Las infecciones de sitio operatorio son eventos adversos frecuentes en cirugía, su presencia determina una mayor morbimortalidad, además de estancia hospitalaria y costos económicos para los afectados.
La obesidad constituye un factor de riesgo para dicha enfermedad por aspectos multifactoriales. Considerando la epidemia occidental del sobrepeso y la obesidad, así como la masificación de la cirugía bariátrica, es importante mantener conceptos actualizados.
La obesidad determina un estado de respuesta inflamatorio sistémico basal, el cual puede ser descompensado por segundas injurias, dicha descompensación puede determinar en una mayor tasa de infecciones asociadas a la intervención quirúrgica.
Existe evidencia que no logra demostrar significación estadística con relación a la presencia de diabetes o H. pylori como factor de riesgo. De forma complementaria, algunos paradigmas como la mayor tasa de infecciones pulmonares o la necesidad de uso de antibiótico-profilaxis en cirugía bariátrica se mantiene.
Surgical site infections are frequent adverse events in surgery, its presence determines increased morbidity and mortality plus hospital stay and economic costs for those affected.
Obesity is a risk factor for this disease by multifactorial aspects. Considering the Western epidemic overweight and obesity, as well as the massification of bariatric surgery, it is important to keep updated concepts.
Obesity determines a state of basal systemic inflammatory response, which can be decompensated by a second hit, this decompensation can determine a higher rate of infections associated to surgery.
There is evidence that fails to demonstrate statistical significance in relation to the presence of diabetes or H. pylori infection as a risk factor. As a complement, some paradigms as the highest rate of lung infections or the need for antibiotic prophylaxis use in bariatric surgery remains.
La infección del sitio operatorio (ISO) constituye la segunda frecuencia de infección nosocomial, alcanzando al 22% de las infecciones asociadas a cuidados de salud, y representando el 38% de las infecciones asociadas a cirugía.
Por otro lado, la ISO es observada entre el 2-5% de los pacientes operados, dobla el riesgo de morir, y aumenta la estancia hospitalaria entre 5-7 días, provocando una elevación significativa del costo asociado a la intervención quirúrgica1.
Al comparar los resultados de la cirugía en obesos vs. no obesos, se encuentra que en los primeros hay una mayor incidencia de infecciones hospitalarias adquiridas, ventilación mecánica más prolongada y aumento de estancia en unidades de cuidados intensivos (UCI) con incremento de la mortalidad2.
Según Dindo et al.3, la ISO en operaciones practicadas en pacientes no obesos, alcanza al 3% (92 de 3.555). En pacientes obesos la ISO fue observada en el 4% (17 de 431), p=0,03.
Se considera que la obesidad por sí misma crea un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) de bajo grado, lo que, ante una segunda condición patológica, tal como trauma, cirugía u otro puede provocar una respuesta inmune exagerada2. Como consecuencia de ello, se genera entonces un aumento del riesgo de fallo orgánico, así como aumento de la morbimortalidad de origen infeccioso. Entre los factores que incrementan la ISO en obesos se mencionan la disminución de oxigenación y perfusión tisular, la disminución de la concentración sérica de antibióticos, la mayor frecuencia de hiperglucemia preoperatoria, la presencia de comorbilidades como la diabetes y una mayor complejidad en la preparación de la piel, así como en el cierre de la pared4–7.
La grasa es un factor tóxico, y su acumulación en órganos específicos es capaz de provocar miocardiopatía, esteatohepatitis, insulino-resistencia, diabetes y otros, todo lo cual aumenta la fragilidad de estos pacientes.
Tal como acontece en toda la cirugía, las cifras de ISO son diferentes según se trate de cirugía abierta o laparoscópica, con cifras cercanas al 4% en esta última, la que puede ser doblada en la cirugía laparotómica.
Además de la ISO, en cirugía de la obesidad suelen observarse infecciones intraabdominales, manifestadas como abscesos o peritonitis, habitualmente asociadas a filtraciones de suturas y/o fistulas. No nos referiremos específicamente a ello por no ser el objetivo de este trabajo.
Existen factores nutricionales del tipo déficit de elementos o vitaminas que parecen jugar un rol en el desarrollo de infecciones en estos pacientes, Quraishi et al.8, refieren recientemente en 770 bypass gástricos una tasa de infección intrahospitalaria 3 veces mayor en los pacientes con nivel de vitamina D plasmático de 25(OH) vitamina D menor a 30ng/ml.
PrevenciónAnderson et al.9, hacen énfasis en algunos factores que pueden ayudar en la prevención de estas infecciones, especialmente aquellas derivadas de la cirugía. Entre ellas destacan el desfocamiento previo a la intervención, el adecuado control de la glucemia, mantenimiento de la normotermia durante el acto quirúrgico y la correcta cobertura de antibiótico-profilaxis.
Complicaciones pulmonaresEs sabido el aumento de complicaciones pulmonares en obesos sometidos a cirugía. Como es de esperar, la cirugía bariátrica no escapa a lo anterior.
