Presentar un caso de hernia femoral de Littré estrangulada.
Caso clínicoHombre de 86 años, que consultó por cuadro de dolor abdominal periumbilical postraumático de 4 días de evolución que se acompañaba de vómitos y ausencia de deposiciones con tránsito de gases conservado. Destacaba al examen masa dolorosa e indurada de 3cm de diámetro no reductible bajo arcada inguinal derecha. Se realizó una herniorrafia femoral con abordaje preperitoneal, identificando una hernia de Littré estrangulada y realizándose una resección intestinal más reparación tisular del defecto herniario.
ConclusiónLas hernias de Littré femorales son una entidad extremadamente rara y el manejo quirúrgico óptimo no está establecido.
To present a case of strangulated Littré femoral hernia.
Clinical case86 years old man with 4 days of post-traumatic periumbilical abdominal pain accompanied by vomiting and absence of stools with gas transit preserved. Examination highlighted a painful and indurated mass of 3cm in diameter that it was not reducible below right inguinal arch. A femoral hernia repair with preperitoneal approach was performed by identifying a strangulated Littré hernia performing bowel resection and tissue repair of the hernia defect.
ConclusionLittré femoral hernias are an extremely rare entity and optimal surgical management is not established.
Las hernias femorales se presentan como un aumento de volumen bajo la altura de la arcada inguinal y generalmente su tamaño no supera los 5cm de diámetro. Representan un 7% de las hernias de la pared abdominal y un 3% de las hernias de la región inguinofemoral, siendo más frecuentes en mujeres y adultos mayores1,2. La estrechez y rigidez del canal femoral hacen que la complicación de las hernias en este alcance cifras de hasta un 60%, por lo que su tratamiento no debe ser retardado3. Se define a la hernia de Littré como la presencia de un divertículo de Meckel dentro de cualquier saco herniario4. La estrangulación de un divertículo de Meckel en una hernia femoral es una entidad extremadamente rara con menos de 100 casos clínicos reportados desde que Alexis Littré, cirujano francés, reportara los primeros casos en la revista Mémoires de l’Académie Royale des Sciences en 1700. De todas las hernias de Littré, la femoral constituye el 20% de los casos5. El divertículo de Meckel corresponde a un remanente del conducto onfalomesentérico descrito en 1809 por Johann Friedrich Meckel, que tiene una incidencia del 0,2-2%6.
Caso clínicoHombre de 86 años con antecedentes de HTA y resección transuretral por adenoma prostático. Consulta en el servicio de urgencias del Hospital Gustavo Fricke por cuadro de 4 días de evolución de dolor cólico periumbilical tras sufrir un golpe en la región abdominal que se acompañaba de vómitos biliosos y ausencia de eliminación de deposiciones por el ano, con tránsito de gases positivo.
Al examen físico destacaban signos de déficit de VEC leve, con frecuencia cardiaca de 91lpm y presión arterial media de 77, abdomen levemente distendido, no doloroso, con RHA disminuidos, y masa dolorosa e indurada no reductible de aproximadamente 3cm de diámetro ubicada por debajo de la arcada inguinal derecha. La exploración por sistemas no objetivó otras alteraciones.
Los resultados de laboratorio al ingreso fueron:
Hematocrito: 43,9%.
Hemoglobina: 14,5g/dl.
Recuento de leucocitos: 11.100 con 93,1% de neutrófilos y sin desviación a la izquierda.
Plaquetas: 340.000.
PCR: 25,8mg/dl.
Electrólitos plasmáticos: normales.
Amilasa: 185 U/l (VN: 30-110).
Lipasa: 85 U/l (VN: 23-300).
Creatinina: 2,7mg/dl; BUN/Crea: 32,7.
Hallazgos quirúrgicos: hernia femoral con saco herniario de aproximadamente 3×3cm, con contenido de divertículo de Meckel estrangulado con pequeña perforación en relación con tejido desvitalizado a aproximadamente 50cm de la válvula ileocecal (figs. 1 y 2). Líquido de aspecto intestinal no purulento adyacente a la zona de perforación de aproximadamente 20cc.
Técnica quirúrgica: abordaje preperitoneal de Nyhus, disección por planos con toma, sección y ligadura de vasos epigástricos inferiores. Disección roma en espacio preperitoneal identificando defecto herniario. Pequeña sección de ligamento lacunar para reducción del saco herniario. Instalación de retractor elástico abdominal de Pelosi y apertura de peritoneo. Sección de 10cm de íleon que incluyen divertículo de Meckel. Anastomosis L-L isoperistáltica con poliglecaprone 3-0 en 2 planos. Cierre del canal femoral afrontando cintilla iliopubiana al ligamento de Cooper con polipropileno 2-0. Aseo con abundante solución fisiológica y cierre de pared por planos.
Anatomía patológica: segmento de intestino delgado que en su centro medio presenta dilatación de 2,9cm de base con 2,9cm de altura necrosada y perforada con solución de continuidad en su vértice. Diagnóstico: divertículo de Meckel complicado, inflamado, hemorrágico y necrosado. No se describe metaplasia gástrica ni pancreática.
Evolución: el paciente evoluciona con íleo adinámico en el postoperatorio inmediato, con tránsito intestinal y realimentación al tercer día postoperatorio. Fue dado de alta al séptimo día postoperatorio, sin dolor, con buena tolerancia oral y con tránsito intestinal regular. Se realiza un control 7 días después, en el cual no se objetivan complicaciones locales de la herida y se retiran los puntos. En el control postoperatorio a los 6 meses no presenta signos de recidiva herniaria.
DiscusiónEl conducto onfalomesentérico tiene una función nutricional para el embrión y normalmente involuciona en la séptima semana de gestación. La falla en la involución del conducto onfalomesentérico puede generar un divertículo de Meckel en el 2% de la población1. Los divertículos de Meckel generalmente están revestidos por mucosa ileal, pero en un 20% de los casos pueden estar revestidos por mucosa gástrica, colónica o pancreática heterotópica7.
La reparación de este tipo de hernia no está bien definida en la literatura, pero debe cumplir con los principios básicos de toda reparación herniaria. El cierre del defecto herniario con material protésico es aconsejable pero no siempre aplicable en todos los casos, ya que en algunos de ellos —como el presentado— el riesgo de infección aumenta.
ConclusiónLa hernia femoral de Littré es una entidad extremadamente rara con muy pocos casos reportados en la literatura. Lo más frecuente es que se presente como una obstrucción intestinal parcial, lo que genera un desafío diagnóstico. Es necesaria una intervención precoz por su elevado riesgo de complicaciones. El abordaje preperitoneal en este tipo de hernias podría reducir el tiempo quirúrgico facilitando las resecciones intestinales por un solo abordaje. La reparación tisular del anillo crural aumentaría las recidivas, lo que haría cuestionable este abordaje en pacientes jóvenes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesNinguno.
Hospital Gustavo Fricke, Universidad de Valparaíso.