Investigar la asociación entre caries dental y desarrollo infantil temprano en niños de 3 años de Talca, Chile.
Pacientes y MétodoEstudio piloto, con una muestra por conveniencia de niños de 3 años de Talca (n = 39) que asisten a centros de salud públicos. El desarrollo infantil se midió utilizando el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI), instrumento de cribado utilizado a nivel nacional en preescolares para evaluar las áreas de desarrollo de lenguaje, motricidad fina y coordinación. La caries dental se midió a través de los índices ceod y ceos. Los niños se dividieron en dos grupos según la puntuación del TEPSI: aquellos con puntuación de 40 o más fueron considerados con desarrollo normal (n = 32) y aquellos con puntuación inferior a 40, con desarrollo alterado (n = 7).
ResultadosLa gravedad de la caries (ceod) se correlacionó negativamente con el resultado del TEPSI (r = -0,82), los niños con puntuaciones más bajas de TEPSI obtenían valores más elevados en el ceod. La puntuación promedio en el ceod para los niños con desarrollo normal fue de 1,31, y de 3,57 para los niños con desarrollo alterado.
ConclusiónEste estudio piloto indica que la gravedad de la caries dental se correlaciona con el desarrollo infantil temprano.
To investigate the association between dental caries and early childhood development in 3-year-olds from Talca, Chile.
MethodA pilot study with a convenience sample of 3-year-olds from Talca (n = 39) who attend public healthcare centers. Child development was measured by the Psychomotor Development Index (PDI), a screening tool used nationally among pre-school children to assess language development, fine motor skills and coordination areas. Dental caries prevalence was evaluated by decayed, missing, filled teeth (DFMT) and decayed, missing, filled tooth surfaces (DFMS) ceo-d and ceo-s indexes. The children were divided into two groups according to the PDIscore: those with a score of 40 or more were considered developmentally normal (n = 32), and those with a score below 40 were considered as having impaired development (n = 7).
ResultsThe severity of caries (DMFT) was negatively correlated with PDI (r = -0.82), and children with the lowest TEPSI score had the highest DFMT values. The average DMFT in children with normal development was 1.31, and 3.57 for those with impaired development.
ConclusionThis pilot study indicates that the severity of dental caries is correlated with early childhood development.
Los primeros 8 años de vida son fundamentales dentro del ciclo vital, especialmente los tres primeros, ya que son la base para la salud, el crecimiento y el desarrollo futuro1. En consecuencia, los gobiernos han tomado estos conocimientos y destinado esfuerzos para lograr un apropiado desarrollo infantil, para romper el círculo de la pobreza en todo el ciclo vital2–4. Asimismo, se han identificado factores de riesgo y protectores del desarrollo infantil. Dentro de los factores de riesgo se encuentran la inadecuada estimulación cognitiva, retardo del crecimiento, deficiencia de yodo y hierro, restricción del crecimiento intrauterino, malaria, exposición a plomo, depresión y estrés de la madre, y exposición a violencia. Dentro de los factores protectores del adecuado desarrollo infantil se encuentra la lactancia materna y la educación materna4.
Por otra parte, la caries es una de las enfermedades más prevalentes de la infancia, y sus consecuencias para el individuo van desde una zona alterada de esmalte dentario hasta la pérdida de dientes; la prevalencia de caries en Chile para niños de 4 años es del 49,6%, y la gravedad de estas reflejada en el índice ceod es de 2,35 (el índice ceod mide la experiencia presente y pasada de caries, donde “c” es caries, “e” extraída y “o” obturada por caries; la letra “d” indica que la unidad de observación es el diente y la letra “s” indica que la unidad de observación es la superficie dental), es decir, en promedio, los niños tienen 2,3 piezas con historia presente o pasada de caries. La información de prevalencia de caries en preescolares de Chile es escasa y se circunscribe a poblaciones específicas; por ejemplo, en niños de 2 a 5 años de comunidades Pehuenches se ha encontrado una prevalencia de caries del 90,2% y ceod de 6,836, y en población de 2 a 4 años consultante por primera vez en el Hospital de Calbuco la prevalencia de caries fue del 70%7.
