Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1

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Dentro de las otras entidades histológicas, la segunda en frecuencia corresponde a glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con una tasa de respuesta inicial a corticoides de solo 20-50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a>. Aproximadamente el 80-90% de los pacientes presenta una o más recaídas durante el curso de su enfermedad, pero mantiene adecuada respuesta a corticoides, con buen pronóstico a largo plazo y función renal normal. Los pacientes resistentes a esteroides, que en su mayoría corresponden a glomerulonefritis focal y segmentaria, tienen mal pronóstico a largo plazo y un 50% desarrolla enfermedad renal crónica. En este último grupo, estudios nacionales e internacionales evidencian que alrededor de un 10-30% presenta mutaciones genéticas para proteínas estructurales del podocito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">5,6</a>.El objetivo de la terapia del SNI es lograr remisión de la enfermedad, minimizando así los riesgos secundarios a la proteinuria, tales como dislipidemia, infecciones bacterianas invasivas, eventos tromboembólicos y desnutrición. La mortalidad se ha reducido de un 40-60% a un 0,7% después de la aparición de los antibióticos y la introducción de la terapia esteroidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">7</a>.DefinicionesLas definiciones se listan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tratamiento de síndrome nefrótico idiopáticoPrimer episodioPrednisona (PRD) en dosis única matinal por vía oral. Consta de 2 fases:a) Diaria: 60mg/m2 o 2mg/kg al día, máximo 60mg, durante 6 semanas.b) Días alternos: 40mg/m2 o 1,5mg/kg en días alternos, máximo 40mg, durante 6 semanas. Luego disminuir dosis de forma progresiva en 1 a 3 meses hasta suspender.Las dosis y duración óptima del tratamiento del primer episodio de SN aún no están completamente definidas, y son objeto de controversias. Aunque algunos estudios prospectivos y un metaanálisis han demostrado que el alargar la terapia con prednisona de 3 a 6 meses en el primer episodio de un síndrome nefrótico corticosensible permite remisiones sostenidas y disminuye la frecuencia de recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">8,9</a>, dos estudios clínicos randomizados recientes, de buena calidad metodológica, mostraron que la prolongación del tratamiento esteroidal de 3 a 6 meses no disminuyó la frecuencia de recaídas a los 12 meses de seguimiento, ni la proporción de pacientes con recaídas frecuentes y necesidad de otros tratamientos inmunosupresores, pese a una mayor dosis acumulada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">10,11</a>.Tratamiento de las recaídasPrednisona 60mg/m2 o 2mg/kg (máximo 60mg) en una dosis diaria hasta la remisión completa durante al menos 3 días, luego 40mg/m2 o 1,5mg/kg (máximo 40mg) en días alternos durante 4 semanas.Síndrome nefrótico corticodependiente - recaedor frecuenteAproximadamente el 40-45% de los niños con síndrome nefrótico corticosensible presentan recaídas frecuentes (RF) o corticodependencia (CD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,12</a>. Los factores asociados con mayor riesgo de RF-CD son: menor tiempo a la primera recaída (marcador más consistente), número de recaídas en los primeros 6 meses desde el comienzo, menor edad y hematuria al comienzo, sexo masculino y mayor tiempo en lograr la primera remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">2</a>.El pronóstico a largo plazo para la mayoría de estos pacientes es muy bueno, con preservación de la función renal. Por este motivo, es fundamental limitar los efectos adversos asociados al tratamiento, especialmente por uso prolongado de corticoides (detención de crecimiento lineal, cambios conductuales, obesidad, síndrome de Cushing, hipertensión arterial, cataratas, intolerancia a la glucosa y desmineralización ósea)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">2</a>.Los niños con síndrome nefrótico con recaídas frecuentes CD deben ser manejados por nefrólogos infantiles. La elección del tratamiento a seguir debe balancear los beneficios con los potenciales efectos adversos.1. Prednisona: prolongar la terapia por un período de 6 a 18 meses, a la menor dosis posible, para mantener la remisión sin efectos adversos indeseables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,13,14</a>. Después del tratamiento de la recaída, disminuir los esteroides de manera progresiva hasta llegar a una dosis en lo posible≤10mg/m2 en días alternos. Se sugiere disminuir la dosis en 10mg/m2 cada 2 semanas hasta llegar a 10mg/m2 (o 0,5mg/kg) en días alternos, mantener esta dosis durante 3 a 6 meses y luego intentar disminuir a 5mg/m2 (o 0,25mg/kg) en días alternos hasta completar 9-18 meses de tratamiento. Si no se logra remisión con días alternos, volver a dosis diaria en la mínima dosis posible por el mismo periodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">2</a>.Con el fin de disminuir el riesgo de recaída en los pacientes que están recibiendo PRD en días alternos, en caso de presentar infecciones respiratorias u otras, se sugiere administrar la dosis de prednisona en forma diaria durante 7 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">15,16</a>.2. Agentes ahorradores de esteroides: están indicados cuando hay efectos adversos relacionados con los corticoides o recaídas con prednisona >10mg/m2 o 0,5mg/kg en días alternos (o su equivalente en dosis diaria)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,12,17</a>. No hay ensayos clínicos randomizados que permitan elegir uno de ellos sobre los otros como agente de primera línea, sin embargo un metaanálisis de 32 estudios demostró que los agentes alquilantes y ciclosporina disminuyeron el número de recaídas en síndrome nefrótico con recaídas frecuentes al comparar con prednisona sola<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,18</a>. Considerando la relación costo-beneficio se sugiere el siguiente orden:a. Ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,17,18</a>Puede lograr remisión prolongada con suspensión de todo tipo de fármacos, aunque puede tener efectos adversos significativos. Más efectivo en síndrome nefrótico con recaídas frecuentes que en síndrome nefrótico corticodependiente (SNCD). Dosis: 1-3mg/kg/d durante 8-12 semanas (no sobrepasar dosis acumulada máxima de 168mg/kg). Iniciar con paciente en remisión. Aumentar ingesta de agua durante el tratamiento. Disminuir prednisona de manera paulatina, hasta suspender en 3 meses.Considerar vía intravenosa si el niño no puede deglutir el comprimido entero (y no se puede preparar el elixir) o hay mala adherencia. Dosis: 500mg/m2/dosis mensual durante 6 meses. No se recomienda un segundo pulso. Los comprimidos no se pueden fraccionar. En caso de niños pequeños que no degluten cápsulas, se puede preparar una solución oral de ciclofosfamida 10mg/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">19,20</a>.Controlar perfil hematológico cada 15 días el primer mes y luego una vez al mes. Suspender transitoriamente con leucopenia <4.000/mm3 y en caso de infección moderada a severa. Efectos adversos: alopecia, cistitis hemorrágica, aumento riesgo de infección, infertilidad (con dosis acumulada>200mg/kg).b. Inhibidores de calcineurina (ICN)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,12,17,18,22</a>:En comparación con ciclofosfamida no tiene diferencias en recaídas durante el tratamiento. Mantiene remisión en 80-85% de los pacientes que recayeron con ciclofosfamida. Tiene alta tasa de recaídas al suspenderlo.Ciclosporina: dosis 4-5mg/kg/d (150mg/m2/d) cada 12 horas. Iniciar con el paciente en remisión. Disminuir los esteroides de manera paulatina e intentar suspenderlos en 6 meses. Si no es posible, mantenerlos en la mínima dosis posible, si es posible en días alternos. Monitorizar con niveles plasmáticos: al inicio del tratamiento, sospecha de no adherencia, falta de respuesta o nefrotoxicidad. Nivel plasmático aconsejado: CsA C0 80-150ng/ml (no sobrepasar los 200ng/ml).En pacientes estables en remisión durante más de 6 meses disminuir la dosis de ciclosporina a la menor posible, para lograr niveles plasmáticos<100 (idealmente entre 60-80) ng/ml. Mantener durante 12-24 meses, con disminución progresiva en 3 a 6 meses hasta suspender. Controlar la función renal cada 3 meses y perfil lipídico anual. No hay datos que