El objetivo de este estudio fue evaluar si las medidas antropométricas y demográficas de pacientes con esqueleto inmaduro pueden ser utilizadas para predecir el diámetro del autoinjerto semitendinoso-gracilis (ST-G) en la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA).
MétodosSerie retrospectiva de 169 pacientes con esqueleto inmaduro (112 hombres, 57 mujeres, edad media 15,8 años) que se sometieron a cirugía de reconstrucción del LCA con autoinjerto ST-G. Se registraron las medidas antropométricas (peso, talla e índice de masa corporal [IMC]), datos demográficos (edad y sexo) y diámetro del autoinjerto ST-G utilizados. Se utilizaron coeficientes de correlación, regresión lineal y t de Student para determinar la relación entre variables antropométricas-demográficas y el diámetro del injerto. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
ResultadosEl análisis estadístico mostró una correlación positiva significativa tanto para la talla y el peso con el diámetro del injerto (r = 0,483, p < 0,0001; r = 0,248, p = 0,001, respectivamente). Sin embargo, la edad y el IMC no se correlacionaron con el diámetro del injerto (r = 0,098 y p = 0,203, r = 0,009 y p = 0,905, respectivamente). La media del diámetro del injerto en los hombres fue de 8,2mm (rango 6-10) y 7,5mm en las mujeres (rango 6-9), diferencia que fue estadísticamente significativa (p < 0,001).
ConclusionesLa predicción del diámetro del injerto ST-G según la talla del paciente es un método fácil y fiable en pacientes con esqueleto inmaduro. Estos datos pueden proporcionar información preoperatoria relevante sobre la necesidad de una técnica para aumentar el injerto ante un eventual diámetro insuficiente de este.
The aim of this study was to evaluate whether the anthropometric and demographic measures of patients under 18 years old can be used to predict the diameter of semitendinosus-gracilis (ST-G) autografts in anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction surgery.
MethodsA study was conducted on retrospective series of 169 patients under 18 years (112 men, 57 women, average age 15.8 years) who underwent to ACL reconstruction surgery with ST-G autograft. The anthropometric measurements were recorded (weight, height and body mass index), demographics (age and gender) and the diameter of the ST-G used. Correlation coefficients, linear regression and unpaired t-test were used to determine the relationship between anthropometric/demographic variables and the diameter of the graft. P values <.05 were considered statistically significant.
ResultsCorrelation analysis showed a significant positive relationship between height and graft diameter (r=0.483, P<.0001), as well as between weight and graft diameter (r=0.248, P=.001). However, age and body mass index (BMI) did not correlate with graft thickness (r=0.098 and P=.203, r=0.009 and P=.905, respectively). The mean graft diameter in men was 8.2 (range 6-10) and 7.5 in women (range 6-9), a difference that was statistically significant (P<.001).
ConclusionsPrediction of the ST-G graft diameter according the height of the patient is an easy and reliable method in children and adolescents. These data can provide relevant preoperative information on the need for an alternative graft source for an eventual insufficient diameter of the latter.
Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) en niños y adolescentes son cada vez más frecuentes1–3. Esto se explica por varios factores, incluyendo una participación cada vez mayor de esta población en actividades deportivas de contacto, un mejor conocimiento de este tipo de lesiones por los equipos de salud y la disponibilidad de mejores métodos de diagnóstico1.
Existen múltiples opciones para la elección del injerto en una reconstrucción del LCA, incluyendo aloinjertos y autoinjertos como el hueso-tendón-hueso patelar, tendón del cuádriceps y tendones del semitendinoso y gracilis. Estas opciones tienen ventajas y desventajas inherentes que deben ser consideradas antes de su uso. En los últimos años, el autoinjerto semitendinoso-gracilis (ST-G) se ha utilizado con mayor frecuencia debido a los buenos resultados clínicos, la baja morbilidad del sitio donante y la mejora de los métodos de fijación4–7.
Los diámetros de los tendones ST-G tienen una alta variabilidad anatómica8. La dificultad en la predicción de su diámetro puede condicionar su uso como injertos. En una revisión sistemática reciente, Conte et al9 determinaron que la reconstrucción del LCA con injerto de diámetro igual o mayor a 8mm tiene menor riesgo de falla en comparación con injertos de menor diámetro. Esta revisión sistemática evaluó estudios de pacientes entre los 11 y 61 años. Además, las características anatómicas de los tendones de injerto ST-G son esenciales cuando se selecciona un tipo de fijación femoral o tibial10. Por estas razones, parece relevante para el cirujano tener herramientas para predecir el diámetro del injerto previo a la cirugía y así realizar un mejor plan preoperatorio. Esto es especialmente importante en paciente con fisis abierta, debido a la mayor complejidad de la cirugía y a la gran variabilidad de esta población en sus etapas de crecimiento y desarrollo11.
