Caso clínico
Morfea o esclerodermia localizada juvenil, caso clínico
Morphea or juvenile localised scleroderma: Case report
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Existen 2 categorías: la esclerodermia juvenil localizada (EJL) o morfea, en que hay preferentemente compromiso cutáneo sin compromiso vascular sistémico o de órganos internos, y la esclerosis sistémica, en la que hay esclerosis cutánea difusa y compromiso de órganos internos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aunque la EJL es poco frecuente, en niños es más común que la esclerosis sistémica en una relación de 10:1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile no hay registro de series de pacientes pediátricos reportados. La baja incidencia (uno por millón de niños/año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> podría explicar el escaso número de pacientes notificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Zulian et al. (2006) publicaron las características clínicas y epidemiológicas de 750 niños con ELJ de 270 centros reumatológicos y dermatológicos de todo el mundo, modificando la clasificación de Peterson (Clasificación de Mayo) que incluía 5 formas clínicas (en placas, generalizada, bulosa, lineal y profunda) por: circunscrita, lineal, generalizada, panesclerótica y mixta (Clasificación de Padua), enfatizando el retraso en el diagnóstico como consecuencia del comienzo insidioso y la falta de conocimiento de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. El 12,1% de los pacientes tenía antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. La relación mujer/hombre fue de 2,4:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 5 subtipos descritos en la clasificación de Padua la esclerodermia lineal (EL) es el más común (65%) en pediatría. Se caracteriza por uno o más trayectos lineales que involucran típicamente una extremidad superior o inferior. Le sigue en frecuencia la morfea circunscrita (26%), generalizada (17%), panesclerótica (2%) y mixta (15%) que combina EL con otros subtipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una niña cuyo diagnóstico e inicio de tratamiento se realizó 2 años después del comienzo de las lesiones cutáneas, con el objetivo de difundir los conceptos y elementos clínicos que permitan que los médicos y profesionales de la salud puedan sospechar precozmente y derivar a los especialistas dermatólogo y/o reumatólogo oportunamente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 8 años, previamente sana, sin antecedentes familiares de enfermedades crónicas ni autoinmunes. Consultó en atención primaria por lesiones de piel de 6 meses de evolución; inicialmente presentaba 3 máculas hiperpigmentadas de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en la región suprarrotuliana derecha, que progresaron en 4 meses abarcando desde el pliegue inguinal hasta el tobillo, adquiriendo una textura acartonada con áreas deprimidas de piel adelgazada, brillante, de color blanco y edema en el tobillo, sin dolor ni compromiso funcional de la extremidad inferior afectada. Recibió terapia con clotrimazol y betametasona tópicas sin efecto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Posteriormente apareció una mácula eritematosa de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en el eje mayor, adyacente al labio mayor derecho. En la extremidad superior derecha presentaba placas induradas hipopigmentadas punteadas, de distribución lineal desde la muñeca al hombro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y varias máculas faciales redondas, simétricas, hipopigmentadas de 2 años de evolución.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó en el hospital de derivación para evaluación multidisciplinaria. Los exámenes revelaron: hemograma, pruebas tiroideas, inmunoglobulinas séricas, complemento y reactantes de fase aguda normales, radiografía de extremidad inferior derecha, radiografía de tórax, ecocardiografía y ecografía abdominal normales. Estudio inmunológico: ANA 1/40 homogéneo, factor reumatoide positivo 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U, ANCA C negativo, ENA 0,98 (positivo ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,10) y anticoagulante lúpico negativo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cutánea mostró: epidermis de espesor conservado. A nivel subepitelial se evidenció fibrosis de la dermis papilar y reticular, compuesta por fibras colágenas engrosadas, que se