demuestren beneficio de realizar biopsia renal de rutina con tratamientos prolongados (mayor de dos años). Efectos adversos: hipertensión arterial, cosméticos (hipertricosis, hiperplasia gingival), hipercolesterolemia y disfunción renal. Si la creatinina aumenta en un 25%, disminuir la dosis en 50%, y si no se normaliza suspender la ciclosporina y evaluar realización de biopsia renal.Tacrolimus: agente alternativo a la ciclosporina, preferido especialmente en adolescentes ya que no tiene los efectos adversos cosméticos de la ciclosporina. Dosis 0,1mg/kg/d cada 12 horas, niveles plasmáticos basales 5-8ng/ml. Efectos adversos: hipertensión arterial, nefrotoxicidad, hiperglucemia, y rara vez neurotoxicidad (cefalea, convulsiones).c. Micofenolato mofetil (MMF)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,18,21,22</a>Inferior a ciclosporina en prevenir recaídas, presenta un mejor perfil de seguridad. También indicado como agente ahorrador de ciclosporina. Alta tasa de recaídas al suspender el MMF.Dosis: 800-1200mg/m2/día o 30mg/kg/d de MMF (o su equivalente en ácido micofenólico) en 2 dosis durante al menos 12-24 meses. Al retirar, disminuir progresivamente la dosis hasta suspender en 3 a 6 meses. Disminuir de manera paulatina los corticoides e intentar suspenderlos en 6 meses. Si no es posible, mantener en la mínima dosis posible, ojalá en días alternos. Efectos adversos: depresión medular (controlar perfil hematológico mensual al inicio y luego cada 3 meses: si los leucocitos son <4000/mm3, suspender transitoriamente), diarrea y meteorismo (mejoran al fraccionar la dosis cada 8 horas).Conducta frente a recaídas durante el tratamiento con MMF o ICN: si hay recaída y el paciente está sin esteroides, reanudar PRD en protocolo de recaída habitual, revisar dosis y niveles plasmáticos. Con recaídas frecuentes, considerar mantener dosis baja de esteroides asociados (< 0,5mg/kg en días alternos). En casos más severos puede ser necesario el uso combinado de MMF e ICN, para permitir suspensión de esteroides y menores niveles plasmáticos de ICN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">22,23</a>.Si hay recaída después de un mes de suspendido MMF o ICN, intentar manejo solo con esteroides.3. Rituximab (RTX): la eficacia del uso de RTX en SNI se basa principalmente en series de casos y en escasos estudios controlados. A pesar de las limitaciones de los datos disponibles, diferentes publicaciones lo recomiendan para casos seleccionados de SNCD, RF o SNCR, ya sea en los pacientes de difícil manejo del SN o que presentan signos de toxicidad a los fármacos usados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,24–26</a>. En algunos casos, permite lograr una remisión sostenida, interrumpir otras terapias IS o al menos disminuir en forma significativa la dosis de estas, sin mayores riesgos de infecciones severas. Los mejores resultados se ven en SNCD, con un 60-80% de respuesta favorable, siendo limitados en SNCR, principalmente secundario a glomerulonefritis focal y segmentaria, donde la respuesta favorable es aproximadamente en un 30-45%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">27–33</a>. Por lo anterior, sugerimos considerar el uso de este medicamento principalmente en el grupo de pacientes con SNCD y RF que persisten con recaídas frecuentes a pesar de combinaciones óptimas de PRD y agentes ahorradores de corticoides y/o a quienes tienen serios efectos adversos con la terapia. Criterios de exclusión: pacientes con cleareance de creatinina<60ml/min/1,73 m2 y en anasarca, o con infección viral activa, portadores de VHB, VHC o VIH o antecedente de tratamiento de TBC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">27,28,33,34</a>.Dosis: 375mg/m2 (máx. 1 g) ev semanal. Actualmente no hay consenso en el número de dosis recomendada. En la mayoría de las publicaciones se ha utilizado un mínimo de 2 y un máximo de 4 dosis de RTX, incluyendo retratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">28,29,33–35</a>, desaconsejando mayor número de dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">27,35</a>. Se sugiere la monitorización del tratamiento con la medición de subpoblación linfocitaria CD19, esperando valores<1%, lo que se logra en más del 80% de los casos después de la primera dosis de RTX. Sin embargo, no se ha establecido la relación entre el número de dosis y la recuperación de los linfocitos B y entre esta y la ocurrencia de recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">30,35,36</a>. Para iniciar el RTX, el paciente debe estar en remisión. Una vez completadas una a 2 dosis de RTX, disminuir prednisona e ICN de manera progresiva hasta suspender, siempre que la proteinuria se mantenga negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">27,28,32</a>. Estudios recientes han demostrado que el uso de MMF en dosis habituales como tratamiento de manutención, concomitante al RTX logra remisiones más prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">37,38</a>. Efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">26</a>: la mayoría de ellos son relacionados con la infusión del medicamento y están directamente relacionados con la velocidad de infusión. Incluyen: rush cutáneo, fiebre, escalofríos, dolor abdominal, hiper- e hipotensión, taquicardia, mialgias. Estos síntomas pueden ser minimizados con premedicación de antihistamínicos y/o corticoides, desaparecen al detener la infusión y raramente recurren. Broncoespasmo y shock anafiláctico son menos frecuentes. Existe mayor riesgo de infección por gérmenes habituales y oportunistas, se recomienda el uso de cotrimoxazol profiláctico por riesgo de infección por Pneumocystis jiroveci. La leucoencefalopatía multifocal progresiva causada por poliomavirus JC, que se ha descrito en pacientes con LES, enfermedades malignas y artritis reumatoidea, no se ha reportado en pacientes con SN. Hay reportes de casos anecdóticos de neumonitis intersticial, miocardiopatía, pancolitis y daño renal agudo.Indicaciones de biopsia renal en síndrome nefrótico idiopático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,13</a>La biopsia solo será prioritaria en aquellos pacientes que no responden a corticoides o que manifiesten características dentro de su cuadro clínico sugerentes de histología diferente a enfermedad por cambios mínimos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Edad menor de un año.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)SN corticorresistente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)SN asociado a hematuria macroscópica, HTA, falla renal (VFG<90ml/min/1,73m2), hipocomplementemia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d)Disminución de la función renal en niños que reciben terapia con ICN.</li></ul>La evaluación histológica debe incluir las 3 técnicas, microscopia óptica, inmunofluorescencia y microscopia electrónica.Inmunizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,17,39,40</a>Tanto por su enfermedad de base como por los tratamientos inmunosupresores a los que se ven expuestos, los pacientes con SN tienen un estado de inmunodepresión, por lo cual requieren de ajustes en el esquema de vacunación habitual (PNI), así como también de vacunas complementarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Especial énfasis hay que hacer en la vacunación antineumocócica, recomendada a todos los niños con SN, por alto riesgo de infección invasiva por neumococo. Se aconseja preferir esquema mixto, vacuna conjugada-polisacárido, ya que esta última es menos inmunogénica pero contiene más serotipos que la conjugada.Se debe postergar la administración de vacunas a virus vivos hasta que el paciente esté con una dosis de esteroides≤1mg/kg/d durante más de un mes. No se recomienda la vacuna polio oral, se prefiere vacuna polio inactivada. Los contactos pueden ser vacunados de acuerdo a calendario de vacunación vigente, a excepción de vacuna polio oral. En caso de inmunización a contactos con polio oral, evitar la exposición directa del niño con secreciones gastrointestinales de los contactos vacunados durante 3-6 semanas después de la vacunación. En vacuna de varicela, evitar contacto cercano con paciente si desarrolla lesiones secundarias a la vacuna <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Los pacientes deben ser inmunizados anualmente con vacuna antiinfluenza, independiente del estado de inmunosupresión.Insuficiencia suprarrenalPacientes que reciben cursos prolongados de corticoides tienen riesgo de supresión de glándula suprarrenal por lo que su disminución deberá ser gradual (no mayor a 20-25% de la dosis cada 1-4 semanas). Al llegar a una dosis de PRD de 5-7,5mg/m2 en días alternos (equivalente a 10-15mg/m2/d de cortisol, dosis de sustitución fisiológica), se sugiere medición de cortisol basal (tomar el día en que le toca recibir la PRD, antes de esta), para suspender esteroides con valores≥10 ug/dl. En caso de cirugía, anestesia o infecciones graves se deberá suplementar con corticoides parenterales en dosis de 2-4mg/kg/d de hidrocortisona y luego 0,3 a 1mg/kg/d de prednisona oral mientras dure el estrés y luego suspender rápidamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">13,41</a>.Conflicto de interesesEste trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiación, estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses según corresponda." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres567079" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec584526" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres567078" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec584527" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definiciones" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento de síndrome nefrótico idiopático" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Primer episodio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento de las recaídas" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Síndrome nefrótico corticodependiente - recaedor frecuente" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Indicaciones de biopsia renal en síndrome nefrótico idiopático" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Inmunizaciones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Insuficiencia suprarrenal" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-31" "fechaAceptado" => "2015-05-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec584526" "palabras" => array:5 [ 0 => "Niños" 1 => "Síndrome nefrótico" 2 => "Tratamiento" 3 => "Glomerulopatía" 4 => "Corticosensible" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec584527" "palabras" => array:5 [ 0 => "Children" 1 => "Nephrotic syndrome" 2 => "Treatment" 3 => "Glomerulopathy" 4 => "Steroid-sensitive" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El síndrome nefrótico idiopático es la glomerulopatía más frecuente en la infancia, afecta a 1-3/100 mil niños menores de 16 años y se presenta con más frecuencia entre los 2 y 10 años. Su causa es desconocida, y la histología corresponde a enfermedad por cambios mínimos en más del 90% de los casos, o a glomeruloesclerosis focal y segmentaria.Un 80 a 90% responde a esteroides (síndrome nefrótico corticosensible), con buen pronóstico a largo plazo y preservación de la función renal en el tiempo. De los pacientes con síndrome nefrótico corticosensible, el 70% presenta una o más recaídas en su evolución, y de estos, la mitad se comporta como recaedor frecuente o corticodependiente, grupo que concentra el riesgo de toxicidad por esteroides. Los pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente tienen mal pronóstico, evolucionando el 50% a insuficiencia renal crónica terminal. El objetivo de la terapia del síndrome nefrótico idiopático es inducir y mantener la remisión de la enfermedad, disminuyendo los riesgos secundarios a la proteinuria, pero minimizando los efectos adversos de los tratamientos, especialmente por el uso prolongado de corticoides. Este documento es producto de un esfuerzo colaborativo de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría con el objetivo de ayudar a los pediatras y nefrólogos infantiles en el tratamiento del síndrome nefrótico idiopático en pediatría. En esta primera parte, se presentan las recomendaciones de manejo del síndrome nefrótico corticosensible." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Idiopathic nephrotic syndrome is the most common glomerular disease in childhood, affecting 1 to 3 per 100,000 children under the age of 16. It most commonly occurs in ages between 2 and 10. Its cause is unknown and its histology corresponds to minimal change disease in 90% of cases, or focal segmental glomerulosclerosis.80 to 90% of cases respond to steroids (steroid-sensitive nephrotic syndrome) with good prognosis and long-term preservation of renal function over time. 70% of patients with SSNS have one or more relapses in their evolution, and of these, 50% behave as frequent relapsing or steroid-dependent, a group that concentrate the risk of steroid toxicity. Patients with steroid-resistant nephrotic syndrome have a poor prognosis and 50% of them evolve to end-stage renal disease. The goal of therapy is to induce and maintain remission of the disease, reducing the risk secondary to proteinuria while minimizing the adverse effects of treatments, especially with prolonged use of corticosteroids. This paper is the result of the collaborative effort of the Nephrology Branch of the Chilean Society of Pediatrics with aims at helping pediatricians and pediatric nephrologists to treat pediatric SNI. In this first part, recommendations of steroid-sensitive nephrotic syndrome are discussed." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "P/C: proteinuria/creatininuria." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome nefrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema, hipoalbuminemia<2,5mg/dl y proteinuria en rango nefrótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remisión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/C<0,2 o<1+ dipstick durante tres días consecutivos. Resolución del edema y albúmina ≥ 3,5mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remisión parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/C entre 0,2 -2, y albuminemia>3mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticorresistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Falla en lograr remisión completa después de 8 semanas de terapia corticoidal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaída \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/C>2 o>+3 en dipstick durante 3 días consecutivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaedor infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Una recaída dentro de los 6 meses de respuesta inicial o una a 3 recaídas en 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaedor frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 o más recaídas en los 6 meses de respuesta inicial, o 4 o más recaídas en 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticodependencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 recaídas consecutivas durante la terapia corticoidal, o dentro de los 14 días de suspensión de esta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticorresistencia secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proteinuria persistente durante 4 o más semanas de corticoides después de una o más remisiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab922679.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Proteinuria en rango nefrótico: P/C>2mg/mg o>40mg/m2/h o 3+ dipstick." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definiciones de síndrome nefrótico" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CFM: ciclofosfamida; ICN: inhibidores de calcineurina; MMF: micofenolato; RTX: rituximab." 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Puede repetirse una segunda dosis de VNP, por única vez, 5 años más tarde. No se aconseja repetir más dosis de VNP por posible hiporrespuesta inmunitaria frente a dosis múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vacunas a virus vivo (VVV)TrivíricaPolio oralVaricelaRotavirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prednisona:Diferir hasta que la dosis sea menor a 1mg/kg/día (o<20mg en >10kg) o 2mg/kg en días alternos (< 40mg en días alternos en >10kg) por lo menos durante un mes.CFM y RTX:Postergar administración hasta después de 3 meses de suspensión.Otros agentes inmunosupresores (ICN, MMF):Postergar durante un mes después de suspendido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vacuna antiinfluenza (VAI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En cada invierno, al paciente y a sus contactos.En pacientes tratados con RTX, diferir por 6 meses. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras vacunas inactivadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No hay contraindicaciones.Mantener esquema de vacunación habitual.Son menos inmunógenas que en la población general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab922677.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vacunas en síndrome nefrótico" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "C0: hora cero, nivel pre-dosis; d.a.: día alterno; PRD: prednisona; SNCD: síndrome nefrótico córtico dependiente; SNRF: síndrome nefrótico recaedor frecuente." 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(máximo 40mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuir dosis en 10mg/m2 cada 1-4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Completar 3-6 meses en total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Recaída</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prednisona vía oral en dosis única matinal: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">60mg/m2/día o 2mg/kg/día (máximo 60mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hasta proteinuria (–) por 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40mg/m2 o 1,5mg/kg d.a. (máximo 40mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SNRF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recaídas con prednisona<0,5mg/kg días alternos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si no se logra remisión con días alternos, volver a dosis diaria en la mínima dosis posible por el mismo periodo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="7" align="left" valign="top">SNCD</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">60mg/m2/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hasta proteinuria (–) durante 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40mg/m2 d.a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frente a infecciones respiratorias u otras, en pacientes que están recibiendo PRD en días alternos, administrar la misma dosis en forma diaria por 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30mg/m2 d.a. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20mg/m2 d.a. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10mg/m2 d.a. (o 0,5mg/kg d.a.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 a 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5mg/m2 d.a. (o 0,25mg/kg d.a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Completar 9 a 18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="11" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recaídas con prednisona>0,5mg/kg días alternos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1.- Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Controlar perfil hematológico cada 15 días el primer mes y luego una vez al mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">a) Prednisona oral diaria hasta remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b) Ciclofosfamida oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1-3mg/kg/día (dosis acumulada máxima 168mg/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8-12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suspender transitoriamente con leucocitos < 4000/mm3 y en caso de infección moderada a severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">+prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40mg/m2 d.a. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30mg/m2 d.a. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20mg/m2 d.a. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos adversos: alopecia, cistitis hemorrágica, aumento riesgo de infección, infertilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10mg/m2 d.a (o 0,5mg/kg d.a.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5mg/m2 d.a. (o 0,25mg/kg d.a.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2a.- Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4-5mg/kg/día (150mg/m2/día) en 2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-24 meses, disminuir progresivamente hasta suspender en 3 a 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivel plasmático aconsejado: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuir los corticoides de manera paulatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intentar suspender en 6 meses o mantener la mínima dosis posible (idealmente días alternos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Inicial: C0 80-150ng/ml (< 200ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Remisión>6 meses: C0 60-80ng/ml (<100ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Controlar función renal cada 3 meses y perfil lipídico anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos adversos: HTA, cosméticos (hipertricosis, hiperplasia gingival), hipercolesterolemia y disfunción renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2b.- Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,1mg/kg/día cada 12 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-24 meses, disminuir progresivamente hasta suspender en 3 a 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preferido especialmente en adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuir los corticoides de manera paulatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intentar suspender en 6 meses o mantener la mínima dosis posible (idealmente días alternos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niveles plasmáticos basales C0 5-8ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos adversos: HTA, nefrotoxicidad, hiperglucemia, y rara vez neurotoxicidad (cefalea, convulsiones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.- Micofenolato mofetil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">800-1200mg/m2/día o 30mg/kg/día en 2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-24 meses, disminuir progresivamente hasta suspender en 3 a 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos adversos: depresión medular (controlar perfil hematológico mensual al principio y luego cada 3 meses: si leucocitos < 4000, suspender transitoriamente), diarrea y meteorismo (mejoran al fraccionar la dosis cada 8 horas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuir los corticoides de manera paulatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intentar suspender en 6 meses o mantener la mínima dosis posible (idealmente días alternos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab922678.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndrome nefrótico idiopático corticosensible. 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RECOMENDACIÓN DE EXPERTO

Idiopathic Nephrotic Syndrome: recommendations of the Nephrology Branch of the Chilean Society of Pediatrics. Part One

Pilar Heviaa,

Autor para correspondencia

pilarheviaj@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Vilma Nazalb, María Pía Rosatia, Lily Quirozc, Claudia Alarcónd, Sonia Márqueze, Karen Cuevasa, en representación de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría

a Unidad de Nefrología, Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile

b Unidad de Nefrología, Hospital Metropolitano La Florida, Santiago, Chile

c Unidad de Nefrología, Hospital de Carabineros, Santiago, Chile

d Unidad de Nefrología, Hospital Felix Bulnes, Santiago, Chile

e Unidad de Nefrología, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile

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y los SN secundarios a lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; p&#250;rpura de Sch&#246;enlein Henoch&#44; vasculitis&#44; malignidades e infecciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNI responde en un 80-90&#37; a la terapia esteroidal y la histopatolog&#237;a m&#225;s frecuente es la enfermedad por cambios m&#237;nimos&#46; Dentro de las otras entidades histol&#243;gicas&#44; la segunda en frecuencia corresponde a glomeruloesclerosis focal y segmentaria&#44; con una tasa de respuesta inicial a corticoides de solo 20-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aproximadamente el 80-90&#37; de los pacientes presenta una o m&#225;s reca&#237;das durante el curso de su enfermedad&#44; pero mantiene adecuada respuesta a corticoides&#44; con buen pron&#243;stico a largo plazo y funci&#243;n renal normal&#46; Los pacientes resistentes a esteroides&#44; que en su mayor&#237;a corresponden a glomerulonefritis focal y segmentaria&#44; tienen mal pron&#243;stico a largo plazo y un 50&#37; desarrolla enfermedad renal cr&#243;nica&#46; En este &#250;ltimo grupo&#44; estudios nacionales e internacionales evidencian que alrededor de un 10-30&#37; presenta mutaciones gen&#233;ticas para prote&#237;nas estructurales del podocito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la terapia del SNI es lograr remisi&#243;n de la enfermedad&#44; minimizando as&#237; los riesgos secundarios a la proteinuria&#44; tales como dislipidemia&#44; infecciones bacterianas invasivas&#44; eventos tromboemb&#243;licos y desnutrici&#243;n&#46; La mortalidad se ha reducido de un 40-60&#37; a un 0&#44;7&#37; despu&#233;s de la aparici&#243;n de los antibi&#243;ticos y la introducci&#243;n de la terapia esteroidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definiciones</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las definiciones se listan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento de s&#237;ndrome nefr&#243;tico idiop&#225;tico</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Primer episodio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prednisona &#40;PRD&#41; en dosis &#250;nica matinal por v&#237;a oral&#46; Consta de 2 fases&#58;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Diaria&#58; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#44; m&#225;ximo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; durante 6 semanas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; D&#237;as alternos&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en d&#237;as alternos&#44; m&#225;ximo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; durante 6 semanas&#46; Luego disminuir dosis de forma progresiva en 1 a 3 meses hasta suspender&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis y duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento del primer episodio de SN a&#250;n no est&#225;n completamente definidas&#44; y son objeto de controversias&#46; Aunque algunos estudios prospectivos y un metaan&#225;lisis han demostrado que el alargar la terapia con prednisona de 3 a 6 meses en el primer episodio de un s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticosensible permite remisiones sostenidas y disminuye la frecuencia de reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; dos estudios cl&#237;nicos randomizados recientes&#44; de buena calidad metodol&#243;gica&#44; mostraron que la prolongaci&#243;n del tratamiento esteroidal de 3 a 6 meses no disminuy&#243; la frecuencia de reca&#237;das a los 12 meses de seguimiento&#44; ni la proporci&#243;n de pacientes con reca&#237;das frecuentes y necesidad de otros tratamientos inmunosupresores&#44; pese a una mayor dosis acumulada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento de las reca&#237;das</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;m&#225;ximo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en una dosis diaria hasta la remisi&#243;n completa durante al menos 3 d&#237;as&#44; luego 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;m&#225;ximo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en d&#237;as alternos durante 4 semanas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">S&#237;ndrome nefr&#243;tico corticodependiente - recaedor frecuente</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 40-45&#37; de los ni&#241;os con s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticosensible presentan reca&#237;das frecuentes &#40;RF&#41; o corticodependencia &#40;CD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span></a>&#46; Los factores asociados con mayor riesgo de RF-CD son&#58; menor tiempo a la primera reca&#237;da &#40;marcador m&#225;s consistente&#41;&#44; n&#250;mero de reca&#237;das en los primeros 6 meses desde el comienzo&#44; menor edad y hematuria al comienzo&#44; sexo masculino y mayor tiempo en lograr la primera remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico a largo plazo para la mayor&#237;a de estos pacientes es muy bueno&#44; con preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Por este motivo&#44; es fundamental limitar los efectos adversos asociados al tratamiento&#44; especialmente por uso prolongado de corticoides &#40;detenci&#243;n de crecimiento lineal&#44; cambios conductuales&#44; obesidad&#44; s&#237;ndrome de Cushing&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; cataratas&#44; intolerancia a la glucosa y desmineralizaci&#243;n &#243;sea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con s&#237;ndrome nefr&#243;tico con reca&#237;das frecuentes CD deben ser manejados por nefr&#243;logos infantiles&#46; La elecci&#243;n del tratamiento a seguir debe balancear los beneficios con los potenciales efectos adversos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Prednisona&#58;</span> prolongar la terapia por un per&#237;odo de 6 a 18 meses&#44; a la menor dosis posible&#44; para mantener la remisi&#243;n sin efectos adversos indeseables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;14</span></a>&#46; Despu&#233;s del tratamiento de la reca&#237;da&#44; disminuir los esteroides de manera progresiva hasta llegar a una dosis en lo posible<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en d&#237;as alternos&#46; Se sugiere disminuir la dosis en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada 2 semanas hasta llegar a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;o 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; en d&#237;as alternos&#44; mantener esta dosis durante 3 a 6 meses y luego intentar disminuir a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;o 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; en d&#237;as alternos hasta completar 9-18 meses de tratamiento&#46; Si no se logra remisi&#243;n con d&#237;as alternos&#44; volver a dosis diaria en la m&#237;nima dosis posible por el mismo periodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de disminuir el riesgo de reca&#237;da en los pacientes que est&#225;n recibiendo PRD en d&#237;as alternos&#44; en caso de presentar infecciones respiratorias u otras&#44; se sugiere administrar la dosis de prednisona en forma diaria durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Agentes ahorradores de esteroides</span>&#58; est&#225;n indicados cuando hay efectos adversos relacionados con los corticoides o reca&#237;das con prednisona &#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en d&#237;as alternos &#40;o su equivalente en dosis diaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#44;17</span></a>&#46; No hay ensayos cl&#237;nicos randomizados que permitan elegir uno de ellos sobre los otros como agente de primera l&#237;nea&#44; sin embargo un metaan&#225;lisis de 32 estudios demostr&#243; que los agentes alquilantes y ciclosporina disminuyeron el n&#250;mero de reca&#237;das en s&#237;ndrome nefr&#243;tico con reca&#237;das frecuentes al comparar con prednisona sola<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span></a>&#46; Considerando la relaci&#243;n costo-beneficio se sugiere el siguiente orden&#58;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">a&#46; Ciclofosfamida</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17&#44;18</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede lograr remisi&#243;n prolongada con suspensi&#243;n de todo tipo de f&#225;rmacos&#44; aunque puede tener efectos adversos significativos&#46; M&#225;s efectivo en s&#237;ndrome nefr&#243;tico con reca&#237;das frecuentes que en s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticodependiente &#40;SNCD&#41;&#46; Dosis&#58; 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d durante 8-12 semanas &#40;no sobrepasar dosis acumulada m&#225;xima de 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46; Iniciar con paciente en remisi&#243;n&#46; Aumentar ingesta de agua durante el tratamiento&#46; Disminuir prednisona de manera paulatina&#44; hasta suspender en 3 meses&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar v&#237;a intravenosa si el ni&#241;o no puede deglutir el comprimido entero &#40;y no se puede preparar el elixir&#41; o hay mala adherencia&#46; Dosis&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dosis mensual durante 6 meses&#46; No se recomienda un segundo pulso&#46; Los comprimidos no se pueden fraccionar&#46; En caso de ni&#241;os peque&#241;os que no degluten c&#225;psulas&#44; se puede preparar una soluci&#243;n oral de ciclofosfamida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controlar perfil hematol&#243;gico cada 15 d&#237;as el primer mes y luego una vez