En la literatura, hay muchos estudios que correlacionan las características anatómicas del injerto ST-G con las medidas antropométricas y demográficas de los pacientes12–21. Sin embargo, estos estudios se han realizado en población adulta y de acuerdo con nuestro conocimiento, no hay datos en la población con esqueleto inmaduro. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar si las medidas antropométricas y demográficas de los pacientes con esqueleto inmaduro pueden ser utilizadas para predecir el diámetro del autoinjerto ST-G en la cirugía de reconstrucción del LCA.
Material y métodosEl comité de ética de nuestra institución aprobó este estudio retrospectivo. Los criterios de inclusión fueron pacientes con esqueleto inmaduro que se sometieron a reconstrucción del LCA con autoinjerto ST-G. Se realizó la búsqueda en nuestra base de datos del departamento de traumatología e identificamos 37 pacientes (33 hombres, 4 mujeres) entre junio de 2006 y mayo de 2013.
Todos los pacientes tenían estudio radiológico preoperatorio para evaluar la fisis del fémur distal y tibia proximal. Según lo descrito por McIntosh et al22 y Cohen et al23, se definió fisis abierta como una imagen radiolúcida completa en el fémur distal, tibia proximal y la tuberosidad tibial anterior. En todos los pacientes incluidos en este estudio, las fisis midieron al menos 2mm de altura.
Las medidas antropométricas y demográficas registradas fueron la talla (m), el peso (kg), el IMC (kg/m2), la edad (años) y el género. La información sobre el diámetro del autoinjerto ST-G (mm) se obtuvo de los protocolos quirúrgicos.
Todos los autoinjertos ST-G fueron cosechados con técnica estándar descrita por Wolf24 por el mismo equipo quirúrgico. Una vez obtenidos los tendones ST-G y preparados los injertos, en una mesa lateral se midió el diámetro final con un cáliper para tejidos blandos (Arthrex®, Naples, FL, EE. UU.), con incrementos de 0,5mm entre agujeros (fig. 1).
Los coeficientes de correlación de Pearson (r), regresión lineal y la prueba t de Student para muestras no pareadas se utilizaron para determinar la relación entre la variable diámetro del autoinjerto y las variables predictoras (talla, peso, índice de masa corporal [IMC], sexo y edad). Valores de p < 0, 05 fueron considerados estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa Prism 6 (GraphPad Software Inc, California, EE. UU.).
ResultadosLa edad promedio de los pacientes fue de 14,7 ± 1,1 años (rango 12-16). La razón hombre-mujer fue cercana a 9:1 (89.1% frente a 10.9%). El peso promedio fue de 58,7 ± 12,4 kg (rango de 37,5 a 109). La talla promedio fue de 1,7 ± 0,1 (rango de 1,46 a 1,83 m). El IMC promedio fue 20,6 ± 3,4kg/m2 (rango 15,8-34,7). El diámetro promedio del autoinjerto ST-G fue de 8,1 ± 0,9mm (rango 6-10). El resumen de todos los datos se presentan en la tabla 1.
Medidas antropométricas y demográficas (promedio ± DE) en población general y por género
| Total | Hombres | Mujeres | Valor de pa | |
|---|---|---|---|---|
| Diámetro injerto ST-G (mm) | 8,1 ± 0,9 | 8,2 ± 0,9 | 7,0 ± 0,8 | 0,0129 |
| Talla (m) | 1,7 ± 0,1 | 1,7 ± 0,1 | 1,6 ± 0,1 | 0,088 |
| Peso (kg) | 58,7 ± 12,4 | 59,5 ± 12,6 | 52,3 ± 9,6 | 0,279 |
| IMC (kg/m2) | 20,6 ± 3,4 | 20,6 ± 3,45 | 20,2 ± 4,4 | 0,834 |
| Edad (años) | 14,7 ± 1,1 | 14,8 ± 1,1 | 14,3 ± 1,3 | 0,391 |
ST-G: semitendinoso-gracilis; IMC: índice de masa corporal.
aLos valores de p corresponden a test t de Student entre las medidas de hombres y mujeres.
