El síndrome hemolítico urémico (SHU) se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y afectación renal aguda. Es la principal causa de falla renal aguda en niños menores de 3 años. Un número variable de pacientes evoluciona con afectación renal a largo plazo con proteinuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica.
ObjetivoEvaluar la afectación renal mediante el índice microalbuminuria/creatininuria en pacientes pediátricos con diagnóstico de SHU.
Pacientes y MétodoEstudio descriptivo de cohorte concurrente que analizó la presencia de microalbuminuria en pacientes diagnosticados de SHU entre enero de 2001 y marzo de 2012, que evolucionaron sin hipertensión y con función renal normal (clearance mayor de 90ml/min medido por fórmula de Schwartz). Se evaluaron factores demográficos (edad, sexo), presentación clínica en el momento del diagnóstico, uso de antibióticos previo al ingreso y requerimiento de terapia de reemplazo renal.
ResultadosSe estudiaron 24 pacientes, el 54% varones; la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 2 años; un 45% requirió diálisis peritoneal; un 33% evolucionó con microalbuminuria persistente; cuatro pacientes recibieron tratamiento antiproteinúrico con buena respuesta. El promedio de seguimiento fue de 6 años (rango: 6 meses a 11 años); todos los pacientes durante el seguimiento evolucionaron con creatinina plasmática normal.
ConclusionesEn nuestro grupo, el porcentaje de microalbuminuria persistente en pacientes con diagnóstico previo de SHU fue similiar a lo descrito en la literatura; el tratamiento con antiproteinúricos podría retrasar el daño renal, pero es necesario realizar estudios prospectivos multicéntricos.
Hemolytic uremic syndrome (HUS) is characterized by the presence of microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and acute kidney failure. It is the leading cause of acute kidney failure in children under 3 years of age. A variable number of patients develop proteinuria, hypertension, and chronic renal failure.
ObjectiveTo evaluate the renal involvement in pediatric patients diagnosed with HUS using the microalbumin/creatinine ratio.
Patients and MethodsDescriptive concurrent cohort study that analyzed the presence of microalbuminuria in patients diagnosed with HUS between January 2001 and March 2012, who evolved without hypertension and normal renal function (clearance greater than 90ml/min using Schwartz formula). Demographic factors (age, sex), clinical presentation at time of diagnosis, use of antibiotics prior to admission, and need for renal replacement therapy were evaluated.
ResultsOf the 24 patients studied, 54% were male. The mean age at diagnosis was two years. Peritoneal dialysis was required in 45%, and 33% developed persistent microalbuminuria. Antiproteinuric treatment was introduce in 4 patients, with good response. The mean follow-up was 6 years (range 6 months to 11 years). The serum creatinine returned to normal in all patients during follow up.
ConclusionsThe percentage of persistent microalbuminuria found in patients with a previous diagnosis of HUS was similar in our group to that described in the literature. Antiproteinuric treatment could delay kidney damage, but further multicenter prospective studies are necessary.
El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una entidad clínica caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y afectación renal aguda, y es una causa frecuente de falla renal aguda en la infancia; fue descrito por primera vez por Gasser et al. en 19551. El SHU representa la complicación más grave de las infecciones por STEC (Shigatoxin±producing Escherichia coli); el 90% de los casos está asociado a pródromo diarreico (D+), es producido en su mayoría por Escherichia coli, aunque Shigella dysenteriae, Citrobacter freundii y Streptococcus pneumoniae también pueden producirlo2–4.
La incidencia es variable de un país a otro: en Alemania y Austria es de 0,7 a 1 por cada 100 000 niños menores de 15 años, y en Argentina de 22 por cada 100 000 niños menores de 15 años5,6. En América Latina, el problema se concentra en los países del cono Sur, principalmente Argentina y Chile, donde se reportan casos durante todo el año7. En Chile tiene una incidencia de 3,4 por 100 000 niños menores de 5 años de edad7.
La mayoría de los niños se recupera completamente de la enfermedad aguda, pero hasta un 25% puede evolucionar con afectación renal a largo plazo, como proteinuria, HTA, insuficiencia renal crónica; la presencia de proteinuria posterior a SHU D+ se ha identificado como factor de riesgo de desarrollar daño renal crónico2,8.
La microalbuminuria se considera un indicador temprano de afectación renal por hiperfiltración y se ha considerado un predictor de daño progresivo renal en diversas entidades clínicas9–11; si bien inicialmente la microalbuminuria fue utilizada en pacientes diabéticos, hoy en día es relevante su rol de screening en población pediátrica, debido al aumento de obesidad, hipertensión arterial (HTA) y síndrome metabólico infantil12.
