La recuperación del crecimiento de los niños prematuros se presenta en los primeros meses de vida y se termina en la adolescencia. El objetivo de este trabajo fue estudiar el crecimiento y desarrollo de una cohorte de adolescentes nacidos prematuros (1995-1996), en las ciudades de Chillán y San Carlos, Región del Biobío, Chile.
Sujetos y métodoPara el estudio se logró reclutar a 91 adolescentes de la cohorte original, lo que corresponde al 54%, y se incluyeron 91 controles adolescentes nacidos de término (ANT). Se evaluó el estado nutricional por índice de masa corporal para la edad y talla para la edad; composición corporal a través de pliegues cutáneos, riesgo cardiovascular por la presión arterial y circunferencia de cintura.
ResultadosEl 23,0% de adolescentes nacidos prematuros y el 24,1% de ANT tenía malnutrición por exceso, el 25,5% de los prematuros pequeños para la edad gestacional se encontraban con exceso de peso y el 14,5% de los adecuados para la edad gestacional. Presentaron talla baja un 16,5% de los adolescentes nacidos prematuros versus 5,5% de los ANT, encontrándose mayor proporción en mujeres (p<0,04). Los adolescentes nacidos prematuros tenían más masa grasa que sus controles, en especial en el pliegue suprailíaco. No hubo diferencias significativas en la presión arterial ni en la circunferencia de cintura.
ConclusionesLos resultados indican que existe un grupo de adolescentes nacidos prematuros que no recupera la talla en la adolescencia, especialmente en las mujeres.
Catch-up growth in preterm-born children occurs in the first months of life, but in some cases, growth recovery takes place in adolescence. The objective of this study was to study the growth and development of preterm-born adolescents from a cohort of preterm infants born between 1995 and 1996, who resided in the cities of Chillán and San Carlos in the Biobío Region, Chile. The results were then compared with term-born adolescents.
Subjects and methodA sample of 91 children from the cohort was studied and compared with 91 term-born adolescents matched for gender, age, and attendance at the same educational institution. The nutritional status was assessed by BMI-for-age, height-for-age, body composition by skinfold, cardiovascular risk due to blood pressure, and waist circumference.
ResultsThere was 23.0% and 24.1% overweight and obesity in preterm-born and term-born adolescents, respectively, with 25.5% of preterm-born and small for gestational age adolescents vs. 14.5% of those born adequate for gestational age were overweight. Lower height was observed in 16.5% and 5.5% of the preterm-born and term-born adolescents, respectively, and with a higher proportion of girls (P<.04). Preterm-born adolescents had a more fat mass than the controls, particularly in the suprailiac skinfold. No significant differences were found in blood pressure and waist circumference.
ConclusionsThe results indicate that there is a group of preterm-born children who do not recover height during adolescence, especially girls.
El seguimiento de los niños nacidos prematuros se ha extendido en los últimos años a la adolescencia e incluso a la vida adulta. Es así como la prematuridad se asocia a una disminución en la supervivencia a largo plazo, a una limitación en la capacidad reproductiva y en especial en las mujeres prematuras existe un mayor riesgo de tener hijos prematuros1.
Los niños nacidos prematuros, en especial aquellos de muy bajo o extremo peso de nacimiento, siguen estando en riesgo para una amplia gama de morbilidad a largo plazo, inversamente proporcional a la edad gestacional2. En la primera infancia se destaca la discapacidad del desarrollo neurológico y problemas de salud recurrentes. Posteriormente aparecen las «discapacidades invisibles» en el rendimiento académico, problemas de atención, internalización de problemas de conducta y pobre función ejecutiva relacionada con las habilidades cognitivas de orden superior dirigida a objetivos; funcionamiento adaptativo relacionado con resultados de índole académicos, comportamiento y emocionales, problemas que se manifiestan y persisten hasta la adolescencia3. Sin embargo, la mayoría de los niños nacidos muy prematuros mejoran notablemente durante su transición a la edad adulta4. El seguimiento de los prematuros en la adolescencia y en la edad adulta más tarde se justifica para determinar los riesgos, especialmente para las enfermedades cardiovasculares, respiratorias y problemas metabólicos, y otras probables dificultades de estilo de vida.