al mes&#46; Suspender transitoriamente con leucopenia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y en caso de infecci&#243;n moderada a severa&#46; Efectos adversos&#58; alopecia&#44; cistitis hemorr&#225;gica&#44; aumento riesgo de infecci&#243;n&#44; infertilidad &#40;con dosis acumulada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">b&#46; Inhibidores de calcineurina &#40;ICN&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#44;17&#44;18&#44;22</span></a>&#58;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con ciclofosfamida no tiene diferencias en reca&#237;das durante el tratamiento&#46; Mantiene remisi&#243;n en 80-85&#37; de los pacientes que recayeron con ciclofosfamida&#46; Tiene alta tasa de reca&#237;das al suspenderlo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ciclosporina</span>&#58; dosis 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#41; cada 12 horas&#46; Iniciar con el paciente en remisi&#243;n&#46; Disminuir los esteroides de manera paulatina e intentar suspenderlos en 6 meses&#46; Si no es posible&#44; mantenerlos en la m&#237;nima dosis posible&#44; si es posible en d&#237;as alternos&#46; Monitorizar con niveles plasm&#225;ticos&#58; al inicio del tratamiento&#44; sospecha de no adherencia&#44; falta de respuesta o nefrotoxicidad&#46; Nivel plasm&#225;tico aconsejado&#58; CsA C<span class="elsevierStyleInf">0</span> 80-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;no sobrepasar los 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes estables en remisi&#243;n durante m&#225;s de 6 meses disminuir la dosis de ciclosporina a la menor posible&#44; para lograr niveles plasm&#225;ticos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 &#40;idealmente entre 60-80&#41; ng&#47;ml&#46; Mantener durante 12-24 meses&#44; con disminuci&#243;n progresiva en 3 a 6 meses hasta suspender&#46; Controlar la funci&#243;n renal cada 3 meses y perfil lip&#237;dico anual&#46; No hay datos que demuestren beneficio de realizar biopsia renal de rutina con tratamientos prolongados &#40;mayor de dos a&#241;os&#41;&#46; Efectos adversos&#58; hipertensi&#243;n arterial&#44; cosm&#233;ticos &#40;hipertricosis&#44; hiperplasia gingival&#41;&#44; hipercolesterolemia y disfunci&#243;n renal&#46; Si la creatinina aumenta en un 25&#37;&#44; disminuir la dosis en 50&#37;&#44; y si no se normaliza suspender la ciclosporina y evaluar realizaci&#243;n de biopsia renal&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tacrolimus&#58;</span> agente alternativo a la ciclosporina&#44; preferido especialmente en adolescentes ya que no tiene los efectos adversos cosm&#233;ticos de la ciclosporina&#46; Dosis 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d cada 12 horas&#44; niveles plasm&#225;ticos basales 5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Efectos adversos&#58; hipertensi&#243;n arterial&#44; nefrotoxicidad&#44; hiperglucemia&#44; y rara vez neurotoxicidad &#40;cefalea&#44; convulsiones&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">c&#46; Micofenolato mofetil &#40;MMF&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18&#44;21&#44;22</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inferior a ciclosporina en prevenir reca&#237;das&#44; presenta un mejor perfil de seguridad&#46; Tambi&#233;n indicado como agente ahorrador de ciclosporina&#46; Alta tasa de reca&#237;das al suspender el MMF&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 800-1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d de MMF &#40;o su equivalente en &#225;cido micofen&#243;lico&#41; en 2 dosis durante al menos 12-24 meses&#46; Al retirar&#44; disminuir progresivamente la dosis hasta suspender en 3 a 6 meses&#46; Disminuir de manera paulatina los corticoides e intentar suspenderlos en 6 meses&#46; Si no es posible&#44; mantener en la m&#237;nima dosis posible&#44; ojal&#225; en d&#237;as alternos&#46; Efectos adversos&#58; depresi&#243;n medular &#40;controlar perfil hematol&#243;gico mensual al inicio y luego cada 3 meses&#58; si los leucocitos son &#60;4000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; suspender transitoriamente&#41;&#44; diarrea y meteorismo &#40;mejoran al fraccionar la dosis cada 8 horas&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conducta frente a reca&#237;das durante el tratamiento con MMF o ICN</span>&#58; si hay reca&#237;da y el paciente est&#225; sin esteroides&#44; reanudar PRD en protocolo de reca&#237;da habitual&#44; revisar dosis y niveles plasm&#225;ticos&#46; Con reca&#237;das frecuentes&#44; considerar mantener dosis baja de esteroides asociados &#40;&#60; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en d&#237;as alternos&#41;&#46; En casos m&#225;s severos puede ser necesario el uso combinado de MMF e ICN&#44; para permitir suspensi&#243;n de esteroides y menores niveles plasm&#225;ticos de ICN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay reca&#237;da despu&#233;s de un mes de suspendido MMF o ICN&#44; intentar manejo solo con esteroides&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Rituximab &#40;RTX&#41;&#58;</span> la eficacia del uso de RTX en SNI se basa principalmente en series de casos y en escasos estudios controlados&#46; A pesar de las limitaciones de los datos disponibles&#44; diferentes publicaciones lo recomiendan para casos seleccionados de SNCD&#44; RF o SNCR&#44; ya sea en los pacientes de dif&#237;cil manejo del SN o que presentan signos de toxicidad a los f&#225;rmacos usados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24&#8211;26</span></a>&#46; En algunos casos&#44; permite lograr una remisi&#243;n sostenida&#44; interrumpir otras terapias IS o al menos disminuir en forma significativa la dosis de estas&#44; sin mayores riesgos de infecciones severas&#46; Los mejores resultados se ven en SNCD&#44; con un 60-80&#37; de respuesta favorable&#44; siendo limitados en SNCR&#44; principalmente secundario a glomerulonefritis focal y segmentaria&#44; donde la respuesta favorable es aproximadamente en un 30-45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;33</span></a>&#46; Por lo anterior&#44; sugerimos considerar el uso de este medicamento principalmente en el grupo de pacientes con SNCD y RF que persisten con reca&#237;das frecuentes a pesar de combinaciones &#243;ptimas de PRD y agentes ahorradores de corticoides y&#47;o a quienes tienen serios efectos adversos con la terapia&#46; Criterios de exclusi&#243;n&#58; pacientes con cleareance de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en anasarca&#44; o con infecci&#243;n viral activa&#44; portadores de VHB&#44; VHC o VIH o antecedente de tratamiento de TBC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;m&#225;x&#46; 1 g&#41; ev semanal&#46; Actualmente no hay consenso en el n&#250;mero de dosis recomendada&#46; En la mayor&#237;a de las publicaciones se ha utilizado un m&#237;nimo de 2 y un m&#225;ximo de 4 dosis de RTX&#44; incluyendo retratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;33&#8211;35</span></a>&#44; desaconsejando mayor n&#250;mero de dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;35</span></a>&#46; Se sugiere la monitorizaci&#243;n del tratamiento con la medici&#243;n de subpoblaci&#243;n linfocitaria CD19&#44; esperando valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#44; lo que se logra en m&#225;s del 80&#37; de los casos despu&#233;s de la primera dosis de RTX&#46; Sin embargo&#44; no se ha establecido la relaci&#243;n entre el n&#250;mero de dosis y la recuperaci&#243;n de los linfocitos B y entre esta y la ocurrencia de reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;35&#44;36</span></a>&#46; Para iniciar el RTX&#44; el paciente debe estar en remisi&#243;n&#46; Una vez completadas una a 2 dosis de RTX&#44; disminuir prednisona e ICN de manera progresiva hasta suspender&#44; siempre que la proteinuria se mantenga negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28&#44;32</span></a>&#46; Estudios recientes han demostrado que el uso de MMF en dosis habituales como tratamiento de manutenci&#243;n&#44; concomitante al RTX logra remisiones m&#225;s prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#58; la mayor&#237;a de ellos son relacionados con la infusi&#243;n del medicamento y est&#225;n directamente relacionados con la velocidad de infusi&#243;n&#46; Incluyen&#58; rush cut&#225;neo&#44; fiebre&#44; escalofr&#237;os&#44; dolor abdominal&#44; hiper- e hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; mialgias&#46; Estos s&#237;ntomas pueden ser minimizados con premedicaci&#243;n de antihistam&#237;nicos y&#47;o corticoides&#44; desaparecen al detener la infusi&#243;n y raramente recurren&#46; Broncoespasmo y shock anafil&#225;ctico son menos frecuentes&#46; Existe mayor riesgo de infecci&#243;n por g&#233;rmenes habituales y oportunistas&#44; se recomienda el uso de cotrimoxazol profil&#225;ctico por riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>&#46; La leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva causada por poliomavirus JC&#44; que se ha descrito en pacientes con LES&#44; enfermedades malignas y artritis reumatoidea&#44; no se ha reportado en pacientes con SN&#46; Hay reportes de casos anecd&#243;ticos de neumonitis intersticial&#44; miocardiopat&#237;a&#44; pancolitis y da&#241;o renal agudo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Indicaciones de biopsia renal en s&#237;ndrome nefr&#243;tico idiop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13</span></a></span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia solo ser&#225; prioritaria en aquellos pacientes que no responden a corticoides o que manifiesten caracter&#237;sticas dentro de su cuadro cl&#237;nico sugerentes de histolog&#237;a diferente a enfermedad por cambios m&#237;nimos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad menor de un a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SN corticorresistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SN asociado a hematuria macrosc&#243;pica&#44; HTA&#44; falla renal &#40;VFG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; hipocomplementemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal en ni&#241;os que reciben terapia con ICN&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n histol&#243;gica debe incluir las 3 t&#233;cnicas&#44; microscopia &#243;ptica&#44; inmunofluorescencia y microscopia electr&#243;nica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Inmunizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17&#44;39&#44;40</span></a></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto por su enfermedad de base como por los tratamientos inmunosupresores a los que se ven expuestos&#44; los pacientes con SN tienen un estado de inmunodepresi&#243;n&#44; por lo cual requieren de ajustes en el esquema de vacunaci&#243;n habitual &#40;PNI&#41;&#44; as&#237; como tambi&#233;n de vacunas complementarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial &#233;nfasis hay que hacer en la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica&#44; recomendada a todos los ni&#241;os con SN&#44; por alto riesgo de infecci&#243;n invasiva por neumococo&#46; Se aconseja preferir esquema mixto&#44; vacuna conjugada-polisac&#225;rido&#44; ya que esta &#250;ltima es menos inmunog&#233;nica pero contiene m&#225;s serotipos que la conjugada&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe postergar la administraci&#243;n de vacunas a virus vivos hasta que el paciente est&#233; con una dosis de esteroides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d durante m&#225;s de un mes&#46; No se recomienda la vacuna polio oral&#44; se prefiere vacuna polio inactivada&#46; Los contactos pueden ser vacunados de acuerdo a calendario de vacunaci&#243;n vigente&#44; a excepci&#243;n de vacuna polio oral&#46; En caso de inmunizaci&#243;n a contactos con polio oral&#44; evitar la exposici&#243;n directa del ni&#241;o con secreciones gastrointestinales de los contactos vacunados durante 3-6 semanas despu&#233;s de la vacunaci&#243;n&#46; En vacuna de varicela&#44; evitar contacto cercano con paciente si desarrolla lesiones secundarias a la vacuna <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben ser inmunizados anualmente con vacuna antiinfluenza&#44; independiente del estado de inmunosupresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Insuficiencia suprarrenal</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que reciben cursos prolongados de corticoides tienen riesgo de supresi&#243;n de gl&#225;ndula suprarrenal por lo que su disminuci&#243;n deber&#225; ser gradual &#40;no mayor a 20-25&#37; de la dosis cada 1-4 semanas&#41;&#46; Al llegar a una dosis de PRD de 5-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en d&#237;as alternos &#40;equivalente a 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d de cortisol&#44; dosis de sustituci&#243;n fisiol&#243;gica&#41;&#44; se sugiere medici&#243;n de cortisol basal &#40;tomar el d&#237;a en que le toca recibir la PRD&#44; antes de esta&#41;&#44; para suspender esteroides con valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 ug&#47;dl&#46; En caso de cirug&#237;a&#44; anestesia o infecciones graves se deber&#225; suplementar con corticoides parenterales en dosis de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d de hidrocortisona y luego 0&#44;3 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d de prednisona oral mientras dure el estr&#233;s y luego suspender r&#225;pidamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento&#47;asentimiento informado&#44; comit&#233; de &#233;tica&#44; financiaci&#243;n&#44; estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses seg&#250;n corresponda&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edema&#44; hipoalbuminemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y proteinuria en rango nefr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#43; dipstick durante tres d&#237;as consecutivos&#46; Resoluci&#243;n del edema y alb&#250;mina &#8805; 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remisi&#243;n parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;C entre 0&#44;2 -2&#44; y albuminemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticorresistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Falla en lograr remisi&#243;n completa despu&#233;s de 8 semanas de terapia corticoidal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reca&#237;da&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;3 en dipstick durante 3 d&#237;as consecutivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaedor infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una reca&#237;da dentro de los 6 meses de respuesta inicial o una a 3 reca&#237;das en 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaedor frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 o m&#225;s reca&#237;das en los 6 meses de respuesta inicial&#44; o 4 o m&#225;s reca&#237;das en 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticodependencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 reca&#237;das consecutivas durante la terapia corticoidal&#44; o dentro de los 14 d&#237;as de suspensi&#243;n de esta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticorresistencia secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria persistente durante 4 o m&#225;s semanas de corticoides despu&#233;s de una o m&#225;s remisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Vacuna antineumoc&#243;cica</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Conjugada &#40;VNC&#41;</span>&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Synflorix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;10 valente&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prevenar 13<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;13 valente&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Polisac&#225;rida &#40;VNP&#41;&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pneumo23<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni&#241;o menor de 6 a&#241;os&#58;con esquema de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica completa &#40;3 dosis antes de los 24 meses&#41; se recomienda una dosis de VNC &#40;idealmente 13 valente&#41;Si tienen esquema incompleto &#40;&#8804; 2 dosis antes de los 24 meses&#41; se recomienda 2 dosis &#40;separadas por 8 semanas&#41;&#46;Ni&#241;os 6 a 18 a&#241;os&#58;si no han recibido VNC&#44; deben recibir una dosis de esta&#46;Para todos los ni&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a&#241;osse recomienda adem&#225;s una dosis de VNP&#44; separada por al menos 8 semanas de la VNC&#46; Puede repetirse una segunda dosis de VNP&#44; por &#250;nica vez&#44; 5 a&#241;os m&#225;s tarde&#46; No se aconseja repetir m&#225;s dosis de VNP por posible hiporrespuesta inmunitaria frente a dosis