Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 2

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La gran mayoría de los casos comienza entre los 2 y 10 años, correspondiendo este grupo a SN idiopático (SNI) o primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">3</a>. Más del 80% de los casos responden a esteroides (síndrome nefrótico corticosensible [SNCS]), con buen pronóstico a largo plazo y preservación de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,3</a>.El SNCR representa un 10-20% de los SNI en pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">2</a>. En estos pacientes, si no se logra remisión parcial o completa, el pronóstico a largo plazo es reservado, con un 50% de progresión a insuficiencia renal crónica terminal a 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">4,5</a>. Los pacientes se encuentran expuestos además a las complicaciones secundarias a un SN persistente y a efectos adversos de la terapia inmunosupresora. Su manejo constituye un desafío terapéutico significativo, por lo que debe ser necesariamente abordado por un nefrólogo infantil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,6,7</a>.El tiempo mínimo de tratamiento para hablar de corticorresistencia es incierto. Aproximadamente el 95% de los pacientes con SNCS responden a corticoides dentro de las 4 semanas de iniciado el tratamiento, y un 98% antes de las 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">3</a>. Es por esto que, en general, se define SNCR como aquel que no responde a las 8 semanas de tratamiento esteroidal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8,9</a>. Si bien algunos grupos recomiendan el uso de pulsos de metilprednisolona a niños que no han remitido después de la cuarta semana de prednisona en dosis diaria antes de catalogar de corticorresistencia, no hay evidencia actual que apoye esta conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a>.La evaluación inicial de los pacientes con SNCR debe incluir función renal y biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">2</a>. La histología corresponde principalmente a glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), y en menor frecuencia a enfermedad por cambios mínimos o glomerulonefritis membranoproliferativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">10,11</a>. Dentro del grupo de las GEFS se han detectado mutaciones genéticas para proteínas estructurales del podocito en 10-30%. Estos pacientes no responden a terapia inmunosupresora, progresando a enfermedad renal crónica y eventualmente insuficiencia renal crónica terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,12,13</a>. Es difícil plantear una recomendación con respecto al estudio genético dado la poca disponibilidad, su alto costo y la baja prevalencia de mutaciones detectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,7</a>El objetivo fundamental del tratamiento es conseguir una remisión completa, pero una remisión parcial se asocia a una mejor sobrevida renal que la falta de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a>.Estas recomendaciones no se aplican a niños con SNCR que presenten histologías diferentes a CM y GEFS ni a GEFS con mutación genética demostrada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>DefinicionesLas definiciones se listan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tratamiento del síndrome nefrótico corticorresistenteInmunosupresores1. Inhibidores de la calcineurina (ICN)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">6,7,9,11,14–17</a>a) Ciclosporina (CsA): terapia de elección en el SNCR, logrando 31% remisión completa y 38% remisión parcial a 6 meses. Se usa inicialmente asociada a prednisona (PRD).Dosis: 4-5mg/kg/d (150mg/m2/d) cada 12 horas, asociado a PRD 30-40mg/m2 en días alternos. Monitorizar con niveles plasmáticos: al inicio del tratamiento, sospecha de no adherencia, falta de respuesta o nefrotoxicidad. Nivel plasmático inicial aconsejado: CsA C0 80-150ng/ml (no sobrepasar los 200ng/ml), en remisión idealmente 60-80ng/ml (<100ng/ml). La monitorización principal es la clínica, permitiendo que los niveles plasmáticos sean algo inferiores de los deseados, mientras mantenga proteinuria negativa.La mayoría de los pacientes que responden lo hacen entre los 2 y 3 meses. Si hay respuesta parcial o completa, continuar el tratamiento por un mínimo de 12 meses, disminuyendo luego a la menor dosis efectiva posible para mantener durante al menos uno a 2 años más. Mantener PRD en la dosis indicada durante 6 meses y luego disminuir de manera progresiva hasta suspender o mantener con la mínima dosis posible en días alternos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En caso de no respuesta, se aconseja completar 6 meses de tratamiento antes de suspenderlo.La duración óptima de la terapia con ICN y la dosis de PRD y su tiempo de asociación es desconocida.No usar en pacientes con compromiso de función renal (velocidad de filtración glomerular menor de 60ml/min/1,73m2) y/o cuya biopsia demuestre signos de daño crónico irreversible (atrofia tubular moderada a severa, fibrosis intersticial avanzada) y/o con hipertensión arterial no controlada.Efectos adversos: hipertensión arterial, cosméticos (hipertricosis, hiperplasia gingival), hipercolesterolemia y disfunción renal. Si la creatinina aumenta en un 25%, disminuir la dosis en 50%, y si no se normaliza, suspender la ciclosporina y evaluar realización de biopsia renal.b) Tacrolimus: ICN preferido especialmente en adolescentes ya que no tiene los efectos adversos cosméticos de la ciclosporina. Hay menos estudios controlados que con CsA.Dosis 0,12-0,15mg/kg/d cada 12 horas, también asociado a PRD en las mismas dosis que con CsA. Mantener nivel plasmático basal (C0) entre 5 y 8ng/ml.Efectos adversos: HTA, nefrotoxicidad, hiperglucemia, y rara vez neurotoxicidad (cefalea, convulsiones).En los pacientes que reciben ICN, se debe plantear biopsia renal si se observa disminución de la función renal (ascenso de la creatinina en más del 50% del valor basal) que persiste a pesar de realizar un descenso en la dosis o al descontinuar el tratamiento. Es discutible la utilidad de la biopsia renal para evaluar nefrotoxicidad en pacientes con tratamiento prolongado y sin alteración de la función renal.Conducta frente a las recaídas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Durante la reducción de la PRD: volver a la dosis inicial de PRD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Durante la reducción de la CsA: aumentar la dosis de CsA a 150mg/m2/d, asociando prednisona 30-40mg/m2/días alternos durante un mes, con reducción gradual posterior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)Frente a una recaída después de un mes de retirada la ciclosporina se sugiere:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Manejo con esteroides, ya que se ha observado que los pacientes con SNCR una vez que alcanzan una remisión (parcial o total) con los ICN, pueden hacerse corticosensibles.