2&#44;3-5&#44;42&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;51&#91;1&#44;58-7&#44;85&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;0&#44;95&#37;&#41;&#91;0&#44;07-1&#44;03&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;32&#91;0&#44;14-0&#44;74&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;49&#37;&#41;&#91;-1&#44;35-4&#44;33&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39&#91;0&#44;05-2&#44;91&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;2&#44;52&#37;&#41;&#91;1&#44;54-3&#44;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;1&#44;92&#37;&#41;&#91;0&#44;65-3&#44;2&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;51&#91;1&#44;2-75&#44;4&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;24&#37;&#41;&#91;-0&#44;25-0&#44;73&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;14&#91;0&#44;02-1&#44;11&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;1&#44;05&#37;&#41;&#91;0&#44;36-1&#44;74&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Par&#225;lisis NLR &#40;nervios paralizados&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44;64&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#91;0&#44;15-1&#44;13&#93;1&#44;28&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#91;0&#44;2-2&#44;36&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;56&#91;0&#44;44-5&#44;58&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;48&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#91;-0&#44;01-0&#44;97&#93;0&#44;95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#91;0&#44;07-1&#44;83&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;85&#91;0&#44;24-3&#44;03&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;52&#37;&#91;0&#44;03-1&#44;01&#93;1&#44;05&#37;&#91;0&#44;36-1&#44;74&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoparatiroidismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;1&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;95&#37;&#41;&#91;0&#44;14-2&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;74&#91;0&#44;41-7&#44;32&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#37;&#41;&#91;-0&#44;216-1&#44;156&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;76&#91;0&#44;18-3&#44;22&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9&#37;&#41;&#91;-1&#44;35-4&#44;332&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;90&#91;0&#44;23-15&#44;71&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;0&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#37;&#41;&#91;0&#44;24-1&#44;42&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Traqueotom&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;1&#44;28&#37;&#41;&#91;0&#44;3-2&#44;26&#93;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8734;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;0&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;51&#37;&#41;&#91;0&#44;13-1&#44;13&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mejoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periodo A1997-2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemostasia&#58; convencionalIdentificaci&#243;n visual del NLR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n preoperatoria<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de FR</span> de hemorragia &#40;hipertensi&#243;n&#44; tratamiento con anticoagulantes&#47;antiagregantes&#44; volumen tiroideo&#44; extensi&#243;n intrator&#225;cica&#44; hipertiroidismo&#47;Graves-Bassedow&#41;Formaci&#243;n de enfermer&#237;a<span class="elsevierStyleBold">Extubaci&#243;n diferida</span> en pacientes con FR<span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n postoperatoria de Ca&#47;PTH</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periodo B2006 &#8211;2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemostasia&#58; Harmonic Ultracision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>Identificaci&#243;n visual del NLR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n preoperatoria<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de FR</span> de hemorragia<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#47;prevenci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil</span>&#46;&#47;&#47;Mejora y ampliaci&#243;n de las t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleBold">intubaci&#243;n</span> y metodolog&#237;a en la <span class="elsevierStyleBold">extubaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n postoperatoria de Ca&#47;PTH</span><span class="elsevierStyleBold">Extubaci&#243;n en quir&#243;fano</span> en todos los casos<span class="elsevierStyleBold">Harmonic Ultracision</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periodo C2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemostasia&#58; Harmonic Ultracision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>Neuromonitorizaci&#243;n NLR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n preoperatoria<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de FR</span> de hemorragia<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#47;prevenci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil</span><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n postoperatoria de Ca&#47;PTH</span><span class="elsevierStyleBold">Extubaci&#243;n en quir&#243;fano</span> en todos los casos<span class="elsevierStyleBold">Harmonic Ultracision</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleBold">Neuromonitorizaci&#243;n transligamentaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A vs&#46; B&#43;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">B&#43;C &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de proporciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0068&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0133 &#91;0&#44;0047-0&#44;0313&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Par&#225;lisis lar&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0050<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0066&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;447&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoparatiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0048<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0060&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0048<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0117 &#91;-0&#44;0069-0&#44;0165&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;421&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Traqueotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0052&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0103 &#91;0&#44;0027-0&#44;0233&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;011<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1134282X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.cali.2012.10.008

Datos actualizados diariamente

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2015 Junio	5	2	7
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2014 Noviembre	1	0	1
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2014 Febrero	15	0	15
2014 Enero	11	0	11
2013 Diciembre	14	0	14
2013 Noviembre	10	0	10
2013 Octubre	8	0	8
2013 Septiembre	3	0	3
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2013 Junio	7	2	9
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