Las indicaciones de terapias de reemplazo renal continuo (TRRC) en niños han ido ampliándose en los últimos años. La implementación de estas terapias en recién nacidos (RN) es compleja, poco frecuente y su uso no ha sido descrito en nuestro país.
ObjetivoReportar una serie de pacientes RN sometidos a TRRC en el contexto de shock séptico, y discutir los tipos de técnicas de reemplazo renal, las indicaciones, los accesos vasculares y las complicaciones del procedimiento.
Pacientes y métodoSe incluyeron 8 pacientes, 5 de ellos por enfermedades metabólicas congénitas (ECM) y 3 por insuficiencia renal aguda (IRA). Se analizan variables demográficas, bioquímicas, clínicas, complicaciones y sobrevida del procedimiento.
ResultadosEl peso promedio de ingreso fue 3.002 g, la edad promedio 11,7 días, la edad gestacional promedio 36,7 semanas (4 de ellos < 37 semanas). El Pediatrics Index of Mortality 2 Score (PIM 2) promedio fue 45,1. Un paciente falleció por edema cerebral y otro por hemorragia cerebral. Entre las complicaciones relacionadas con la técnica observamos 2 casos de sangrado activo en sitio de acceso vascular, requiriendo transfusión de glóbulos rojos en un caso, y en todos los pacientes se presentó hipotensión arterial transitoria al inicio de la TRRC. El nivel de amonio promedio en sangre al ingreso de los 5 pacientes con ECM fue de 1.649 mg%. La sobrevida global fue del 75% (6/8), siendo mayor en el grupo con ECM (80%, 4/5) que en el grupo con IRA (67%, 2/3).
ConclusionesEl uso de TRRC diferentes a la diálisis peritoneal en RN es factible. En la serie actual se lograron resultados de sobrevida comparables con la literatura internacional.
The indications of continuous renal replacement therapy (CRRT) in children have widened in recent years. The implications of these therapies in the newborn (NB) is complicated and uncommon, and its use has not been described in our country.
ObjectiveTo report on a series of NB treated with CRRT in the context of septic shock, and to discuss the types of renal replacement techniques used, the indications, vascular access, and the complications of the procedure.
Patients and methodsThe study included 8 patients, 5 of them due to congenital metabolic diseases (CMD) and 3 due to acute renal failure (ARF). An analysis was performed on the demographic, biochemical, and clinical variables, as well as complications and survival of the procedure.
ResultsThe mean weight on admission was 3,002 g, with a mean age of 11.7 days, and a mean gestational age of 36.7 weeks (4 of them < 37 weeks). The mean Paediatrics Index of Mortality 2 Score (PIM 2) was 45.1. One patient died due to cerebral oedema, and another due to a cerebral haemorrhage. Among the complications associated with the technique were observed 2 cases of active bleeding at the vascular access site, which required a transfusion of red cells in one case. Transient arterial hypotension was present in all patients on starting CRRT. The mean blood ammonia level on admission of the 5 patients with a CMD was 1.649 mg%. The overall survival was 75% (6/8), being higher in the CMD group (80%, 4/5) than in the group with ARF (67%, 2/3).
ConclusionsThe use of different CRRT other than peritoneal dialysis is feasible in the NB. In the current series, survival rates achieved are comparable with those in the international literature.