Se encontró una relación positiva con significancia estadística entre la talla y el diámetro del injerto (r = 0,630, p < 0,0001) así como entre la edad y el diámetro del injerto (r = 0,523, p = 0,0009). Sin embargo, el peso y el IMC no se correlacionaron con el diámetro del autoinjerto ST-G (r = 0,243, p = 0,146 y r = –0.077, p = 0,648, respectivamente) (tabla 2). Mediante regresión lineal, se obtuvo la siguiente ecuación para predecir el diámetro del injerto basado en la talla de la paciente:
Coeficientes de correlación (Pearson) entre las variables antropométricas y demográficas con el diámetro de injerto semitendinoso-gracilis (ST-G)
| Diámetro del trasplante ST-G (mm) | ||||
|---|---|---|---|---|
| r | p | IC del 95% | R2 | |
| Talla (m)a | 0,630 | < 0,0001 | 0,385 – 0,792 | 0,397 |
| Peso (kg) | 0,243 | 0,146 | –0,087 – 0,526 | 0,059 |
| IMC (kg/m2) | –0.077 | 0,648 | –0,391 – 0,253 | 0,005 |
| Edad (años) | 0,523 | 0,0009 | 0,240 – 0,724 | 0,274 |
ST-G: semitendinoso-gracilis; IMC: índice de masa corporal.
aDel análisis de regresión lineal para la talla se obtuvo la siguiente ecuación predictiva:
Diámetro ST-G = 6.457 x talla (m) – 2.824
Diámetro del injerto ST-G = 6,457 × talla (m) − 2,824
De acuerdo con esta ecuación, los pacientes con una talla inferior a 1,52 m se encuentran en mayor riesgo de presentar un diámetro de injerto ST-G < 7mm (fig. 2).
Gráfico de análisis de regresión lineal que demuestra la relación entre la talla y el diámetro del injerto semitendinoso-gracilis (ST-G). Se incluyen el coeficiente de correlación R2, valor de p y la ecuación obtenida. ST-G: semitendinoso-gracilis.
Cuando se realiza un análisis del diámetro del injerto según el género, se observó que el diámetro del injerto en los hombres fue de 8,2 ± 0,9mm, mientras que en las mujeres fue de 7 ± 0,8mm (p = 0,0129). En los hombres, las variables relacionadas con el diámetro del injerto fueron la talla del paciente y la edad (r = 0,567, p = 0,0006 y r = 0,501, p = 0,003, respectivamente). Al evaluar a las mujeres por separado, no se observó correlación significativa en ninguna de las variables antropométricas (tabla 3).
Coeficientes de correlación (Pearson) por género
| Diámetro injerto ST-G (mm) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hombres | Mujeres | |||||||
| r | p | IC del 95% | R2 | r | p | IC del 95% | R2 | |
| Talla (m) | 0,567 | 0,0006 | 0,277 – 0,762 | 0,321 | 0,865 | 0,134 | –0,567 – 0,997 | 0,749 |
| Peso (kg) | 0,218 | 0,222 | –0,135 – 0,522 | 0,047 | –0,242 | 0,757 | –0,976 – 0,937 | 0,058 |
| IMC (kg/m2) | –0,040 | 0,824 | –0,378 – 0,307 | 0,001 | –0,628 | 0,371 | –0,991 – 0,839 | 0,395 |
| Edad (años) | 0,501 | 0,003 | 0,190 – 0,720 | 0,251 | 0,648 | 0,351 | –0,829 – 0,991 | 0,421 |
ST-G: semitendinoso-gracilis; IMC: índice de masa corporal.
El hallazgo más importante de nuestro estudio fue encontrar una correlación positiva entre la talla y el peso con el diámetro del autoinjerto ST-G en pacientes con esqueleto inmaduro sometidos a reconstrucción del LCA.
La lesión del LCA en niños y adolescentes ha aumentado en los últimos tiempos y, por lo tanto, la necesidad de tratamiento quirúrgico en estos pacientes1–3. El autoinjerto ST-G se ha convertido en una opción utilizada frecuentemente en la reconstrucción del LCA, sin embargo, se ha observado una mayor tasa de falla en pacientes jóvenes con diámetros de injerto más pequeños9–25. Por esta razón, nos parece relevante para el cirujano tener herramientas para predecir, en forma preoperatoria, el diámetro del injerto y así planificar de mejor manera la cirugía. Hay estudios que han evaluado el uso de medidas antropométricas como predictores de diámetro de injerto en adultos12–21. Sin embargo, según nuestro conocimiento, no hay reportes de este tipo en la población pediátrica.
En nuestra serie, se observaron diámetros de injerto ST-G menores a 8mm en el 24,3% de los pacientes. Esto es relevante ya que en una revisión sistemática reciente, Conte et al9 demostraron que los pacientes con injerto de diámetro de menos de 8mm tenían un mayor riesgo de fracaso en comparación con aquellos con un diámetro mayor o igual a 8 mm. Si bien esto es objeto de controversia, ha sido aceptado en general para los adultos. Por su parte, en niños no hay mayor información al respecto. A nuestro parecer es un tema que considerar en los pacientes con esqueleto inmaduro, ya que tienen una mayor tasa de cirugía de revisión, que podría estar relacionado con un diámetro de injerto insuficiente. De acuerdo con nuestros datos, en un porcentaje significativo de niños y adolescentes con fisis abierta sería necesario utilizar una técnica para aumentar el diámetro del injerto en la reconstrucción del LCA, utilizando un autoinjerto triplicado o un injerto híbrido (auto/aloinjerto).
