Concordancia entre sistemas de estratificación e identificación de pacientes crónicos complejos en Atención Primaria

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Por otro lado, es conocido que estos pacientes pluripatológicos (PP) consumen una parte muy importante de los recursos sociosanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">2,3</a>. Pero no todos ellos presentan el mismo riesgo de descompensación, y por ello, poder identificar a los pacientes de mayor riesgo ayuda a adecuar los recursos a las necesidades, como recomiendan los nuevos modelos de atención a la cronicidad como el Chronic Care Model<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a> o el Kaiser Permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">5,6</a>.A nivel internacional se han desarrollado diversos sistemas de estratificación e identificación de la población por niveles de riesgo en los pacientes con enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">7</a>. En España, uno de los más utilizados es el basado en los criterios de PP, desarrollado por el Servicio Andaluz de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a> y de amplia difusión tras ser publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>, con la finalidad de identificar a pacientes con gran consumo de recursos sociosanitarios y en los que se plantea una estrategia de gestión de caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a> para su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">11</a>. Esta estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a> planteaba agrupar enfermedades crónicas en categorías en función de daño del órgano diana y de la discapacidad que producen, definiendo a estos pacientes como PP si presentan 2 o más de estas categorías.Más recientemente, se ha implantado en varias comunidades autónomas españolas otros sistema de estratificación, utilizando los Clinical Risk Groups (CRG)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">12,13</a>. Este es un método de amplia difusión internacional, proveniente de las compañías de seguros en el ámbito norteamericano, que clasifica a los pacientes en 9 estados de salud, de 1 a 9, de menor a mayor gravedad o riesgo, y dentro de cada estado se subclasifican en 6 niveles de gravedad.En la Comunidad Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">14</a> se ha introducido este sistema en la historia de salud electrónica, siendo agrupados los 9 estados de salud basados en criterios CRG en 3 estratos o niveles de complejidad: a) alta o G3 que incluye los estados de salud 9, 8, 7 y 6 (en nivel de gravedad 5 y 6); b) moderada o G2 que incluye los estados de salud 6 (en nivel de gravedad 1-4); y c) baja o G1 que incluye los estados de salud 5, 4, y 3 (en nivel de gravedad 5 y 6). Existen datos de población asignada de nuestra comunidad que estiman en un 1,89% los pacientes identificados para ser manejados mediante gestión de caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">14</a>, aunque podría razonarse que en población demandante de cuidado en Atención Primaria podría ser mayor. Otras comunidades autónomas como Castilla-León presentan datos de población asignada en nivel G3 sobre el 2,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">15</a> utilizando la misma segmentación de riesgo que la Comunidad Valenciana para identificar a pacientes subsidiarios de un seguimiento más estrecho.Estos sistemas case-mix, se están difundiendo por muchas de las comunidades españolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a> dentro de las estrategias autonómicas de cronicidad y permiten seleccionar e identificar a los pacientes crónicos de alto riesgo de descompensación, los que están en el vértice de la pirámide de Kaiser Permanente y que siguiendo este modelo de cronicidad son subsidiarios de un manejo más intensivo con una metodología de gestión de caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">17</a>.Recientemente se ha desarrollado otro sistema con capacidad de estratificar a los pacientes crónicos dentro de la estrategia nacional de la cronicidad que buscan identificar a aquellos que van a precisar gestión de caso como son los grupos de morbilidad ajustados (GMA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">18</a>.Las divergencias entre estos sistemas pueden generar incertidumbre entre los profesionales sanitarios. Por ello, resulta de utilidad conocer cuál es el grado de concordancia de estos sistemas en el ámbito de Atención Primaria. Por otro lado, si bien ya existen publicaciones sobre las características de los pacientes de alto riesgo en población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">19</a> y sobre población ingresada en ámbito hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">2</a>, se podría resaltar las diferencias entre estudios, que aportan datos de pacientes en Atención Primaria de población empadronada, población asegurada, asignada a cupos asistenciales, zonas básicas o incluso áreas de salud, ya que por definición dichas poblaciones no coinciden plenamente. Además, son pocas las experiencias que definan el perfil de los pacientes crónicos de alto riesgo que acuden a las consultas a demanda de Atención Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">3</a>. Sí podríamos decir que, respecto a la población asignada, la población atendida en los centros de salud tiene mayor carga de morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">20</a>.Este estudio plantea como objetivo analizar el grado de concordancia entre 2 métodos de estratificación del riesgo de pacientes crónicos ampliamente difundidos y empleados en España: uno basado en los criterios de PP y otro basado en los CRG. Como objetivo secundario se pretende estimar la prevalencia de pacientes crónicos de alto riesgo en población demandante en Atención Primaria según el método empleado.Material y métodosSe realizó un estudio observacional transversal descriptivo para conocer la prevalencia de paciente de alto riesgo y la concordancia entre 2 sistemas de selección de estos pacientes. Nuestra población fue reclutada entre los pacientes que acudieron a las 16 consultas de Atención Primaria en 2 zonas básicas de salud urbanas del Departamento de Salud de Elche-Hospital General.Estas zonas básicas prestan servicio a 46.000 habitantes (23.700 habitantes, en el Centro de Salud Integrado Santa Pola, y 22.300 habitantes en el Centro de Salud de Raval-Elx centro). Ambas zonas básicas tienen similares infraestructuras, dotación de personal y cartera de servicios.Según la bibliografía, la población de pluripatológicos de alto riesgo que precisa un manejo mediante gestión de caso se estima en un 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">21</a>. Se calculó el tamaño muestral en base a esta estimación con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 3%. Para ello, utilizamos la calculadora epidemiológica Openepi Version 3.0.1, precisando estudiar a 202 pacientes, y contando