Desde hace aproximadamente 20 años se han venido realizando varias técnicas de tiroidectomía por mínimo acceso, apoyadas en la videoendoscopia en pro de reemplazar la incisión clásica descrita por Kocher. Se han diseñado múltiples abordajes, sin embargo, ninguno ha conseguido evitar totalmente las cicatrices. En el año 2008 Witzel introdujo la técnica transoral y en el 2015, Anuwong publicó la primera serie realizada en humanos.
Presentación del casoSe trata de una paciente de 47 años a quien se ha diagnosticado por PAAF una lesión folicular en el lóbulo izquierdo de la tiroides.
DiscusiónLa paciente fue sometida a hemitiroidectomía izquierda más estudio de congelación transoperatoria que resultó negativo. Se realizó un abordaje transoral endoscópico, con un tiempo de 280min y sangrado de 40ml. No se registraron complicaciones en el transoperatorio ni en el postoperatorio.
ConclusiónLa tiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vestibular (TOETVA) representa, entre las cirugías de mínimo acceso, la única que potencialmente está totalmente libre de cicatrices, ofreciendo seguridad y resultados comparables con otras técnicas.
For about 20 years we has been conducting several techniques of minimal access thyroidectomy, supported by videoendoscopy towards replacing the classic Kocher incision. Multiple approaches have been described, however none has achieved completely avoid scarring. Witzel in 2008 introduced the transoral technique and in 2015 Anuwong published the first series performed in humans.
Case presentationThis is a 47 years old patient who have been diagnosed by FNAB follicular lesion in the left lobe of her thyroid.
DiscussionThe patient underwent a left hemithyroidectomy+intraoperative frozen study that was negative, transoral endoscopic approach was performed with a time of 280min and 40ml bleeding. No complications occurred intraoperatively or postoperatively.
ConclusionTransoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) represents between the minimum access surgeries the only one that is potentially totally free of scars, offering safety and comparable results with other techniques.
La cirugía convencional de tiroides ha sido empleada prácticamente sin variación desde que Theodor Kocher la modificara en el sigloXIX, lo que representó un gran cambio en lo que a morbimortalidad se refiere, siendo considerada desde entonces como el procedimiento estándar1.
La primera cirugía endoscópica de cuello, una paratiroidectomía subtotal, fue introducida por Gagner en 19962, y Huscher realizó la primera tiroidectomía en 19973. Desde entonces varios métodos quirúrgicos han sido descritos, los cuales pueden dividirse en 2 grupos: por un lado, los que se realizan mediante abordajes remotos, empleando la videoendoscopia desde sitios como la axila, la aréola mamaria, el pecho, retroauricular o combinaciones de estos4-7, y, por otro lado, la minimally invasive video assisted thyroidectomy (MIVAT), cuya técnica original descrita por Miccoli en 1998 aborda el cuello por una única incisión de 2cm en la línea media, sin insuflar gas, por donde se introducen sin el empleo de trocares la óptica y los instrumentos de disección; esta técnica que actualmente es la cirugía no convencional más utilizada, inicialmente fue descrita para patología benigna y desde el 2002 se adoptó para enfermedad maligna temprana8,9.
Existen, además, técnicas con las cuales se consigue hacer disección de niveles II, III y IV por abordaje endoscópico10. Todas estas, incluyendo las realizadas con robot, han demostrado seguridad y ser clínicamente efectivas y reproducibles en múltiples centros a nivel mundial11, sin embargo, aún dejan cicatrices en los sitios de abordaje.
En el año 2008, el Dr. Witzel12 describió el abordaje transoral sublingual en tiroidectomía, demostrándolo primeramente en 2 cadáveres humanos y luego en 10 modelos porcinos, en un tiempo promedio de 50min sin encontrar complicaciones. Este es el primer reporte de cirugía natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) en tiroides.
En el 2009, Benhidjeb et al.13 reportaron resultados experimentales con una técnica similar en cadáveres humanos pero insuflando CO2.
En el 2012, el profesor Nakajo14 describió la nueva técnica transoral para tiroidectomía endoscópica transoral video-assisted neck surgery (TOVANS), en la cual no emplea gas sino retracción mecánica realizando un abordaje premandibular.
En noviembre de 2015, el Dr. Anuwong publicó la primera serie de 60 casos realizada en humanos con su novedosa técnica15transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA). Hasta la fecha de envió de este artículo, el autor lleva más de 400 casos realizados, sin conversión o complicaciones reportadas. El presente caso se realizó aplicando esta técnica.
Material y métodoAntecedenteComo antecedente debemos mencionar que en febrero de 2016 el autor recibió instrucción durante 13 días directamente por parte del Dr. Anuwong, participando en múltiples casos de tiroidectomía mediante la técnica TOETVA.
Reporte de casoSe trata de una paciente de 47 años de edad sin comorbilidades, quien desde hace 3 años presenta bocio multinodular del lado izquierdo. Se mantiene eutiroidea sin recibir levotiroxina durante el último año; en su rutina de estudio se identificó ecográficamente un nódulo sólido de 15mm en el lóbulo izquierdo, que por PAAF reportó una lesión folicular Bethesda IV. En la ecografía preoperatoria no se encontraron adenomegalias cervicales, y tampoco se documentó la presencia de tiroiditis. Se evaluó preoperatoriamente la motilidad de sus cuerdas vocales con laringoscopia indirecta.
Luego de analizar el caso, el equipo quirúrgico decidió que era un caso adecuado para realizar un abordaje endoscópico transoral al ser un caso sospechoso de neoplasia folicular, con un nódulo pequeño y sin adenopatías, en una paciente joven y sin comorbilidades.