Hay estudios que muestran una prevalencia de microalbuminuria posterior a SHU del 32% a los 3 años2 y en el 22% a los 5 años, respectivamente; en Argentina se presenta una prevalencia de microalbuminuria del 21% en pacientes que han tenido SHU13,14; en Chile no hay estudios al respecto. Un estudio experimental reciente mostró un aumento precoz de microalbuminuria posterior a la administración de shiga toxina tipo 2 en ratas15.
La identificación precoz de factores de riesgo de progresión de nefropatía podría permitir intervenir tempranamente para disminuir o detener el desarrollo progresivo de enfermedad renal crónica16. El objetivo de este trabajo fue evaluar el compromiso renal mediante el índice microalbuminuria/creatininuria en pacientes pediátricos con diagnóstico previo de SHU y con función renal normal.
Pacientes y MétodoDiseñoSe realizó un estudio retrospectivo de análisis de fichas en diciembre de 2012, que analizó la presencia de microalbuminuria en pacientes diagnosticados de SHU entre enero de 2001 y marzo de 2012 que evolucionaron sin HTA y con función renal normal (clearance mayor de 90 ml/min medido por fórmula de Schwartz).
VariablesLa microalbuminuria se tomó de rutina en los controles de estos pacientes a partir de los 6 meses del diagnóstico, por lo general en primera muestra de la mañana; las muestras se procesaron en equipo marca Roche, Modelo COBAS C 501.
Se excluyeron:
- •
Pacientes con proteinuria persistente definida como índice proteinuria/creatininuria mayor de 0,21 mg/dl en más de tres muestras.
- •
Niños con HTA definida como presión arterial sistólica o diastólica por encima del percentil 95 para talla edad y sexo.
- •
Pacientes con insuficiencia renal crónica definida como clearence de creatinina menor de 90 según fórmula de Schwartz.
Se evaluaron: factores demográficos (edad, sexo), presentación clínica en el momento del diagnóstico, uso de antibióticos previo al ingreso, requerimiento de terapia de reemplazo renal.
Se definió microalbuminuria a un índice microalbuminuria/creatinuria > 30 mg/g de creatinina en orina de muestra aislada de la mañana al menos en tres oportunidades; en el Hospital Exequiel González Cortés se realiza rutinariamente el índice microalbuminuria/creatininuria a partir de los 6 meses del diagnóstico de SHU.
Análisis estadísticosLos resultados se expresaron como mediana, porcentajes, desviación estándar y rangos para las variables clínicas. Se realizó la prueba de chi cuadrado para variables independientes. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05, error alfa 5%, intervalo de confianza del 95%, los datos se procesaron mediante el programa Excel. Este trabajo fue aprobado por Comité de Ética local.
ResultadosDurante el período de estudio se hospitalizaron 40 pacientes con diagnóstico de SHU; 16 pacientes pacientes fueron excluidos: dos por enfermedad renal crónica, dos por proteinuria, en once pacientes no se consignaron datos de seguimiento y un paciente se trasladó de ciudad, por lo que el número de la muestra se redujo a 24 pacientes. El promedio de seguimiento fue de 6 años (rango: 6 meses a 11 años); todos los pacientes durante el seguimiento evolucionaron con creatinina plasmática normal.
No hubo diferencias con respecto a la distribución por sexos, representando el 54% (n = 13) el sexo femenino. La edad promedio de presentación fue de 2,0 años (rango: 1 mes a 2 años y 11 meses). El 91% (n = 22) presentó pródromo diarreico. Durante la hospitalización, 11 pacientes (45,8%) necesitaron terapia de reemplazo renal (TRR), siendo la diálisis peritoneal la terapia utilizada en todos con un promedio de 9 días (rango: 2 a 30 días). Ocho pacientes (33%) evolucionaron con microalbuminuria persistente con un valor promedio de 68,6 (rango: 37 a 287).
Al diferenciar por sexo, 5/11 (46%) de los hombres evolucionaron con microalbuminuria persistente y 3/13 (23%) del sexo femenino. De los ocho pacientes con microalbuminuria, seis requirieron TRR en etapa aguda de la enfermedad (75%).
Las características clínicas de los pacientes con y sin microalbuminuria en su evolución se observa en las tablas 1 y 2.