Los últimos estudios de cohortes de niños nacidos prematuros han reportado que los adultos nacidos con un peso extremadamente bajo se ponen al día con la ganancia de peso durante la infancia y la adolescencia, aunque las desventajas en la talla persisten en comparación con los controles de término5–7. Otros autores reportan que este patrón puede aumentar el riesgo de la resistencia a la insulina y la enfermedad cardíaca coronaria8,9.
Sin embargo, la normalización del índice de masa corporal (IMC) para ambos géneros en la edad adulta sugiere que el crecimiento final es proporcional. Finken et al. demostraron la importancia del patrón de crecimiento posnatal en la estatura adulta, donde los prematuros nacidos adecuados para la edad gestacional (AEG) no sometidos a la restricción del crecimiento en el período neonatal se encontraban dentro de la altura esperada de la población a los 19 años de edad. Sin embargo, los nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG), así como los AEG que sufrieron la restricción del crecimiento en los primeros meses de vida, y la persistencia de la talla baja a los 5 años de edad, se asociaron con un riesgo cercano al 90% de baja estatura en la edad adulta10.
Diversos estudios han relacionado la tendencia a presentar malnutrición por exceso en la edad adulta con el bajo peso de nacimiento y semanas de gestación; es así como los adultos nacidos prematuros, en especial los hombres, han tenido aumento y alteración de distribución de la masa grasa11,12. Un aumento similar en adiposidad abdominal fue observado en los hijos de término de padres nacidos prematuros, indicando que los resultados adversos asociados con nacidos prematuros pueden extenderse a la próxima generación13.
Dos estudios longitudinales evaluaron el crecimiento posnatal y el aumento de peso en los niños nacidos prematuros, y lo relacionaron con el tamaño y las medidas de adiposidad posteriores en la adolescencia o principios de la edad adulta, encontrándose un aumento de grasa corporal total y una mayor adiposidad abdominal, hipertensión, ateroesclerosis, enfermedades cardiovasculares y resistencia a la insulina14,15.
El objetivo de este trabajo fue evaluar el estado nutricional y la composición corporal de adolescentes pertenecientes a una cohorte de prematuros y de adolescentes de término nacidos en el año 1995 y 1996 de la provincia de Ñuble, residentes en las ciudades de Chillán y San Carlos, Chile.
Sujetos y métodoLos participantes se seleccionaron de una cohorte de prematuros nacidos en la ciudad de Chillan y San Carlos Ñuble, entre 1995-1996, compuesta originalmente, por 170 recién nacidos. Se logró para este estudio recuperar a 91 adolescentes en el año 2012 (ANP), cuyos padres firmaron el consentimiento informado y, del mismo modo, se incluyeron 91 adolescentes de término como control (ANT), (fig. 1). Se les realizaron mediciones antropométricas de peso, talla, circunferencia de cintura, pliegues cutáneos y presión arterial. Todas las evaluaciones se realizaron por 2 investigadoras, debidamente entrenadas, según criterios de la Intenational Society for Advancement in Kinanthropometry16. Cuando se produjeron diferencias entre evaluadores en la talla de 0,5cm y en el peso mayor de 100g los adolescentes fueron nuevamente medidos. Para evaluar el estado nutricional se usó el IMC para la edad y género, comparado con la referencia de CDC-NCHS 2000 en el programa estadístico computacional Epi Info, (versión 3.5.3), aplicando los siguientes criterios: bajo peso: <p10, normal: p10 y <p85, sobrepeso: p85 y <p95 y obeso: ≥p95. Para la clasificación de la circunferencia de cintura se utilizó la referencia de perímetro de cintura de niños americanos de 2 a 18 años (NHANES III). En la estimación del porcentaje de masa grasa se utilizaron las ecuaciones de Slaughter17, y la normalidad de Marrodán et al.18, expresada en z-score de masa grasa para la edad, considerando exceso de masa grasa más 2 desviaciones estándar.
La presión arterial fue medida con un esfigmomanómetro digital automático de brazo marca Welch Allyn (modelo OSZ5), que además midió la frecuencia cardíaca. Para comparar la normalidad se usaron referencias de la National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents19.