La real incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes recién nacidos (RN, 0-28días de vida) es desconocida. Los escasos reportes observacionales realizados hasta la fecha sugieren altas tasas de IRA en este grupo etario, con malos resultados de sobrevida, especialmente en los críticamente enfermos1. Un reporte estimó una incidencia de IRA en RN críticamente enfermos entre el 8 y el 24%, con una mortalidad del 10 al 61%2. En poblaciones específicas de RN de muy bajo peso de nacimiento la incidencia es del 18%, en RN sometidos a bypass cardiopulmonar es del 23-52%, y en los sometidos a oxigenación mediante membrana extracorpórea (ECMO), hasta del 71%. Además, los RN con IRA están en riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica e hipertensión3. En este grupo de niños la principal técnica de reemplazo renal agudo (RRA) utilizada por décadas ha sido la diálisis peritoneal aguda (DPA)4-7, que presenta ventajas a la hora de requerir RRA: fácil implementación, no requiere accesos vasculares ni anticoagulación, requiere poco entrenamiento para su uso y tiene un bajo costo5,7. Pero también presenta desventajas como terapia dialítica: una menor eficiencia depurativa comparada con otras técnicas de RRA y su capacidad de remover fluidos (ultrafiltración), en ocasiones, es errática4,7. Tiene algunas contraindicaciones de uso en RN, como las cirugías abdominales y hernias diafragmáticas, entre otras4,7. Dado este contexto, se han desarrollado las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC), que han ido supliendo las deficiencias y contraindicaciones de la DPA en población pediátrica con IRA4,7,8. Las TRRC imitan mejor la fisiología renal al mantener una depuración de solutos y ultrafiltración de agua continuas, lo que permite su uso en pacientes graves y hemodinámicamente inestables, al tiempo que libera espacio para el aporte de drogas, transfusiones y soporte nutricional. Su capacidad depurativa es destacable a la hora de normalizar desbalances electrolíticos y minerales, remover sustancias nitrogenadas, toxinas y citoquinas inflamatorias, y es efectiva para remover metabolitos tóxicos en RN con errores congénitos del metabolismo (ECM), aun sin presentar disfunción renal6,8.
La experiencia de usar TRRC en niños pequeños (<10kg) es limitada, especialmente en el grupo de niños más pequeños (<3kg)9-12. Este grupo de RN permanece como un desafío clínico dado la inestabilidad hemodinámica y térmica que presentan, la dificultad de obtener adecuados accesos vasculares, los volúmenes del circuito extracorpóreo relativamente grandes, los riegos de la anticoagulación y, destacablemente, la falta de dispositivos e insumos en el mercado testeados y aprobados para realizar TRRC en niños pequeños10,11. La mortalidad descrita para pacientes <5kg sometidos a esta terapia es superior al 50%12,13.
Conociendo las ventajas y las complicaciones de la TRRC en pediatría, nuestro equipo comenzó a utilizarla en niños con necesidades de RRA, en los que la DPA estaba contraindicada o su uso no entregaba los resultados requeridos para el momento clínico del paciente. Esta experiencia acumulada permitió que en los últimos 3años admitiéramos a niños con peso cada vez menor.
Nuestro objetivo es reportar nuestra experiencia clínica en el uso de TRRC como una modalidad de RRA en una serie de 8 neonatos graves con IRA en el contexto de shock o con ECM y revisar el estado del arte sobre esta terapia en RN.
MétodoEstudio retrospectivo descriptivo basado en la revisión de registros médicos de neonatos admitidos en nuestra UCI pediátrica (UCIP) con requerimiento de TRRC entre agosto de 2011 y julio de 2014. Se excluyeron los RN que recibieron TRRC en contexto de soporte con ECMO. De estos registros se consignaron los datos antropométricos (peso, edad gestacional, edad al ingreso), de laboratorio (amonio en sangre), Pediatrics Index of Mortality 2 Score (PIM2), patología primaria, indicaciones de diálisis, TRRC utilizada, tipo de dispositivo (catéter) endovascular usado y vía de acceso vascular. Se definió IRA de acuerdo a criterios pRIFLE14,15.
Los datos del procedimiento incluyeron modalidad de TRRC utilizada (hemofiltración venovenosa continua [CVVHF], hemodiálisis venovenosa continua [CVVHD] y hemodiafiltración venovenosa continua [CVVHDF]), tipo de anticoagulación, días en TRRC, días en UCIP, días en ventilación mecánica, días con uso de drogas vasoactivas (DVA), complicaciones asociadas y desenlace (outcome). Para el cálculo de sobrecarga líquida de los pacientes con IRA se utilizó la fórmula desarrollada por Goldstein et al.13.