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Volver a la dosis previa efectiva del inmunosupresor que se usó, o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Iniciar un nuevo agente inmunosupresor no probado previamente, para minimizar la dosis acumulativa tóxica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,7,14</a>.</li></ul></li></ul>2. Terapias alternativas a ICNEn aquellos pacientes que no alcanzan remisión con ICN puede considerarse el uso de micofenolato mofetil (MMF), esteroides en altas dosis o una combinación de estos fármacos. Los agentes alquilantes (ej: ciclofosfamida), no están recomendados para el tratamiento de niños con SNCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,11,18</a>.a) Micofenolato mofetil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">19–23</a>: existen datos limitados y no concluyentes, en relación a la eficacia de micofenolato mofetil en pacientes con SNCR. Mientras algunos estudios muestran remisión parcial o completa entre un 23 y 62% de los casos, otros evidencian beneficios limitados.Dosis: 25-35mg/kg/día o 600 -1.200mg/m2/d cada 12h, asociado a prednisona en esquema similar al utilizado con ICN.Efectos adversos: depresión medular (controlar perfil hematológico mensual al inicio y luego cada 3 meses: si leucocitos <4.000/mm3, suspender transitoriamente), diarrea y meteorismo (mejoran al fraccionar la dosis cada 8 horas).b) Esteroides en dosis altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">24,25</a>: existe evidencia de muy baja calidad que cursos prolongados de esteroides, después del esquema de tratamiento convencional, puedan aumentar la probabilidad de remisión.c) Rituximab (RTX)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">26–29</a>: su uso exitoso solo ha sido reportado en estudios retrospectivos de casos aislados mostrando una respuesta favorable en 20-50% de los casos. Si bien en muchos de los pacientes no es posible suspender los inmunosupresores, las dosis requeridas de estos pueden disminuir de forma significativa. Un estudio clínico randomizado reciente no mostró beneficio al usar RTX 2 dosis, en comparación al tratamiento con ICN más PRD, desaconsejando su uso en este grupo de pacientes (28). Dosis: 375mg/m2 (máx 1 g) ev semanal, por 1-4 dosis. Se sugiere la monitorización del tratamiento con la medición de subpoblación linfocitaria CD19, esperando valores<1%, lo que se logra en más del 80% de los casos después de la primera dosis de RTX.Efectos adversos: rash cutáneo, fiebre, escalofríos, dolor abdominal, hiper- e hipotensión, taquicardia, mialgias. Estos síntomas pueden ser minimizados con premedicación de antihistamínicos y/o corticoides, desaparecen al detener la infusión y raramente recurren. Broncoespasmo y shock anafiláctico son menos frecuentes. Existe mayor riesgo de infección por gérmenes habituales y oportunistas, se recomienda el uso de cotrimoxazol profiláctico por riesgo de infección por Pneumocystis jiroveci. La leucoencefalopatía multifocal progresiva causada por poliomavirus JC, que se ha descrito en pacientes con LES, enfermedades malignas y artritis reumatoidea, no se ha reportado en pacientes con SN. Hay reportes de casos anecdóticos de neumonitis intersticial, miocardiopatía, pancolitis y daño renal agudo.Terapia inespecíficaBloqueo sistema renina angiotensina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">30–32</a>Para reducir la proteinuria en pacientes con SNCR se recomienda asociar bloqueadores del sistema renina-angiotensina a la terapia inmunosupresora. Los fármacos recomendados son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y/o los antagonistas del receptor de angiotensina II. Datos en adultos han demostrado mejoría en la sobrevida renal en pacientes con SN que alcanzan una reducción de 50% o más en relación a su proteinuria basal. Intentar utilizar la mayor dosis posible tolerable para el paciente. La asociación con antagonistas de aldosterona tendría efectos aditivos potenciales.Enalapril dosis inicial: 0,08mg/kg/día hasta 5mg/día, máximo: 0,6mg/kg/día hasta 40mg/día en 1 o 2 dosis diarias. Losartán dosis inicial: 0,7mg/kg/día hasta 50mg/día, máximo: 1,4mg/kg/día hasta 100mg/día en una dosis diaria.Monitorización de función renal y K+ plasmático. Suspender en caso de hiperkalemia o aumento de creatinina mayor a 30%. Contraindicado con velocidad de filtración glomerular menor de 30ml/min/1,73m2 y en embarazo. Mujeres en edad fértil deben ser aconsejadas de anticoncepción.Manejo de las complicaciones1. Trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">33–35</a>:Si bien es una complicación poco frecuente, se asocia con morbimortalidad significativa. Se presenta en aproximadamente el 3% de los niños con SN, en su mayoría son trombosis venosas y raramente el compromiso es arterial. Recurren en un 6 a 20% de los casos. Los factores de riesgo de tromboembolismo incluyen edad (SN congénito y adolescentes >12 años), severidad de la enfermedad, inmovilización, uso de catéter venoso central (CVC), punción de vasos profundos, hipovolemia, infecciones intercurrentes y nefropatía membranosa. Los síntomas incluyen edema y dolor de extremidad, disfunción del CVC, síndrome de vena cava superior y/o compromiso respiratorio en caso de embolia pulmonar.Profilaxis: las estrategias no farmacológicas incluyen mantener actividad física, adecuada hidratación, uso de medias de compresión graduadas y en lo posible evitar CVC. No hay estudios controlados randomizados que demuestren seguridad y eficacia del uso de tromboprofilaxis farmacológica en niños con SNI. En general, se limita su uso al grupo de niños con alto riego de trombosis. El rol de la aspirina en bajas dosis es incierto. Tratamiento: heparina de bajo peso molecular inicialmente, y en caso de requerir terapias anticoagulantes prolongadas continuar con anticoagulantes orales. En niños con primer evento tromboembólico se recomienda mantener terapia durante 3 meses y luego profilaxis anticoagulante hasta que el SN esté en remisión. Si el trombo se relaciona con CVC, este puede removerse después de 3 a 5 días de anticoagulación.2. Osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">36–42</a>:Es conocido que los glucocorticoides son causa de osteoporosis, necrosis de la cabeza de fémur, disminución en el contenido mineral óseo y de la densidad mineral ósea en niños con SN. La mineralización ósea durante la infancia determina el contenido mineral óseo en el adulto. Estudios en adultos con SN en la infancia han demostrado disminución significativa de la densidad mineral ósea y mayor riesgo de fractura, especialmente con dosis de corticoides>30mg/d por más de 5 días repetidos durante más de 4 veces al año, y con pulsos repetidos de corticoides. Estudios en niños con SN han demostrado disminución de la densidad mineral ósea, incluso después del primer episodio, lo que puede ser prevenido con aporte de calcio y vitamina D. Si bien no existe una indicación clara en la literatura, se recomienda el suplemento diario de calcio (500-1.000mg) y vitamina D (400 U-1000 U) en los pacientes que reciben corticoides durante más de 3 meses. Los niveles de 25-hidroxicolecalciferol (25OHD) son difíciles de interpretar pues la vitamina D y su proteína trasportadora se pierden por la orina durante la recaída del SN y por lo tanto los niveles bajos no reflejan necesariamente el estado de los depósitos. Los niveles de 25OHD en remisión son contradictorios y no tendrían relación con las características de la enfermedad ni con el tratamiento utilizado. En pacientes que reciben corticoides durante más de un año se recomienda controlar calcio, fósforo, FA y PTH, radiografía de columna dorsolumbar y densitometría ósea.3. Dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">43–47</a>:Los pacientes con SNCS generalmente no requieren tratamiento ya que la hiperlipidemia es intermitente y de corta duración. En los casos de SNCR e hiperlipidemia persistente el tratamiento incluye manejo nutricional y farmacológico según guías publicadas. En caso de dislipidemia severa el manejo deberá ser en conjunto con especialistas. Se recomienda una dieta con<7-10% de grasas saturadas e ingesta de colesterol<200-300mg/d.El tratamiento farmacológico está indicado en niños mayores de 10 años con LDL>190mg/dl o>160mg/dl más otro factor de riesgo. Dado que el colesterol es importante para el desarrollo y crecimiento, no se recomienda su uso en niños menores de 8 años, aunque se ha planteado en caso de dislipidemias severas (LDL>500mg/dl). De elección son las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) con un perfil de seguridad semejante a los adultos. Su uso en SN ha sido efectivo aunque solo son trabajos prospectivos no controlados.Dosis: lovastatina y simvastatina 5-40mg/d. Atorvastatina 10-20mg/d. Efectos secundarios poco frecuentes: miopatías y aumento de transaminasas, requiere monitorización con transaminasas y CPK plasmáticas. La disminución de la dosis o la suspensión del fármaco revierte el efecto. Precaución con el uso concomitante con fármacos que se metabolizan en citocromo P450 (macrólidos, antifúngicos, ICN). Esta contraindicado en el embarazo por lo que mujeres en edad fértil deben ser aconsejadas de anticoncepción.Conflicto de interesesEste trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiación, estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses según corresponda." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres575654" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec592345" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres575655" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec592344" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definiciones" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento del síndrome nefrótico corticorresistente" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Inmunosupresores" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Terapia inespecífica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manejo de las complicaciones" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-31" "fechaAceptado" => "2015-07-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec592345" "palabras" => array:5 [ 0 => "Síndrome nefrótico corticorresistente" 1 => "Tratamiento" 2 => "Inmunosupresores" 3 => "Glomerulopatía" 4 => "Corticorresistente" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec592344" "palabras" => array:5 [ 0 => "Steroid-resistant nephrotic syndrome" 1 => "Treatment" 2 => "Immunosuppressive agents" 3 => "Glomerulopathy" 4 => "Steroid-resistent" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El síndrome nefrótico idiopático es la glomerulopatía más frecuente en la infancia, afecta a 1-3/100 mil niños menores de 16 años y se presenta con más frecuencia entre los 2 y 10 años. Su causa es desconocida, y la mayoría de las veces responde a corticoides, con buen pronóstico a largo plazo. El síndrome nefrótico corticorresistente representa un 10-20% de los síndromes nefróticos idiopáticos en pediatría. Tiene mal pronóstico, y su manejo constituye un desafío terapéutico significativo. La mitad de los pacientes evoluciona a insuficiencia renal crónica terminal en un plazo de 5 años, estando expuestos además a las complicaciones secundarias a un síndrome nefrótico persistente y a efectos adversos de la terapia inmunosupresora. El objetivo fundamental del tratamiento es conseguir una remisión completa, pero una remisión parcial se asocia a una mejor sobrevida renal que la falta de respuesta. Este documento surgió de un esfuerzo colaborativo de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría con el objetivo de ayudar a los pediatras y nefrólogos infantiles en el tratamiento del síndrome nefrótico idiopático en pediatría. En esta segunda parte, se discute el manejo del síndrome nefrótico corticorresistente, así como de las terapias no específicas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Idiopathic nephrotic syndrome is the most common glomerular disease in childhood, affecting 1 to 3 per 100,000 children under