Las fracturas asociadas de diáfisis y cuello femoral son lesiones infrecuentes. A pesar de ser una asociación conocida, es pasada por alto entre un 19-31% de las veces.
A continuación presentamos un caso de una fractura de diáfisis femoral en la cual la tomografía computarizada inicial no evidenció ningún rasgo a nivel del cuello femoral; sin embargo, este rasgo se hizo presente en las imágenes de control.
Existen diversos exámenes para reconocer las fracturas de cuello femoral asociadas a diáfisis femoral, como la radiografía y la tomografía computarizada. Sin embargo, a pesar de estas imágenes, pueden no ser diagnosticadas.
Con este caso reafirmamos la necesidad del uso de imágenes preoperatorias e intraoperatorias en pacientes con fracturas de diáfisis femoral de alta energía y que la tomografía computarizada multicorte de ingreso puede no evidenciar fracturas mínimamente desplazadas del cuello femoral.
Simultaneous fractures of the neck and shaft of the femur are uncommon injuries. Despite it being a known combination, it is overlooked in between 19 and 31% of cases.
This case report describes a femoral shaft fracture in which the initial computed tomography did not show the femoral neck fracture, although it was present in the follow-up images.
There are different imaging techniques to recognise femoral neck fractures associated with femoral shaft fractures, such as radiography and computed tomography. However, despite these images, they cannot be diagnosed.
This case re-affirms the need for using imaging techniques before and during the operation in patients presenting with high energy femoral shaft fractures, in order to look for an associated femoral neck fracture. Although the use of fine-cut computed tomography scan may improve the diagnostic accuracy of this test, some femoral neck fractures will still go under-diagnosed.
Las fracturas asociadas de diáfisis y cuello femoral son lesiones infrecuentes y ocurren generalmente en pacientes jóvenes con traumas de alta energía, llegando a una incidencia de 6-8% de las fracturas de diáfisis femoral1–4. Estas fracturas, tanto en niños como en adultos, se producen por accidentes de alta energía: accidentes automovilísticos y caídas de altura en su mayoría. En estos casos, la energía sería absorbida inicialmente por la diáfisis femoral y luego por el cuello femoral, al estar la cadera en abducción o aducción, llevando a una fractura generalmente basicervical y vertical no desplazada5. En relación con este mecanismo, las lesiones asociadas a nivel de la rodilla son frecuentes, llegando a un 50%6.
Este tipo de fracturas asociadas son de difícil manejo y, generalmente, obligan a modificar el plan quirúrgico inicial de la fractura de diáfisis femoral. La ausencia de diagnóstico de fractura de cuello asociada a diáfisis femoral ipsilateral puede llevar a un desplazamiento del rasgo de fractura y a unos peores resultados a largo plazo7.
El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico en el cual la fractura de cuello femoral no era evidente en la tomografía computarizada (TC) multicorte inicial. Se discute la importancia de la sospecha de esta asociación y la posibilidad de que a pesar de buscarla dirigidamente, la fractura de cuello femoral no se observe en los estudios de imágenes iniciales.
Caso clínicoSe trata de una mujer de 16 años que sufre caída de altura, de aproximadamente 13m, cayendo sobre su hemicuerpo derecho. Es trasladada al Servicio de Urgencias, donde ingresa orientada, hemodinámicamente estable, en Glasgow 15. Como parte del protocolo de paciente politraumatizado, se realiza una TC de cuerpo completo (equipo Toshiba Aquilion ONE de 320 canales, con cortes de 2mm cada 1mm), donde se evidencia fractura de maxilar superior, contusión parenquimatosa pulmonar, fractura de muñeca derecha, luxofractura de codo derecho, fractura de pelvis inestable (fig. 1), fractura de diáfisis femoral derecha y luxofractura de Chopart derecha. Tras la evaluación, y a pesar de la reanimación inicial, la paciente presenta cuadro de hipotensión, por lo cual es trasladada a pabellón, donde se realiza cirugía de control de daños mediante la colocación de un fijador externo supraacetabular a pelvis y fijador externo monoplanar a fémur derecho, quedando hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos.
A los 2 días de su ingreso se realiza la reducción y osteosíntesis definitiva de su fractura de pelvis. Debido al tiempo operatorio y al sangrado se decide diferir el manejo definitivo de la fractura de fémur para un segundo tiempo. Esta cirugía fue inicialmente programada para reducción y osteosíntesis de su fractura de fémur con clavo endomedular fresado; sin embargo, en la TC de pelvis de control (equipo Toshiba Aquilion ONE de 320 canales, con cortes de 0,75mm cada 0,6mm) se evidencia una fractura de cuello femoral no desplazada, no visible en la TC inicial (fig. 2). Se decide cambiar el plan quirúrgico, eligiendo un implante que fije ambas fracturas: un clavo de reconstrucción cefalomedular con 2 tornillos cefálicos (TRIGEN TAN Nail, Memphis, TN, EE. UU.), sin necesidad de abrir el foco al ser una fractura no desplazada del cuello femoral (fig. 3).
La paciente evoluciona favorablemente, dándose de alta del servicio un mes después de su accidente. Durante su estadía en nuestro centro, se resolvieron todas sus fracturas con una buena rehabilitación, logrando el traspaso a silla con carga monopodal de extremidad inferior izquierda. Se evalúa de forma ambulatoria a las 6 semanas de evolución con radiografías que muestran una adecuada reducción de sus fracturas de diáfisis y cuello femoral, con signos de consolidación avanzada (fig. 4).
Discusión
Reportamos un caso de fractura de diáfisis y cuello femoral no diagnosticado en la TC inicial, luego de presentar una caída desde una altura de 13m, apareciendo durante la TC de control. La paciente fue tratada con un clavo de reconstrucción cefalomedular, con un buen resultado radiológico y clínico a corto plazo.
La asociación entre fractura de diáfisis y cuello femoral es de un 6-8% y es producida generalmente por un mecanismo de alta energía1–3. El mecanismo es generalmente secundario a una transmisión de fuerza desde distal a proximal, disipando parte de la energía en la diáfisis femoral, llevando generalmente a fracturas no desplazadas basicervicales5,8. La gran mayoría de estas fracturas son secundarias al trauma inicial; sin embargo, la ausencia de hallazgos en las imágenes iniciales puede llevar a sospechar que algunas sean de origen iatrogénico. En caso de ser iatrogénico, serían consecuencia de un punto de entrada del clavo muy anterior, llevando a una fractura basicervical del cuello. El hecho de que la fractura no sea evidente en la TC inicial y sí en una TC de control a las 48h en una cadera no intervenida es altamente relevante, ya que apoya la hipótesis de que estas fracturas no necesariamente son iatrogénicas, sino que se vuelven evidentes al desplazarse mínimamente. Una fractura iatrogénica habría sido la interpretación más probable de esta fractura tras la colocación de un clavo endomedular fresado.
Esta asociación es subdiagnosticada entre un 19-31% de las veces durante el abordaje inicial, manejándose como fracturas de diáfisis femoral exclusivamente2,8. Diferentes causas se han mencionado para explicar este subdiagnóstico: lesión evidente del fémur frecuentemente expuesta, riesgo vital secundario a otras lesiones, técnica radiográfica inadecuada, sobreposición de objetos o fractura mínimamente desplazada no visible en la radiografía inicial9–11. Estas fracturas pueden ser diagnosticadas al evaluar una radiografía anteroposterior de pelvis o cadera con rotación interna. Sin embargo, al evaluar la alta incidencia del subdiagnóstico, Yang et al. recomiendan el uso de TC en todos los pacientes con diagnóstico de fractura de diáfisis femoral de alta energía asociada a fractura de patela o fractura de acetábulo, ya que implican una carga axial significativa sobre la cadera12. Otros autores recomiendan la realización de una TC a todos los pacientes con fracturas de diáfisis femoral de alta energía1,13. Tornetta et al. realizaron un estudio donde se buscó la fractura de cuello femoral con el uso de una TC multicorte, radiografía de cadera con rotación interna y radiografía intraoperatoria. Este estudio concluyó que con el uso de la TC se logró una disminución del subdiagnóstico de un 57 a un 6,3%14. Por otra parte, cabe destacar que la asociación entre fractura de diáfisis y de cuello femoral puede ser pasada por alto incluso en una TC multicorte. Esto podría deberse a que la TC de cuerpo completo inicial tomada en algunos centros de trauma se constituye de cortes más gruesos que los de segmento específico. O’Toole et al. evidenciaron que una radiografía de cadera y una TC multicorte tienen tasas similares de subdiagnóstico, con una sensibilidad de 56 y 64%, respectivamente, para el diagnóstico de fractura asociada de diáfisis y cuello femoral15. Otra opción para el diagnóstico de fracturas ocultas de cuello femoral es la resonancia magnética, que ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad que la TC16. Sin embargo, creemos que no sería recomendable realizar este examen a todos los pacientes con fractura de fémur de alta energía, ya que se trata de una prueba que no está disponible en la mayoría de los servicios de urgencias, es de alto costo para el paciente y, finalmente, se trata de pacientes politraumatizados que no toleran una resonancia magnética. Cabe recalcar que en este caso existe una diferencia en el grosor de los cortes de la TC de cuerpo completo realizado en el Servicio de Urgencias y la TC de pelvis realizada en segunda instancia, siendo una de las posibles explicaciones al por qué no se evidenció el rasgo de fractura en las imágenes iniciales. Esta diferencia de tamaño de cortes se debe a que la TC de cuerpo completo tiene como objetivo realizar un screening de lesiones óseas y de partes blandas en pacientes politraumatizados que ponen en riesgo la vida del paciente. La TC de pelvis ósea, por su parte, busca de forma dirigida lesiones óseas que pueden no visualizarse en la TC inicial. Por lo tanto, creemos y recalcamos la importancia de usar imágenes pre, intra y postoperatorias específicas de pelvis para el diagnóstico de las fracturas de cuello femoral asociadas a fracturas de diáfisis femoral, aun cuando en imágenes iniciales no sea evidente un rasgo en el cuello femoral.