Todos las TRRC fueron realizadas con la máquina Prisma Flex (Gambro Healthcare, Lakewood, CO, EE.UU.) usando filtros M100 y/o HF20 (Gambro Healthcare) con sus respectivos circuitos adosados. El cebado del circuito extracorpóreo fue realizado con glóbulos rojos de banco, diluidos en una solución de albúmina al 5% o solución fisiológica para alcanzar un hematocrito entre 30 y 40%. Cuando fue requerido líquido de reposición, generalmente en entrada prefiltro, o diálisis en contracorriente, o ambos, se utilizó la solución Prismasol (Gambro Healthcare), infundidos a una velocidad inicial de 2000-2500ml/1,73m2/h. Los niños fueron mantenidos en todo momento en cunas radiantes para evitar hipotermia (temperatura rectal <36°C) (fig. 1).
Las vías de acceso vascular, así como el tipo de catéter, fueron variables dependiendo de las posibilidades existentes, y fueron colocados por el pediatra intensivista o el radiólogo intervencional de turno. La velocidad de flujo sanguíneo (Qb) inicial fue determinada entre 8-20ml/kg/min (flujo mínimo 30-50ml/min). La velocidad de remoción neta de fluido (Quf) de cada paciente fue definida según el grado de sobrecarga de volumen y la urgencia clínica de esta remoción (edema pulmonar, derrame pleural, porcentaje de sobrecarga de volumen, otros). Además de esto, la modalidad de TRRC inicial que se usó en cada paciente fue establecida según el juicio clínico del intensivista de turno y cambiada (técnicas con mayor depuración de solutos y/o mayor ultrafiltración de líquidos) según necesidad clínica del paciente.
Para la anticoagulación se usó heparina sódica infundida pre filtro a una velocidad de 5-20U/kg/h luego de un bolo inicial de 10U/kg. Con posterioridad, la velocidad de infusión de heparina se ajustaba para mantener el tiempo de coagulación activado (Hemochron® Response, International Technidyne Corp., NJ, EE.UU.) entre 180 y 200segundos.
La decisión de desconexión de TRRC fue consignada como mejoría de su situación clínica (corrección de la causa que justificó uso de diálisis), fallecimiento, suspensión por razones ético/clínicas o cambio a otra terapia dialítica.
El presente estudio fue aprobado para su realización por el Comité de Ética de la Investigación de la facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
ResultadosEn el período estudiado (3años) se admitieron a nuestra UCIP 8 neonatos (6 varones) con indicación de TRRC, con un peso promedio de ingreso de 3.002g (rango 2.370-4.000g), una edad promedio al ingreso de 11,7días (rango 1-23días), una edad gestacional promedio al nacer de 36,7semanas (32-40semanas, 4 de ellos <37semanas de edad gestacional) y un PIM2 promedio de 45,1 (rango 13-87,2). Cinco de estos niños fueron admitidos con el diagnóstico de hiperamonemia severa sin evidencias de daño renal (uno con déficit de ornitina transcarbamilasa, uno con acidemia propiónica, uno con acidemia metilmalónica, uno con acidemia argininosuccínica y uno con hiperamonemia de origen indeterminado) y 3 con el diagnóstico de daño renal agudo en etapa F de la clasificación pRIFLE14: 2 con shock sépticos y uno post-ECMO por hernia diafragmática. Por esta razón, y para efectos del análisis posterior, decidimos separar a nuestros pacientes en 2 grupos: el grupo de niños con ECM (GECM) y el de los con IRA (GIRA). Como se observa en la tabla 1, los pacientes del GIRA, en comparación con los del GECM, tuvieron permanencia más larga en UCIP, más días de ventilación mecánica, DVA y tiempo en TRRC, y en ambos grupos el PIM2 fue sobre 30. De los 8 pacientes, 3 fueron sometidos primariamente a CVVHF (convección) y 5 a CVVHDF (convección+difusión). En el GIRA, la sobrecarga líquida promedio fue del 53% (rango 30-105%). En el GECM, la hiperamonemia promedio fue de 1.649mg/dl (rango 1.195-3.097mg/dl, con valor normal sobre 120mg/dl).