the age of 16. It most commonly occurs in ages between 2 and 10. Its cause is unknown, and its histology corresponds to minimal change disease in 90% of cases, or focal segmental glomerulosclerosis. Steroid-resistant nephrotic syndrome represents 10-20% of idiopathic nephrotic syndrome in pediatrics. It has a poor prognosis, and its management is a significant therapeutic challenge. Half of patients evolve to end-stage renal disease within 5 years, and are additionally exposed to complications secondary to persistent NS and to the adverse effects of immunosuppressive therapy. The primary goal of treatment is to achieve complete remission, but even a partial remission is associated with a better renal survival than the lack of response. This paper is the result of the collaborative effort of the Nephrology Branch of the Chilean Society of Pediatrics with aims at helping pediatricians and pediatric nephrologists to treat pediatric idiopathic nephrotic syndrome. In this second part, handling of steroid-resistant nephrotic syndrome as well as nonspecific therapies are discussed." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2353 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 277042 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de manejo. Tomado de Bagga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">40</a>. 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Resolución del edema y albúmina ≥ 3,5mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remisión parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/C entre 0,2-2, y albuminemia>3mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticorresistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Falla en lograr remisión completa después de 8 semanas de terapia corticoidal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaída \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/C>2 o>+3 en dipstick durante 3 días consecutivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaedor infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Una recaída dentro de los 6 meses de respuesta inicial o una a 3 recaídas en 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaedor frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 o más recaídas en los 6 meses de respuesta inicial, o 4 o más recaídas en 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticodependencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 recaídas consecutivas durante la terapia corticoidal, o dentro de los 14 días de suspensión de esta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticorresistencia secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proteinuria persistente durante 4 o más semanas de corticoides después de una o más remisiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab939501.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Proteinuria en rango nefrótico: P/C > 2 mg/mg o > 40 mg/m2/h o 3+ dipstick. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4-5mg/kg/día (150mg/m2/día) c/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivel plasmático aconsejado: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Inicial: C0 80-150ng/ml (< 200ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Si hay respuesta (remisión completa/parcial) continuar durante 12 meses, disminuyendo a la menor dosis efectiva posible y mantener durante 12-24 meses más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Remisión>6 meses: C0 60-80ng/ml (<100ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Si no hay respuesta suspender \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Controlar función renal cada 3 meses y perfil lipídico anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prednisona 30-40mg/m2 en días alternos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos adversos: HTA, cosméticos (hipertricosis, hiperplasia gingival), hipercolesterolemia y disfunción renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuir los corticoides de manera paulatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intentar suspender o mantener la mínima dosis posible (idealmente días alternos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.- Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,12-0,15mg/kg/día cada 12 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Igual que ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preferido especialmente en adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivel plasmático C0 5-8ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prednisona 30-40mg/m2 en días alternos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos adversos: HTA, nefrotoxicidad, hiperglucemia, y rara vez neurotoxicidad (cefalea, convulsiones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuir los corticoides de manera paulatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intentar suspender o mantener la mínima dosis posible (idealmente días alternos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab939502.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndrome nefrótico idiopático corticorresistente. 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RECOMENDACIÓN DE EXPERTO

Idiopathic Nephrotic Syndrome: recommendations of the Nephrology Branch of the Chilean Society of Pediatrics. Part two

Pilar Heviaa,

Autor para correspondencia

pilarheviaj@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Vilma Nazalb, María Pía Rosatia, Lily Quirozc, Claudia Alarcónd, Sonia Márqueze, Karen Cuevasa, en representación de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría

a Unidad de Nefrología, Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile

b Unidad de Nefrología, Hospital Metropolitano La Florida, Santiago, Chile

c Unidad Nefrología, Hospital de Carabineros, Santiago, Chile

d Unidad de Nefrología, Hospital Félix Bulnes, Santiago, Chile