En un metaanálisis con 185.328 pacientes, Antoniou et al.10, describen el año 2015, el 1,6% en cirugía laparoscópica y el 3,6% en cirugía abierta (OR: 0,45; IC 95%: 0,34-0,60).
Al investigar la presencia de neumonía en el postoperatorio, la refiere en el 0,5 y 1,1%, respectivamente (OR: 0,45; IC 95%: 0,40-0,51).
Helicobacter pyloriExiste controversia en su manejo ante su presencia en el estómago durante el preoperatorio, respecto a si debe ser tratada o no.
Si bien la evidencia científica es contradictoria, últimos reportes indican que, desde el punto de vista infeccioso, no hay diferencias en las complicaciones postoperatorias11,12.
Infección y diabetesHa sido conocido clásicamente que la presencia de diabetes como comorbilidad sería un factor que favorecería la aparición de complicaciones infecciosas en toda cirugía, incluida la bariátrica. Sin embargo, existen varios estudios en los últimos años que contradicen este paradigma.
En un análisis de 815 operados por laparoscopia en estudio publicado en 2014, Lyons et al.13 establecen que 42 (5%) pacientes desarrollaron infección en los 30 días que siguieron a la cirugía, el 75% de ellos relacionado con la intervención; sin diferencia significativa ante la presencia o no de diabetes.
Concluyen que en la experiencia presentada, la diabetes no incide en las cifras de infección post cirugía bariátrica laparoscópica.
Steele et al.14, publicaron en 2012 un estudio realizado en pacientes intervenidos con cirugía bariátrica laparoscópica en el que se separan 2 ramas, diabéticos y no diabéticos, con un total de 6.754 pacientes. Fueron controlados hasta los 12 meses y, si bien hay leve aumento de complicaciones infecciosas, encuentran que la diabetes no aumenta en forma significativa las infecciones en este tipo de operaciones.
Por otra parte Bipan Chand en 201415, en un análisis de múltiples estudios concluye que no existen diferencias en la infección postoperatoria en pacientes con HB glucosilada menor o mayor de 7g/dl.
Antibiótico-profilaxisNo hay dudas acerca de la conveniencia de su uso en la cirugía bariátrica. Como es habitual, la elección de los agentes a utilizar es multifactorial y debe considerar la flora microbiana esperada, la que será diferente si solo se actúa sobre estómago o si, además, se actuará sobre el intestino delgado.
En general, en la infección del sitio operatorio se encuentran predominantemente gérmenes del tipo estafilococo, estreptococo y Enterococcus. En las infecciones intraabdominales se encuentran Enterococcus, enterobacterias Gram- y Bacteroides fragilis.
Los antibióticos tópicos no han demostrado su utilidad en la profilaxis.
En obesos mórbidos, la absorción de fármacos no parece ser diferente, puesto que la masa grasa no tiene influencia en la distribución de fármacos hidrofílicos y estas tienen similar unión a las proteínas. Sin embargo, se describe una alteración de la eliminación renal de los mismos. Los fármacos lipofílicos tienen en los obesos, como es esperable, un aumento de la superficie de distribución16.
Entre los factores a considerar están: la elección del medicamento, el momento de administración y las dosis utilizadas.
En gastrectomía tubular vertical, más conocida como gastrectomía en manga, se aconseja el uso de cefazolina intravenosa.
En bypass gástrico, por la apertura de intestino delgado, se aconseja agregar metronidazol a la cefazolina.
Los antibióticos deben ser administrados de media a una hora antes de la incisión, en los tiempos de infusión habituales. En obesos bajo los 120kg se debe doblar la dosis de los fármacos; en pacientes que excedan dicho peso las dosis deben triplicarse. Asimismo, es aconsejable administrar una nueva dosis si es que el tiempo quirúrgico excede las 3h. Como en toda profilaxis antibiótica, no se debe exceder las 24h de uso de fármacos17.
ConclusiónEl paciente obeso debe ser considerado como portador basal de un SIRS, al que cualquier segunda condición patológica puede provocar una respuesta inmune exagerada.
No cabe duda, acerca del impacto de la cirugía laparoscópica en la disminución de las complicaciones infecciosas de la cirugía de la obesidad.
La presencia de H. pylori en el estómago de algunos de estos enfermos hace necesario plantear la necesidad de su tratamiento preoperatorio. La evidencia disponible al respecto es contradictoria y, en lo que se refiere a complicaciones infeccionas posquirúrgicas, no parece haber diferencias en los grupos tratados versus los no tratados.
Asimismo, en múltiples estudios que contemplan diferentes infecciones postoperatorias, la presencia de diabetes no parece jugar un rol determinante con significación estadística.
La antibiótico-profilaxis, como es habitual, debe basarse en la flora esperada, lo que está determinado por la cirugía elegida para ese paciente. Debe ser administrada en la dosis adecuada, en el momento propicio y considerando algunos elementos propios de la obesidad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.