Comparación de variables de gravedad y sobrevida de 2 subgrupos de pacientes sometidos a TRRC en nuestra UCIP
| Grupo IRA (n = 3) | Grupo ECM (n = 5) | |||
|---|---|---|---|---|
| Variable | Promedio | Rango | Promedio | Rango |
| PIM 2 | 40,4 | 13-60 | 47,9 | 22-87,2 |
| Tiempo en UCIP (días) | 27,3 | 21-38 | 13,8 | 10-17 |
| Tiempo en VM (días) | 25,6 | 18-38 | 8,5 | 2-7 |
| Tiempo con DVA (días) | 13 | 10-28 | 3,8 | 0-7 |
| Tiempo en TRRC (horas) | 209,3 | 131-288 | 48,6 | 22-96 |
| Sobrevida | 2/3 (67%) | 4/5 (80%) | ||
DVA: drogas vasoactivas; ECM: enfermedad congénita del metabolismo; IRA: insuficiencia renal aguda; PIM2: Pediatric Index of Mortality 2 Score; TRRC: terapia de reemplazo renal continuo; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos; VM: ventilación mecánica.
En todos los casos del GECM se logró disminuir adecuadamente los valores de amonio en los 2 primeros días de TRRC (fig. 2).
El catéter más utilizado fue el de hemodiálisis pediátrica Arrow (Arrow International Inc., EE.UU.) de doble luz de 7 y 8French colocado en vena femoral o yugular interna derecha, aunque en 3 casos fue necesario colocar 2 catéteres Arrow de una luz (5French) en 2 vasos diferentes, siendo un catéter utilizado para extraer sangre del paciente y el otro para retornarla. Si bien para las TRRC apoyadas en bombas se asume la canulación de grandes venas, en 3 de nuestros casos debió recurrirse a una arteria (braquial o femoral) para extraer sangre del paciente, al no encontrarse venas adecuadas para el procedimiento. Los accesos vasculares se retiraron a las 24h de haber suspendido la TRRC.
Entre las complicaciones relacionadas con la técnica observamos 2 casos de sangrado activo en sitio de acceso vascular (uno arterial y otro venoso), requiriendo transfusión de glóbulos rojos en un caso. En los 8 pacientes se observó hipotensión arterial transitoria al momento de conectar a TRRC, a pesar de estar con DVA, lo cual se superó administrando, en infusión rápida, volumen intravascular con coloides o cristaloides 10-20ml/kg y dejando la TRRC sin extracción neta de líquido del paciente durante la primera hora de terapia.
Un paciente falleció en el GECM por edema cerebral y uno en el GIRA por una hemorragia intracerebral. En el GECM un paciente falleció 2meses después del alta en otro centro por complicaciones de su enfermedad de base.
DiscusiónEl presente trabajo pone en relieve la factibilidad de realizar TRRC en neonatos afectados por IRA severa, así como por causas no renales que requieren depuración sanguínea en forma urgente. Aunque 8 pacientes es un grupo pequeño, reportamos una tasa de sobrevida similar a otros estudios publicados en el mismo grupo etario9,10,12.
En el análisis de la técnica empleada, en la mayoría de nuestros pacientes se usó CVVHDF. Al respecto debemos aclarar que, al haber pacientes en que se usó una vía arterial para extraer la sangre, mantuvimos la nomenclatura VV (venovenosa), ya que traduce la utilización de una bomba externa como fuerza impulsora de la sangre a través del circuito, y no la bomba cardíaca, como está entendido para las terapias arteriovenosas clásicas. Si bien no hay estudios en TRRC pediátricas diseñados para evaluar qué técnica es superior a otra, se preconiza que las técnicas más convectivas (CVVHF-CVVHDF) podrían tener ventajas en la depuración de moléculas más grandes (30-50kD) por sobre las técnicas más difusivas (CVVHD)16. Esto suele plantearse en situaciones de IRA asociada a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, en que la convección puede tener un efecto inmunomodulador importante al evitar alzas descontroladas de citoquinas anti y proinflamatorias deletéreas17,18. En los casos de necesidad depurativa de moléculas más pequeñas (creatinina, potasio, amonio) las técnicas difusivas parecen ser tan eficaces como las convectivas19. En nuestra serie no se midieron niveles de citoquinas en sangre.