e Unidad de Nefrología, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome nefr&#243;tico &#40;SN&#41; se caracteriza por proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; hipoalbuminemia y edema generalizado&#46; Afecta a 1-3&#47;100&#46;000 ni&#241;os menores de 16 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La gran mayor&#237;a de los casos comienza entre los 2 y 10 a&#241;os&#44; correspondiendo este grupo a SN idiop&#225;tico &#40;SNI&#41; o primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; M&#225;s del 80&#37; de los casos responden a esteroides &#40;s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticosensible &#91;SNCS&#93;&#41;&#44; con buen pron&#243;stico a largo plazo y preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNCR representa un 10-20&#37; de los SNI en pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; si no se logra remisi&#243;n parcial o completa&#44; el pron&#243;stico a largo plazo es reservado&#44; con un 50&#37; de progresi&#243;n a insuficiencia renal cr&#243;nica terminal a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Los pacientes se encuentran expuestos adem&#225;s a las complicaciones secundarias a un SN persistente y a efectos adversos de la terapia inmunosupresora&#46; Su manejo constituye un desaf&#237;o terap&#233;utico significativo&#44; por lo que debe ser necesariamente abordado por un nefr&#243;logo infantil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo m&#237;nimo de tratamiento para hablar de corticorresistencia es incierto&#46; Aproximadamente el 95&#37; de los pacientes con SNCS responden a corticoides dentro de las 4 semanas de iniciado el tratamiento&#44; y un 98&#37; antes de las 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es por esto que&#44; en general&#44; se define SNCR como aquel que no responde a las 8 semanas de tratamiento esteroidal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Si bien algunos grupos recomiendan el uso de pulsos de metilprednisolona a ni&#241;os que no han remitido despu&#233;s de la cuarta semana de prednisona en dosis diaria antes de catalogar de corticorresistencia&#44; no hay evidencia actual que apoye esta conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n inicial de los pacientes con SNCR debe incluir funci&#243;n renal y biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La histolog&#237;a corresponde principalmente a glomeruloesclerosis focal y segmentaria &#40;GEFS&#41;&#44; y en menor frecuencia a enfermedad por cambios m&#237;nimos o glomerulonefritis membranoproliferativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Dentro del grupo de las GEFS se han detectado mutaciones gen&#233;ticas para prote&#237;nas estructurales del podocito en 10-30&#37;&#46; Estos pacientes no responden a terapia inmunosupresora&#44; progresando a enfermedad renal cr&#243;nica y eventualmente insuficiencia renal cr&#243;nica terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;13</span></a>&#46; Es dif&#237;cil plantear una recomendaci&#243;n con respecto al estudio gen&#233;tico dado la poca disponibilidad&#44; su alto costo y la baja prevalencia de mutaciones detectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental del tratamiento es conseguir una remisi&#243;n completa&#44; pero una remisi&#243;n parcial se asocia a una mejor sobrevida renal que la falta de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones no se aplican a ni&#241;os con SNCR que presenten histolog&#237;as diferentes a CM y GEFS ni a GEFS con mutaci&#243;n gen&#233;tica demostrada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definiciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las definiciones se listan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento del s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticorresistente</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Inmunosupresores</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Inhibidores de la calcineurina</span> &#40;ICN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9&#44;11&#44;14&#8211;17</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; Ciclosporina &#40;CsA&#41;&#58;</span> terapia de elecci&#243;n en el SNCR&#44; logrando 31&#37; remisi&#243;n completa y 38&#37; remisi&#243;n parcial a 6 meses&#46; Se usa inicialmente asociada a prednisona &#40;PRD&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#41; cada 12 horas&#44; asociado a PRD 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en d&#237;as alternos&#46; Monitorizar con niveles plasm&#225;ticos&#58; al inicio del tratamiento&#44; sospecha de no adherencia&#44; falta de respuesta o nefrotoxicidad&#46; Nivel plasm&#225;tico inicial aconsejado&#58; CsA C<span class="elsevierStyleInf">0</span> 80-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;no sobrepasar los 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#44; en remisi&#243;n idealmente 60-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;&#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n principal es la cl&#237;nica&#44; permitiendo que los niveles plasm&#225;ticos sean algo inferiores de los deseados&#44; mientras mantenga proteinuria negativa&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes que responden lo hacen entre los 2 y 3 meses&#46; Si hay respuesta parcial o completa&#44; continuar el tratamiento por un m&#237;nimo de 12 meses&#44; disminuyendo luego a la menor dosis efectiva posible para mantener durante al menos uno a 2 a&#241;os m&#225;s&#46; Mantener PRD en la dosis indicada durante 6 meses y luego disminuir de manera progresiva hasta suspender o mantener con la m&#237;nima dosis posible en d&#237;as alternos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no respuesta&#44; se aconseja completar 6 meses de tratamiento antes de suspenderlo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n &#243;ptima de la terapia con ICN y la dosis de PRD y su tiempo de asociaci&#243;n es desconocida&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No usar en pacientes con compromiso de funci&#243;n renal &#40;velocidad de filtraci&#243;n glomerular menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y&#47;o cuya biopsia demuestre signos de da&#241;o cr&#243;nico irreversible &#40;atrofia tubular moderada a severa&#44; fibrosis intersticial avanzada&#41; y&#47;o con hipertensi&#243;n arterial no controlada&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos adversos&#58; hipertensi&#243;n arterial&#44; cosm&#233;ticos &#40;hipertricosis&#44; hiperplasia gingival&#41;&#44; hipercolesterolemia y disfunci&#243;n renal&#46; Si la creatinina aumenta en un 25&#37;&#44; disminuir la dosis en 50&#37;&#44; y si no se normaliza&#44; suspender la ciclosporina y evaluar realizaci&#243;n de biopsia