La rehabilitación oral con implantes es en la actualidad la mejor opción para el tratamiento de pacientes parcial o totalmente edéntulos. Sin embargo, no es un procedimiento exento de complicaciones. La aparición de carcinoma epidermoide en la encía circundante de los implantes, aunque infrecuente puede ser una de ellas y aunque no hay muchos casos descritos en la literatura, sería conveniente establecer qué relación, si es que existiera, pueden tener los implantes en el desarrollo de esta enfermedad.
Presentamos el caso de una mujer de 85 años de edad con antecedentes personales de liquen plano oral, exfumadora y portadora de implantes osteointegrados colocados en las áreas correspondientes a 34, 45 y 46, que desarrolló un carcinoma epidermoide en la encía periimplantaria.
Currently, dental implants oral rhab is considered as the best choice for edentulism partial or complete treatment. However, this treatment has some associated medical complications such as surrounding gum squamous cell carcinoma. Even though there are not that many cases described in medical literature, it could be appropriated to determine whether there is any relation between this neoplasic disease and the dental implants.
Presenting a 85-year-old women with PMH of lichen planus, ex-smoker and osseointegrated dental implant in areas 34, 45 and 46, with surrounding implant gum area Squamous cell carcinoma.
La rehabilitación oral con implantes comenzó en la década de los 80 y en la actualidad constituye el tratamiento idóneo de pacientes parcial o totalmente edéntulos. Esta técnica es predecible y tiene altas tasas de éxito, siendo aproximadamente del 90% a los 5 años1–3.
Sin embargo, no es una técnica exenta de complicaciones sobre todo cuando se requieren rehabilitaciones complejas y la aparición de las mismas se ha ido incrementando lógicamente en base al aumento de su uso3. Entre las complicaciones más comunes se describe la aparición de inflamación crónica que afecta a los tejidos duros y blandos alrededor de los implantes, esta situación se conoce como periimplintitis3. En los últimos años se han observado algunos casos de aparición de carcinoma epidermoide en zonas periimplantarias, y aunque son pocos los casos en la literatura, es conveniente establecer qué relación pueden tener los implantes en el desarrollo de esta enfermedad en pacientes con factores predisponentes, ya que en la mayoría de ellos la enfermedad comienza con los síntomas de la periimplantitis.
La periimplantitis es una dolencia caracterizada por la inflamación y la pérdida de tejido de sostén alrededor de un implante. Esta es una condición catabólica con o sin sepsis o supuración. La principal causa de esta enfermedad es el acúmulo de placa dental que se inicia con la gingivitis, más tarde progresa a la formación de bolsas periodontales y finalmente provoca la pérdida de hueso. Otras causas que contribuyen al desarrollo de esta dolencia son: la sobrecarga oclusal y lateral excesiva y/o forzada. Los agentes patógenos implicados son las bacterias anaerobias entre las que destacan principalmente Peptostreptococcus spp. y Fusobacterium spp.2. Su tratamiento implica una higiene oral meticulosa, el control de la placa y la administración local de antibióticos.
En la literatura científica, se pone de manifiesto la aparición de carcinoma oral de células escamosas que aparece en las áreas alrededor de los implantes4.
El rol que pueden desempeñar los implantes osteointegrados en el desarrollo del carcinoma epidermoide, si es que lo hubiera, no ha sido bien establecido. En sí mismos, parece que los implantes no presentan potencial carcinogénico, sin embargo, se cree que el estímulo inflamatorio crónico podría representar un papel destacado en el desarrollo de dicha enfermedad. La inflamación crónica ha demostrado ser un factor importante en la carcinogénesis por vía de los mediadores inflamatorios como oxidasas, prostaglandinas, IL-1, IL-6 y TNF-alfa4. Dicho estímulo en la cavidad oral podría favorecer la malignización de células de los tejidos periimplantarios. También se baraja la hipótesis de que los implantes podrían ser una vía de penetración de las células tumorales al interior de la medular mandibular al igual que lo sería el ligamento periodontal5.
Aquellas periimplantitis que no responden al tratamiento deben ser biopsiadas para descartar un proceso maligno, sobre todo en pacientes que presenten otros factores de riesgo concomitantes1.
Caso clínicoPresentamos el caso de una paciente de 85 años de edad con antecedentes personales de liquen plano, exfumadora desde hace 5 años y portadora de implantes osteointegrados en las áreas correspondientes a 34, 45 y 46.
Es remitida al cirujano maxilofacial por parte de su odontólogo al presentarse una lesión ulcerante de 3cm de diámetro entre el diente 33 y un implante colocado en el área del diente 34. Dicha lesión es biopsiada y el informe anatomopatológico revela la existencia de un carcinoma epidermoide. El tratamiento consistió en la resección de la lesión con márgenes de seguridad. La anatomía patológica informa de márgenes libres del tumor y se decide tomar una actitud expectante y mantenimiento del implante. Tras el estudio patológico y de imagen se descarta la presencia de enfermedad locorregional.