extendió hacia el subcutáneo, rodeando las glándulas ecrinas. Escaso tejido adiposo en la periferia y un moderado infiltrado linfohistiocítico, en partes también perivascular, con algunas células plasmáticas. Folículos pilosos atróficos, escasos. Tejido adiposo subcutáneo desplazado hacia la profundidad, con lobulillos separados por septos fibrosos engrosados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con prednisona oral 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d por 7 días y en dosis decreciente un mes, asociado a metotrexato oral (14,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), con el cual continuó por 16 meses, mejorando la textura de las lesiones de la extremidad inferior, sin cambio significativo en la extremidad superior, sin aparición de nuevas lesiones. Simultáneamente realizó fisioterapia y terapia ocupacional intensivas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EJL o morfea es una enfermedad del tejido conectivo de etiología desconocida, reportada desde 1753. Se caracteriza por depósito excesivo de colágeno, con engrosamiento e induración de piel y tejido subcutáneo, produciéndose cambio de la coloración y consistencia de la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente existen 2 fases, una precoz de mayor actividad, durante la cual pueden aparecer lesiones caracterizadas por un borde inflamatorio violáceo o anillo lila, con piel indurada en el centro y en el borde. Durante esta etapa las lesiones pueden expandirse y aparecer nuevas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Los hallazgos histológicos consisten en infiltrado perivascular, predominantemente de linfocitos, con escasas células plasmáticas y eosinófilos en la dermis reticular profunda y tejido subcutáneo, acompañado de haces engrosados de colágeno, disminución de fibras elásticas y células endoteliales aumentadas de tamaño. En la etapa tardía se aprecia un aumento de grosor de la piel, especialmente en el centro de la lesión, dejando a veces un centro esclerótico hipopigmentado, y la histología revela colágeno engrosado que reemplaza el infiltrado inflamatorio previo, lo que conduce a atrofia de las glándulas ecrinas y folículos pilosos. Además, los capilares tienen una pared fibrótica y una luz estrecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Estos elementos se correlacionan clínicamente con atrofia dérmica y subdérmica, expresada como adelgazamiento cutáneo, y en los casos más severos depresión o concavidad de la zona afectada, e induración como se observa en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 3</a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EL es el subtipo más común, caracterizándose por una línea o banda que involucra la dermis, la hipodermis y frecuentemente el músculo subyacente, el tendón y el hueso. Los sitios más comunes son las piernas, los brazos, el hueso frontal y el tronco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5,11,12</span></a>. En las extremidades pueden atravesar una articulación, y si se esclerosan y alteran los músculos y los tendones producir contractura articular y disfunción de la extremidad. Si se afecta la placa de crecimiento epifisiario habrá acortamiento permanente de la extremidad. Se han reportado hasta un 30-50% de complicaciones ortopédicas. Aproximadamente el 25% de los pacientes con EL tiene compromiso de cabeza y cuero cabelludo, denominada «en golpe de sable» debido a la depresión que simula la cicatrización de una herida por ese mecanismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En estos casos puede ocurrir compromiso neurológico y ocular de variada severidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfea circunscrita o en placa es el subtipo más frecuente en adultos. Se caracteriza por una o más lesiones redondeadas, induradas, de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, generalmente en el tronco o en la región proximal de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. La morfea generalizada, definida por más de 3 lesiones en placas, de más de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que van confluyendo y afectando varias áreas anatómicas, preferentemente en el tronco, es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfea panesclerótica afecta al 1-2% de los pacientes y es incapacitante. Inicialmente involucra las extremidades, pero puede migrar a otras localizaciones como el tronco, la cara y las áreas distales de los dedos