covid
Buscar en
Revista de Calidad Asistencial
Toda la web
Inicio Revista de Calidad Asistencial Adecuación de las intervenciones clínicas en pacientes con enfermedad avanzada...
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Temas de bioética
Adecuación de las intervenciones clínicas en pacientes con enfermedad avanzada y compleja. Propuesta de algoritmo para la toma de decisiones
Adequacy of clinical interventions in patients with advanced and complex disease. Proposal of a decision making algorithm
E. Ameneiros-Lagoa,
Autor para correspondencia
eugenia.ameneiros.lago@sergas.es

Autor para correspondencia.
, C. Carballada-Ricob, J.A. Garrido-Sanjuánc, A. García Martínezd
a Servicio de Medicina Interna, Comité de Ética Asistencial, Xerencia Integrada de Ferrol, Ferrol, A Coruña, España
b Unidad de Hospitalización a Domicilio, Comité de Ética Asistencial, Xerencia Integrada de Ferrol, Ferrol, A Coruña, España
c Servicio de Medicina Interna, Comisión Gallega de Bioética, Xerencia Integrada de Ferrol, Ferrol, A Coruña, España
d Unidad de Hospitalización a Domicilio, Comisión Nacional de Cuidados Paliativos, Xerencia Integrada de Lugo, Lugo, España
Leído
11467
Veces
se ha leído el artículo
1610
Total PDF
9857
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:23 [
  "pii" => "S1134282X15000093"
  "issn" => "1134282X"
  "doi" => "10.1016/j.cali.2014.12.010"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2015-01-01"
  "aid" => "444"
  "copyright" => "SECA"
  "copyrightAnyo" => "2014"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Rev Calidad Asistencial. 2015;30:38-43"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 3409
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 88
      "HTML" => 2630
      "PDF" => 691
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1134282X15000044"
    "issn" => "1134282X"
    "doi" => "10.1016/j.cali.2014.12.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-01-01"
    "aid" => "439"
    "copyright" => "SECA"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "cor"
    "cita" => "Rev Calidad Asistencial. 2015;30:44-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1924
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 47
        "HTML" => 1369
        "PDF" => 508
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Director</span>"
      "titulo" => "Incumplimiento terap&#233;utico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "44"
          "paginaFinal" => "45"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Treatment non-compliance"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46; Gonz&#225;lez Gonz&#225;lez, J&#46; Perez Escobar, L&#46;J&#46; Maria Garc&#237;a Garc&#237;a, J&#46; Sanchez Holgado, J&#46;J&#46; Criado-Alvarez"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Gonz&#225;lez Gonz&#225;lez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Perez Escobar"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "L&#46;J&#46;"
              "apellidos" => "Maria Garc&#237;a Garc&#237;a"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Sanchez Holgado"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;J&#46;"
              "apellidos" => "Criado-Alvarez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134282X15000044?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/1134282X/0000003000000001/v2_201502280245/S1134282X15000044/v2_201502280245/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1134282X14001432"
    "issn" => "1134282X"
    "doi" => "10.1016/j.cali.2014.12.004"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-01-01"
    "aid" => "436"
    "copyright" => "SECA"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Calidad Asistencial. 2015;30:31-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1823
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 63
        "HTML" => 1130
        "PDF" => 630
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "Despliegue de la estrategia de seguridad del paciente en atenci&#243;n primaria de la Comunidad de Madrid"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "31"
          "paginaFinal" => "37"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Implementation of a patient safety strategy in primary care of the Community of Madrid"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A&#46; Ca&#241;ada Dorado, M&#46; Drake Canela, G&#46; Olivera Ca&#241;adas, J&#46; Mateos Rodilla, I&#46; Mediavilla Herrera, A&#46; Miquel G&#243;mez"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Ca&#241;ada Dorado"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Drake Canela"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "G&#46;"
              "apellidos" => "Olivera Ca&#241;adas"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Mateos Rodilla"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "I&#46;"