con un 15% de pérdidas, serían 237 pacientes. Además se calculó el tamaño muestral para la concordancia en base a una estimación de discordancia entre pruebas del 0,1, probabilidad de error 0,05 y amplitud de intervalo de 0,1 con un nivel de confianza del 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a> con lo que se precisó estudiar a 183 pacientes; asumiendo unas posibles pérdidas del 15%, se necesitaba estudiar a 210, decidiendo el equipo investigador aumentar a 240 pacientes incrementando la precisión de las 2 estimaciones.Se realizó un muestreo aleatorio de la demanda con un programa generador de números aleatorios. Con el orden de estos números seleccionamos a 15 pacientes de las listas de cita previa que acuden a cada una de las 16 consultas de Atención Primaria de ambos centros el día 3 de septiembre de 2014.Entre los pacientes seleccionados se valoró cuáles cumplían los criterios de alto riesgo según los 2 métodos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)PP: paciente que presenta enfermedades crónicas incluidas en 2 o más de las 8 categorías clínicas que comparten diversos aspectos comunes en el uso de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a> (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se categorizó como variable dicotómica paciente PP (sí/no), además de recoger las 8 categorías diagnósticas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Paciente que presenta un agrupador CRG de los estados de salud 6 (nivel de gravedad 5 y 6), 7, 8 y 9, definidos como nivel G3 de alto riesgo según la estrategia de crónicos de la comunidad Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">14</a>. Variable dicotómica (sí/no)</li></ul>El criterio de PP se calculó manualmente en cada uno de los pacientes seleccionados para el estudio por sus médicos habituales. El criterio de CRG se obtuvo de la historia de salud electrónica de la Comunidad Valenciana (denominada SIA-Abucasis) que lo ofrece automáticamente de cada paciente.Se recogieron otras variables como el sexo y la edad, y se calculó el índice de Charlson como variable que cuantifica la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">23,24</a> ajustado a la edad. Este índice consta de un score formado por 19 ítems más la edad y da un valor pronóstico de supervivencia en pacientes crónicos y de necesidad de utilización de servicios sociosanitarios de primaria y hospitalarios.Estos registros se realizaron en condiciones de práctica clínica habitual, por los médicos de familia que les asisten en Atención Primaria y siempre en base a lo registrado en la historia de salud electrónica (Abucasis).Todos los datos se incluyeron en una base de datos anonimizada y se realizaron los cálculos utilizando el programa R Core Team 2014 y OpenEpi. Los resultados se representaron con la media o la frecuencia según sean variables cuantitativas o cualitativas, con su correspondiente desviación estándar e intervalo de confianza (IC) al 95%. Para la medición del grado de acuerdo o concordancia entre los 2 sistemas de clasificación se utilizó el índice Kappa no ponderado de 2 variables dicotómicas. Se utilizó la herramienta online libre Vassar-stats<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">25</a>.ResultadosHubo 3 pérdidas de pacientes por datos incompletos por lo que finalmente se estudiaron 237 pacientes. Se resumen los resultados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. La media de edad de la población fue de 54,6 años (desviación estándar±19,5), el 67% fueron mujeres y el Índice de Charlson fue de 0,69 (desviación estándar±1,23). La prevalencia de pacientes con criterio de pluripatológico de riesgo siguiendo los criterios del Ministerio de Sanidad fue del 4,1% (IC 95% 2.1-7.3%). Dentro de las categorías de PP de riesgo, las enfermedades más prevalentes fueron las del grupo A (cardiológicas) con un 5,5% (IC 95% 2,9-9,2%), C (respiratorias) 5,1% (IC 95% 2,6-8,6), y E (neurológicas) con un 5,9% (IC 95% 3,3-9,7). Un 16,4% de los pacientes presentaban una categoría de PP; un 3,4% 2 categorías, y un 0,4% 3 categorías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En cuanto al análisis por CRG, la proporción de pacientes de alto riesgo fue del 7,5% (IC 95% 4,7-11,7%). Se encontró que los grupos más prevalentes fueron el 1 (sanos) con el 20,3% (IC 95% 15,3-25,9%), el 5 (una enfermedad crónica relevante) con el 22,4% (IC 95% 17,2-28,2%) y el 6 (2 enfermedades crónicas importantes) con el 26,2% (IC 95% 20,7-32,2%). El 52% de la población demandante tenía una o más enfermedades crónicas relevantes (CRG 5, 6 o 7). Los niveles de gravedad o severidad de CRG más frecuentes en el grupo 6 fueron el 1, 2 y 3 con el 72% de las observaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se obtuvo un nivel de concordancia baja entre ambas clasificaciones, con un índice kappa de 0,17 (IC 95% 0-0,50). De los pacientes que fueron identificados de CRG con riesgo alto (n=18), solo 3 pacientes cumplían la selección por criterios PP y 10 de ellos presentaron solo una categoría de PP. En cuanto a los pacientes identificados con criterios PP (n=10) solo 3 coincidieron con CRG riesgo alto, 5 pacientes con estado de salud CRG 6 nivel de gravedad 4, uno con estado 5 y otro con estado 4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos pacientes crónicos de alto riesgo acostumbran a representar un bajo porcentaje de pacientes de la consulta a demanda. En nuestro estudio, se ha podido detectar que aquellos pacientes clasificados como pluripatológicos, de acuerdo con el modelo de clasificación de la escuela Andaluza, presentaban una mayor edad y comorbilidad que el resto de los pacientes estudiados. Asimismo, al incluir en nuestro seguimiento otras variables como la edad y el índice de Charlson, y teniendo en cuenta que este último lo tomamos como gold estándar de pronóstico en pacientes con pluripatología, se ha encontrado una asociación entre nuestras 2 variables respuesta, CRG y PP, con una mayor edad media y mayor comorbilidad medida por Charlson.Según los criterios PP la proporción de pacientes crónicos de alto riesgo fue del 4,11%. Este valor está dentro de los parámetros esperados. Este criterio selecciona a una población con un nivel de gravedad relevante, con afectación de órganos diana o lesiones invalidantes con discapacidad. Una de las limitaciones de este criterio es que hubo de valorarlo manualmente pues no existe software que realice esta estratificación con los datos de la historia de salud electrónica. El facultativo debería revisar los criterios, ya que el programa no lo genera automáticamente, lo que podría dificultar el hecho de que no se incluya esta información en la historia del paciente. Además es poco aplicable en la práctica clínica y no existe un código CIE específico que refleje la multimorbilidad o pluripatología de cada paciente. En estudios realizados sobre población asignada se estima una proporción alrededor del 1,38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">18</a>, siendo