El análisis de datos se realizó en el programa STATA 12.0, donde las variables cuantitativas se describieron con medida de tendencia central, dispersión y posición. Las variables cualitativas se describieron con frecuencias absolutas y porcentajes. Para la asociación de variables se usaron las pruebas de Chi cuadrado, Test exacto de Fisher, «t» de Student para muestras independientes y análisis de correlación de Spearman. La distribución normal se evaluó mediante el test Shapiro Wilks, usando un nivel de significación α<0,05.
ResultadosEl total de adolescentes estudiados tenía en promedio 16,5±0,4 años, y el 59% fueron mujeres. Como se aprecia en la tabla 1 la talla es significativamente menor en los ANP (p<0,001), y aunque la diferencia de peso entre ambos grupos no es significativa, los ANP pesan menos que los ANT. Otro parámetro que resultó ser estadísticamente diferente fue la frecuencia cardiaca, (p<0,03), al ser más elevada en los prematuros, y la talla por la edad, que fue mayor en los de término (p<0,04).
Características generales de los adolescentes nacidos prematuros (ANP) y de término (ANT) en Chillán y San Carlos, Chile
| Variable | ANP (n=91) Prom±DE | ANT (n=91) Prom±DE | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Peso (kg) | 60,82±10,09 | 63,34±9,34 | 0,083 |
| Talla (cm) IC 95% | 162,86±9,51 | 166,19±8,15 | 0,012* (0,73-5,92) |
| Pliegue bicipital (mm) | 19,65±5,02 | 19,7±6,07 | 0,971 |
| Pliegue tricipital (mm) | 22,64±4,81 | 22,04±5,67 | 0,447 |
| Pliegue subescapular (mm) | 20,3±4,96 | 20,6±6,16 | 0,770 |
| Pliegue suprailíaco(mm) | 26,37±5,62 | 24,7±7,11 | 0,073 |
| Circunferencia de cintura (cm) | 74,52±9,42 | 74,47±8,09 | 0,965 |
| Masa grasa (%) | 33,43±5,61 | 32,76±7,46 | 0,490 |
| Z-score del porcentaje de masa grasa (DE) | 1,73±1,01 | 1,66±1,21 | 0,69 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 107,60±15,98 | 106,21±14,17 | 0,537 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 71,38±13,47 | 74,65±13,86 | 0,108 |
| Frecuencia cardiaca (latidos/min) IC 95% | 72,51±13,23 | 68,4±12,17 | 0,031* (0,38-7,81)) |
| IMC por la edad (percentil) (kg/m2) | 22,9±3,1 | 22,81±2,91 | 0,945 |
| Talla por la edad (percentil) IC 95% | 32,97±26,82 | 42,46±26,42 | 0,044* (0,26-18,72) |
IC: intervalo de confianza.
Ambos grupos presentaron un alto porcentaje de adolescentes con estado nutricional normal (72,5% de los ANP y 74,7% de los ANT) y la malnutrición en exceso se observó en el 24,2% de los ANP y en el 23,1% de los ANT. El 16,5% de los nacidos prematuros tenían una talla baja para la edad, cifra que en los ANT solo alcanzó el 5,5% (p<0,01).
Al analizar la talla según el género el 21,4% de las mujeres ANP tenía talla baja, en comparación con el 8,6% de los hombres (p<0,04). La figura 2 muestra que en la talla por edad los varones ANP se encuentran en el percentil 29,1, mientras que los ANT en el percentil 83. Asimismo, las mujeres ANP estaban en el percentil 39,1 versus el 66,1 de las ANT (p<0,01).
Al comparar la composición corporal de las mujeres de ambos grupos, representada por la sumatoria de los 4 pliegues, esta fue diferente. Las nacidas prematuras alcanzaron valores de 43,8±8,4mm promedio y las ANT 46,1±7,3 (p<0,05). Entre los hombres se encontraron valores mayores para los ANP (fig. 3).