El factor edad/peso impone un problema técnico importante en términos de complejidad de la TRRC, lo que se traduce en mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad. Recientemente, Askenazi et al. demostraron que la sobrevida de niños sometidos a TRRC con peso <10kg era significativamente menor que la de aquellos con peso >10kg (43% vs. 64%, p>0,001), aunque no se encontró una diferencia significativa entre niños con peso <5kg y los de 5-10kg10. Symons et al.12 observaron que, en pacientes sometidos a TRRC con peso <3kg, la sobrevida fue del 25%, comparado con los de peso entre 3-10kg, con sobrevida del 41%. En este último estudio, al igual que en nuestra casuística, la sobrevida fue claramente mejor en los niños dializados por enfermedades metabólicas (hiperamonemia) que en aquellos en que la IRA estaba asociada a compromiso multiorgánico. En nuestra experiencia, el paciente de GIRA fallece en contexto de falla multisistémica complicada por hemorragia intracerebral importante que lo sitúa fuera de alcance terapéutico; el paciente que fallece del GECM había sido trasladado de otra institución en coma profundo, del que no se recupera pese a importante y rápida disminución de los niveles de amonemia. En ambos grupos se constató PIM2 sobre 30, lo que los califica como pacientes graves, no siendo posible un análisis mayor entre grupos por tratarse de números pequeños de pacientes; sin embargo, la presencia de shock se asocia a mayor mortalidad20.
Una adecuada anticoagulación, en los pacientes que no presentan una coagulopatía, es un factor clave para sostener estas TRRC en el tiempo, evitando la formación de coágulo en el filtro y/o en el circuito extracorpóreo, causa frecuente de suspensión prematura de esta técnica durante el manejo de estos RN. Por otro lado, esta anticoagulación puede poner en grave riesgo al paciente al inducir hemorragias primarias (p.ej., hemorragia intracerebral) o secundarias (p.ej., taponamiento cardíaco en niños sometidos a cirugías cardíacas). De hecho, las 2 complicaciones observadas en nuestros pacientes estuvieron asociadas a problemas de esta área. En nuestro medio contamos con el uso de heparina sódica como droga anticoagulante, lo que no permite realizar una anticoagulación regional que deje sin afectar los tiempos de coagulación del paciente. En otros grupos que cuentan con el recurso se opta por la anticoagulación por infusión de citrato pre filtro8,21, el cual puede ser neutralizado en su efecto anticoagulante con infusión de calcio en la sangre post filtro, con lo que no se altera la coagulación del paciente. Aunque teóricamente más segura, la anticoagulación con citrato en población pediátrica no ha demostrado ser superior a la anticoagulación con heparina en términos de duración del circuito extracorpóreo o de la sobrevida de los pacientes22.
Junto con la anticoagulación, contar con un buen acceso vascular para realizar TRRC es un factor fundamental a tener en cuenta en la adecuación del procedimiento, la duración del circuito, las pérdidas sanguíneas, los costos y la satisfacción del personal con el procedimiento. Si bien hay varias recomendaciones publicadas sobre características del catéter ideal y de su ubicación8,23, muchas veces el tamaño y las características anatómicas de estos pacientes obligan a ser creativos a la hora de obtener este acceso. Como se mencionó previamente, en algunos de nuestros pacientes fue necesario colocar 2 catéteres de una luz en 2 vasos diferentes, lo cual ha sido validado recientemente como una opción24. El uso de arterias como acceso vascular es actualmente evitado por el riesgo de hemorragias graves por desconexión accidental y por eventual isquemia distal al sitio de acceso. Pese a esto, en 3 de nuestros pacientes se debió recurrir a la canulación arterial, lo que permitió flujos de sangre adecuados sin complicaciones mayores como las descritas.
Recientemente, 2 equipos por separado desarrollaron máquinas miniaturizada específicas para TRRC vascular en neonatos y niños pequeños: CArdio-Renal PEdiatric DIalysis Emergency Machine (CARPEDIEM)25 y Newcastle Infant Dialysis and Ultrafiltration System (NIDUS)26, las cuales requieren mínimos volúmenes de cebado del circuito extracorpóreo. A futuro esta tecnología podría reducir el rango de indicaciones de DPA en RN, al ampliar el de TRRC en este grupo etario.