esperable que en población demandante la prevalencia pudiera ser mayor. Otra limitación de estos criterios es que precisan disponer de datos clínicos muy concretos (a menudo infrarregistrados en las historias de salud electrónica a nivel ambulatorio: test de Barthel, resultados de ecocardiograma, test de Pfeiffer etc.), para aplicarlos de forma adecuada. La existencia o no de esta información puede suponer un sesgo a la hora de aplicarlos, que infraestimaría la prevalencia de PP y variaría el grado de concordancia con el sistema basado en los CRG. En nuestro caso no desechamos ninguna historia.La estimación de la prevalencia del grupo de alto riesgo según los criterios CRG fue del 7,5%. A diferencia de los criterios PP, sí existe un software en la Comunidad Valenciana que permite esta identificación de forma automática. Los posibles sesgos son inherentes al método de clasificación de pacientes que se basa en algoritmos complejos que incluyen diagnósticos, procedimientos, ingresos hospitalarios y visitas asistenciales. Está implantado en muchas comunidades aunque los registros informáticos de donde obtienen los datos son diferentes en cada comunidad sutónoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">14,15</a> y también son distintas las versiones de software utilizadas, lo que dificulta en muchos casos la comparación.En cuanto a la concordancia entre ambas clasificaciones, los resultados muestran que es muy baja, por lo que las consecuencias de utilizar uno u otro criterio de clasificación podrían ser muy dispares en cuanto a carga de trabajo, ya que la planificación de la atención de la población identificada para ser manejada como gestión de caso podría no ser equivalentes en los distintos centros de salud. Los sistemas de clasificación de riesgo no son un fin en sí mismos, sino un medio para identificar a pacientes, a los que dedicar un esfuerzo especial con mayores y diferentes recursos, por ello es necesario antes de decidirse por uno u otro sistema de clasificación conocer cuál es su validez.Analizando las divergencias pensamos que se podrían deber a que los criterios de PP identifican a pacientes crónicos con lesión de órgano diana y/o discapacidad (por ejemplo, cardiopatía isquémica). Estos pacientes pueden permanecer estables, aminorando sus visitas al médico, urgencias e ingresos. Dado que el cálculo de los CRG se nutre de todos estos datos esta disminución de actividad, aun con lesión de órgano diana, trasforma el estado de salud del paciente previo de mayor complejidad a otro de menor grado. Esta flexibilidad a lo largo de la evolución no aparece en los criterios de PP que en ese sentido son más rígidos. También puede ocurrir que la periodicidad estipulada en la aplicación de los algoritmos para el cálculo de los CRG a la población provoque un cierto retraso en la incorporación de nueva información clínica al estado de salud. Estas nuevas informaciones clínicas sin embargo sí quedan reflejadas en la historia clínica electrónica y son conocidas rápidamente por su médico habitual y a priori no afectan a la identificación de categorías PP. Por ello, las diferencias de ambos sistemas pueden ser apreciables tanto en el método (los criterios PP se obtienen según la lesión del órgano diana y de la afectación de actividades básicas de la vida, mientras que los CRG se logran en función de diagnósticos y consumos sanitarios) como en el momento de cálculo, ya que los CRG no son actualizados hasta que el sistema no vuelve a evaluar sus propios datos y su nivel de riesgo.No se ha encontrado bibliografía que apoye o discrepe de los resultados obtenidos, confirmando una notoria relevancia sobre la concordancia entre estos criterios. Orueta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a> comparan sistemas case-mix de estratificación-identificación: los Diagnostic Cost Groups, los Adjusted Clinical Groups y los CRG, encontrando una buena capacidad predictiva de consumo de recursos y de carga económica en farmacia en todos ellos siendo muy aplicables para identificar a pacientes de alto riesgo. Por su parte la «Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el sistema nacional de salud» ha desarrollado una prometedora validación de los GMA frente a los CRG que parece va a ser el fututo próximo en cuanto a estratificación e identificación de crónicos complejos. En la validación de los GMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">18</a> observaron frente a las variables visitas e ingresos urgentes un índice Kappa de concordancia muy elevado entre lo observado y lo esperado con mediciones de la morbilidad comparando CRG y GMA.Nuestro grupo de estudio, en otro trabajo presentado, obtuvo un índice Kappa de 0,30, concordancia baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">26</a>, entre los criterios CRG 6, 7 y otro sistema de clasificación, la escala Community Assessment Risk Screen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">27</a>. Esta escala está validada a nivel internacional y fue utilizada para la inclusión de pacientes en el programa Valcronic de telemonitorización de la Comunidad Valenciana. Por tanto, los criterios CRG no presentan buena concordancia ni con los criterios PP ni con la escala Community Assessment Risk Screen. En otra comunicación de nuestro grupo sí se encontró una importante concordancia entre los criterios de PP y la identificación de pacientes de riesgo de su cupo por el médico de familia, con un índice kappa en población demandante de 0,67<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">28</a>. El conocimiento del médico tenía un valor predictivo positivo del 75%, con un valor predictivo negativo del 90% respecto a la posterior medición y estratificación de los criterios explícitos de PP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">29</a>. Como hemos comentado previamente, los datos de lesión de órgano diana y las discapacidades suelen ser conocidos por sus médicos habituales.Resaltar que la Estrategia de cronicidad de la Comunidad de Castilla-León utiliza para seleccionar a los pacientes complejos los 2 métodos que se han analizado en este trabajo, los CRG y los criterios PP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">15</a>. Los pacientes presentan de manera automática sus CRG en su historia electrónica pero si los profesionales reconocen que presenta criterios clínicos de PP complejo, lo pueden etiquetar así en su sistema informático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">29</a>.Otra posible limitación al realizar este estudio en población demandante es que los pacientes más incapacitados que precisan en muchos casos atención domiciliaria no acuden a consulta, por lo que se puede haber infraestimado dicha población. No obstante, sí acuden sus familiares y cuidadores en ocasiones para demandar servicios sociosanitarios. El estudio refleja la práctica clínica habitual.El criterio clínico del médico conocedor de su cupo es un criterio que debe tenerse siempre en cuenta y permitir que pueda modular el resultado de unos criterios que en general no tienen buenos indicadores de validez, por ello sería recomendable conocer cuál es el mejor método para ello, en función de esa validez, de la fiabilidad, del conocimiento del valor del CRG, la aplicación del criterio de PP, matizado ambos por el conocimiento clínico del médico que conoce al paciente.La proporción de pacientes crónicos de alto riesgo no es alta ni con criterios CRG ni con criterios PP. Dado que son pacientes que precisan de una dedicación especial, sería preciso disponer de nuevos datos predictivos en cuanto a cuál de los 2 métodos tiene mayor capacidad predictiva de consumo de recursos sociosanitarios. En cualquier caso es importante en la consulta ambulatoria de Atención Primaria poder identificar a esos pacientes y dedicarles un actuación individualizada que permita obtener los mejores resultados en términos de prevención primaria, secundaria y terciaria.Conflicto de interesesNinguno." 