y las uñas. Ocurre una fibrosis rápidamente progresiva de la dermis, subcutáneo, fascia y músculo con compromiso ocasional de hueso. Este proceso lleva a contracturas articulares, atrofia muscular, ulceraciones cutáneas y, si compromete el tórax, a insuficiencia respiratoria. Puede desarrollarse carcinoma de células escamosas en las áreas de herida crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6,14,15</span></a>. La morfea mixta se define por la presencia de más de un subtipo clínico, siendo más frecuente la asociación de EL y en placas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6,13,14</span></a>. Las manifestaciones extracutáneas ocurren hasta en un 25% de los pacientes en el curso de la enfermedad. Es recomendable evaluación oftalmológica, que es mandatoria si la EL afecta la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13,15</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de EL se basa en el cuadro clínico y, en ocasiones, como en nuestro caso, es apoyado por la biopsia de piel y tejidos subcutáneos. La velocidad de eritrosedimentación puede estar aumentada cuando hay inflamación activa. El factor reumatoideo, positivo en nuestro caso, puede estar presente en el 25-30% de los pacientes, y títulos mayores se han asociado a compromiso cutáneo más severo o afectación articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Anticuerpos antinucleares pueden estar presentes en cualquier tipo de morfea, con una frecuencia entre el 23-73%. Anticuerpos anticardiolipinas, más frecuentemente presentes en adultos, solo se encuentran en un 13% de los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la actividad de la morfea y monitorizar el seguimiento las herramientas disponibles son: iconografías de lesiones, ultrasonido y resonancia magnética, con diferentes ventajas y desventajas, así como sensibilidad y especificidad. Existen también puntuaciones clínicas computarizadas de compromiso de la piel (puntuación cutánea de Rodnan modificada) y la prueba de estudio cutáneo de escleroderma localizado (LoSCAT, por sus siglas en inglés) que combina actividad de la enfermedad y parámetros de daños, los que son de resorte del especialista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial es con otras lesiones despigmentadas como vitíligo, liquen escleroso y atrófico, micosis fungoide hipopigmentada, pitiriasis liquenoide crónica, hipopigmentación postinflamatoria, tiña versicolor y pitiriasis alba, así como hiperpigmentadas, postinflamatoria, medicamentosa o metabólica e induradas como paniculitis, síndrome de piel dura, fascitis eosinofílica, dermopatía fibrosante y escleredema.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento depende de la severidad de la enfermedad, que considera el subtipo, compromiso potencial de tejidos más profundos, localización de las lesiones y estado de actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones superficiales y circunscritas pueden desaparecer en 3-5 años sin intervención. Si no hay aumento de las lesiones, eritema u otro signo de actividad, monitorizar la lesión es aceptable. Si hay signos de enfermedad activa una lesión única, superficial, en una localización no cosmética, se puede tratar tópicamente con corticoides, inhibidores de la calcineurina, imiquimod, análogos de la vitamina D o fototerapia con luz ultravioleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En las formas moderadas o severas, como la de nuestra paciente, hay consenso en el uso de metotrexato en conjunto con corticoides orales o pulsos de metilprednisolona, tratamientos que han probado ser efectivos, con escasos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18–21</span></a>. La duración del tratamiento con metotrexato no está completamente dilucidada. Se ha usado por períodos prolongados de hasta 2 años sin complicaciones, y el consenso es tratar al menos 2 años, ya que usos en menor tiempo favorecen las recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18–21</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publicaciones recientes han enfatizado las dificultades de acceso, por falta de especialistas, así como los errores de diagnóstico y tratamiento en etapas iniciales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22–24</span></a>, lo que ocasiona retardo en la referencia y tratamiento específico. Lo óptimo es el manejo multidisciplinario: reumatólogo, dermatólogo, fisiatra, kinesiólogo y terapeuta ocupacional.