En la revisión anual, la paciente presenta molestias en el cuarto cuadrante, por lo que se solicita una tomografía computarizada que mostró un realce mucoso de 15mm en el tercio anterior de la hemilengua derecha con aparente extensión a suelo de boca. No se aprecia adenopatías sospechosas. Se decide realizar tratamiento quirúrgico con resección del área afectada y márgenes de seguridad. La anatomía patológica informa de carcinoma epidermoide poco diferenciado con bordes de resección libres.
Lamentablemente a los 10 meses la paciente comienza con una adenopatía cervical que obliga a realizar vaciamiento cervical funcional derecho y aplicación de radioterapia complementaria. Un mes más tarde aparece en la zona correspondiente a los implantes colocados en área 45 y 46 zona de periimplantitis con área de ulceración y tamaño de 0,4cm (figs. 1 y 2). Se toma biopsia que confirma nuevamente la aparición de carcinoma epidermoide. Se decide nuevamente aplicar tratamiento quirúrgico. Se reseca todo el área mucosa afectada con márgenes de seguridad así como un fragmento óseo que incluye los implantes (fig. 3). Finalmente se decide aplicar quimioterapia para el control de la enfermedad ante la persistencia de recidivas. En las figuras 4 y 5 se muestran los controles radiológicos postoperatorios.
Para la realización de la revisión bibliográfica diseñamos un estudio en el que se hizo una revisión sistemática de la evidencia científica disponible en relación con el carcinoma epidermoide en zonas adyacentes a implantes dentales.
Se llevó a cabo una estrategia de búsqueda bibliográfica en las bases de datos y fuentes de información Pubmed/Medline. El rango de búsqueda fue de las referencias publicadas entre enero de 2005 y enero de 2015. La estrategia de búsqueda y palabras clave fueron: «Dental implant AND squamous cell carcinoma». Todas las palabras clave utilizadas para la realización de la búsqueda fueron términos Mesh.
Se seleccionaron los estudios que cumplieron los siguientes criterios:
Criterios de inclusiónLos criterios de inclusión para la realización de la revisión sistemática fueron:
- 1.
Población de estudio: pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide en relación con implantes dentales y en su misma localización.
- 2.
Estudios de caso clínico, ensayos clínicos, ensayos clínicos controlados, ensayos clínicos aleatorizados, estudios comparativos y estudios metaanalíticos.
Se excluyeron los siguientes estudios:
- 1
-Estudios preclínicos y de laboratorio.
- 2
-Revisiones narrativas, editoriales y artículos de opinión.
- 3
-Presentaciones a congresos (resúmenes y pósteres).
La selección de los estudios fue llevada a cabo por 2 revisores independientes que realizaron una primera lectura de los títulos y resúmenes de los artículos identificados en la búsqueda electrónica. En una reunión de consenso de todos los autores, se realizó la selección final de los artículos que han formado parte de esta revisión.
Extracción de datos, variables recogidas y presentación de resultadosLos datos se extrajeron de manera independiente por 2 revisores con la ayuda de una hoja de recogida de datos diseñada para tal fin. Las variables recogidas para identificar nuestro objetivo fueron: autor, número de pacientes, edad, sexo, localización y hábitos2–13 (tabla 1).
Variables recogidas para identificar nuestro objetivo
| Autor | N.o de casos | Edad | Sexo | Localización | Hábitos | Historia anterior de cáncer o lesión premaligna |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gulati et al.2 | 1 | 62 | Mujer | Mnd anterior | Fum | Ca Epid |
| Eguía del Valle et al.3 | 1 | 76 | Hombre | Mnd posterior | No fum | No |
| No hábitos tóxicos | ||||||
| Kwok et al.4 | 2 | 66,5 | Hombre | 1 Mnd posterior 1 Mnd anterior | 1 Fum y alcohol | No |
| 1 Exfum pero sí alcohol | ||||||
| No vale | 67 | Mujer | Labio inferior | Exfum pero sí alcohol | Ca Epid | |
| Schache et al.5 | 1 | 77 | Hombre | Mnd posterior | No dice | No |
| Moergel et al.6 | 15 | 66,1 | 8 Mujeres | 14 Mnd | 6 Fumadores y alcohol | 9 Casos antecedentes de cáncer |
| 7 Hombres | 1 Max (zigoma) | |||||
| 4 úlceras | ||||||
| 1 Periimplantitis | ||||||
| 10 Masas exofíticas | ||||||
| Marini et al.7 | 1 | 51 | Mujer | Mnd posterior | No fum no alcohol | LPO |
| Bhatavadekar et al.8 | 1 | 54 | Hombre | Max | No fum | No |
| Meijer et al.9 | 1 | 65 | Mujer | Mnd anterior | No referencia | Ca Epid |
| Gallego et al.10 | 1 | 70 | Mujer | Mnd posterior (úlcera, no periimplantitis) | No fum | |
| Gallego et al.11 | 1 | 81 | Mujer | Mnd anterior | No fum | Ca Epid y lesiones premalignas |
| Abu El-Naaj et al.12 | 2 | 71 | 1 Hombre 1 Mujer | 2 Mnd anterior | 1 No fum | 1 LPO 1 Ca Epid |
| 1 Fum | ||||||
| Czerninski et al.13 | 2 | 66 | 1 Hombre 1 Mujer | 1 Mnd posterior 1 Mnd anterior | 1 No fum | 1 LPO 1 Ca Epid |
| 1 Fum |
Ca Epid: carcinoma epidermoide; Fum: fumador; LPO: liquen plano oral; Max: maxilar; Mnd: mandíbula.