Un diagnóstico precoz de estas fracturas es importante por varias razones: 1) algunos las consideran una urgencia en pacientes jóvenes; 2) permite una adecuada planificación preoperatoria, y 3) evita complicaciones secundarias al desplazamiento de este tipo de fracturas (necrosis avascular, mala unión, no unión)17. El diagnóstico precoz para su pronta estabilización puede disminuir el riesgo de no unión y de necrosis avascular. En casos de diagnóstico tardío, estas complicaciones llevan a resoluciones quirúrgicas más complejas, como reconstrucciones extensas o prótesis de cadera1,18.
El tratamiento quirúrgico de estos pacientes es controversial; sin embargo, se han descrito malos resultados para aquellos manejados de forma ortopédica en alguna de estas 2 fracturas1,18. Existen actualmente diversas opciones quirúrgicas que van desde el uso combinado de implantes hasta la utilización de un implante para ambas fracturas, sin superioridad de una de ellas6,19. Dentro de las opciones de implantes combinados se dispone del clavo retrógrado de fémur, la placa DCP de fémur más osteosíntesis al cuello femoral (tornillos canulados o DHS), o el clavo endomedular fresado anterógrado más tornillos canulados al cuello con técnica «miss a nail». Esta última opción ha sido puesta en duda en artículos recientes por una alta tasa de complicaciones20. Como opción de implante único existen clavos de reconstrucción, que han mostrado resultados al menos similares a los de las técnicas mencionadas previamente, siendo de vital importancia la reducción adecuada de la fractura de cuello femoral para lograr un bajo índice de no unión21,22. En cuanto al número de tornillos cefálicos en clavos de reconstrucción, se ha demostrado que el uso de 2 tornillos cefálicos tiene mayor rigidez y menor desplazamiento; sin embargo, no hay diferencia en el resultado funcional23.
En este caso, el manejo se realizó con un clavo de reconstrucción cefalomedular con 2 tornillos cefálicos para fijar la fractura de cuello femoral. Elegimos este implante por el mínimo desplazamiento del rasgo del cuello femoral. Por nuestra parte, creemos que contar con 2 tornillos cefálicos mejora el control de la rotación en fracturas no desplazadas, lo cual es relevante para mantener una adecuada reducción de las fracturas trans o basicervicales. Antes de la colocación del clavo se realizó la fijación transitoria con agujas de Kirschner, posterior al punto de entrada del clavo, logrando obtener una reducción satisfactoria de las 2 fracturas con un solo implante. En casos similares, pero con fracturas de cuello femoral desplazadas, preferimos habitualmente la combinación de tornillos canulados o DHS (con o sin reducción abierta) más clavo retrógrado de fémur. Los resultados radiológicos y clínicos a corto plazo son excelentes. En cuanto a las complicaciones, la tasa de necrosis de la cabeza femoral es menor que la reportada en pacientes con fractura aislada de cuello femoral, llegando a un 1-5%, siendo mayor con el uso de clavos de reconstrucción cefalomedulares24. Por otra parte, la no unión de cuello femoral es de un 1-2%, menor que la tasa de no unión de diáfisis femoral, que alcanza un 9%25.
ConclusiónCon este caso reafirmamos la necesidad del uso de imágenes preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias en pacientes con fracturas de diáfisis femoral de alta energía para buscar fracturas asociadas del cuello femoral, así como el hecho de que la TC multicorte de ingreso puede pasar por alto fracturas no desplazadas de cuello femoral, con importantes consecuencias para los pacientes. Por esta razón creemos necesaria la realización de una TC específica de cadera en pacientes con fractura de diáfisis femoral de alta energía para descartar esta asociación y evitar las complicaciones a largo plazo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.