              "apellidos" => "Mediavilla Herrera"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Miquel G&#243;mez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134282X14001432?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/1134282X/0000003000000001/v2_201502280245/S1134282X14001432/v2_201502280245/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Temas de bio&#233;tica</span>"
    "titulo" => "Adecuaci&#243;n de las intervenciones cl&#237;nicas en pacientes con enfermedad avanzada y compleja&#46; Propuesta de algoritmo para la toma de decisiones"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "38"
        "paginaFinal" => "43"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "E&#46; Ameneiros-Lago, C&#46; Carballada-Rico, J&#46;A&#46; Garrido-Sanju&#225;n, A&#46; Garc&#237;a Mart&#237;nez"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Ameneiros-Lago"
            "email" => array:1 [
              0 => "eugenia&#46;ameneiros&#46;lago&#64;sergas&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "C&#46;"
            "apellidos" => "Carballada-Rico"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;A&#46;"
            "apellidos" => "Garrido-Sanju&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "A&#46;"
            "apellidos" => "Garc&#237;a Mart&#237;nez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:4 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Comit&#233; de &#201;tica Asistencial&#44; Xerencia Integrada de Ferrol&#44; Ferrol&#44; A Coru&#241;a&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Hospitalizaci&#243;n a Domicilio&#44; Comit&#233; de &#201;tica Asistencial&#44; Xerencia Integrada de Ferrol&#44; Ferrol&#44; A Coru&#241;a&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Comisi&#243;n Gallega de Bio&#233;tica&#44; Xerencia Integrada de Ferrol&#44; Ferrol&#44; A Coru&#241;a&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Hospitalizaci&#243;n a Domicilio&#44; Comisi&#243;n Nacional de Cuidados Paliativos&#44; Xerencia Integrada de Lugo&#44; Lugo&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Adequacy of clinical interventions in patients with advanced and complex disease&#46; Proposal of a decision making algorithm"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 3242
            "Ancho" => 2705
            "Tamanyo" => 614063
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de adecuaci&#243;n de las intervenciones cl&#237;nicas&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a la cronicidad avanzada es uno de los principales retos de los sistemas sanitarios p&#250;blicos y el &#225;mbito que concentra los mayores esfuerzos de revisi&#243;n e innovaci&#243;n&#46; Alrededor del 75&#37; de las personas en nuestro pa&#237;s morir&#225;n a causa de enfermedades cr&#243;nicas evolutivas&#44; pero previamente habr&#225;n requerido la atenci&#243;n de multitud de profesionales en los distintos niveles asistenciales para dar respuesta a sus frecuentes demandas de atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En este contexto&#44; los profesionales deber&#225;n tomar decisiones que son especialmente dif&#237;ciles y que requieren no solo conocimientos t&#233;cnicos&#44; sino tambi&#233;n el manejo de aspectos &#233;ticos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes est&#225;n en situaci&#243;n de gran fragilidad&#44; y estamos obligados a evitarles el sufrimiento evitable y&#44; por supuesto&#44; a no a&#241;adir m&#225;s da&#241;o al que produce la propia enfermedad<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> En estos pacientes forma parte de una correcta atenci&#243;n paliativa plantearse la adecuaci&#243;n de las intervenciones cl&#237;nicas a su caso en particular&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Justificaci&#243;n de la propuesta</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflexionando sobre lo dif&#237;cil que es tomar estas decisiones&#44; en el a&#241;o 2006 public&#225;bamos un art&#237;culo en el que&#44; a trav&#233;s de un caso cl&#237;nico&#44; se ilustraba c&#243;mo nos pod&#237;a servir de ayuda la utilizaci&#243;n de una gu&#237;a escalonada que integraba aspectos t&#233;cnicos y conceptos &#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque &#171;limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#187; &#40;LET&#41; es un t&#233;rmino aceptado y corresponde a un proceso de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; que obliga &#233;tica y normativamente a los profesionales&#44; es cierto que la toma de este tipo de decisiones sigue generando dificultades&#44; tanto a los profesionales como a los pacientes y a sus familias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El t&#233;rmino &#171;limitaci&#243;n&#187; puede en ocasiones confundir y dificultar la comprensi&#243;n por los pacientes y familiares del verdadero fin de estas decisiones&#44; que no es prescindir de los esfuerzos de los profesionales sino reorientarlos hacia el objetivo del cuidado&#44; de la atenci&#243;n paliativa&#46; En un art&#237;culo publicado por Pablo Sim&#243;n en el a&#241;o 2008 y que