m&#250;ltiples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Vacunas a virus vivo &#40;VVV&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Triv&#237;rica</span><span class="elsevierStyleItalic">Polio oral</span><span class="elsevierStyleItalic">Varicela</span><span class="elsevierStyleItalic">Rotavirus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prednisona&#58;Diferir hasta que la dosis sea menor a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en &#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en d&#237;as alternos &#40;&#60; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en d&#237;as alternos en &#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; por lo menos durante un mes&#46;CFM y RTX&#58;Postergar administraci&#243;n hasta despu&#233;s de 3 meses de suspensi&#243;n&#46;Otros agentes inmunosupresores &#40;ICN&#44; MMF&#41;&#58;Postergar durante un mes despu&#233;s de suspendido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Vacuna antiinfluenza &#40;VAI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En cada invierno&#44; al paciente y a sus contactos&#46;En pacientes tratados con RTX&#44; diferir por 6 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otras vacunas inactivadas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay contraindicaciones&#46;Mantener esquema de vacunaci&#243;n habitual&#46;Son menos inmun&#243;genas que en la poblaci&#243;n general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">SN comienzo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prednisona v&#237;a oral en dosis &#250;nica matinal&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;m&#225;ximo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg d&#46;a&#46; &#40;m&#225;ximo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuir dosis en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada 1-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completar 3-6 meses en total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Reca&#237;da</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prednisona v&#237;a oral en dosis &#250;nica matinal&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;m&#225;ximo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hasta proteinuria &#40;&#8211;&#41; por 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg d&#46;a&#46; &#40;m&#225;ximo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SNRF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reca&#237;das con prednisona</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;kg d&#237;as alternos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si no se logra remisi&#243;n con d&#237;as alternos&#44; volver a dosis diaria en la m&#237;nima dosis posible por el mismo periodo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">SNCD</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prednisona</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hasta proteinuria &#40;&#8211;&#41; durante 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> d&#46;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frente a infecciones respiratorias u otras&#44; en pacientes que est&#225;n recibiendo PRD en d&#237;as alternos&#44; administrar la misma dosis en forma diaria por 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> d&#46;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> d&#46;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> d&#46;a&#46; &#40;o 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg d&#46;a&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 a 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> d&#46;a&#46; &#40;o 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg d&#46;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completar 9 a 18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="11" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reca&#237;das con prednisona</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;kg d&#237;as alternos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;- Ciclofosfamida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Controlar perfil hematol&#243;gico cada 15 d&#237;as el primer mes y luego una vez al mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; Prednisona oral diaria hasta remisi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41; Ciclofosfamida oral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;dosis acumulada m&#225;xima 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suspender transitoriamente con leucocitos &#60; 4000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y en caso de infecci&#243;n moderada a severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleItalic">prednisona</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> d&#46;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> d&#46;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> d&#46;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos adversos&#58;</span> alopecia&#44; cistitis hemorr&#225;gica&#44; aumento riesgo de infecci&#243;n&#44; infertilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> d&#46;a &#40;o 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg d&#46;a&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> d&#46;a&#46; &#40;o 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg d&#46;a&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2a&#46;- Ciclosporina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41; en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-24 meses&#44; disminuir progresivamente hasta suspender en 3 a 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel plasm&#225;tico aconsejado&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuir los corticoides de manera paulatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intentar suspender en 6 meses o mantener la m&#237;nima dosis posible &#40;idealmente d&#237;as alternos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Inicial&#58; C<span class="elsevierStyleInf">0</span> 80-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;&#60; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Remisi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses&#58; C<span class="elsevierStyleInf">0</span> 60-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Controlar funci&#243;n renal cada 3 meses y perfil lip&#237;dico anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos adversos</span>&#58; HTA&#44; cosm&#233;ticos &#40;hipertricosis&#44; hiperplasia gingival&#41;&#44; hipercolesterolemia y disfunci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2b&#46;- Tacrolimus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a cada 12 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-24 meses&#44; disminuir progresivamente hasta suspender en 3 a 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preferido especialmente en adolescentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuir los corticoides de manera paulatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intentar suspender en 6 meses o mantener la m&#237;nima dosis posible &#40;idealmente d&#237;as alternos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Niveles plasm&#225;ticos basales C<span class="elsevierStyleInf">0</span> 5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos adversos</span>&#58; HTA&#44; nefrotoxicidad&#44; hiperglucemia&#44; y rara vez neurotoxicidad &#40;cefalea&#44; convulsiones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;- Micofenolato mofetil</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">800-1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-24 meses&#44; disminuir progresivamente hasta suspender en 3 a 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos adversos&#58;</span> depresi&#243;n medular &#40;controlar perfil hematol&#243;gico mensual al principio y luego cada 3 meses&#58; si leucocitos &#60; 4000&#44; suspender transitoriamente&#41;&#44; diarrea y meteorismo &#40;mejoran al fraccionar la dosis cada 8 horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuir los corticoides de manera paulatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intentar suspender en 6 meses o mantener la m&#237;nima dosis posible &#40;idealmente d&#237;as alternos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03704106
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rchipe.2015.05.005

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