Se explicó a la paciente las opciones quirúrgicas; planteamos la posibilidad de realizar una cirugía que cumpliera los mismos objetivos que el abordaje clásico, pero mediante un abordaje transoral endoscópico, dejando por sentado que sería el primer procedimiento que se realizaría en nuestra institución, haciéndole conocer los beneficios respecto a no dejar cicatrices y documentando que en los casos realizados con esta técnica no se han reportado complicaciones, dejando latente así mismo la posibilidad de conversión de la técnica en el transoperatorio en caso de ser necesario. El consentimiento informado fue firmado luego de aclarar todas las inquietudes.
El 7 de junio de 2016 la paciente fue sometida a lobectomía izquierda más estudio intraoperatorio de congelación, el cual se informó como indeterminado; en el estudio definitivo, se reportó como adenoma folicular.
ResultadosLa cirugía resultó un éxito ya que no se presentaron complicaciones en el transoperatorio ni en el postoperatorio. Se logró realizar la lobistmectomía izquierda que estaba propuesta, identificando y preservando adecuadamente el nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroideas izquierdas. Se realizó laringoscopia directa en el momento de la extubación evidenciando la adecuada motilidad de las 2 cuerdas vocales.
El tiempo quirúrgico fue de 280min y el sangrado transoperatorio de 40cc. La paciente presentó leve hipoestesia del labio inferior que cedió a las 24h. No presentó hematomas, y no se modificó su tono ni el timbre de voz. Inició dieta líquida a las 24h y al día siguiente dieta blanda; fue dada de alta a los 3 días de la cirugía, más por mantener la observación de la primera paciente que porque lo requiriera en sí. No presentó signos clínicos de hipocalcemia ni modificó los valores de calcio sérico en el postoperatorio. El manejo del dolor se llevó a cabo con una dosis de dipirona cada 8h durante el primer día, pasando a paracetamol vía oral desde el segundo día. Evaluada constantemente con la escala numérica del dolor, siempre se mantuvo por debajo de 3.
Debido a lo prolongado de la cirugía y por seguridad quirúrgica, decidimos dejar un drenaje aspirativo de Jackson Pratt en el lecho quirúrgico. Para ello colocamos bajo visión directa un trocar de 5mm en la región supraclavicular derecha y lo abocamos por él. En este caso, esta es la única cicatriz visible de 5mm. La cicatrización de las heridas en la mucosa bucal es excelente; los hilos de sutura no fueron retirados, sino que cayeron solos en unos días, y la paciente negó dolor a ningún nivel luego del tercer día de la cirugía.
Descripción de la técnicaLa paciente se coloca en decúbito supino con un elevador por detrás de los hombros, con la cabeza hiperextendida y fijada a la mesa quirúrgica; se realiza intubación nasal y se cubre su rostro desde el labio superior con adhesivo transparente (fig. 1).
El abordaje se realiza en el vestíbulo inferior con 3 trocares, uno central de 10mm y 2 laterales de 5mm en el labio inferior evitando los nervios mentonianos (fig. 2). Empleamos hidrodisección y luego un disector romo para el plano subplatismal hasta el manubrio esternal. La colocación de los trocares es guiada por palpación y bajo visión directa, manteniendo una presión de insuflación de CO2 de 6mmHg.
Luego se realiza la disección del plano muscular con electrocauterio, ubicando y dividiendo la línea media entre los músculos pretiroideos, identificando inmediatamente por debajo de esta el istmo (fig. 3). Liberamos lateralmente los músculos pretiroideos del lóbulo en el cual trabajamos hasta abordar su cara lateral y visualizar la vaina carotídea.
Se emplea un punto de seda que se introduce a través de la piel para retracción externa de los músculos pretiroideos. Seccionamos el istmo (fig. 4). La disección se realiza con bisturí ultrasónico. Localizamos y seccionamos los vasos del polo superior (fig. 5), realizando la resección en dirección céfalo-caudal muy proximal a la cápsula, seccionando el ligamento de Berry e identificando adecuadamente las glándulas paratiroideas y el nervio laríngeo recurrente (fig. 6).
Al liberar todo el lóbulo, se introduce una bolsa de extracción que es retirada por el puerto de 10mm. En caso de tener un lóbulo de gran tamaño se fracciona dentro de la bolsa. Si se trata de una tiroidectomía total, se realiza la lobectomía de cada lado por separado, en el mismo acto quirúrgico.
Posteriormente, luego de revisar adecuadamente la hemostasia, procedemos a la síntesis de la línea media con sutura continua de material absorbible. Según la recomendación del Dr. Anuwong, solamente se coloca drenaje en caso de tiroidectomía total. En ese caso, se coloca otro trocar de 5mm bajo visión directa en la fosa supraclavicular y por él se aboca un drenaje aspirativo de tipo Jackson Pratt.
DiscusiónLa técnica TOETVA empleada en el caso motivo de este artículo parece ser segura y reproducible. Consigue en su ejecución identificar y preservar estructuras importantes como los nervios laríngeos o las glándulas paratiroideas, con un adecuado control vascular. Evidenciamos un bajo nivel del dolor, y al ser NOTES no deja ninguna cicatriz visible en la piel del paciente, salvo una de 5mm cuando se deja un drenaje. Por otro lado, no se requieren separadores o equipamiento especial para su realización.
Es necesario un mayor número de casos para ofrecer cifras con valor estadístico, y a medida que realicemos más de estas cirugías y rebasemos la curva de aprendizaje, documentaremos el acortamiento en tiempo quirúrgico y demás beneficios.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesNinguno.