Cada año nacen en Chile cerca de 250.000 niños1, quienes constituyen el bien más preciado y sensible del país. Se estima que entre el 10-20% de las madres de estos niños podrían presentar una depresión posparto (DPP)2, trastorno originado por los cambios bioquímicos, psicológicos y sociales a los que está expuesta la mujer durante el embarazo y puerperio. Este es un importante problema de salud pública reconocido en todo el mundo, no solo por su alta prevalencia y costos asociados a la carga de enfermedad, sino también por la potencial gravedad y trascendencia de sus efectos, entre los que se encuentran desde el trastorno vincular, la negligencia y el mayor riesgo suicida en las madres afectadas3.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta edición (DSM-5)4 considera como un continuo la depresión que puede ocurrir en el embarazo y el puerperio, por lo que se refiere al trastorno depresivo del periparto; y, clasifica como DPP a todo trastorno depresivo, sin síntomas psicóticos, que comienza dentro de las 4 semanas después del parto. Este criterio es bastante restrictivo ya que muchas DPP comienzan más tardíamente, por lo general dentro de los 3 primeros meses posparto, por lo que, para la práctica clínica, se amplía dicho criterio a todo el primer año de vida del niño.
Debido a que la DPP es habitualmente subdiagnosticada por los profesionales de la salud5, se han diseñado distintas escalas para su detección, una de ellas es la escala de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale)6, validada en Chile por Jadresic el año 19957 y ampliamente utilizada a nivel internacional. Es una escala de autoreporte sencilla, aceptada por los profesionales de salud y por las usuarias5, que se contesta en menos de 3 min; se basa fundamentalmente en los síntomas psíquicos de la depresión, excluyendo así algunos síntomas físicos, como trastornos del sueño o cansancio propios del puerperio. Consta de 10 ítems con 4 posibles respuestas, que representan los grados de severidad del síntoma investigado en los últimos 7 días. El puntaje máximo es de 30 puntos, y con 10 puntos se considera sospecha de DPP. En caso de un tamizaje positivo, se recomienda complementar la evaluación con una entrevista diagnóstica realizada por especialistas.
En Chile, el 14% de las madres que se atendieron en atención primaria de salud (APS) durante los años 2014 y 2015, tuvieron un screening positivo para DPP1, tasa menor a la reportada en escenarios de investigación8. Se ha descrito que la prevalencia de DPP es superior en mujeres de mayor vulnerabilidad social y económica, cuando hay una historia previa de depresión o de trastornos del ánimo, consumo de alcohol o drogas y en puérperas de edades extremas. También se asocia con una actitud negativa hacia la gestación, o sucesos vitales relevantes en el transcurso del embarazo actual o en gestaciones anteriores, como enfermedades, abortos, problemas de infertilidad, morbilidad y/o mortalidad fetal o neonatal. Los problemas con la pareja y la violencia física o psicológica son considerados factores de riesgo relevantes9,10.
Cada vez existe mayor evidencia respecto a que los hijos de madres que sufrieron depresión durante el embarazo y posparto se encuentran expuestos a un apego inseguro, a una menor duración de lactancia materna, mayor probabilidad de ingresos hospitalarios, o de sufrir maltrato infantil. Las madres deprimidas interactúan menos con sus hijos, lo que afectaría el desarrollo del lenguaje y de destrezas sociales tempranas. En seguimientos a largo plazo se han identificado alteraciones conductuales y menor rendimiento en pruebas de evaluación de desarrollo psicomotor11. Además, se han reportado alteraciones en estudios de neuroimágenes y elevación de los niveles de cortisol en recién nacidos, lactantes y preescolares hijos de mujeres con antecedentes de DPP12. Similares alteraciones se han descrito en sus hijos escolares, lo cual refleja la persistencia de los efectos de esta condición en el tiempo13,14.
Verkuijl et al. en una cohorte de más de 1.000 diadas sudafricanas, encontró un odds ratio (OR) de 2,26 (IC 95%: 1,23-4,16) para presentar dificultades psicológicas a 10 años de seguimiento15. En nuestro país existe un estudio realizado en la Ciudad de Valdivia que demostró que los hijos de madres con DPP tenían el doble de riesgo de déficit en el desarrollo psicomotor a la edad de 18 meses. En este mismo trabajo se encontró una asociación entre la presencia de DPP y un mayor puntaje en el score de riesgo de muerte por neumonía (score de IRA) utilizado en APS16.
El impacto de la DPP sobre la salud de los niños es proporcional a la severidad y duración del episodio depresivo, y se agrava en escenarios de adversidad personal y/o social, independiente de las características de los niños16. El tratamiento oportuno de esta enfermedad conduce a la mejoría de síntomas y calidad de vida de las madres, y también de los problemas psicoemocionales y conductuales desarrollados por sus hijos11,17.
Estudios recientes han reportado DPP en los padres, con una prevalencia estimada del 10% y correlación positiva sobre la depresión de las madres18. Ramchandani et al. en 2005 demostraron que la depresión de los padres en el período posnatal también se relaciona con problemas emocionales y conductuales en sus hijos de 3 a 5 años de edad (OR: 2,09; IC 95%: 1,42-3,08), después de controlar la depresión materna19. A la vez, el que el padre no presente depresión es un factor de protección y resiliencia para el niño ante la DPP materna20.
Considerando que durante el primer año de vida existe un frecuente contacto de la familia con el equipo de salud infantil, y dado el impacto directo que tiene la DPP sobre el bienestar y desarrollo de los niños, los controles de supervisión de salud han sido identificados como un escenario ideal para la pesquisa y derivación de esta condición21. Por este motivo, en el marco de las políticas públicas, se incorporó en APS la Escala de Edimburgo en los controles de 2 y 6 meses22, siendo aplicada habitualmente por enfermero/a o matrón/a, y derivado a médico o psicólogo en caso de un screening positivo23. A pesar que hay una alta cobertura y aceptación del tamizaje de la DPP por las usuarias, esto no se vería reflejado en el ingreso a tratamiento5, debido a una serie de barreras de acceso, como los largos tiempos de espera y falta de coordinación entre clínicos y administrativos23.
En el sistema privado, en el que generalmente la supervisión de salud es realizada por pediatras, la pesquisa de la DPP depende de iniciativas personales, sin que haya un marco regulatorio al respecto; en una amplia muestra de niños menores de 6 meses atendidos en control sano en el sistema privado de atención de salud, la Escala de Edimburgo fue registrada solo en el 1,7% de las atenciones24. En EE.UU., una encuesta realizada a 508 de pediatras de APS, destacó que, aún cuando el 57% de los encuestados reconocía su responsabilidad en la pesquisa de la DPP, la mayoría objetaba limitación en el tiempo de atención e insuficiente entrenamiento en el trabajo con adultos, para tener un rol más activo frente a esta condición25.
En conclusión, la depresión del embarazo y posparto tiene gran impacto en la salud de las madres y sus hijos, dado que afecta especialmente el desarrollo cerebral temprano, y atenta contra la adquisición de vínculos sanos y el desempeño socioemocional, limitando las expectativas de salud y felicidad futuras. Existe, por otro lado, evidencia respecto a que los tratamientos apropiados permiten mejorías en el pronóstico de la madre y el niño. Considerando que los pediatras se encuentran en una situación de privilegio para la pesquisa y diagnóstico de la DPP y que la vigilancia de los factores de riesgo y factores protectores es una parte integral de los controles de rutina20, es necesaria una actitud activa para la oportuna pesquisa, derivación y seguimiento de la DPP y de sus posibles efectos en los niños, a la vez que la abogacía frente a la sociedad y autoridades para implementar intervenciones efectivas y oportunas.