El porcentaje de grasa corporal según el género resultó ser estadísticamente diferente entre los ANT, donde las mujeres tenían 32,9±5,3 y los hombres 29,0±8,48 (p≤0,01). Al comparar el porcentaje de grasa corporal con el estado nutricional solo se encontraron diferencias en el grupo de mujeres con estado nutricional en exceso, las ANT tenían un 39,6±4,2 y las ANP 34,8±4,3 (p=0,01).
Dentro de los ANT con estado nutricional normal se encontró que tenían mayor masa grasa los hombres (3,01±0,7) que las mujeres (2,33±0,29) (p=0,01). Sin embargo, ambos se encontraban con exceso de masa grasa. Igual situación se encontró en aquellos con malnutrición por exceso, donde los hombres presentaron 3,33±0,86 y las mujeres 2,53±0,39 de grasa (p=0,02). No se encontraron diferencias significativas entre el porcentaje de grasa y el estado nutricional de los ANP.
Se encontró correlación significativa entre el IMC y el porcentaje de masa grasa de los hombres ANT y ANP con estado nutricional normal, r=0,43; (p=0,001) y en los malnutridos por exceso r=0,66; p=0,003. Para las adolescentes mujeres no se encontró correlación. Al comparar hombres y mujeres ANT con estado nutricional normal también se encontró correlación r=0,36; p=0,002, y en los ANP la correlación se dio solo en los malnutridos por exceso r=0,58; p=0,005.
DiscusiónAmbos grupos presentaron parámetros antropométricos similares en peso, pliegues cutáneos, circunferencia de cintura y presión arterial. Sin embargo, el promedio de talla, y la talla por la edad de los ANP fue menor a los ANT. Estos resultados corroboran los hallazgos de Saigal et al., quienes encontraron que en adultos nacidos con un peso extremadamente bajo estos se ponen al día con la ganancia de peso, durante la infancia y la adolescencia, aunque las desventajas en la talla persisten en comparación con los controles de término8.
Los ANP en su mayoría presentaron un crecimiento en talla normal; sin embargo, hay un grupo que no alcanzó la talla por la edad adecuada (16,5%), cifra que al compararla con los ANT resultó significativa, situación similar a otros estudios de cohortes de prematuros5. No obstante, se ha demostrado que los niños nacidos prematuros tienen un crecimiento acelerado durante los primeros años y en la adolescencia; de esta forma, los niños evaluados a los 15 a 16 años aún tienen posibilidad de recuperar peso, talla e IMC hasta los 20 años5,13,20, quedando un grupo de prematuros que no recupera la talla en la adolescencia6, lo que podría deberse a otros factores que han sido relacionados negativamente con el posterior crecimiento (catch-up) en recién nacidos prematuros, como es el género masculino13. Sin embargo, en esta cohorte fueron las mujeres quienes mostraron mayor déficit en la talla. Podría explicarse en que el potencial genético de crecimiento no se expresó totalmente por la condición de prematurez o a que sus madres tenían talla media baja (154,7±6,3cm). Además, se señala la existencia de un dimorfismo sexual en el retraso estatural de la población infantil chilena, siendo más marcado en las mujeres que en los varones, especialmente en los estratos socioeconómicos bajos, lo que implicaría una influencia étnica en la estatura de los adolescentes21. Estudios realizados en cohortes de prematuros extremos encontraron que los PEG presentaron menor talla para la edad22; en nuestro estudio no hubo diferencias, lo que podría deberse a que la cohorte incluía a niños nacidos prematuros menores de 2.500g, y estas diferencias se dan solo en niños nacidos con extremo peso.
El estado nutricional medido a través del IMC para la edad fue similar en ambos grupos, tanto en ANP como ANT; había un alto porcentaje de adolescentes con malnutrición por exceso (23,5%), condición similar a la encontrada en la última encuesta de salud de la población chilena, donde el IMC promedio estaba sobre el máximo normal (IMC=25), quedando el promedio nacional en el rango de sobrepeso23, situación preocupante como factor de riesgo de enfermedades crónicas no trasmisibles, además los adolescentes que a los 11,5 a 16 años son obesos tienen entre un 40% a 59,9% de ser obesos en la edad adulta, y este valor sube a más del 60% entre los 16 y 20 años24.