El momento de iniciar el procedimiento dialítico no está definido por un biomarcador clínico o de laboratorio específico, recayendo esta decisión sobre el juicio clínico del equipo tratante, de acuerdo con la patología primaria del paciente. La urgencia de iniciar el procedimiento puede estar dada por necesidades de ultrafiltración (p.ej., exceso de volumen intravascular con insuficiencia cardíaca congestiva que no responde a diuréticos), por necesidades depurativas de algunos solutos (p.ej., hiperamonemia con compromiso neurológico rápidamente progresivo), o por ambas a la vez. Estudios recientes al respecto señalan que el inicio precoz de la TRRC se asocia a una menor mortalidad de estos pacientes críticos7,8,27, especialmente relacionados con una menor sobrecarga hídrica predialítica28. En nuestra casuística, todos los pacientes del GIRA ingresaron en forma tardía a TRRC, derivados de otros centros asistenciales, lo cual los ponía en alto riesgo de mortalidad. En el GECM, los pacientes incluidos presentaban compromiso neurológico variable y niveles de amonio muy elevados. En relación a esto, Westrope et al.29 observaron que en un grupo de 14 neonatos con hiperamonemia sometidos a TRRC, con sobrevida global del 64%, el nivel promedio de amonio prediálisis de los sobrevivientes fue de 638 vs. 1.057mg/dl en quienes fallecieron.
Con relación a las indicaciones no renales de las TRRC, estas técnicas depurativas han sido testeadas con éxito en un gran número de situaciones clínicas en que no existe compromiso renal significativo inicial, como ocurre en ECM, síndrome de lisis tumoral e intoxicaciones29,30. En ellas, el elemento común es la urgencia depurativa, ya que la tardanza en disminuir la sustancia deletérea puede acarrear una enorme morbi/mortalidad. En este sentido, la DPA, al ser depurativamente menos eficiente que las técnicas vasculares, no sería la alternativa de primera línea en situaciones de acumulación sanguínea de una sustancia tóxica exógena o endógena. Nuestra experiencia con el tratamiento de RN aquejados con hiperamonemias severas secundarias a ECM, en los que es conocido el rápido daño neurológico que produce esta situación, ha sido exitosa no solo en aumentar su sobrevida, sino hacerlo con indemnidad neurológica, similar a experiencias de otros centros extranjeros29,31. Al respecto, una reciente publicación sugiere que estas TRRC en hiperamonemias neonatales podrían tener aún mejores desenlaces usando mayores dosis de solución de diálisis/reemplazo (8.000 vs 2.000ml/h/1,73m2), lo que permitiría reducir los valores de amonio en menor tiempo32.
Reconocemos como debilidades del presente artículo principalmente 2 aspectos: en primer lugar se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, por lo que adolece de falta de algunos datos clínicos que no pudieron ser rescatados en forma confiable de los registros médicos, como el tiempo de duración de cada filtro y/o del circuito de hemofiltración, y el número de estos utilizados en cada paciente durante su terapia. En segundo lugar, el número de pacientes reportados es bajo, por lo que no permite realizar inferencias estadísticamente significativas. Pese a estas limitaciones, nos parece de gran interés reportar esta primera experiencia nacional de TRRC en un grupo de neonatos y estimular a la comunidad pediátrica a considerar estas técnicas en pequeños pacientes críticamente enfermos.
ConclusiónLas TRRC son procedimientos factibles de ser realizados en RN en los que otras técnicas dialíticas están contraindicadas o tienen deficiencias importantes en alcanzar, en forma oportuna, una situación homeostática que mejore el pronóstico vital o neurológico. El presente reporte describe la experiencia de un centro asistencial en el manejo de RN sometidos a TRRC y es, de acuerdo a los datos conocidos, la primera experiencia publicada en Latinoamérica de este procedimiento en neonatos.
Conflicto de interesesEste trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiación, estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses según corresponda.