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Material y métodoEstudio observacional transversal de 240 pacientes, seleccionados por muestreo aleatorio de 16 cupos asistenciales de 2 centros de salud de Atención Primaria de un área sanitaria. Solicitado consentimiento informado para acceder a su historia clínica electrónica con fines de investigación. Se registró la edad, el sexo, el estado de salud según los Clinical Risk Groups, nivel de gravedad, los criterios de pluripatológico e índice de Charlson por su médico durante la práctica clínica. Se excluyeron 3 pacientes por datos incompletos. ResultadosLa prevalencia de pacientes pluripatológicos, siguiendo los criterios del Ministerio de Sanidad entre los demandantes, fue del 4,1% (IC 95% 2,1-7,3). La frecuencia de pacientes con Clinical Risk Groups de alto riesgo denominados G3 en la estrategia de cronicidad de la Comunidad Valenciana fue del 7,5% (IC 95% 4,7-11,7), que sumó los pacientes estado de salud 6 con nivel de complejidad 5 y 6 y los estados de salud 7, 8 y 9. La concordancia entre ambas clasificaciones fue baja con un índice kappa 0,17 (IC 95% 0-0,5). ConclusionesLas prevalencias no difirieron significativamente de lo esperado y la concordancia entre ambas estratificaciones fue muy débil, no seleccionando a los mismos pacientes de alta complejidad para gestión de casos." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo determine the prevalence of patients with multiple chronic diseases in Primary Care using the multiple morbidity criteria and Clinical Risk Groups, and the agreement in identifying high-risk patients that require case management with both methods. Material and methodA cross-sectional study was conducted on 240 patients, selected by random sampling of 16 care quotas from two Primary Health Care centres of a health area. Informed consent was obtained to access their electronic medical records for the study, and a record was made of age, sex, health status of Clinical Risk Groups, severity, multiple morbidity criteria, and Charlson index by physicians during clinical practice. Three patients were excluded due to incomplete data. ResultsThe prevalence of patients with multiple chronic diseases following the criteria of the Ministry of Health among users was 4.11 (95% CI; 2.13-7.30). The frequency of patients with high risk Clinical Risk Groups (G3) in the chronicity strategy of Valencian Community was 7.59 (95% CI; 4.70-11.70), which includes patients with health status 6 and complexity level 5-6, and health status 7, 8, and 9. Agreement between the two classifications was low, with a kappa index 0.17 (95% CI; 0-0.5) ConclusionsThe prevalence did not differ significantly from that expected, and the agreement between the two stratifications was very weak, not selecting the same patients for highly complex case management." 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Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado ii de la NYHA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Cardiopatía isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría B: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4mg/dl en hombres o>1,3mg/dl en mujeres) o proteinuria mantenidas durante 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría C: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC, o FEV1<90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría D: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría E: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Ataque cerebrovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 errores o más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría F: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Arteriopatía periférica sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría G: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1324794.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Categorías de paciente pluripatológico" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DE: desviación estándar." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (media y DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54,5 (19,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel Charlson (media y DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,69 (1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Criterios paciente pluripatológico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (5,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (5,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 (5,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Estado Clinical Risk Group</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48 (20,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de enfermedad aguda significativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 (7,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad crónica menor única \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 (7,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades crónicas menores en diferentes órganos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 (11,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad crónica dominante única \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53 (22,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dos enfermedades crónicas dominantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62 (26,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tres enfermedades crónicas dominantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad neoplásica metastásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades catastróficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1324792.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de la población estudiada" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CRG: Clinical Risk Group; PP: paciente pluripatológico." 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Original