Características (edad y clínica) del grupo con índice de microalbuminuria/creatininuria alterado
| Sexo | Edad | Pródromo diarreico | Peritoneodiálisis días | Tiempo de aparición (edad en años) | Antiproteinúricos |
|---|---|---|---|---|---|
| F | 2 años 7 meses | Sí | 4 | 7,75 | Enalapril |
| M | 1 año 9 meses | No | 30 | 6,66 | No |
| F | 1 año 4 meses | Sí | No | 6 | No |
| M | 1 año 7 meses | Sí | 10 | 9,17 | Enalapril |
| M | 2 años 11 meses | Sí | No | 5,17 | Enalapril |
| M | 2 años 10 meses | Sí | 2 | 4 | Enalapril |
| F | 1 año 10 meses | Sí | 9 | 3,66 | No |
| M | 1 año 6 meses | Sí | 12 | 0,66 | No |
F: femenino; M: masculino.
Características (edad y clínica) del grupo con índice de microalbuminuria/creatininuria normal
| Sexo | Edad | Pródromo diarreico | Peritoneodiálisis |
|---|---|---|---|
| F | 4 años | No | No |
| F | 7 meses | Sí | Frustra |
| F | 1 a 2 meses | Sí | 7 días |
| M | 7 meses | Sí | 10 días |
| F | 2 años 6 meses | Sí | No |
| M | 1 mes | Sí | 7 días |
| F | 2 años 11 meses | Sí | No |
| M | 1 año 5 meses | Sí | No |
| M | 1 año | Sí | No |
| F | 1 año | Sí | No |
| F | 8 meses | Sí | No |
| M | 3 años 1 mes | Sí | No |
| F | 2 años 10 meses | Sí | No |
| F | 1 año 7 meses | Sí | 7 días |
| F | 8 meses | Sí | No |
| M | 1 año 3 meses | Sí | No |
F: femenino; M: masculino.
Del total de los pacientes con microalbuminuria persistente, cuatro recibieron terapia con enalapril como antiproteinúrico, con lo que se normalizó el índice microalbuminuria/creatininuria en el 100%. Con respecto a la terapia, arbitrariamente se indicó tratamiento a aquellos pacientes que tenían proteinuria con cifras mayores de 50 mg/g de creatinina; los pacientes que no recibieron tratamiento persistieron con microalbuminuria por debajo de 50 mg/g.
DiscusiónEl SHU continúa siendo una causa de daño renal agudo en la infancia. La evolución de los pacientes con SHU es variable, si bien es cierto que la mayoría de los pacientes recupera la función renal, un porcentaje evoluciona con secuelas, de las cuales las más frecuentes son HTA, proteinuria y enfermedad renal crónica. En Chile, el 8% de los pacientes trasplantados renales tienen como etiología el SHU17–19.
En aquellos pacientes que evolucionan con proteinuria persistente, el uso de fármacos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de receptor de angiotensina o ambos ha demostrado la reducción de la excreción proteica, preservando de esta forma la función renal. Una publicación reciente muestra que el enalapril redujo en un 58,8% la excreción urinaria de proteínas, y cuando se utiliza terapia combinada con losartán, la reducción aumenta hasta el 83,8%20,21; en nuestro estudio, la respuesta terapéutica fue del 100% con monoterapia.
Hay pocos estudios de seguimiento de pacientes con microalbuminuria luego del diagnóstico de SHU; en Chile no hay datos al respecto2,16,22. A pesar de que durante los últimos años varios estudios han intentado identificar marcadores de mal pronóstico de la enfermedad, la diversidad de factores considerados y características diferentes de las poblaciones analizadas hace que los resultados sean controvertidos23. Aquellos pacientes que desarrollan SHU con pródromo diarreico, que evolucionan con anuria y que requieren tratamiento dialítico en la fase aguda, tienen mayor riesgo de complicaciones crónicas24.
Uno de los factores asociados a afectación de la función renal ha sido la necesidad de terapia de reemplazo renal16,20,25. Nuestro estudio demuestra la asociación de microalbuminuria con el uso de terapia dialítica.
Está demostrado que la microalbuminuria es un marcador de daño renal en varias patologías y puede ser el primer marcador de hiperfiltración y de daño renal en esta patología; se necesita un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para definir su importancia10,11.
En nuestro estudio, el porcentaje de microalbuminuria es concordante con lo descrito en la literatura; lamentablemente, por el pequeño número de pacientes, nuestro estudio no representa la realidad nacional. En Chile no hay un protocolo de seguimiento de estos pacientes, por lo que es necesario realizar estudios prospectivos multicéntricos.
Conflicto de interésEste trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