Adicionalmente, se reconoce que la presencia de caries tiene repercusiones no solo biológicas, sino sociales y económicas8,9. Es así como la caries dental avanzada se ha asociado con malnutrición10. Se reportó que niños con caries de infancia temprana grave presentaban malnutrición, específicamente anemia por deficiencia de hierro11. También se ha reportado que una vez tratada la caries dental y eliminado el dolor que esta produce hay recuperación y aumento de peso y talla, al igual que mejoras en la calidad de vida12. Estos estudios evidencian que el análisis de la relación entre caries y desarrollo infantil apunta al efecto de la caries sobre el desarrollo cuantitativo, es decir, con aspectos relacionados al crecimiento del niño.
La relación de la caries con el desempeño escolar ha sido otro campo de estudio que podría ligarse al desarrollo infantil. Un estudio del año 2008 demostró que niños con una pobre salud oral asociada a una pobre salud general tienen menor desempeño escolar que al considerar la salud general o salud oral por sí solas13. Otro estudio del año 2011 encontró que niños con un pobre estado dental fueron más propensos a experimentar dolor, a faltar a la escuela y a presentar un mal rendimiento en ella14.
La caries también ha sido asociada a una peor calidad de vida y alteraciones del comportamiento, es así como Abanto et al llegaron a la conclusión de que la gravedad de la caries de la infancia temprana y un bajo nivel socioeconómico tenían un impacto negativo en la calidad de vida de preescolares15. También se ha reportado que niños con caries activa tienen más problemas de comportamiento, tales como: ansiedad, depresión, problemas de sueño, agresividad, déficit de atención e hiperactividad16. No obstante, existe insuficiente información científica que relacione el nivel de caries y el desarrollo infantil temprano en sus aspectos cualitativos, que reconoce cinco componentes: motor, cognitivo, lenguaje, emocional y social3.
En consecuencia, este estudio piloto propone examinar la relación entre el número de caries dentales y el nivel de desarrollo infantil en niños de 3 años. Como hipótesis de estudio se plantea que los niños con mayor número de caries tendrán un menor desarrollo infantil.
Pacientes y MétodoDiseño y población de estudio. Se diseñó un estudio piloto, transversal analítico no probabilístico, cuya población de estudio correspondió a niños de 3 años beneficiarios de tres centros de salud familiar (CESFAM) de la comuna de Talca.
Obtención de datos. En los centros asistenciales se tomó una muestra por conveniencia a través de un muestreo consecutivo entre los meses de octubre y diciembre de 2011. Se consideró como criterios de inclusión tener en el momento del examen 3 años, ser usuario del centro de salud, tener el test de desarrollo psicomotor (TEPSI) realizado en el centro de salud y adjunto a la ficha clínica, y poseer consentimiento informado firmado por el apoderado o tutor del niño. Se excluyó del estudio a niños que tuviesen alguna patología diagnosticada que involucrase una discapacidad mental moderada o grave y niños que no se dejasen realizar el examen bucal. La muestra fue recogida por un solo examinador en el centro de salud. El examinador estaba calibrado para caries con un coeficiente Kappa intraexaminador de 0,94 (intervalo de conficanza [IC] del 95%, 0,89-0,99). El examen dental se realizó en condiciones estándares siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 17. El puntaje del TEPSI fue recogido de la ficha clínica del niño.
Variables estudiadas.Variables biodemográficas: sexo y asistencia a jardín infantil. Variables independientes: se evaluó la presencia y gravedad de la caries mediante los índices ceod y ceos según las normas de la OMS17. El índice ceod grupal se calculó promediando el ceod individual (como se ha señalado, “c” es caries, “e” es extraída por caries y “o” es obturado por caries; la “d” indica que la unidad de observación es la pieza dentaria, en contraste con la “s”, donde la unidad de observación es la superficie dentaria). Variable dependiente: el desarrollo infantil se evaluó mediante el TEPSI, la técnica de medición es la observación y el registro de la conducta del niño frente a situaciones propuestas por el examinador ante las cuales solo existen dos posibilidades, éxito o fracaso. El puntaje obtenido se lleva a una tabla de conversión correspondiente a la edad y se obtiene el puntaje T. Así, un puntaje T de 40 o más clasifica al niño dentro de los parámetros normales de desarrollo, entre 30 y 40 lo clasifica como niño en riesgo, y finalmente, por debajo de 30, con retraso18. Para el análisis de datos, la variable dependiente se dividió en dos categorías: desarrollo normal y desarrollo alterado, en el cual se agregaron los niños en riesgo y con retraso. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Científica de la Universidad de Talca.