constitu&#237;a una propuesta de consenso sobre el uso correcto de las palabras en los conflictos &#233;ticos al final de la vida&#44; ya se mencionaba el t&#233;rmino &#171;adecuaci&#243;n&#187; vinculado al concepto de proporcionalidad en las decisiones de LET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Recientemente la Comisi&#243;n Gallega de Bio&#233;tica&#44; en su documento de recomendaciones sobre los cuidados al final de la vida&#44; decidi&#243; de forma consensuada introducir el t&#233;rmino &#171;adecuaci&#243;n&#187; ante la posibilidad de que este pudiera contrarrestar en algunos casos el rechazo que puede producir la palabra &#171;limitaci&#243;n&#187;&#46; Asimismo extendi&#243; el t&#233;rmino a las intervenciones cl&#237;nicas para incluir la reflexi&#243;n ante procedimientos diagn&#243;sticos&#44; y no solo terap&#233;uticos&#44; cuya realizaci&#243;n puede ser desproporcionada&#46; De esta manera propuso la definici&#243;n de &#171;adecuaci&#243;n de las intervenciones cl&#237;nicas&#187; como aquella que implica ofertar solo aquellos procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos proporcionados a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y llevar a cabo &#250;nicamente los consentidos por el paciente o representante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Esta definici&#243;n&#44; adem&#225;s&#44; va m&#225;s all&#225; del t&#233;rmino de LET&#44; considerando la adecuaci&#243;n no solo a lo que el profesional considera proporcionado&#44; sino que incorpora expl&#237;citamente el papel de los pacientes en el rechazo o aceptaci&#243;n de las actuaciones propuestas en funci&#243;n de su subjetividad&#46; Aunque esta definici&#243;n no hace m&#225;s que recoger lo que debe ser la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana&#44; pretende llamar la atenci&#243;n sobre la no utilizaci&#243;n de todos los medios diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos de los que se dispone de forma imperativa o poco reflexiva&#44; y a la vez recuerda el deber de respeto a las decisiones del paciente aun cuando rechacen las intervenciones propuestas por los profesionales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente hemos revisado la gu&#237;a previamente mencionada&#44; incorporando nuevos conceptos que pretenden facilitar el proceso de deliberaci&#243;n en la toma de decisiones al final de la vida&#46; A partir de la utilidad percibida por el uso de la publicaci&#243;n previa en contextos de aprendizaje y deliberaci&#243;n bio&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6</span></a> se plantea la publicaci&#243;n de esta modificaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Algoritmo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se propone la utilizaci&#243;n de un algoritmo para facilitar la adecuaci&#243;n de las intervenciones cl&#237;nicas en los pacientes con enfermedad avanzada y compleja &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En &#233;l se van abordando una serie de cuestiones a las que hay que ir dando respuesta de forma escalonada&#46; Estas cuestiones incluyen el tipo de tratamiento del que estamos hablando&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; la proporcionalidad del tratamiento y&#44; por &#250;ltimo&#44; los deseos del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera pregunta que hay que abordar&#44; cuando nos estamos planteando un determinado tratamiento en un paciente concreto&#44; es establecer de qu&#233; tipo de tratamiento estamos hablando&#46; Para ello se puede hacer una gradaci&#243;n de los tratamientos estructurada en 4 niveles en funci&#243;n de su complejidad&#46; En el nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 incluimos aquellos tratamientos que son t&#233;cnicamente complejos&#44; como puede ser la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la di&#225;lisis y en general todos aquellos que precisan de una UCI para poder realizarse&#59; en el nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 se incluyen tratamientos m&#233;dicos habituales como pueden ser la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; transfusiones&#44; etc&#46;&#59; en el nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 estar&#237;an la hidrataci&#243;n y la nutrici&#243;n artificial&#44; y por &#250;ltimo&#44; en el nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 estar&#237;an todos aquellos tratamientos encaminados a incrementar la confortabilidad y el bienestar del paciente&#46; Los tratamientos encaminados a conseguir el control sintom&#225;tico pertenecen a este nivel&#46; Existe unanimidad en afirmar que el nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 es de cumplimiento obligado&#44; mientras que los tratamientos que pertenecen a los niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y 2 se aplicar&#225;n o no atendiendo a la situaci&#243;n cl&#237;nica y a los deseos del paciente&#46; En la aplicaci&#243;n del nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 existe controversia entre quienes lo consideran un cuidado b&#225;sico &#8212;y por tanto que debe ser aplicado a todos los pacientes&#8212; y aquellos que consideran que se trata de un tratamiento m&#225;s y que&#44; por tanto&#44; su aplicaci&#243;n depende de la situaci&#243;n cl&#237;nica y de los deseos del paciente&#46; Si atendemos a la definici&#243;n de tratamiento m&#233;dico como aquel cuya instauraci&#243;n requiere de los conocimientos y la participaci&#243;n de los profesionales sanitarios y adem&#225;s supone una invasi&#243;n corporal&#44; podemos considerar que tanto la hidrataci&#243;n como la nutrici&#243;n artificial cumplen ambos requisitos y&#44; por tanto&#44; se pueden considerar tratamientos m&#233;dicos&#46; Podemos decir entonces que los cuidados b&#225;sicos son de cumplimiento obligado&#44; mientras que para el resto de tratamientos tendr&#237;amos que responder a m&#225;s preguntas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La siguiente pregunta a la que habr&#237;a que contestar es&#58; &#191;cu&#225;l es la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente al que proponemos una determinada intervenci&#243;n cl&#237;nica&#63; Es fundamental conocer cu&#225;l es su situaci&#243;n para decidir si una intervenci&#243;n es proporcionada o no&#46; La valoraci&#243;n de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente debe ser integral&#44; y es una cuesti&#243;n t&#233;cnica que corresponde al profesional sanitario&#46; Debe incluir no solo una valoraci&#243;n de la enfermedad&#44; sino tambi&#233;n de los s&#237;ntomas que presenta el paciente&#44; de su situaci&#243;n funcional&#44; ps&#237;quica&#44; sociofamiliar y espiritual&#46; La dificultad para una correcta valoraci&#243;n pron&#243;stica del paciente puede ocasionar que se le someta a intervenciones desproporcionadas y que se le prive de recibir unos cuidados paliativos adecuados&#46; Esta valoraci&#243;n pron&#243;stica es especialmente dif&#237;cil en los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas no oncol&#243;gicas&#46; En la actualidad se dispone de diferentes escalas de medici&#243;n que tratan de establecer el pron&#243;stico vital en estos pacientes&#44; pero todas ellas muestran limitaciones y sus resultados no han sido siempre consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el algoritmo que se propone&#44; una vez que conocemos el tipo de tratamiento del que estamos hablando y cu&#225;l es la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente al que se pretende aplicar&#44; tendremos que decidir si ese tratamiento o procedimiento diagn&#243;stico es proporcionado para ese paciente en esa situaci&#243;n&#46; Podemos definir un tratamiento&#47;procedimiento como proporcionado si despu&#233;s de una valoraci&#243;n integral del paciente guarda un equilibrio entre los medios empleados y el resultado previsible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si falla este equilibrio se considerar&#225;n medidas desproporcionadas y&#44; por tanto&#44; no son &#233;ticamente aceptables&#46; La decisi&#243;n sobre la proporcionalidad debe recaer en el profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y si este llega a la conclusi&#243;n de que dicho tratamiento&#47;procedimiento es desproporcionado no lo debe ofertar&#46; Esto no quiere decir que no se deba informar de esa decisi&#243;n al paciente y a la familia para tratar de alcanzar el mayor consenso posible&#46; Tomar este tipo de decisiones puede ser especialmente dif&#237;cil&#44; y por este motivo es de gran ayuda comentarlo en el seno del equipo y tener la opini&#243;n y el consenso de los distintos profesionales que intervienen en el cuidado del paciente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se considera que el tratamiento&#47;procedimiento es proporcionado para el paciente habr&#225; que responder a una &#250;ltima pregunta&#44; que es cu&#225;l es la opini&#243;n del paciente sobre dicho procedimiento&#44; habr&#225; que explorar cu&#225;les son sus deseos&#46; Antes de responder a la pregunta sobre cu&#225;les son los deseos del paciente&#44; el profesional debe resolver otras 2 cuestiones t&#233;cnicas&#44; como son valorar la competencia &#40;capacidad de hecho&#41; de ese paciente para decidir sobre ese procedimiento y proporcionarle una informaci&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No nos detendremos en analizar c&#243;mo debe ser la informaci&#243;n al paciente&#44; ni tampoco en c&#243;mo debemos realizar una evaluaci&#243;n de la competencia&#44; ya que excede el objetivo de nuestro art&#237;culo&#46; No obstante&#44; es importante saber que esta evaluaci&#243;n corresponde al m&#233;dico responsable del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y que siempre se eval&#250;a la competencia para una determinada decisi&#243;n cl&#237;nica&#44; la que se est&#233; analizando en ese momento&#46; Es el paciente competente