renal&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41; Tacrolimus&#58;</span> ICN preferido especialmente en adolescentes ya que no tiene los efectos adversos cosm&#233;ticos de la ciclosporina&#46; Hay menos estudios controlados que con CsA&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis 0&#44;12-0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d cada 12 horas&#44; tambi&#233;n asociado a PRD en las mismas dosis que con CsA&#46; Mantener nivel plasm&#225;tico basal &#40;C<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#41; entre 5 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos adversos&#58; HTA&#44; nefrotoxicidad&#44; hiperglucemia&#44; y rara vez neurotoxicidad &#40;cefalea&#44; convulsiones&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que reciben ICN&#44; se debe plantear biopsia renal si se observa disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;ascenso de la creatinina en m&#225;s del 50&#37; del valor basal&#41; que persiste a pesar de realizar un descenso en la dosis o al descontinuar el tratamiento&#46; Es discutible la utilidad de la biopsia renal para evaluar nefrotoxicidad en pacientes con tratamiento prolongado y sin alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conducta frente a las reca&#237;das&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la reducci&#243;n de la PRD&#58; volver a la dosis inicial de PRD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la reducci&#243;n de la CsA&#58; aumentar la dosis de CsA a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#44; asociando prednisona 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;as alternos durante un mes&#44; con reducci&#243;n gradual posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a una reca&#237;da despu&#233;s de un mes de retirada la ciclosporina se sugiere&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo con esteroides&#44; ya que se ha observado que los pacientes con SNCR una vez que alcanzan una remisi&#243;n &#40;parcial o total&#41; con los ICN&#44; pueden hacerse corticosensibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volver a la dosis previa efectiva del inmunosupresor que se us&#243;&#44; o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar un nuevo agente inmunosupresor no probado previamente&#44; para minimizar la dosis acumulativa t&#243;xica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;14</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Terapias alternativas a ICN</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes que no alcanzan remisi&#243;n con ICN puede considerarse el uso de micofenolato mofetil &#40;MMF&#41;&#44; esteroides en altas dosis o una combinaci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#46; Los agentes alquilantes &#40;ej&#58; ciclofosfamida&#41;&#44; no est&#225;n recomendados para el tratamiento de ni&#241;os con SNCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; Micofenolato mofetil</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a>&#58; existen datos limitados y no concluyentes&#44; en relaci&#243;n a la eficacia de micofenolato mofetil en pacientes con SNCR&#46; Mientras algunos estudios muestran remisi&#243;n parcial o completa entre un 23 y 62&#37; de los casos&#44; otros evidencian beneficios limitados&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 25-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a o 600 -1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; asociado a prednisona en esquema similar al utilizado con ICN&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos adversos&#58; depresi&#243;n medular &#40;controlar perfil hematol&#243;gico mensual al inicio y luego cada 3 meses&#58; si leucocitos &#60;4&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; suspender transitoriamente&#41;&#44; diarrea y meteorismo &#40;mejoran al fraccionar la dosis cada 8 horas&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41; Esteroides en dosis altas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#58; existe evidencia de muy baja calidad que cursos prolongados de esteroides&#44; despu&#233;s del esquema de tratamiento convencional&#44; puedan aumentar la probabilidad de remisi&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41; Rituximab &#40;RTX&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#58; su uso exitoso solo ha sido reportado en estudios retrospectivos de casos aislados mostrando una respuesta favorable en 20-50&#37; de los casos&#46; Si bien en muchos de los pacientes no es posible suspender los inmunosupresores&#44; las dosis requeridas de estos pueden disminuir de forma significativa&#46; Un estudio cl&#237;nico randomizado reciente no mostr&#243; beneficio al usar RTX 2 dosis&#44; en comparaci&#243;n al tratamiento con ICN m&#225;s PRD&#44; desaconsejando su uso en este grupo de pacientes &#40;28&#41;&#46; Dosis&#58; 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;m&#225;x 1 g&#41; ev semanal&#44; por 1-4 dosis&#46; Se sugiere la monitorizaci&#243;n del tratamiento con la medici&#243;n de subpoblaci&#243;n linfocitaria CD19&#44; esperando valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#44; lo que se logra en m&#225;s del 80&#37; de los casos despu&#233;s de la primera dosis de RTX&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos adversos&#58; rash cut&#225;neo&#44; fiebre&#44; escalofr&#237;os&#44; dolor abdominal&#44; hiper- e hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; mialgias&#46; Estos s&#237;ntomas pueden ser minimizados con premedicaci&#243;n de antihistam&#237;nicos y&#47;o corticoides&#44; desaparecen al detener la infusi&#243;n y raramente recurren&#46; Broncoespasmo y shock anafil&#225;ctico son menos frecuentes&#46; Existe mayor riesgo de infecci&#243;n por g&#233;rmenes habituales y oportunistas&#44; se recomienda el uso de cotrimoxazol profil&#225;ctico por riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>&#46; La leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva causada por poliomavirus JC&#44; que se ha descrito en pacientes con LES&#44; enfermedades malignas y artritis reumatoidea&#44; no se ha reportado en pacientes con SN&#46; Hay reportes de casos anecd&#243;ticos de neumonitis intersticial&#44; miocardiopat&#237;a&#44; pancolitis y da&#241;o renal agudo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Terapia