Concordancia entre sistemas de estratificación e identificación de pacientes crónicos complejos en Atención Primaria

Concordance between stratification systems and identification of patients with multiple chronic diseases in Primary Care

M. Sánchez Molláa,

Autor para correspondencia

manuelsanchezmolla@gmail.com

Autor para correspondencia.

, I. Candela Garcíab, F.J. Gómez-Romeroa, D. Orozco Beltránc, M. Ollero Baturoned,e

a Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España

b CSI Santa Pola, Elche, Alicante, España

c Unidad de Docencia e Investigación, Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, Hospital Universitario de Sant Joan d’Alacant, Sant Joan d’Alacant, Alicante, España

d Unidad de Gestión Clínica de Atención Médica Integral, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

e Sociedad Andaluza de Medicina Interna y Grupo de Atención de Pacientes Pluripatológicos y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna, España

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En Espa&#241;a&#44; uno de los m&#225;s utilizados es el basado en los criterios de PP&#44; desarrollado por el Servicio Andaluz de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y de amplia difusi&#243;n tras ser publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con la finalidad de identificar a pacientes con gran consumo de recursos sociosanitarios y en los que se plantea una estrategia de gesti&#243;n de caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> planteaba agrupar enfermedades cr&#243;nicas en categor&#237;as en funci&#243;n de da&#241;o del &#243;rgano diana y de la discapacidad que producen&#44; definiendo a estos pacientes como PP si presentan 2 o m&#225;s de estas categor&#237;as&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; se ha implantado en varias comunidades aut&#243;nomas espa&#241;olas otros sistema de estratificaci&#243;n&#44; utilizando los <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Risk Groups</span> &#40;CRG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Este es un m&#233;todo de amplia difusi&#243;n internacional&#44; proveniente de las compa&#241;&#237;as de seguros en el &#225;mbito norteamericano&#44; que clasifica a los pacientes en 9 estados de salud&#44; de 1 a 9&#44; de menor a mayor gravedad o riesgo&#44; y dentro de cada estado se subclasifican en 6 niveles de gravedad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se ha introducido este sistema en la historia de salud electr&#243;nica&#44; siendo agrupados los 9 estados de salud basados en criterios CRG en 3 estratos o niveles de complejidad&#58; a&#41; alta o G3 que incluye los estados de salud 9&#44; 8&#44; 7 y 6 &#40;en nivel de gravedad 5 y 6&#41;&#59; b&#41; moderada o G2 que incluye los estados de salud 6 &#40;en nivel de gravedad 1-4&#41;&#59; y c&#41; baja o G1 que incluye los estados de salud 5&#44; 4&#44; y 3 &#40;en nivel de gravedad 5 y 6&#41;&#46; Existen datos de poblaci&#243;n asignada de nuestra comunidad que estiman en un 1&#44;89&#37; los pacientes identificados para ser manejados mediante gesti&#243;n de caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; aunque podr&#237;a razonarse que en poblaci&#243;n demandante de cuidado en Atenci&#243;n Primaria podr&#237;a ser mayor&#46; Otras comunidades aut&#243;nomas como Castilla-Le&#243;n presentan datos de poblaci&#243;n asignada en nivel G3 sobre el 2&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> utilizando la misma segmentaci&#243;n de riesgo que la Comunidad Valenciana para identificar a pacientes subsidiarios de un seguimiento m&#225;s estrecho&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos sistemas <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span>&#44; se est&#225;n difundiendo por muchas de las comunidades espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> dentro de las estrategias auton&#243;micas de cronicidad y permiten seleccionar e identificar a los pacientes cr&#243;nicos de alto riesgo de descompensaci&#243;n&#44; los que est&#225;n en el v&#233;rtice de la pir&#225;mide de Kaiser Permanente y que siguiendo este modelo de cronicidad son subsidiarios de un manejo m&#225;s intensivo con una metodolog&#237;a de gesti&#243;n de caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha desarrollado otro sistema con capacidad de estratificar a los pacientes cr&#243;nicos dentro de la estrategia nacional de la cronicidad que buscan identificar a aquellos que van a precisar gesti&#243;n de caso como son los grupos de morbilidad ajustados &#40;GMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las divergencias entre estos sistemas pueden generar incertidumbre entre los profesionales sanitarios&#46; Por ello&#44; resulta de utilidad conocer cu&#225;l es el grado de concordancia de estos sistemas en el &#225;mbito de Atenci&#243;n Primaria&#46; Por otro lado&#44; si bien ya existen publicaciones sobre las caracter&#237;sticas de los pacientes de alto riesgo en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y sobre poblaci&#243;n ingresada en &#225;mbito hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se podr&#237;a resaltar las diferencias entre estudios&#44; que aportan datos de pacientes en Atenci&#243;n Primaria de poblaci&#243;n empadronada&#44; poblaci&#243;n asegurada&#44; asignada a cupos asistenciales&#44; zonas b&#225;sicas o incluso &#225;reas de salud&#44; ya que por definici&#243;n dichas poblaciones no coinciden plenamente&#46; Adem&#225;s&#44; son pocas las experiencias que definan el perfil de los pacientes cr&#243;nicos de alto riesgo que acuden a las consultas a demanda de Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; S&#237; podr&#237;amos decir que&#44; respecto a la poblaci&#243;n asignada&#44; la poblaci&#243;n atendida en los centros de salud tiene mayor carga de morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio plantea como objetivo analizar el grado de concordancia entre 2 m&#233;todos de estratificaci&#243;n del riesgo de pacientes cr&#243;nicos ampliamente difundidos y empleados en Espa&#241;a&#58; uno basado en los criterios de PP y otro basado en los CRG&#46; Como objetivo secundario se pretende estimar la prevalencia de pacientes cr&#243;nicos de alto riesgo en poblaci&#243;n demandante en Atenci&#243;n Primaria seg&#250;n el m&#233;todo empleado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional transversal descriptivo para conocer la prevalencia de paciente de alto riesgo y la concordancia entre 2 sistemas de selecci&#243;n de estos pacientes&#46; Nuestra poblaci&#243;n fue reclutada entre los pacientes que acudieron a las 16 consultas de Atenci&#243;n Primaria en 2 zonas b&#225;sicas de salud urbanas del Departamento de Salud de Elche-Hospital General&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas zonas b&#225;sicas prestan servicio a 46&#46;000 habitantes &#40;23&#46;700 habitantes&#44; en el Centro de Salud Integrado Santa Pola&#44; y 22&#46;300 habitantes en el Centro de Salud de Raval-Elx centro&#41;&#46; Ambas zonas b&#225;sicas tienen similares infraestructuras&#44; dotaci&#243;n de personal y cartera de servicios&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la bibliograf&#237;a&#44; la poblaci&#243;n de pluripatol&#243;gicos de alto riesgo que precisa un manejo mediante gesti&#243;n de caso se estima en un 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se calcul&#243; el tama&#241;o muestral en base a esta estimaci&#243;n con un nivel de confianza del 95&#37; y una precisi&#243;n del 3&#37;&#46; Para ello&#44; utilizamos la calculadora