y correctamente informado el que est&#225; en condiciones de decidir si acepta o rechaza una determinada intervenci&#243;n cl&#237;nica&#44; y ambas decisiones deben ser respetadas&#46; El paciente tiene derecho a rechazar aquellos tratamientos que &#233;l considera extraordinarios para &#233;l&#46; El concepto de tratamiento extraordinario hace referencia a aquellos tratamientos que&#44; aun siendo proporcionados&#44; no aportan beneficios al paciente&#44; en base a sus criterios y valores&#46; El rechazo de la intervenci&#243;n no puede conllevar el abandono de ese paciente&#44; sino que debe iniciarse un nuevo replanteamiento de las alternativas que los profesionales podemos ofrecerle&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resolver la cuesti&#243;n de cu&#225;les son los deseos del paciente a priori puede parecer simple&#44; pero en situaciones de enfermedad avanzada y compleja no es infrecuente que los pacientes pierdan su competencia&#44; lo que complica a&#250;n m&#225;s el proceso de toma de decisiones&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se analiza qui&#233;n y con qu&#233; criterios se toman las decisiones en funci&#243;n de la competencia o no del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente competente la toma de decisiones debe hacerse mediante el proceso de consentimiento informado&#46; Adem&#225;s debemos intentar conocer cu&#225;les son sus deseos para que estos se sigan respetando en un futuro si llega a perder su competencia&#46; Es muy importante realizar una historia de valores del paciente y tratar de hacer una planificaci&#243;n anticipada de la atenci&#243;n&#46; Este proceso de planificaci&#243;n anticipada de la atenci&#243;n se puede concretar &#8212;y es deseable que se haga as&#237;&#8212; mediante la redacci&#243;n de un documento de Instrucciones Previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente no competente la toma de decisiones debe hacerse seg&#250;n lo recogido en el documento de Instrucciones Previas si existe&#59; en el caso de que no existan las Instrucciones Previas&#44; recurriremos a las decisiones por representaci&#243;n&#44; que son las que otros toman en lugar del paciente&#46; Si el paciente nombr&#243; un representante&#44; le corresponde a este tomar las decisiones&#44; y si no existe representante ser&#225;n los allegados los que tomen estas decisiones&#46; Las decisiones por representaci&#243;n se pueden tomar siguiendo 3 tipos de criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El primero es el criterio subjetivo&#44; que corresponde a instrucciones dadas verbalmente por el paciente cuando era competente&#46; El segundo de los criterios es lo que se conoce como juicio sustitutivo&#46; Al aplicar este criterio lo que tratamos es reconstruir la decisi&#243;n que tomar&#237;a el paciente a partir de lo que sabemos de &#233;l&#59; de ah&#237; la gran importancia de realizar una historia de valores mientras el paciente es competente&#46; Por &#250;ltimo&#44; si no hay elementos que nos permitan reconstruir la decisi&#243;n que tomar&#237;a el paciente&#44; tendremos que aplicar el criterio del mayor beneficio o mejor inter&#233;s&#44; en el cual los profesionales deciden poni&#233;ndose en el lugar del paciente&#46; Este es el criterio a aplicar en aquellos que nunca fueron competentes o en los que no hay informaci&#243;n sobre sus preferencias&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta aqu&#237; hemos intentado dar respuesta a las cuestiones que se propon&#237;an en el algoritmo&#46; Tal y como hemos descrito el proceso hasta este momento&#44; hay 2 puntos en los que puede haber desacuerdo y confrontaci&#243;n en el proceso de la toma de decisiones&#46; Por un lado&#44; a veces no est&#225; clara la distinci&#243;n para el profesional entre intervenci&#243;n proporcionada&#47;desproporcionada&#44; o puede haber desacuerdo entre profesionales en esta distinci&#243;n&#44; y esto genera dudas sobre si ese procedimiento debe ser ofertado o no&#46; Por otro lado&#44; el desacuerdo puede estar entre los profesionales y el paciente&#47;familia que nos pueden reclamar una intervenci&#243;n que nos parece desproporcionada&#46; Una v&#237;a para intentar resolver estos conflictos es proponer procedimientos intermedios&#44; como las actuaciones cl&#237;nicas limitadas en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esto consiste en un acuerdo entre los profesionales sanitarios y el paciente&#47;representante sobre la utilizaci&#243;n de ciertos tratamientos durante un per&#237;odo de tiempo definido&#59; transcurrido ese tiempo&#44; debemos hacer una reevaluaci&#243;n de dicho tratamiento&#44; sin una prolongaci&#243;n indefinida del mismo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones finales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones cl&#237;nicas en el contexto del final de la vida son especialmente complejas&#46; El uso del algoritmo propuesto no es una herramienta perfecta&#46; Su