Análisis de datos. Previo al análisis se revisó la consistencia de los datos. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba exacta de Fisher, y para comparar el ceod y el ceos entre niños con desarrollo normal y alterado se utilizó la prueba de Mann-Whitney. Se realizó la correlación de Pearson para puntaje TEPSI y ceod/ceos. Se calculó la odds ratio (OR) para evaluar la asociación entre prevalencia de caries y desarrollo infantil basado en el TEPSI. Los datos fueron analizados con los software Statistical Package for Social Science (SPSS) 14.0 y Epi Info 3.3.2.
ResultadosLa muestra que se obtuvo fue de 39 participantes, 12 niños y 27 niñas, de los cuales 7 (17,9%) presentaron alteración en su desarrollo (4 con riesgo y 3 con retraso). La asistencia a jardines infantiles de niños con desarrollo alterado fue del 14,3%, y la de aquellos con desarrollo normal fue del 71,9%.
La prevalencia de caries fue del 41,0% para la población total, del 40,6% para los niños con desarrollo normal y del 42,9% para aquellos con desarrollo alterado (tabla 1); no se encontró diferencia estadística en la prevalencia de caries. Al medir la gravedad de la caries, los niños con desarrollo normal presentaron un ceod promedio de 1,31 (IC del 95%, 0,58-2,04) y ceos de 1,72 (IC del 95%, 0,47-2,96); en cambio, los niños con alteración del desarrollo presentaron un ceod promedio de 3,57 (IC del 95%, 0,56-7,70) y ceos de 4,28 (IC del 95%, 0,77-9,34) (tabla 1).
Al explorar la asociación entre desarrollo infantil temprano y prevalencia de caries como variables dicotómicas no se encontró asociación estadística, y se obtuvo una OR de 1,1 (IC del 95%, 0,16-7,35).
Al correlacionar caries y desarrollo infantil temprano como variables cuantitativas se obtuvo una correlación de Pearson de r = -0,41 (valor p < 0,05) para ceod (fig. 1) y r= -0,40 para ceos (valor p < 0,05). Al considerar solo a los niños que presentaron caries se obtuvo una correlación entre caries y desarrollo infantil temprano de r = -0,82 (valor p < 0,01) para ceod y -0,71 (valor p < 0,01) para ceos. Es decir, a mayor índice ceos/ceod, menor es el puntaje de desarrollo infantil.
Discusión
La muestra estudiada presenta una alta prevalencia de caries (42,9% y 40,6%) para niños con desarrollo alterado y niños con desarrollo normal, respectivamente, sin diferencia estadística. No es extraño que no existan diferencias en la prevalencia de caries, pues es una enfermedad frecuente en la población general, y su forma de medir hace que cuando tienen una sola superficie cariada ya se considera con la enfermedad.
Los niños con desarrollo normal tenían un ceod de 1,3 y aquellos con desarrollo alterado tienen un ceod de 3,5. No obstante, la diferencia no fue estadísticamente significativa; esto puede deberse a que el valor p es sensible al tamaño muestral, que en el estudio piloto fue reducido.
Al realizar la asociación entre la prevalencia de caries y desarrollo infantil como variables dicotómicas se obtuvo una OR de 1,1 (IC del 95%, 0,16-7,35) no significativa; si bien se aprecia una asociación, esta es débil y con un intervalo de confianza amplio. Esto podría deberse a que la prevalencia de caries es alta en la población. Donde sí se aprecia una relación más fuerte es al correlacionar el puntaje TEPSI y el índice ceod o ceos, donde se observa una correlación significativa.