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de EJL de tipo lineal y panesclerótico, que podría corresponder, según la clasificación de Padua, a una forma mixta, confirmado por histopatología, con exámenes de laboratorio compatibles, en el que hubo retraso de 2 años en el diagnóstico. La respuesta al tratamiento inmunosupresor fue favorable según lo esperado.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiación, estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses según corresponda.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres721304" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Caso clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec726392" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres721305" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Clinical case" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec726393" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-11-04" "fechaAceptado" => "2016-01-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec726392" "palabras" => array:3 [ 0 => "Morfea" 1 => "Esclerodermia localizada juvenil" 2 => "Autoinmune" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec726393" "palabras" => array:3 [ 0 => "Morphea" 1 => "Juvenile localised scleroderma" 2 => "Autoimmune" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La morfea o esclerodermia localizada juvenil (ELJ) es una enfermedad autoinmune, inflamatoria, crónica, lenta y progresiva del tejido conectivo, de causa desconocida, que afecta preferentemente la piel y los tejidos subyacentes.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comunicar un caso de esclerodermia localizada juvenil en una escolar, y contribuir a un diagnóstico y tratamiento oportuno de esta patología.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caso clínico</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niña de 8 años con placas induradas hipopigmentadas, de distribución lineal en la extremidad superior derecha de 2 años de evolución y placas induradas hiperpigmentadas de textura acartonada, con áreas de piel adelgazada, blanquecina y edema en la pierna y el tobillo. Los elementos clínicos y los exámenes de apoyo diagnóstico, incluyendo la histología, fueron compatibles con ELJ lineal, panesclerótica. Se inició tratamiento inmunosupresor y simultáneamente realizó fisioterapia y terapia ocupacional intensivas.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso de ELJ de tipo lineal y panesclerótico, en el que hubo retraso de 2 años en el diagnóstico, no obstante la respuesta al tratamiento inmunosupresor fue favorable según lo esperado.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Caso clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Morphea or juvenile localised scleroderma (JLS) is an autoimmune, inflammatory, chronic, slowly progressive connective tissue disease of unknown cause that preferably affects skin and underlying tissues.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To report a case of Juvenil Localised scleroderma in an 8-year old girl, contributing to an early diagnosis and treatment.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Clinical case</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of an 8 year-old girl who presented with indurated hypopigmented plaques, of linear distribution in the right upper extremity of two years onset, together with papery texture hyperpigmented indurated plaques with whitish areas of thinned skin in right lower extremity, and leg and ankle swelling. The clinical features and diagnostic tests, including histology were compatible with linear and pansclerotic JLS. She started with immunosuppressive therapy, physiotherapy, and occupational therapy.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report a case of linear and pansclerotic ELJ type, in which there was a 2 year delay in diagnosis, however the response to treatment was positive as expected.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Clinical case" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1800 "Ancho" => 2400 "Tamanyo" => 696285 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones cutáneas sugerentes de morfea lineal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>panesclerótica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2489 "Ancho" => 1867 "Tamanyo" => 470780 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones de piel compatibles con escleroderma lineal.