La búsqueda electrónica identificó 116 referencias bibliográficas. Tras una primera selección por título y resumen, se identificaron 19 artículos por texto completo, de los que se excluyeron 3 por no cumplir el criterio de inclusión n.o 1. Para la recogida de casos se seleccionaron 12 artículos, los cuales registraban en sus casos las siguientes variables: n.o de pacientes, sexo, edad, localización, hábitos tóxicos y recurrencia del tumor. Los resultados de la búsqueda se detallan en la figura 6.
Síntesis cualitativa
Fueron encontrados 29 casos de carcinoma epidermoide alrededor de los implantes. En 27 pacientes se localizaba en mandíbula, en 14 de ellos no se especifica la zona, en 6 de los casos estaban localizados en la región anterior mandibular, en 5 de los casos en mandíbula posterior y en uno de los casos tanto en anterior como en posterior. Solo 2 de los casos se localizó en maxilar. Trece casos con carcinoma epidermoide tenían historia anterior de cáncer y 4 de lesiones premalignas como liquen plano oral. La edad media de aparición de la enfermedad fue de 71,7 años. El ratio entre hombres y mujeres fue de 14:15.
DiscusiónExisten pocos casos descritos en la literatura de carcinoma epidermoide diagnosticados en áreas periimplantarias; la baja incidencia no debe causar dificultades para un correcto y rápido diagnóstico que nos lleve a tomar medidas terapéuticas oportunas. Los signos típicos de periimplantitis, con incremento de profundidad de bolsa, pérdida de hueso de soporte y reacción local pueden ser observados en la mayoría de los casos2–9,11–13. Además de los signos clínicos, los hallazgos radiológicos con pérdida vertical de hueso muestran características similares a la pérdida de hueso típica en una periimplantitis convencional. Los únicos signos que pueden hacer sospechar de malignización en un diagnóstico clínico son el tratamiento refractario y el comienzo de síntomas sensitivos como la parestesia.
En el caso presentado por Gallego et al.10, la paciente desarrolló un carcinoma epidermoide que podría haber sido provocado por un constante traumatismo debido a la prótesis en extensión (cantiléver) que llevaba sobre los implantes.
Moergel et al.6 en su estudio observaron que solo un paciente desarrolló periimplantitis como signo del carcinoma; la mayoría de los casos que estudiaron se diagnosticaron por una masa exofítica alrededor de los implantes y 4 de los pacientes desarrollaron úlceras, como en el caso que hemos presentado.
La etiología del carcinoma epidermoide de cavidad oral es multifactorial e incluye tanto factores relacionados con el estilo de vida (tales como el tabaco, el consumo de alcohol, etc.) como agentes infecciosos tales como el virus del papiloma humano. Los factores dietéticos, como dieta rica en grasas y la dieta baja en frutas y verduras también se han asociado con un mayor riesgo de cáncer oral13.
En el año 1914 T. Hector Boveri propuso la teoría de la mutación somática del cáncer.
Actualmente se considera que las células cancerígenas son el resultado de una serie de mutaciones que se producen en los genes reguladores. Este hecho ha sido demostrado por Robert A. Weinberg, Geofrey M. Cooper, Michael Whigler y Mamgo Barbaad trabajando en equipos de investigación diferentes. Elementos que han demostrado su carcinogénesis como el tabaco actúan sobre los protooncogenes, genes que regulan el crecimiento celular y los transforman en oncogenes.