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el hecho de que se trabajó con una muestra por conveniencia y que debido a su carácter de piloto, el tamaño muestral fue reducido. Por otra parte, la asociación entre caries y desarrollo infantil temprano no se puede determinar mediante estudios transversales como este, puesto que tanto la caries como el desarrollo integral del niño son variables que tienen un desarrollo en el tiempo; por lo tanto, es necesario continuar la investigación de esta asociación mediante estudios longitudinales, con el fin de establecer asociaciones causales y controlar posibles variables de confusión, como ruralidad, ingreso familiar, edad de ingreso en el jardín de infancia, depresión materna, amamantamiento, exposición a violencia, uso de flúor y control odontológico4. Otra limitación está dada por el instrumento de evaluación del desarrollo infantil que no considera el desarrollo socioemocional.
Como los estudios relacionados son escasos, se hace difícil contrastar los resultados de este estudio. Sin embargo, existen investigaciones que, si bien no utilizan las mismas variables ni el tipo de población, pueden servir para fundamentar una relación entre caries y desarrollo infantil temprano, así es como Abanto, en 201115, señala que una alta gravedad de caries de la infancia temprana (índice ceod > 6) tiene un impacto negativo en la calidad de vida del niño con un riesgo relativo de 3,81 (IC del 95%, 2,66-5,46). Por otra parte, Jackson, en 201114 encontró que los niños que tenían una pobre salud oral tenían tres veces más posibilidades de faltar a la escuela que sus contrapartes con buena salud oral; además, reportó que aquellos niños que faltaban a la escuela debido a dolores dentales tenían un rendimiento escolar menor que aquellos que faltaban por otras causas. Bluemenshine, en 200819, realizó un estudio mediante encuesta telefónica en que preguntaba a los padres la percepción de salud oral acerca de sus hijos y luego les preguntaba acerca del rendimiento escolar; de esta forma encontró una OR de 2,34 (IC del 95%, 1,07-5,67) donde aquellos niños que informaban una pobre salud oral y general también informaban un mal desempeño escolar.
En la investigación de relación entre la caries dental y el desarrollo infantil temprano podrían establecerse las vías causales mediante las siguientes rutas: a) Caries-nutricióndesarrollo: la infección originada por la caries dental no tratada puede originar problemas para comer en los niños20. Una nutrición inadecuada durante la infancia puede tener efectos adversos en el comportamiento, desarrollo cognitivo y el desempeño escolar de los niños, y afectar a su habilidad para concentrarse y desarrollar tareas complejas21. b) Caries-estrés-desarrollo: se ha reportado que el nivel de cortizol salival en niños con caries rampante disminuye tras recibir tratamiento dental22. Igualmente, el dolor que genera la caries avanzada actúa como estresor, lo que aumentará la secreción de cortizol. A su vez, el cortizol tiene un efecto potente como inhibidor de crecimiento en una variedad de tejidos, y se ha visto que inhibe la neurogénesis en el hipocampo del cerebro23. c) Caries-estado socioemocional-desarrollo: numerosos estudios han indicado la relación entre salud oral y bienestar o calidad de vida. Se ha sugerido que niños con caries tienen dificultad para concentrarse, pierden más días de clases, sonríen menos y tienen más baja autoestima, por lo que es más probable que sean molestados por otros y les resulte más difícil hacer amigos24. Un reporte reciente documentó que además de la dificultad para concentrarse y el aumento en los días de inasistencia escolar, los niños con dolor debido a caries dental también sufrían pérdida de sueño. Igualmente, se reporta que niños que sufren de caries dental temprana también tienen interferencia con el juego8, actividad vital para el desarrollo infantil adecuado.
Finalmente, de establecerse la relación entre caries dental y desarrollo infantil temprano, las políticas públicas que abordan el desarrollo infantil integral deberán considerar intervenir tempranamente en salud oral para asegurar el desarrollo pleno de los niños. En el presente estudio, al ser una muestra por conveniencia, especialmente por ser un grupo social definido, los resultados de este estudio no se pueden extrapolar a la población general. A pesar de ello, la idea de este estudio fue examinar el potencial de una asociación causal y no hacer estimaciones de la población en general.
La gravedad de la caries se correlaciona negativamente con el puntaje TEPSI. Por lo tanto, no solo se debe considerar la presencia de caries, sino también su gravedad.
Conflicto de interesesEste trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
A Carmen Gloria Zambrano por su apoyo en la evaluación del desarrollo infantil integral.