epidemiol&#243;gica Openepi Version 3&#46;0&#46;1&#44; precisando estudiar a 202 pacientes&#44; y contando con un 15&#37; de p&#233;rdidas&#44; ser&#237;an 237 pacientes&#46; Adem&#225;s se calcul&#243; el tama&#241;o muestral para la concordancia en base a una estimaci&#243;n de discordancia entre pruebas del 0&#44;1&#44; probabilidad de error 0&#44;05 y amplitud de intervalo de 0&#44;1 con un nivel de confianza del 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> con lo que se precis&#243; estudiar a 183 pacientes&#59; asumiendo unas posibles p&#233;rdidas del 15&#37;&#44; se necesitaba estudiar a 210&#44; decidiendo el equipo investigador aumentar a 240 pacientes incrementando la precisi&#243;n de las 2 estimaciones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un muestreo aleatorio de la demanda con un programa generador de n&#250;meros aleatorios&#46; Con el orden de estos n&#250;meros seleccionamos a 15 pacientes de las listas de cita previa que acuden a cada una de las 16 consultas de Atenci&#243;n Primaria de ambos centros el d&#237;a 3 de septiembre de 2014&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los pacientes seleccionados se valor&#243; cu&#225;les cumpl&#237;an los criterios de alto riesgo seg&#250;n los 2 m&#233;todos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PP&#58; paciente que presenta enfermedades cr&#243;nicas incluidas en 2 o m&#225;s de las 8 categor&#237;as cl&#237;nicas que comparten diversos aspectos comunes en el uso de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se categoriz&#243; como variable dicot&#243;mica paciente PP &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; adem&#225;s de recoger las 8 categor&#237;as diagn&#243;sticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que presenta un agrupador CRG de los estados de salud 6 &#40;nivel de gravedad 5 y 6&#41;&#44; 7&#44; 8 y 9&#44; definidos como nivel G3 de alto riesgo seg&#250;n la estrategia de cr&#243;nicos de la comunidad Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Variable dicot&#243;mica &#40;s&#237;&#47;no&#41;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de PP se calcul&#243; manualmente en cada uno de los pacientes seleccionados para el estudio por sus m&#233;dicos habituales&#46; El criterio de CRG se obtuvo de la historia de salud electr&#243;nica de la Comunidad Valenciana &#40;denominada SIA-Abucasis&#41; que lo ofrece autom&#225;ticamente de cada paciente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron otras variables como el sexo y la edad&#44; y se calcul&#243; el &#237;ndice de Charlson como variable que cuantifica la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> ajustado a la edad&#46; Este &#237;ndice consta de un score formado por 19 &#237;tems m&#225;s la edad y da un valor pron&#243;stico de supervivencia en pacientes cr&#243;nicos y de necesidad de utilizaci&#243;n de servicios sociosanitarios de primaria y hospitalarios&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos registros se realizaron en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; por los m&#233;dicos de familia que les asisten en Atenci&#243;n Primaria y siempre en base a lo registrado en la historia de salud electr&#243;nica &#40;Abucasis&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los datos se incluyeron en una base de datos anonimizada y se realizaron los c&#225;lculos utilizando el programa R Core Team 2014 y OpenEpi&#46; Los resultados se representaron con la media o la frecuencia seg&#250;n sean variables cuantitativas o cualitativas&#44; con su correspondiente desviaci&#243;n est&#225;ndar e intervalo de confianza &#40;IC&#41; al 95&#37;&#46; Para la medici&#243;n del grado de acuerdo o concordancia entre los 2 sistemas de clasificaci&#243;n se utiliz&#243; el &#237;ndice Kappa no ponderado de 2 variables dicot&#243;micas&#46; Se utiliz&#243; la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">online</span> libre Vassar-stats<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo 3 p&#233;rdidas de pacientes por datos incompletos por lo que finalmente se estudiaron 237 pacientes&#46; Se resumen los resultados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La media de edad de la poblaci&#243;n fue de 54&#44;6 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;5&#41;&#44; el 67&#37; fueron mujeres y el &#205;ndice de Charlson fue de 0&#44;69 &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;23&#41;&#46; La prevalencia de pacientes con criterio de pluripatol&#243;gico de riesgo siguiendo los criterios del Ministerio de Sanidad fue del 4&#44;1&#37; &#40;IC 95&#37; 2&#46;1-7&#46;3&#37;&#41;&#46; Dentro de las categor&#237;as de PP de riesgo&#44; las enfermedades m&#225;s prevalentes fueron las del grupo A &#40;cardiol&#243;gicas&#41; con un 5&#44;5&#37; &#40;IC 95&#37; 2&#44;9-9&#44;2&#37;&#41;&#44; C &#40;respiratorias&#41; 5&#44;1&#37; &#40;IC 95&#37; 2&#44;6-8&#44;6&#41;&#44; y E &#40;neurol&#243;gicas&#41; con un 5&#44;9&#37; &#40;IC 95&#37; 3&#44;3-9&#44;7&#41;&#46; Un 16&#44;4&#37; de los pacientes presentaban una categor&#237;a de PP&#59; un 3&#44;4&#37; 2 categor&#237;as&#44; y un 0&#44;4&#37; 3 categor&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al an&#225;lisis por CRG&#44; la proporci&#243;n de pacientes de alto riesgo fue del 7&#44;5&#37; &#40;IC 95&#37; 4&#44;7-11&#44;7&#37;&#41;&#46; Se encontr&#243; que los grupos m&#225;s prevalentes fueron el 1 &#40;sanos&#41; con el 20&#44;3&#37; &#40;IC 95&#37; 15&#44;3-25&#44;9&#37;&#41;&#44; el 5 &#40;una enfermedad cr&#243;nica relevante&#41; con el 22&#44;4&#37; &#40;IC 95&#37; 17&#44;2-28&#44;2&#37;&#41; y el 6 &#40;2 enfermedades cr&#243;nicas importantes&#41; con el 26&#44;2&#37; &#40;IC 95&#37; 20&#44;7-32&#44;2&#37;&#41;&#46; El 52&#37; de la poblaci&#243;n demandante ten&#237;a una o m&#225;s enfermedades cr&#243;nicas relevantes &#40;CRG 5&#44; 6 o 7&#41;&#46; Los niveles de gravedad o severidad de CRG m&#225;s frecuentes en el grupo 6 fueron el 1&#44; 2 y 3 con el 72&#37; de las observaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo un nivel de concordancia baja entre ambas clasificaciones&#44; con un &#237;ndice kappa de 0&#44;17 &#40;IC 95&#37; 0-0&#44;50&#41;&#46; De los pacientes que fueron identificados de CRG con riesgo alto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41;&#44; solo 3 pacientes cumpl&#237;an la selecci&#243;n por criterios PP y 10 de ellos presentaron solo una categor&#237;a de PP&#46; En cuanto a los pacientes identificados con criterios PP &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; solo 3 coincidieron con CRG riesgo alto&#44; 5 pacientes con estado de salud CRG 6 nivel de gravedad 4&#44; uno con estado 5 y otro con estado 4 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes cr&#243;nicos de alto riesgo acostumbran a representar un bajo porcentaje de pacientes de la consulta a demanda&#46; En nuestro estudio&#44; se ha podido detectar que aquellos pacientes clasificados como pluripatol&#243;gicos&#44; de acuerdo con el modelo de clasificaci&#243;n de la escuela Andaluza&#44; presentaban una mayor edad y comorbilidad que el resto de los pacientes estudiados&#46; Asimismo&#44; al incluir en nuestro seguimiento otras variables como la edad y el &#237;ndice de Charlson&#44; y teniendo en cuenta que este &#250;ltimo lo tomamos como <span class="elsevierStyleItalic">gold</span> est&#225;ndar de pron&#243;stico en pacientes con pluripatolog&#237;a&#44; se ha encontrado una asociaci&#243;n entre nuestras 2 variables respuesta&#44; CRG y PP&#44; con una mayor edad media