inespec&#237;fica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueo sistema renina angiotensina</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la proteinuria en pacientes con SNCR se recomienda asociar bloqueadores del sistema renina-angiotensina a la terapia inmunosupresora&#46; Los f&#225;rmacos recomendados son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y&#47;o los antagonistas del receptor de angiotensina II&#46; Datos en adultos han demostrado mejor&#237;a en la sobrevida renal en pacientes con SN que alcanzan una reducci&#243;n de 50&#37; o m&#225;s en relaci&#243;n a su proteinuria basal&#46; Intentar utilizar la mayor dosis posible tolerable para el paciente&#46; La asociaci&#243;n con antagonistas de aldosterona tendr&#237;a efectos aditivos potenciales&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enalapril dosis inicial&#58; 0&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; m&#225;ximo&#58; 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en 1 o 2 dosis diarias&#46; Losart&#225;n dosis inicial&#58; 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a hasta 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; m&#225;ximo&#58; 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a hasta 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en una dosis diaria&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n de funci&#243;n renal y K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> plasm&#225;tico&#46; Suspender en caso de hiperkalemia o aumento de creatinina mayor a 30&#37;&#46; Contraindicado con velocidad de filtraci&#243;n glomerular menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en embarazo&#46; Mujeres en edad f&#233;rtil deben ser aconsejadas de anticoncepci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manejo de las complicaciones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Trombosis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#58;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es una complicaci&#243;n poco frecuente&#44; se asocia con morbimortalidad significativa&#46; Se presenta en aproximadamente el 3&#37; de los ni&#241;os con SN&#44; en su mayor&#237;a son trombosis venosas y raramente el compromiso es arterial&#46; Recurren en un 6 a 20&#37; de los casos&#46; Los factores de riesgo de tromboembolismo incluyen edad &#40;SN cong&#233;nito y adolescentes &#62;12 a&#241;os&#41;&#44; severidad de la enfermedad&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; uso de cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41;&#44; punci&#243;n de vasos profundos&#44; hipovolemia&#44; infecciones intercurrentes y nefropat&#237;a membranosa&#46; Los s&#237;ntomas incluyen edema y dolor de extremidad&#44; disfunci&#243;n del CVC&#44; s&#237;ndrome de vena cava superior y&#47;o compromiso respiratorio en caso de embolia pulmonar&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis&#58; las estrategias no farmacol&#243;gicas incluyen mantener actividad f&#237;sica&#44; adecuada hidrataci&#243;n&#44; uso de medias de compresi&#243;n graduadas y en lo posible evitar CVC&#46; No hay estudios controlados randomizados que demuestren seguridad y eficacia del uso de tromboprofilaxis farmacol&#243;gica en ni&#241;os con SNI&#46; En general&#44; se limita su uso al grupo de ni&#241;os con alto riego de trombosis&#46; El rol de la aspirina en bajas dosis es incierto&#46; Tratamiento&#58; heparina de bajo peso molecular inicialmente&#44; y en caso de requerir terapias anticoagulantes prolongadas continuar con anticoagulantes orales&#46; En ni&#241;os con primer evento tromboemb&#243;lico se recomienda mantener terapia durante 3 meses y luego profilaxis anticoagulante hasta que el SN est&#233; en remisi&#243;n&#46; Si el trombo se relaciona con CVC&#44; este puede removerse despu&#233;s de 3 a 5 d&#237;as de anticoagulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Osteoporosis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;42</span></a>&#58;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que los glucocorticoides son causa de osteoporosis&#44; necrosis de la cabeza de f&#233;mur&#44; disminuci&#243;n en el contenido mineral &#243;seo y de la densidad mineral &#243;sea en ni&#241;os con SN&#46; La mineralizaci&#243;n &#243;sea durante la infancia determina el contenido mineral &#243;seo en el adulto&#46; Estudios en adultos con SN en la infancia han demostrado disminuci&#243;n significativa de la densidad mineral &#243;sea y mayor riesgo de fractura&#44; especialmente con dosis de corticoides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d por m&#225;s de 5 d&#237;as repetidos durante m&#225;s de 4 veces al a&#241;o&#44; y con pulsos repetidos de corticoides&#46; Estudios en ni&#241;os con SN han demostrado disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea&#44; incluso despu&#233;s del primer episodio&#44; lo que puede ser prevenido con aporte de calcio y vitamina D&#46; Si bien no existe una indicaci&#243;n clara en la literatura&#44; se recomienda el suplemento diario de calcio &#40;500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y vitamina D &#40;400 U-1000 U&#41; en los pacientes que reciben corticoides durante m&#225;s de 3 meses&#46; Los niveles de 25-hidroxicolecalciferol &#40;25OHD&#41; son dif&#237;ciles de interpretar pues la vitamina D y su prote&#237;na trasportadora se pierden por la orina durante la reca&#237;da del SN y por lo tanto los niveles bajos no reflejan necesariamente el estado de los dep&#243;sitos&#46; Los niveles de 25OHD en remisi&#243;n son contradictorios y no tendr&#237;an relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas de la enfermedad ni con el tratamiento utilizado&#46; En pacientes que reciben corticoides durante m&#225;s de un a&#241;o se recomienda controlar calcio&#44; f&#243;sforo&#44; FA y PTH&#44; radiograf&#237;a de columna dorsolumbar y densitometr&#237;a &#243;sea&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Dislipidemia</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;47</span></a>&#58;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SNCS generalmente no requieren tratamiento ya que la hiperlipidemia es intermitente y de corta duraci&#243;n&#46; En los casos de SNCR e hiperlipidemia persistente el tratamiento incluye manejo nutricional y farmacol&#243;gico seg&#250;n