Los adultos nacidos pretérmino fueron 1,11cm más bajos en talla, y aquellos nacidos de término pero PEG 2,35cm más bajos comparado con los de término AEG25. En este estudio los ANP adecuados para la edad gestacional y pequeños para la edad gestacional, en comparación con los ANT, fueron 2,8cm más bajos (IC 95%: 0,28-5,9cm) y 3,6cm (IC 95%: 6,9-0,77cm) respectivamente.
Desde el punto de vista del IMC los adultos nacidos prematuros AEG fueron 0,29kg/m2 (IC 95%: 0,07 a 0,65kg/m2) más delgado, y aquellos que nacieron PEG fueron 0,78kg/m2 (IC 95%: 0,49 a 1,06kg/m2) más delgado25 que los nacidos de término. En nuestro estudio los ANP nacidos PEG fueron 0,24kg/m2 (IC 95%: 1,3-0,83) más delgados y en los ANP AEG 0,33kg/m2 (IC 95%: 1,41-0,74) que los ANT.
El hecho de encontrar correlación entre el IMC para la edad de adolescentes hombre con estado nutricional normal podría deberse a que el peso está en función de la masa grasa, y la diferencia entre hombres y mujeres obedece a una condición propia del género. Roche et al. indicaron que en individuos de 6 a 17 años el pliegue cutáneo que mejor se asoció con el porcentaje de grasa corporal medida a través de densitometría fue el pliegue tricipital, comparado con pliegue subescapular y pliegue cutáneo suprailíaco26. En el presente estudio la sumatoria de los 4 pliegues mostró que las mujeres ANT tenían más masa grasa que los ANP, contraria a los varones, donde los ANP tenían mayor porcentaje de masa grasa. Lo que se corrobora con el estudio de Mathai et al. en adultos jóvenes nacidos prematuros y a término, donde el grupo de los nacidos prematuros tenía significativamente más tejido adiposo total, debido a un aumento en la grasa abdominal interna y no en los tejidos adiposos no abdominales, además, los hombres tenían significativamente mayor tejido adiposo total en comparación con las mujeres11. Otro estudio concluye que, a pesar de que la masa libre de grasa estaba asociada de forma significativa con el peso al nacer, sus datos no mostraron asociación significativa entre el peso al nacer y el porcentaje de masa grasa en la edad adulta7.
Otro parámetro en que se presentaron diferencias fue la frecuencia cardíaca; si bien los valores estaban dentro de los considerados normales para la edad y género, los ANP tuvieron valores mayores a los ANT. Kerkhof et al.27 han planteado la hipótesis de que los niños nacidos prematuros que tienen la frecuencia cardíaca aumentada esta preceda al desarrollo de la hipertensión arterial sostenida en el adulto. Asimismo, se ha demostrado que muestran alteraciones en las respuestas al dolor y cardíacas en edades posteriores, además tienen un riesgo cardiovascular mayor que los nacidos de término en la edad adulta28.
El hecho de estudiar a la cohorte de niños nacidos prematuros a la edad de 15 a 16 años es importante, dado que de acuerdo a la reciente revisión sistemática, encontraron que de 197 publicaciones elegidas solo el 15,8% de los lactantes fueron seguidos por 2 años o más y solo 5 a los 15 años29,30.
Se concluye que ambos grupos tienen similar IMC-edad, con alto porcentaje de adolescentes en exceso de peso, lo que podría deberse a que se han desarrollado en el mismo ambiente que propicia los estilos de vida poco saludables que caracterizan a la población chilena actual. Hay un grupo de ANP que no recupera la talla en la adolescencia, en especial el grupo de PEG, y es más frecuente en las mujeres, lo cual estaría evidenciando que este grupo no tuvo las condiciones necesarias para expresar todo el potencial genético oportunamente. Ambos grupos tenían exceso de masa grasa, siendo mayor en los ANP varones, lo que podría traducirse en un riesgo cardiovascular en la vida adulta.
Conflicto de interesesEste trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiación, estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses según corresponda.
A todos los adolescentes y madres que participaron en la investigación.
