Valorar en el intraoperatorio en tiempo real, el flujo sanguíneo de los cabos anastomóticos y la anastomosis.
El objetivo final de este trabajo busca que este sea el inicio de un estudio prospectivo, con el fin de auditar las anastomosis colónicas de forma intraoperatoria buscando así disminuir el número de fallas de suturas.
Material y métodoSe realizó un estudio prospectivo, observacional y descriptivo, desarrollado en el Hospital de Clínicas en el período comprendido entre enero de 2014 y julio 2015. Se incluyeron en el mismo pacientes sometidos a resección de colon y reconstrucción primaria del tránsito intestinal de coordinación.
El indocianina verde (ICG) se empleó como colorante vital fluorescente para la valoración in situ de la anastomosis colónica.
La presencia de falla de sutura en el postoperatorio en relación con la perfusión anastomótica objetivada con ICG constituye un parámetro de importancia en nuestro estudio.
ResultadosEn lo referente a la perfusión de la anastomosis, destacamos que en el primer caso la misma fue sensiblemente inferior en el cabo colónico, en tanto que en los 2 casos restantes la vascularización de los cabos fue óptima.
ConclusionesLa técnica con ICG constituye una herramienta apropiada para poder auditar la calidad de las anastomosis intestinales realizadas de coordinación. Se trata de una técnica segura, aplicable en nuestro medio. Siendo un predictor de falla de sutura, permite un descenso de la morbimortalidad postoperatoria por esta causa.
Rate intraoperatively in real time, blood flow and ends anastomotic and anastomosis.
The ultimate goal of this work seeks to make this the beginning of a prospective study in order to audit the colonic anastomosis intraoperatively and seeking to reduce the number of sutures failure.
Material and methodA prospective, observational and descriptive study, to be held in the Clinics Hospital in the period between January 2014 and July 2015. They were included in the same patients undergoing resection of colon and intestinal transit reconstruction on primary coordination.
Indocyanine green (ICG) was used as a fluorescent vital dye for in situ evaluation of colonic anastomosis.
The presence of failure postoperative suture relative to the anastomotic objectified perfusion with ICG, is an important parameter in our study.
ResultsRegarding the perfusion of the anastomosis, in the first case it was significantly lower than in the colonic out. While in the remaining two cases the vascularization of the ends was optimal.
ConclusionsThe technique with indocyanine green is an appropriate tool to audit the quality of intestinal anastomoses performed coordination.
It is a safe, applicable in our midst as a predictor of suture failure, allows a reduction of postoperative morbidity and mortality from this cause.
El abordaje quirúrgico del tubo digestivo constituye uno de los procedimientos más realizados por el cirujano general. Aproximadamente, 40% de todas las cirugías involucra las estructuras intraabdominales y, de estas, al menos 30% comprende la práctica de una anastomosis intestinal1.
Para que una anastomosis intestinal sea exitosa deben existir 3 condiciones básicas: ausencia de tensión, adecuado flujo sanguíneo y una anastomosis invertida (capa mucosa)2.
La incidencia de falla de sutura varía entre 2-5% en las diferentes series, y es variable en pacientes con trauma, cáncer o enfermedad benigna, así como en cirugías de colon (sin distinción de oportunidad quirúrgica), en las que esta cifra puede alcanzar hasta 30%3, lo cual condiciona una alta morbimortalidad, así como sobrecostos para el sistema de salud.
El período crítico para la aparición de fallos anastomóticos se sitúa entre el tercer y quinto día postoperatorio, que es el momento en el que la sutura tiene menor resistencia.
Por otra parte, el verde de indocianina (ICG) es un colorante homologado por la FDA desde 1959, con características farmacológicas de gran relevancia: no se metaboliza, se elimina por captación pasiva (por gradiente de concentración) pasando del plasma al interior de los hepatocitos, el hepatocito lo elimina por un proceso activo hacia los canalículos biliares, y no sufre recirculación enterohepática.
Gracias a su capacidad de unirse a las proteínas plasmáticas, la ICG permite evaluar la perfusión de tejidos y órganos y, por tanto, «auditar» la calidad de las anastomosis realizadas.
Debe ser usado con precaución en pacientes alérgicos al yodo, hipertiroidismo, con hepatopatías y durante el embarazo.
Desde el punto de vista de su fluorescencia, la ICG es excitada entre 760 y 785nm y emite entre 820 y 840nm. Se emplea fluorescencia de infrarrojos cercanos (NIR) para captar la liberación de ondas emitidas por el ICG.
El resultado es una profundidad de detección en los tejidos para la fluorescencia de infrarrojos de 0,5 a 1,0cm.
La incidencia global de falla de sutura en cirugía colorrectal de coordinación varía entre 1-13%4 (1-3% en colon y 8-13% en recto), siendo de 15% en las anastomosis colorrectales bajas.
La falla anastomótica ha sido empleada como indicador de calidad de cirugía.
Algunos de los factores que influyen en el resultado de la anastomosis intestinal son inherentes al paciente, o bien dependen de la técnica quirúrgica.
Se destacan factores:
- 1)
Inherentes al enfermo: mala perfusión, edema y/o inflamación, contaminación parietal, diabetes mellitus, consumo de esteroides, malnutrición y patología oncológica asociada.
- 2)
Factores locales: mala vascularización de los tejidos, mucha tensión en la línea de sutura, hemostasia deficiente o cabos no sangrantes, entre otros.
- 3)
La técnica quirúrgica es sin lugar a dudas un factor determinante para obtener un exitoso resultado, y son muchos los aspectos que se deben considerar en este apartado que están sujetos a variabilidad.