Nuestros resultados mostraron que en pacientes con esqueleto inmaduro, las variables antropométricas y demográficas individuales como la talla y la edad se correlacionaron con el diámetro autoinjerto ST-G. Encontramos que la talla era el principal predictor para el diámetro del injerto, lo cual es similar a lo reportado por estudios previos en adultos14–19,21. Por otra parte, el IMC y la edad no mostraron correlación con el diámetro del injerto.
Tuman et al21, en una serie retrospectiva de 106 pacientes (32,9 ± 13,0 años de edad), encontraron que, entre las medidas antropométricas evaluadas, la correlación más fuerte con el diámetro del injerto era la talla. En sus conclusiones, los autores señalan que los pacientes con una talla inferior a 140cm tienen mayor probabilidad de presentar un autoinjerto de menos de 7mm de diámetro. Estos resultados son similares a nuestros hallazgos. A partir de la ecuación obtenida en el análisis de regresión lineal, se puede predecir que los pacientes con una altura inferior a 152 cm tienen un mayor riesgo de tener un injerto menor de 7mm de diámetro y, por lo tanto, en estos pacientes habría que considerar el aumento del injerto. En la misma línea, Treme et al20 validaron, en una serie prospectiva de 50 pacientes (31,6 ± 13,6 años), la ecuación obtenida a partir de un trabajo anterior del mismo grupo. En este estudio, los diámetros de injerto predichos fueron, en promedio, 0,5 ± 0,5mm diferentes del injerto obtenido durante la cirugía. Esto corresponde a una tasa de error del 6,7% en la predicción de diámetro del injerto con la talla del paciente. El valor de R2 obtenido de la ecuación en el estudio mencionado fue de 0,13, mientras que el R2 en nuestro estudio fue de 0,397. Esto sugiere que el modelo predictivo de acuerdo con la talla del paciente propuesto en este estudio sería aún más exacto.
Los datos en la literatura respecto a la correlación entre el IMC y el diámetro del injerto en la reconstrucción del LCA son controvertidos. En una serie de 132 pacientes (edad media de 17,9 años), Boisvert et al12 encontraron una correlación positiva significativa entre el IMC y el diámetro de autoinjerto ST-G. Sin embargo, los autores mostraron que esta correlación fue más fuerte en pacientes con IMC alto. Por lo tanto, se podría predecir el diámetro del injerto en pacientes con IMC alto, pero no necesariamente detectar un injerto de diámetro menor de 7mm en pacientes con un IMC bajo. En nuestro estudio no hemos encontrado ninguna correlación entre el IMC y el diámetro del injerto.
Se ha informado que las mujeres tienen una mayor laxitud clínica después de una reconstrucción del LCA26. Hay varias teorías que explican esto: una sería que las mujeres tienen tendones más pequeños que los hombres y, por tanto, injertos de diámetros menores. En nuestro estudio hemos encontrado que los hombres tenían un mayor diámetro de injerto ST-G que las mujeres (8,2 ± 0,9 frente a 7mm ± 0,8mm, p = 0,0129). Esta diferencia es comparable con lo reportado en la literatura13,17–19. Schwartzberg et al18 demostraron una diferencia estadísticamente significativa entre el diámetro del injerto ST-G entre hombres y mujeres, con valores muy similares a los reportados en este estudio (8,17 frente a 7,52).
La principal fortaleza de este estudio es ser la primera serie que busca determinar una manera de predecir el diámetro del injerto ST-G en pacientes con esqueleto inmaduro. Por otra parte, y dentro de las limitaciones, de trata de un estudio retrospectivo, por lo que su validez debe ser probada en una serie prospectiva. Otra debilidad es que las mediciones y predicciones que se presentan se basan en la edad cronológica y la edad no fisiológica. Esto es relevante, ya que dos pacientes de la misma edad pueden tener diferentes estados fisiológicos y, por lo tanto, requerir diferentes técnicas de reconstrucción y diámetros de injerto. Por último, identificamos la falta de comparación con otro método de predicción como la ecografía o la resonancia magnética como otra limitación.
ConclusiónLa predicción del diámetro del injerto ST-G según la talla es un método fácil y fiable en pacientes con esqueleto inmaduro. La relevancia clínica de este estudio es detectar en forma preoperatoria a los pacientes que presentan un diámetro de autoinjerto insuficiente. Esto podría ayudar en la planificación quirúrgica y evaluar la necesidad de una técnica para aumentar el injerto.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.