utilidad reside&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; en que nos va a ofrecer la garant&#237;a de tener en cuenta todos los elementos necesarios para la toma de decisiones&#44; y que las decisiones resultantes van a ser decisiones prudentes&#46; Estas decisiones deben estar siempre enfocadas a conseguir el objetivo fundamental de la atenci&#243;n paliativa&#44; que es ayudar a los pacientes y a sus familias a vivir todo el proceso del final de la vida con el m&#225;ximo de calidad y confort y el m&#237;nimo sufrimiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:10 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres441121"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec464064"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres441120"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec464065"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Justificaci&#243;n de la propuesta"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Algoritmo"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Consideraciones finales"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        9 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2014-06-28"
    "fechaAceptado" => "2014-12-29"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec464064"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Enfermedad cr&#243;nica"
            1 => "Toma de decisiones"
            2 => "Atenci&#243;n paliativa"
            3 => "Bio&#233;tica"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec464065"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Chronic disease"
            1 => "Decision making"
            2 => "Palliative care"
            3 => "Bioethics"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La toma de decisiones en el paciente con enfermedad cr&#243;nica avanzada es especialmente compleja&#46; Los profesionales sanitarios estamos obligados a evitar el sufrimiento evitable y no a&#241;adir m&#225;s da&#241;o al de la propia enfermedad&#46; La adecuaci&#243;n de las intervenciones cl&#237;nicas consiste en ofertar solo aquellos procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos proporcionados a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y llevar a cabo &#250;nicamente los consentidos por el paciente o representante&#46; En este art&#237;culo proponemos la utilizaci&#243;n de un algoritmo que nos sirva de ayuda en este proceso de toma de decisiones&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Decision making in the patient with chronic advanced disease is especially complex&#46; Health professionals are obliged to prevent avoidable suffering and not to add any more damage to that of the disease itself&#46; The adequacy of the clinical interventions consists of only offering those diagnostic and therapeutic procedures appropriate to the clinical situation of the patient and to perform only those allowed by the patient or representative&#46; In this article&#44; the use of an algorithm is proposed that should serve to help health professionals in this decision making process&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 3242
            "Ancho" => 2705
            "Tamanyo" => 614063
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de adecuaci&#243;n de las intervenciones cl&#237;nicas&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 3387
            "Ancho" => 2329
            "Tamanyo" => 301167
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Toma de decisiones al final de la vida en funci&#243;n de la competencia del paciente&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el paciente competente la toma de decisiones debe realizarse mediante el consentimiento informado &#40;1&#41;&#46; En el paciente no competente se deben respetar los deseos expresados previamente por el paciente mediante la planificaci&#243;n anticipada de la atenci&#243;n&#47;Instrucciones Previas &#40;2&#41;&#46; Solo en el caso de que no existan Instrucciones Previas tendr&#225;n cabida las decisiones por representaci&#243;n &#40;3&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:14 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Identificaci&#243;n de personas con enfermedades cr&#243;nicas avanzadas y necesidad de atenci&#243;n paliativa en servicios sanitarios y sociales&#58; elaboraci&#243;n del instrumento NECPAL CCOMS-ICO"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "X&#46; G&#243;mez-Batiste"
                            1 => "M&#46; Mart&#237;nez-Mu&#241;oz"
                            2 => "C&#46; Blay"
                            3 => "J&#46; Ambl&#225;s"
                            4 => "L&#46; Vila"
                            5 => "X&#46; Costa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "241"
                        "paginaFinal" => "245"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0749806311006657"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07498063"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico en la situaci&#243;n de enfermedad terminal&#58; &#191;nos puede ayudar la bio&#233;tica a la toma de decisiones&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46; Ameneiros Lago"