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1575 "Ancho" => 2100 "Tamanyo" => 596948 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histopatología de lesión de piel:</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1. Atrofia de folículo piloso.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">2. Infiltrado inflamatorio linfocitario, con presencia de algunas células plasmáticas alrededor de las glándulas ecrinas, donde aún quedan algunos adipocitos.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">3. Glándulas ecrinas con total reemplazo del tejido adiposo por colágeno.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">4. Tejido adiposo subcutáneo rodeado por haces de colágeno.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La línea roja marca el espesor dérmico normal y la línea amarilla la expansión del colágeno, con haces engrosados, eosinofílicos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Localized scleroderma is an autoimmune disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K. Takehara" 1 => "S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 435 | 17 | 452 |
| 2024 Septiembre | 660 | 18 | 678 |
| 2024 Agosto | 710 | 11 | 721 |
| 2024 Julio | 667 | 11 | 678 |
| 2024 Junio | 607 | 22 | 629 |
| 2024 Mayo | 618 | 16 | 634 |
| 2024 Abril | 571 | 36 | 607 |
| 2024 Marzo | 563 | 25 | 588 |
| 2024 Febrero | 630 | 22 | 652 |
| 2024 Enero | 762 | 15 | 777 |
| 2023 Diciembre | 588 | 33 | 621 |
| 2023 Noviembre | 767 | 21 | 788 |
| 2023 Octubre | 713 | 25 | 738 |
| 2023 Septiembre | 748 | 15 | 763 |
| 2023 Agosto | 806 | 13 | 819 |
| 2023 Julio | 995 | 19 | 1014 |
| 2023 Junio | 1067 | 34 | 1101 |
| 2023 Mayo | 939 | 29 | 968 |
| 2023 Abril | 714 | 18 | 732 |
| 2023 Marzo | 490 | 27 | 517 |
| 2023 Febrero | 358 | 12 | 370 |
| 2023 Enero | 281 | 19 | 300 |
| 2022 Diciembre | 236 | 9 | 245 |
| 2022 Noviembre | 381 | 13 | 394 |
| 2022 Octubre | 290 | 30 | 320 |
| 2022 Septiembre | 241 | 38 | 279 |
| 2022 Agosto | 241 | 34 | 275 |
| 2022 Julio | 232 | 26 | 258 |
| 2022 Junio | 225 | 15 | 240 |
| 2022 Mayo | 249 | 31 | 280 |
| 2022 Abril | 225 | 25 | 250 |
| 2022 Marzo | 302 | 25 | 327 |
| 2022 Febrero | 264 | 19 | 283 |
| 2022 Enero | 247 | 15 | 262 |
| 2021 Diciembre | 230 | 30 | 260 |
| 2021 Noviembre | 268 | 33 | 301 |
| 2021 Octubre | 269 | 38 | 307 |
| 2021 Septiembre | 277 | 37 | 314 |
| 2021 Agosto | 214 | 15 | 229 |
| 2021 Julio | 202 | 23 | 225 |
| 2021 Junio | 230 | 21 | 251 |
| 2021 Mayo | 255 | 29 | 284 |
| 2021 Abril | 472 | 59 | 531 |
| 2021 Marzo | 294 | 36 | 330 |
| 2021 Febrero | 203 | 40 | 243 |
| 2021 Enero | 198 | 28 | 226 |
| 2020 Diciembre | 176 | 79 | 255 |
| 2020 Noviembre | 326 | 82 | 408 |
| 2020 Octubre | 249 | 24 | 273 |
| 2020 Septiembre | 169 | 30 | 199 |
| 2020 Agosto | 208 | 34 | 242 |
| 2020 Julio | 216 | 29 | 245 |
| 2020 Junio | 132 | 26 | 158 |
| 2020 Mayo | 177 | 31 | 208 |
| 2020 Abril | 148 | 23 | 171 |
| 2020 Marzo | 194 | 16 | 210 |
| 2020 Febrero | 198 | 22 | 220 |
| 2020 Enero | 181 | 24 | 205 |
| 2019 Diciembre | 168 | 15 | 183 |
| 2019 Noviembre | 253 | 23 | 276 |
| 2019 Octubre | 277 | 26 | 303 |
| 2019 Septiembre | 202 | 21 | 223 |
| 2019 Agosto | 196 | 27 | 223 |
| 2019 Julio | 235 | 23 | 258 |
| 2019 Junio | 272 | 31 | 303 |
| 2019 Mayo | 448 | 57 | 505 |
| 2019 Abril | 322 | 40 | 362 |
| 2019 Marzo | 150 | 22 | 172 |
| 2019 Febrero | 149 | 22 | 171 |
| 2019 Enero | 126 | 39 | 165 |
| 2018 Diciembre | 72 | 8 | 80 |
| 2018 Noviembre | 182 | 39 | 221 |
| 2018 Octubre | 215 | 23 | 238 |
| 2018 Septiembre | 211 | 23 | 234 |
| 2018 Agosto | 117 | 35 | 152 |
| 2018 Julio | 138 | 5 | 143 |
| 2018 Junio | 150 | 11 | 161 |
| 2018 Mayo | 140 | 16 | 156 |
| 2018 Abril | 84 | 9 | 93 |
| 2018 Marzo | 45 | 1 | 46 |
| 2018 Febrero | 35 | 9 | 44 |
| 2018 Enero | 25 | 5 | 30 |
| 2017 Diciembre | 29 | 4 | 33 |
| 2017 Noviembre | 41 | 9 | 50 |
| 2017 Octubre | 40 | 25 | 65 |
| 2017 Septiembre | 28 | 17 | 45 |
| 2017 Agosto | 24 | 20 | 44 |
| 2017 Julio | 32 | 10 | 42 |
| 2017 Junio | 37 | 28 | 65 |
| 2017 Mayo | 30 | 19 | 49 |
| 2017 Abril | 34 | 10 | 44 |
| 2017 Marzo | 33 | 55 | 88 |
| 2017 Febrero | 49 | 11 | 60 |
| 2017 Enero | 25 | 2 | 27 |
| 2016 Diciembre | 32 | 8 | 40 |
| 2016 Noviembre | 54 | 16 | 70 |
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| 2016 Septiembre | 59 | 27 | 86 |
| 2016 Agosto | 39 | 9 | 48 |
| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
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