Se realizó un estudio prospectivo, observacional y descriptivo, incluyéndose en el mismo pacientes sometidos a resección de colon y reconstrucción primaria del tránsito intestinal (colectomía derecha videoasistida, siendo este un procedimiento reglado en el cual se realiza la anastomosis extracorpórea).
Se exponen los 3 primeros casos realizados en nuestro medio, el Hospital de Clínicas, Clínica Quirúrgica «F», en el período comprendido entre enero del 2014 a junio de 2015, contando con la correspondiente aprobación del Comité de Ética.
Se emplearon criterios de inclusión y exclusión para la población sometida a dicho procedimiento:
Criterios de inclusión:
- •
Consentimiento informado.
- •
Edad menor o igual a 70 años.
- •
Pacientes sometidos a colectomía videoasistida, cuya anastomosis de restitución del tránsito digestivo se realice en forma extracorpórea.
Criterios de exclusión:
- •
Pacientes con hipersensibilidad al iodo.
- •
Pacientes con hipertiroidismo.
- •
Embarazo; para descartarlo se realizará test de embarazo previo al estudio a aquellas mujeres en edad fértil.
- •
Lactancia.
Tras practicar la anastomosis se administró al paciente por vía intravenosa ICG a dosis de 0,5mg/kg de peso corporal.
A continuación se visualizó con equipo de luz infrarroja la anastomosis en vistas a evaluar la perfusión. Se tomó un asa de intestino delgado para comparar como perfusión de referencia.
ResultadosCaso 1Paciente de 82 años, sexo femenino. Antecedentes personales de hipertensión arterial, anemia microcítica hipocrómica.
Ingresa al servicio de cirugía para completar valoración de anemia. Se realiza fibrocolonoscopia que evidencia lesión exofítica, vegetante no estenosante, friable al pasaje del endoscopio y sangrante, la cual se biopsia.
La anatomía patológica de dicha muestra informa adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado.
Se decide realizar colectomía derecha videoasistida de coordinación.
De la valoración intraoperatoria se destaca: cabos anastomóticos macroscópicamente bien vascularizados, sangrantes, sin otros elementos a destacar. Se realiza anastomosis ileocólica laterolateral anisoperistáltica sin incidentes (fig. 1).
Se emplea técnica de perfusión con ICG (fig. 2), evidenciándose correcta perfusión del cabo ileal con sensible disminución del flujo de perfusión en el colónico.
Postoperatorio sin incidentes. Se otorga alta hospitalaria al sexto día postoperatorio.
Caso 2Paciente de 56 años, sexo femenino. Sin antecedentes personales.
Ingresa al servicio de cirugía con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado (mediante biopsia endoscópica de lesión en colon derecho).
Se decide realizar colectomía derecha videoasistida de coordinación.
De la valoración intraoperatoria se destaca: cabos anastomóticos macroscópicamente bien vascularizados, sangrantes, sin otros elementos a destacar. Se realiza anastomosis ileocólica laterolateral anisoperistáltica sin incidentes (fig. 3).
Se emplea técnica de perfusión con ICG (fig. 4), evidenciándose correcta perfusión de ambos cabos anastomóticos.
Postoperatorio sin incidentes. Se otorga alta hospitalaria al séptimo día postoperatorio.
Caso 3Paciente de 62 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabético no insulino-requiriente. Apendicectomizado hace 30 años.
Consulta en la policlínica enviado por gastroenterólogo con informe de fibrocolonoscopia.
El último destaca la presencia de lesión cecal de aspecto macroscópico tumoral la cual se biopsia. De la anatomía patológica se destaca: adenocarcinoma moderadamente diferenciado.
Se coordina colectomía derecha videoasistida.
De la valoración intraoperatoria se destaca: cabos anastomóticos macroscópicamente bien vascularizados, sangrantes. Se realiza anastomosis ileocólica laterolateral anisoperistáltica sin incidentes (fig. 5).
Se emplea técnica de perfusión con ICG (fig. 6), evidenciándose correcta perfusión de ambos cabos anastomóticos.
Postoperatorio con favorable evolución; se destaca como complicación peroperatoria no quirúrgica la presencia de neumonía por aspiración a derecha. Por este motivo, el alta hospitalaria se difiere hasta el décimo día.
DiscusiónEl presente trabajo describe por primera vez en nuestro medio la aplicación de la ICG en la evaluación de la perfusión de las anastomosis intestinales de coordinación.
Dichos procedimientos se han llevado a cabo sin complicaciones por la administración del ICG, sin aumento significativo de los tiempos quirúrgicos (considerando la curva de aprendizaje en la cual nos encontramos respecto a la aplicación de una nueva técnica).
En lo que respecta a los hallazgos intraoperatorios referentes a la perfusión de la anastomosis, destacamos que en el primer caso la misma fue sensiblemente inferior en el cabo colónico, en tanto que en los dos casos restantes la vascularización de los cabos fue óptima.
Dado que nos encontramos frente a un estudio en fases iniciales, en constante perfeccionamiento y en plena curva de aprendizaje, en el primer caso comentado se decidió mantener la anastomosis realizada aun ante la presencia de perfusión disminuida mediante técnica con ICG. Pese a tal acción, la evolución postoperatoria de este paciente fue la misma que en el resto de los casos.
Creemos entonces que la diferencia en perfusión objetivada en el primer caso se debe a que nos enfrentábamos en el inicio de una nueva técnica que, una vez perfeccionada, permitió revelar con mayor precisión la perfusión anastomótica.
ConclusionesLa técnica con ICG constituye una herramienta apropiada para poder auditar la calidad de las anastomosis intestinales realizadas de coordinación.
Se trata de una técnica segura, aplicable en nuestro medio.
Siendo un predictor de falla de sutura, puede permitir un descenso de la morbimortalidad postoperatoria por esta causa.
Conflicto de interesesNinguno.