y mayor comorbilidad medida por Charlson&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los criterios PP la proporci&#243;n de pacientes cr&#243;nicos de alto riesgo fue del 4&#44;11&#37;&#46; Este valor est&#225; dentro de los par&#225;metros esperados&#46; Este criterio selecciona a una poblaci&#243;n con un nivel de gravedad relevante&#44; con afectaci&#243;n de &#243;rganos diana o lesiones invalidantes con discapacidad&#46; Una de las limitaciones de este criterio es que hubo de valorarlo manualmente pues no existe <span class="elsevierStyleItalic">software</span> que realice esta estratificaci&#243;n con los datos de la historia de salud electr&#243;nica&#46; El facultativo deber&#237;a revisar los criterios&#44; ya que el programa no lo genera autom&#225;ticamente&#44; lo que podr&#237;a dificultar el hecho de que no se incluya esta informaci&#243;n en la historia del paciente&#46; Adem&#225;s es poco aplicable en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y no existe un c&#243;digo CIE espec&#237;fico que refleje la multimorbilidad o pluripatolog&#237;a de cada paciente&#46; En estudios realizados sobre poblaci&#243;n asignada se estima una proporci&#243;n alrededor del 1&#44;38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; siendo esperable que en poblaci&#243;n demandante la prevalencia pudiera ser mayor&#46; Otra limitaci&#243;n de estos criterios es que precisan disponer de datos cl&#237;nicos muy concretos &#40;a menudo infrarregistrados en las historias de salud electr&#243;nica a nivel ambulatorio&#58; test de Barthel&#44; resultados de ecocardiograma&#44; test de Pfeiffer etc&#46;&#41;&#44; para aplicarlos de forma adecuada&#46; La existencia o no de esta informaci&#243;n puede suponer un sesgo a la hora de aplicarlos&#44; que infraestimar&#237;a la prevalencia de PP y variar&#237;a el grado de concordancia con el sistema basado en los CRG&#46; En nuestro caso no desechamos ninguna historia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n de la prevalencia del grupo de alto riesgo seg&#250;n los criterios CRG fue del 7&#44;5&#37;&#46; A diferencia de los criterios PP&#44; s&#237; existe un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> en la Comunidad Valenciana que permite esta identificaci&#243;n de forma autom&#225;tica&#46; Los posibles sesgos son inherentes al m&#233;todo de clasificaci&#243;n de pacientes que se basa en algoritmos complejos que incluyen diagn&#243;sticos&#44; procedimientos&#44; ingresos hospitalarios y visitas asistenciales&#46; Est&#225; implantado en muchas comunidades aunque los registros inform&#225;ticos de donde obtienen los datos son diferentes en cada comunidad sut&#243;noma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> y tambi&#233;n son distintas las versiones de <span class="elsevierStyleItalic">software</span> utilizadas&#44; lo que dificulta en muchos casos la comparaci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la concordancia entre ambas clasificaciones&#44; los resultados muestran que es muy baja&#44; por lo que las consecuencias de utilizar uno u otro criterio de clasificaci&#243;n podr&#237;an ser muy dispares en cuanto a carga de trabajo&#44; ya que la planificaci&#243;n de la atenci&#243;n de la poblaci&#243;n identificada para ser manejada como gesti&#243;n de caso podr&#237;a no ser equivalentes en los distintos centros de salud&#46; Los sistemas de clasificaci&#243;n de riesgo no son un fin en s&#237; mismos&#44; sino un medio para identificar a pacientes&#44; a los que dedicar un esfuerzo especial con mayores y diferentes recursos&#44; por ello es necesario antes de decidirse por uno u otro sistema de clasificaci&#243;n conocer cu&#225;l es su validez&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando las divergencias pensamos que se podr&#237;an deber a que los criterios de PP identifican a pacientes cr&#243;nicos con lesi&#243;n de &#243;rgano diana y&#47;o discapacidad &#40;por ejemplo&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41;&#46; Estos pacientes pueden permanecer estables&#44; aminorando sus visitas al m&#233;dico&#44; urgencias e ingresos&#46; Dado que el c&#225;lculo de los CRG se nutre de todos estos datos esta disminuci&#243;n de actividad&#44; aun con lesi&#243;n de &#243;rgano diana&#44; trasforma el estado de salud del paciente previo de mayor complejidad a otro de menor grado&#46; Esta flexibilidad a lo largo de la evoluci&#243;n no aparece en los criterios de PP que en ese sentido son m&#225;s r&#237;gidos&#46; Tambi&#233;n puede ocurrir que la periodicidad estipulada en la aplicaci&#243;n de los algoritmos para el c&#225;lculo de los CRG a la poblaci&#243;n provoque un cierto retraso en la incorporaci&#243;n de nueva informaci&#243;n cl&#237;nica al estado de salud&#46; Estas nuevas informaciones cl&#237;nicas sin embargo s&#237; quedan reflejadas en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica y son conocidas r&#225;pidamente por su m&#233;dico habitual y a priori no afectan a la identificaci&#243;n de categor&#237;as PP&#46; Por ello&#44; las diferencias de ambos sistemas pueden ser apreciables tanto en el m&#233;todo &#40;los criterios PP se obtienen seg&#250;n la lesi&#243;n del &#243;rgano diana y de la afectaci&#243;n de actividades b&#225;sicas de la vida&#44; mientras que los CRG se logran en funci&#243;n de diagn&#243;sticos y consumos sanitarios&#41; como en el momento de c&#225;lculo&#44; ya que los CRG no son actualizados hasta que el sistema no vuelve a evaluar sus propios datos y su nivel de riesgo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha encontrado bibliograf&#237;a que apoye o discrepe de los resultados obtenidos&#44; confirmando una notoria relevancia sobre la concordancia entre estos criterios&#46; Orueta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> comparan sistemas <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> de estratificaci&#243;n-identificaci&#243;n&#58; los <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic Cost Groups</span>&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">Adjusted Clinical Groups</span> y los CRG&#44; encontrando una buena capacidad predictiva de consumo de recursos y de carga econ&#243;mica en farmacia en todos ellos siendo muy aplicables para identificar a pacientes de alto riesgo&#46; Por su parte la &#171;Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el sistema nacional de salud&#187; ha desarrollado una prometedora validaci&#243;n de los GMA frente a los CRG que parece va a ser el fututo pr&#243;ximo en cuanto a estratificaci&#243;n e identificaci&#243;n de cr&#243;nicos complejos&#46; En la validaci&#243;n de los GMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> observaron frente a las variables visitas e ingresos urgentes un &#237;ndice Kappa de concordancia muy elevado entre lo observado y lo esperado con mediciones de la morbilidad comparando CRG y GMA&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo de estudio&#44; en otro trabajo presentado&#44; obtuvo un &#237;ndice Kappa de 0&#44;30&#44; concordancia baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; entre los criterios CRG 6&#44; 7 y otro sistema de clasificaci&#243;n&#44; la escala <span class="elsevierStyleItalic">Community Assessment Risk Screen</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Esta escala est&#225; validada a nivel internacional y fue utilizada para la inclusi&#243;n de pacientes en el programa Valcronic de telemonitorizaci&#243;n de la Comunidad Valenciana&#46; Por tanto&#44; los criterios CRG no presentan buena concordancia