gu&#237;as publicadas&#46; En caso de dislipidemia severa el manejo deber&#225; ser en conjunto con especialistas&#46; Se recomienda una dieta con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7-10&#37; de grasas saturadas e ingesta de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico est&#225; indicado en ni&#241;os mayores de 10 a&#241;os con LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl m&#225;s otro factor de riesgo&#46; Dado que el colesterol es importante para el desarrollo y crecimiento&#44; no se recomienda su uso en ni&#241;os menores de 8 a&#241;os&#44; aunque se ha planteado en caso de dislipidemias severas &#40;LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; De elecci&#243;n son las estatinas &#40;inhibidores de la HMG-CoA reductasa&#41; con un perfil de seguridad semejante a los adultos&#46; Su uso en SN ha sido efectivo aunque solo son trabajos prospectivos no controlados&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; lovastatina y simvastatina 5-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; Atorvastatina 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; Efectos secundarios poco frecuentes&#58; miopat&#237;as y aumento de transaminasas&#44; requiere monitorizaci&#243;n con transaminasas y CPK plasm&#225;ticas&#46; La disminuci&#243;n de la dosis o la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco revierte el efecto&#46; Precauci&#243;n con el uso concomitante con f&#225;rmacos que se metabolizan en citocromo P450 &#40;macr&#243;lidos&#44; antif&#250;ngicos&#44; ICN&#41;&#46; Esta contraindicado en el embarazo por lo que mujeres en edad f&#233;rtil deben ser aconsejadas de anticoncepci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento&#47;asentimiento informado&#44; comit&#233; de &#233;tica&#44; financiaci&#243;n&#44; estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses seg&#250;n corresponda&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edema&#44; hipoalbuminemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y proteinuria en rango nefr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#43; dipstick durante tres d&#237;as consecutivos&#46; Resoluci&#243;n del edema y alb&#250;mina &#8805; 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remisi&#243;n parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;C entre 0&#44;2-2&#44; y albuminemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticorresistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Falla en lograr remisi&#243;n completa despu&#233;s de 8 semanas de terapia corticoidal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reca&#237;da&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;3 en dipstick durante 3 d&#237;as consecutivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaedor infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una reca&#237;da dentro de los 6 meses de respuesta inicial o una a 3 reca&#237;das en 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaedor frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 o m&#225;s reca&#237;das en los 6 meses de respuesta inicial&#44; o 4 o m&#225;s reca&#237;das en 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticodependencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 reca&#237;das consecutivas durante la terapia corticoidal&#44; o dentro de los 14 d&#237;as de suspensi&#243;n de esta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticorresistencia secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria persistente durante 4 o m&#225;s semanas de corticoides despu&#233;s de una o m&#225;s remisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " rowspan="9" align="left" valign="top">SNCR</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;- Ciclosporina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41; c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel plasm&#225;tico aconsejado&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Inicial&#58; C<span class="elsevierStyleInf">0</span> 80-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;&#60; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; Si hay respuesta &#40;remisi&#243;n completa&#47;parcial&#41; continuar durante 12 meses&#44; disminuyendo a la menor dosis efectiva posible y mantener durante 12-24 meses m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Remisi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses&#58; C0 60-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; Si no hay respuesta suspender&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Controlar funci&#243;n renal cada 3 meses y perfil lip&#237;dico anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prednisona 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en d&#237;as alternos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos adversos</span>&#58; HTA&#44; cosm&#233;ticos &#40;hipertricosis&#44; hiperplasia gingival&#41;&#44; hipercolesterolemia y disfunci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuir los corticoides de manera paulatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intentar suspender o mantener la m&#237;nima dosis posible &#40;idealmente d&#237;as alternos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;- Tacrolimus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;12-0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a cada 12 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Igual que ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preferido especialmente en adolescentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel plasm&#225;tico C0 5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prednisona 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en d&#237;as alternos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos adversos</span>&#58; HTA&#44; nefrotoxicidad&#44; hiperglucemia&#44; y rara vez neurotoxicidad &#40;cefalea&#44; convulsiones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuir los corticoides de manera paulatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intentar suspender o mantener la m&#237;nima dosis posible &#40;idealmente d&#237;as alternos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03704106
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rchipe.2015.07.011

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