Aunque el carcinoma epidermoide puede desarrollarse primariamente, a menudo es precedido por lesiones premalignas, tales como la leucoplasia, la eritroplasia o el liquen plano oral. Gulati et al.2, Kwok et al.4, Moergel et al.6, Meijer et al.9, Gallego et al.11, Abu El-Naaj et al.12 y Czerninski et al.13 presentaron casos en los que los pacientes tuvieron una historia anterior de Carcinoma. Marini et al.7, Gallego et al.11, Abu El-Naaj et al.12, Czerninski et al.13 presentaron casos donde los pacientes habían padecido lesiones premalignas, tales como el liquen plano oral. Los autores no establecen un mecanismo de acción concreto, pero todos afirman que la presencia de estas lesiones podría conllevar un riesgo mayor para el desarrollo de la enfermedad. En el caso que presentamos existen antecedentes de liquen plano y de tabaquismo.
El riesgo de un segundo tumor primario en pacientes con tumores del tubo aerodigestivo superior se ha estimado en un 3-7% anual. A causa de este riesgo, se debe vigilar a estos pacientes de por vida, debiéndose informar a los pacientes de que el consumo continuado de tabaco y alcohol después del tratamiento se ha relacionado con la presencia de segundos tumores primarios del tubo aerodigestivo14,15.
Algunos autores hablan de un mayor riesgo para el desarrollo de un tumor en las áreas tratadas con implantes en pacientes con antecedentes de cáncer2,4,9,11–13,16. De hecho, de Ceulaer et al.17 realizaron un estudio con el propósito de poner en relieve el fenómeno de la recurrencia del tumor alrededor de los implantes. El estudio concluye con que la influencia en los sitios de radiación y los errores en las técnicas quirúrgicas, así como la posibilidad de inducir cambios en la mucosa pueden hacer más sensible de recurrir. Sin embargo, debido al pequeño número de pacientes, no se pueden sacar conclusiones y son necesarios más estudios. Por otro lado, Javed et al.18 realizaron una revisión bibliográfica de los casos de carcinoma epidermoide alrededor de los implantes y concluyeron que este tumor es más probable que aparezca en pacientes con una historia previa de cáncer.
El tabaco está reconocido como uno de los principales factores de riesgo para lesiones premalignas orales, así como para el cáncer oral. En nuestra revisión de los 29 casos registrados, solo 12 de los pacientes eran fumadores2,4,6,12,13.
Otros autores destacan el consumo de alcohol como un factor de riesgo en el desarrollo de lesiones premalignas y del cáncer oral16. Kwok et al.4 contemplan este factor de riesgo presentando 3 casos donde los individuos que desarrollaron el carcinoma epidermoide eran consumidores de alcohol. Moergel et al.6 realizan un estudio retrospectivo y observaron que 6 de los 15 casos presentados eran consumidores de alcohol.
La revisión bibliográfica realizada por Javed et al.18 afirma que tanto el tabaco como el alcohol son factores de riesgo para el desarrollo del tumor y no deben pasarse por alto.
Por otro lado, un factor de riesgo que podría explicar el desarrollo de lesiones en pacientes que no tienen hábitos tóxicos podrían ser las deficiencias nutricionales o inmunológicas. Estas podrían explicar la rápida evolución de una lesión. Por ejemplo en casos de gastroplastia se reduce el área de la absorción de algunos nutrientes y vitaminas a nivel del estómago, aumenta la velocidad de tránsito gastrointestinal y también reduce la absorción de ciertos elementos necesarios, los cuales estarían asociados con la menor defensa ante el factor de irritación local de los implantes1.
Pfammatter et al.16 hicieron un estudio donde analizaban las metástasis y tumores primarios alrededor de los implantes y concluyeron que aquellas periimplantitis que no responden al tratamiento son sospechosas de malignización, por lo que deberían ser biopsiadas según Jané-Salas et al.1.
ConclusiónSegún la evidencia publicada revisada no parece que el implante sea de por sí un elemento que cause la formación del carcinoma epidermoide, aunque la inflamación que se produce en los tejidos adyacentes puede ser un factor importante que contribuye al desarrollo de esta enfermedad.
Antes de realizar un tratamiento con implantes, deben analizarse los factores de riesgo del paciente y se debe llevar a cabo una evaluación adecuada del costo-beneficio.
En los pacientes con factores de riesgo, deben realizarse revisiones periódicas. En el caso de encontrar una lesión sospechosa, debe hacerse una biopsia con su consecuente examen histopatológico con el fin de hacer un diagnóstico correcto tan pronto como sea posible.
El carcinoma asociado con los implantes dentales aparece de manera más frecuente en forma de periimplantitis; es por eso que es muy importante realizar un seguimiento riguroso de las zonas periimplantarias con el fin de realizar un diagnóstico de carcinoma en su fase inicial si este se produjese.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.