ni con los criterios PP ni con la escala <span class="elsevierStyleItalic">Community Assessment Risk Screen</span>&#46; En otra comunicaci&#243;n de nuestro grupo s&#237; se encontr&#243; una importante concordancia entre los criterios de PP y la identificaci&#243;n de pacientes de riesgo de su cupo por el m&#233;dico de familia&#44; con un &#237;ndice kappa en poblaci&#243;n demandante de 0&#44;67<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El conocimiento del m&#233;dico ten&#237;a un valor predictivo positivo del 75&#37;&#44; con un valor predictivo negativo del 90&#37; respecto a la posterior medici&#243;n y estratificaci&#243;n de los criterios expl&#237;citos de PP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Como hemos comentado previamente&#44; los datos de lesi&#243;n de &#243;rgano diana y las discapacidades suelen ser conocidos por sus m&#233;dicos habituales&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resaltar que la Estrategia de cronicidad de la Comunidad de Castilla-Le&#243;n utiliza para seleccionar a los pacientes complejos los 2 m&#233;todos que se han analizado en este trabajo&#44; los CRG y los criterios PP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los pacientes presentan de manera autom&#225;tica sus CRG en su historia electr&#243;nica pero si los profesionales reconocen que presenta criterios cl&#237;nicos de PP complejo&#44; lo pueden etiquetar as&#237; en su sistema inform&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible limitaci&#243;n al realizar este estudio en poblaci&#243;n demandante es que los pacientes m&#225;s incapacitados que precisan en muchos casos atenci&#243;n domiciliaria no acuden a consulta&#44; por lo que se puede haber infraestimado dicha poblaci&#243;n&#46; No obstante&#44; s&#237; acuden sus familiares y cuidadores en ocasiones para demandar servicios sociosanitarios&#46; El estudio refleja la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio cl&#237;nico del m&#233;dico conocedor de su cupo es un criterio que debe tenerse siempre en cuenta y permitir que pueda modular el resultado de unos criterios que en general no tienen buenos indicadores de validez&#44; por ello ser&#237;a recomendable conocer cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para ello&#44; en funci&#243;n de esa validez&#44; de la fiabilidad&#44; del conocimiento del valor del CRG&#44; la aplicaci&#243;n del criterio de PP&#44; matizado ambos por el conocimiento cl&#237;nico del m&#233;dico que conoce al paciente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporci&#243;n de pacientes cr&#243;nicos de alto riesgo no es alta ni con criterios CRG ni con criterios PP&#46; Dado que son pacientes que precisan de una dedicaci&#243;n especial&#44; ser&#237;a preciso disponer de nuevos datos predictivos en cuanto a cu&#225;l de los 2 m&#233;todos tiene mayor capacidad predictiva de consumo de recursos sociosanitarios&#46; En cualquier caso es importante en la consulta ambulatoria de Atenci&#243;n Primaria poder identificar a esos pacientes y dedicarles un actuaci&#243;n individualizada que permita obtener los mejores resultados en t&#233;rminos de prevenci&#243;n primaria&#44; secundaria y terciaria&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Insuficiencia card&#237;aca que en situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica haya estado en grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la NYHA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a B&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Vasculitis y enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica definida por elevaci&#243;n de creatinina &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en hombres o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres&#41; o proteinuria mantenidas durante 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a C&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Enfermedad respiratoria cr&#243;nica que en situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica haya estado con disnea grado 2 de la MRC&#44; o FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a D&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Enfermedad inflamatoria intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Hepatopat&#237;a cr&#243;nica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensi&#243;n portal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a E&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Ataque cerebrovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Enfermedad neurol&#243;gica con d&#233;ficit motor permanente que provoque una limitaci&#243;n para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#205;ndice de Barthel inferior a 60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Enfermedad neurol&#243;gica con deterioro cognitivo permanente&#44; al menos moderado &#40;Pfeiffer con 5 errores o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a F&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Diabetes mellitus con retinopat&#237;a proliferativa o neuropat&#237;a sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a G&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Anemia cr&#243;nica por p&#233;rdidas digestivas o hemopat&#237;a adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77 &#40;32&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">160 &#40;67&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;media y DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&#44;5 &#40;19&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel Charlson &#40;media y DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;69 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios paciente pluripatol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo G&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado</span> Clinical Risk Group</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48 &#40;20&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia de enfermedad aguda significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cr&#243;nica menor &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades cr&#243;nicas menores en diferentes &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cr&#243;nica dominante &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53 &#40;22&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dos enfermedades cr&#243;nicas dominantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62 &#40;26&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tres enfermedades cr&#243;nicas dominantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad neopl&#225;sica metast&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades catastr&#243;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios CRG</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Riesgo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Riesgo no alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Valor de p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios PP</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;053</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo no alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">212 &#40;89&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">227 &#40;95&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">219 &#40;92&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">237 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1134282X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.cali.2016.07.006

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