                            1 => "C&#46; Carballada Rico"
                            2 => "J&#46;A&#46; Garrido Sanjuan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Pal&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "174"
                        "paginaFinal" => "178"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#201;tica y muerte digna&#58; propuesta de consenso sobre un uso correcto de las palabras"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Sim&#243;n Lorda"
                            1 => "I&#46; Barrio Cantalejo"
                            2 => "M&#46; Alarc&#243;n"
                            3 => "J&#46; Barbero Guti&#233;rrez"
                            4 => "A&#46; Couceiro"
                            5 => "P&#46; Hernando Robles"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Calidad Asistencial&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "271"
                        "paginaFinal" => "285"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Comisi&#243;n Gallega de Bio&#233;tica&#46; Los cuidados al final de la vida&#46; Documento de recomendaciones&#46; Conseller&#237;a de Sanidad&#46; Servicio Gallego de Salud&#46; Santiago de Compostela 2012 &#91;consultado 30 Sep 2014&#93;&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;sergas&#46;es&#47;Docs&#47;Bioetica&#47;Cuidados&#37;20CAST&#95;240912&#95;link&#46;pdf"
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Los cuidados al final de la vida&#58; documento de recomendaciones&#46; Una aportaci&#243;n desde la Bio&#233;tica a la calidad de la asistencia sanitaria en Galicia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46;A&#46; Garrido"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Galicia Clin&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "51"
                        "paginaFinal" => "57"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Aprendizaje pr&#225;ctico de la bio&#233;tica en el pregrado&#58; objetivos&#44; herramientas docentes y metodolog&#237;a"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46; Couceiro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Educ Med&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "79"
                        "paginaFinal" => "87"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development of a new predictive model for polypathological patients&#46; The PROFOUND index"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Bernabeu Wittel"
                            1 => "M&#46; Ollero Baturone"
                            2 => "L&#46; Moreno Gavi&#241;o"
                            3 => "B&#46; Bar&#243;n Franco"
                            4 => "A&#46; Fuertes"
                            5 => "J&#46; Murc&#237;a Zaragoza"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ejim.2010.11.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "311"
                        "paginaFinal" => "317"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21570654"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recalibraci&#243;n del Palliative Prognostic Index en pacientes con enfermedades m&#233;dicas avanzadas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;D&#46; Nieto Mart&#237;n"
                            1 => "M&#46; Bernabeu Wittel"
                            2 => "L&#46; de la Higuera Vila"
                            3 => "A&#46; Mora Rufete"
                            4 => "B&#46; Bar&#243;n Franco"
                            5 => "M&#46; Ollero Baturone"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rce.2013.04.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Clin Esp&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "213"
                        "paginaInicial" => "323"
                        "paginaFinal" => "329"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23725861"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pacientes cr&#243;nicos&#44; pron&#243;sticos complejos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "E&#46; Casariego-Vales"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Clin Esp&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "336"
                        "paginaFinal" => "337"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "La capacidad de los pacientes para tomar decisiones"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "P&#46; Sim&#243;n Lord&#225;"
                            1 => "J&#46;J&#46; Rodr&#237;guez Salvador"
                            2 => "A&#46; Mart&#237;nez Maroto"
                            3 => "R&#46; L&#243;pez Pisa"
                            4 => "J&#46; J&#250;dez Guti&#233;rrez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Cin&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "117"
                        "paginaInicial" => "419"
                        "paginaFinal" => "426"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; b&#225;sica reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; BOE n&#46;&#176; 274&#44; de 15 de noviembre de 2002&#46;"
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Los documentos de Instrucciones Previas y la planificaci&#243;n anticipada de las decisiones sanitarias"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46; Ameneiros Lago"
                            1 => "C&#46; Carballada Rico"
                            2 => "J&#46;A&#46; Garrido Sanju&#225;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Galicia Clin&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "72"
                        "paginaInicial" => "121"
                        "paginaFinal" => "124"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0749806312003386"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07498063"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Criterios &#233;ticos para las decisiones sanitarias al final de la vida de personas incapaces"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "I&#46; Barrio-Cantalejo"
                            1 => "P&#46; Sim&#243;n-Lorda"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Salud P&#250;blica&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "80"
                        "paginaInicial" => "303"
                        "paginaFinal" => "315"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16913607"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Time-Limited Trials near the end of live"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "T&#46;E&#46; Quill"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2011.1413"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "306"
                        "paginaInicial" => "1483"
                        "paginaFinal" => "1484"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21972312"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1134282X/0000003000000001/v2_201502280245/S1134282X15000093/v2_201502280245/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "7530"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Temas de bio&#233;tica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1134282X/0000003000000001/v2_201502280245/S1134282X15000093/v2_201502280245/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134282X15000093?idApp=UINPBA00004N"
]
Información del artículo
ISSN: 1134282X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 17 2 19
2024 Octubre 140 14 154
2024 Septiembre 116 10 126
2024 Agosto 95 7 102
2024 Julio 104 14 118
2024 Junio 73 10 83
2024 Mayo 102 9 111
2024 Abril 102 12 114
2024 Marzo 153 14 167
2024 Febrero 186 12 198
2024 Enero 130 9 139
2023 Diciembre 145 14 159
2023 Noviembre 260 14 274
2023 Octubre 291 14 305
2023 Septiembre 236 30 266
2023 Agosto 142 16 158
2023 Julio 152 6 158
2023 Junio 161 14 175
2023 Mayo 202 4 206
2023 Abril 174 12 186
2023 Marzo 178 16 194
2023 Febrero 88 11 99
2023 Enero 93 10 103
2022 Diciembre 87 9 96
2022 Noviembre 120 35 155
2022 Octubre 79 27 106
2022 Septiembre 88 18 106
2022 Agosto 135 18 153
2022 Julio 106 13 119
2022 Junio 104 10 114
2022 Mayo 143 10 153
2022 Abril 159 25 184
2022 Marzo 201 24 225
2022 Febrero 174 12 186
2022 Enero 149 5 154
2021 Diciembre 144 11 155
2021 Noviembre 144 9 153
2021 Octubre 108 17 125
2021 Septiembre 108 9 117
2021 Agosto 123 3 126
2021 Julio 89 20 109
2021 Junio 71 10 81
2021 Mayo 129 11 140
2021 Abril 260 54 314
2021 Marzo 104 19 123
2021 Febrero 85 9 94
2021 Enero 106 14 120
2020 Diciembre 97 21 118
2020 Noviembre 110 13 123
2020 Octubre 83 11 94
2020 Septiembre 92 46 138
2020 Agosto 102 61 163
2020 Julio 97 27 124
2020 Junio 67 17 84
2020 Mayo 62 17 79
2020 Abril 58 10 68
2020 Marzo 69 18 87
2020 Febrero 87 23 110
2020 Enero 70 16 86
2019 Diciembre 106 43 149
2019 Noviembre 67 19 86
2019 Octubre 86 13 99
2019 Septiembre 97 19 116
2019 Agosto 50 21 71
2019 Julio 71 36 107
2019 Junio 171 24 195
2019 Mayo 356 76 432
2019 Abril 223 36 259
2019 Marzo 56 23 79
2019 Febrero 229 27 256
2019 Enero 46 24 70
2018 Diciembre 52 18 70
2018 Noviembre 54 22 76
2018 Octubre 95 38 133
2018 Septiembre 90 10 100
2018 Agosto 40 9 49
2018 Julio 30 4 34
2018 Junio 22 2 24
2018 Mayo 39 7 46
2018 Abril 25 3 28
2018 Marzo 33 1 34
2018 Febrero 29 2 31
2018 Enero 15 3 18
2017 Diciembre 28 3 31
2017 Noviembre 23 4 27
2017 Octubre 33 3 36
2017 Septiembre 28 8 36
2017 Agosto 26 6 32
2017 Julio 23 9 32
2017 Junio 29 14 43
2017 Mayo 41 15 56
2017 Abril 32 20 52
2017 Marzo 37 35 72
2017 Febrero 55 8 63
2017 Enero 17 10 27
2016 Diciembre 2 0 2
2016 Noviembre 0 1 1
2016 Octubre 0 3 3
2016 Septiembre 0 2 2
2016 Agosto 0 3 3
2016 Julio 0 1 1
2016 Junio 0 3 3
2016 Mayo 1 0 1
2016 Abril 1 16 17
2016 Febrero 0 2 2
2016 Enero 0 7 7
2015 Noviembre 0 1 1
2015 Septiembre 0 6 6
2015 Agosto 2 1 3
2015 Julio 0 1 1
2015 Abril 1 0 1
2015 Marzo 46 2 48
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos